병원이용

의사가 치료포기를 선언한 말기 암 환자는 더 이상 병원에서 치료 받을 게 없다. 그러나 임종 때까지 통증, 열, 수면장애, 욕창으로 환자는 끊임없는 고통을 호소한다. 이때 경험이나 지식이 없는 환자 가족들은 당황하게 마련이다. 의료기관을 어떻게 이용해야 할까.

대학병원을 비롯한 3차 의료기관은 전문인력과 현대화된 장비를 갖추고 있다는 장점이 있다.

그러나 절차 하나하나를 밟는 데 시간과 노력이 많이 드니, 통증 해소처럼 단순 치료를 받으러 찾아가기엔 실효성이 의문스럽다. 병실과 일손 부족으로 환자나 가족이 원하는 만큼 신속하고 만족스러운 도움을 주지 못한다. 경우에 따라서는 퇴원을 권유 받을 수도 있고, 퇴원한 뒤 응급실이나 외래진료 이용도 불편하다.

그러나 개인의원이나 중 규모의 종합병원 같은 1-2차 의료기관은 환자가 고통을 호소할 때 신속한 도움을 구할 수 있다. 집 근처에 있고 절차도 간소하기 때문이다.

특히 시립이나 도립병원은 빈 병상이 비교적 많아 입원치료까지도 쉬운 경우가 많다. 장비와 인력에서 3차 병원에 뒤떨어지지만, 말기 암 환자 는 전문 진료가 필요하지 않기 때문에 크게 중요하지 않다.

그러나 3차 병원에서 진료 받던 환자가 인근 병-의원으로 갔을 때 환자 상태를 파악할 수 있는 의무기록을 가족이 미리 확보해놓을 필요가 있다.

병-의원에 따라서는 임종을 앞둔 환자를 꺼리는 경향이 있다.

가정 간호를 한다면 환자가 편안한 마음을 지닐 수 있고 가족도 간호하기에 편리하다는 이점이 있다. 그러나 어린 자녀를 포함해 모든 가족이 환자의 고통을 함께 나눠야 한다는 부담이 있다. 가족이 가정간호에 필요한 지식과 기술도 잘 알고 있어야 한다. 그렇지 않다면, 가정 방문간호사 제도를 활용할 수 있다.

전국 40여 이상의 병원이 보건복지부 지원으로 이 제도를 실시하고 있다. 이밖에 간호사회 등이 실비로 가정방문간호사 제도를 자체적으로 운영하고 있는 곳도 있다.

가정간호

말기환자에게 "큰 병이 아니다"라는 말은 하지 말라. 신중한 태도를 보여야 하며, 중태임도 인정해 줄 필요가 있다. 또한 희망도 동시에 주어야 한다. 환자의 성격과 그가 살아온 인간사를 파악한다. 나약한 성격과 타인에 의존해서 살아 온 환자라면 병세를 자세히 알리 지 않는 쪽이 좋다.

환자의 심리적 상황을 파악하면서 서서히 간격을 두고 점점 위중한 상태를 알려 주는 방식을 취하되, 도중에 환자가 놀라거나 불안해 하면 그 정도에서 일단 통보하는 것을 중지한다.
가족에게는 물론 처음부터 알려야 한다.

(1) 여러 증상에 대한 대처요령

통증

- 통증이 나타나는 빈도와 지속시간, 통증 종류를 정확히 관찰한다.
- 처방에 따라 정확하게 진통제를 복용 시켜야 하며, 적어도 1주일분 진통제를 갖고 있어야 한다.
- 암 환자는 아픈게 당연하다고 생각하지 말고, 암 외에 다른 요인 때문에 아픈게 아닌지 잘 관찰한다.
- 처방 된 진통제로 통증이 가시지 않거나, 전에 없던 심한 통증이 새로 나타나거나, 진통제를 포함해 어떤 것도 입으로 먹을 수 없거나, 변비나 메스꺼움 같은 진통제 부작용이 나타날 때는 병원에 데려 간다.

변비

- 변 모양이 어떤지, 복통이나 경련을 하는지, 배가 부풀어 오르는지를 잘 관찰한다.
- 섬유질이 많은 음식과 야채주스나 물을 많이 먹인다.
- 처방에 따라 변 완화제를 사용하며, 환자의 활동량을 늘린다.
- 관장을 해주되, 너무 자주 하면 안된다. 관장을 해도 안되는 경우엔 비닐장갑을 끼고 손가락으로 변을 파내 준다.
- 사흘 넘게 변을 보지 못하거나, 항문과 그 주변 또는 변 속에 피가 있거나, 경련이나 구토가 계속될 때는 병원에 데려간다.

수면장애

- 매일 정해진 시간에 의사가 처방한 수면제를 복용 시킨다.
- 말기 환자인 경우 진통제 양을 조금 늘려 본다.
- 자기 앞서 카페인 없는 따뜻한 음료를 마시게 한다.
- 등이나 발을 주물러 준다.

우울증

- 환자가 좌절감이나 분노를 표현하게 하고, 환자 얘기를 잘 들어준다.
- 의사 처방에 따라 항우울제를 복용 시킨다.

욕창

- 2시간마다 한번씩 누운 자세를 바꿔 준다.
- 팔꿈치나 엉덩이 뼈가 닿는 곳이 눌리지 않게 해준다.
- 환부를 조심스럽게 물로 헹궈내고 잘 말린 다음 붕대를 감아준다.
- 팻치제를 환부에 붙인다.

열

- 2~3시간마다 체온을 재고, 의사가 처방한 약을 먹인다.
- 수분을 충분히 섭취 시키고 쉬게 한다.
- 열을 내리려고 얼음이나 알코올로 닦아는 안된다.
- 구강 체온이 38도, 항문 체온이 38.5도 이상 올라가거나, 24시간 이 상 열이 날 때는 병원에 데려간다.

부종

- 운동을 시키거나 압박스타킹을 입힌다.
- 다리를 심장보다 높게 올리고 30~60분쯤 누워 있게 한다.
- 염분과 수분 섭취를 제한하고 단백질 섭취를 늘린다.

딸꾹질

- 종이나 비닐봉투를 코와 입에 대고, 열번 이상 숨을 쉬게 한다.
- 횡격막 부위를 손으로 눌러보거나 누운 자세를 바꿔준다.
- 딸꾹질이 하루 넘게 계속 되거나, 숨쉬기가 어렵거나, 위가 커져 부풀 어 오르는 것처럼 보일 때는 병원에 데려 간다

(2) 정서적 간호요령

호스피스대상 환자의 정서적 특성을 고려하여 다음과 같은 간호를 제공하는 것이 도움이 된다.

- 옆에 있어준다.

짧은 시간이라도 옆에 앉아서 환자와 같이 있어 준다. 아무 말도 안 하고 아무것도 안 해도 함께 있으면서 시간을 보내주는 것 자체가 환자에게는 자신이 가치 있는 사람이라는 느낌을 갖게 해 준다.

- 환자의 언어에 귀를 기울인다.

환자의 기분, 감정, 개인적인 사정 등에 특별한 관심을 갖고 적극적으로 환자의 이야기를 들어주고, 임종이 가까워와서 언어적 의사소통이 어려울 때에는 눈이나 손을 사용하며 환자를 바라보고 손을 잡아준다.

- 감정에 초점을 맞춘다.

환자의 얼굴표정, 전체의 모양, 목소리 등에 주의하여 환자가 어떤 기분인가에 초점을 맞추어 환자 말의 이면 감정을 알아 차리도록 한다.

- 이해하려고 노력한다.

환자의 질문에 답을 회피하려는 태도나 평가적, 해석적, 조사적 태도는 호스피스 환자와의 관계에 단절을 가져오게 된다. 환자의 마음이나 기분, 감정을 있는 그대로 이해하려고 노력하는 자세가 필요하다.

(3) 임종이 임박한 증상들

생의 마지막 며칠은 환자 옆에서 환자를 편안하게 해 주기 위해 밤을 지새 우는 도움이 필요한 중요한 시간이다.

- 통증

대부분의 임종 환자들은 마약성 약물을 투여 받은 상태에 있으며 연구에 의하면
암으로 죽는 환자의 98%가 생의 마지막 24시간 동안에도 마약성 진통제를 투여
받는다고 한다. 환자가 반 혼수 상태에 있을 때라도 소량의 진통제는 좌약 또는
주사로 계속 주어야 한다.
때로 통증이 심해지는 증거가 보여 진통제를 증량해야 할 때도 있다.
깊은 무의식 상태에서도 이동시 불편감의 징후를 보이고 신음하거나 우는 경우가 있는데
이는 허약감의 결과로서 자발적인 움직임이 거의 없기 때문에 관절이 강직되어 통증이
나타나는 것으로 보이며 관절의 부드러운 수동적 운동이 통증의 심각도와 빈도를
감소시킬 수 있다.

- 호흡의 변화

호흡 곤란, 거친 호흡음
가장 빈번한 증상 중의 하나로 호흡은 정상인데도 호흡 곤란을 느끼는 경우는 무기폐
부분이 기관지의 수용기를 자극하여 호흡을 하도록 하기 때문입니다. 이때 가슴을
완전히 팽창시켜 주기 위하여 높은 등받이, 팔걸이 의자를 이용하거나 베개를
등에 받쳐 주며 앉은자세를 취해 준다.

불쾌감을 유발하는 호흡 곤란은 보통 불안을 동반하므로 불안 완화를 위한 조치가
취해져야 한다. 누군가 환자 곁에 있거나 따뜻한 손과 부드러운 목소리가 불안 완화에 도움이 된다.

창문을 열어 놓아 환자의 뺨에 찬 공기가 닿으면 삼차신경의 수용체를 자극해
숨가쁨에 대한 인식을 변화시킨다.

청색증을 동반한 급격하고 심한 호흡 곤란은 산소가 효과적이며 필요시 항불안제,
몰핀을 이용하여 편안한 수준으로 호흡수를 감소시킴으로써 숨가쁨을
완화시킬 수 있다. 죽음 직전에는 호흡이 얕아지고 거칠어지며 호흡

정지 시간이 길어지고 호흡수와 깊이는 감소된다. 동시에 인두와 기관지 내에
분비물이 축적되어 크고 거친 "그르렁"소리를 들을 수 있는데 이는 환자를 괴롭히는
원인은 아니나 가족에게 고통을 주게 됩니다.

이때는 필요시 아트로핀 등의 약물을 투여 받을 수도 있고 환자를 옆으로 눕혀
분비물의 배출을 도와 주면 완화될 수도 있다.

- 음식이나 수분 섭취의 곤란

먹는 것을 멈추는 것은 미리 예견할 수 있는 증상 중의 하나이며 죽는 날 아침에
식사를 하고 죽는 사람도 있지만 이런 경우는 매우 드문 경우이다.
거의 먹지 못하거나 탈수는 죽음의 정상 과정이므로 이때는 일반적으로 몇 모금의
물이나 좋아하는 음료수의 섭취도 환자의 상태를 악화시킬 수 있다는 것을
염두에 두고 입안이 마르면 물을 약간 주거나 작은 얼음 조각만 물고 있게 하고
입안을 깨끗이 해주며 입술에 윤활제를 발라 주는 것이 좋다.

- 핍뇨와 실금

탈수된 환자의 소변량은 감소되고 농축되며 순환 기능 부전은 결국 신기능 부전으로
빠지게 되어 제대로 소변을 볼 수 없게(핍뇨) 된다.
그리고 실금은 죽음 직전에 있을 수 있고 전혀 없을 수도 있다. 이때 방수포를
준비해서 침상에 깔아 주고 실금이 문제가 된다면 피부 자극과 습기를 예방하기 위해
유치도뇨관(소변줄)을 삽입하는 것도 바람직하다.

- 느린 순환 작용

사지의 체온과 피부색은 생의 마지막 순간을 나타내는 가장 뚜렷한 증상중의 하나로,
신체의 사지가 차지고 피부가 창백해지며 발은 푸른색으로 변하게 되고 자주색과
푸른색의 반점이 나타나기도 한다.

- 혼돈

원인은 환경 변화, 과도한 자극의 잘못된 지각, 불안, 우울, 통증, 피로, 방광 팽만, 변비,
감염, 탈수, 마약성 진통제 사용 등이다.
혼돈은 본질적으로 간헐적이며 중간중간에 의식이 명료한 간격이 있다.
Haloperidol이 가장 효과적이며 특별히 환각이나 망상이 있을 때 도움이 됩니다.

lorazepam은 환자가 불안할 때 유용하지만 때로는 오히려 불안이 증가될 수도
있다. 조용한 분위기, 낯익은 사람들, 갑작스런 변화는 피하고 반복 설명해 주어
환자에게 자주 현실 감각을 주는 것이 좋다.

- 공포,불안, 초조

원인은 해소되지 않은 통증, 방광과 직장 팽만, 고칼슘혈증, 뇌산소 결핍, 호흡 곤란,
허약감 때문에 움직일 수 없는 것 등이다.
극도로 흥분 상태를 나타낼 수 있으므로 불안을 말로 표현하거나 발산할 수 있는
방법을 모색해야 한다. 공포감을 느낄 때는 함께 있어 주고 환자의 손을 붙잡고 부드럽게
말하면 조용해진다. 경우에 따라서는 진정제를 투여할 수도 있다.

- 경련과 뒤틀림

생화학적 장애(고칼슘혈증, 요독증) 또는 증상 조절을 위해 이용된 약물에 의해
유발될 수 있다. 요독증으로 인한 뒤틀림은 clonazepam을 투여하면 완화된다.

- 활력증후의 변화

체온, 맥박, 호흡, 혈압은 사람이 죽어가고 있는지를 나타내는 기본적인 증상이다.
죽음을 예상할 수 있는 활력증후의 형태는 맥박 횟수가 증가되고 불규칙해지며 체온은
대사작용이 저하되므로 비정상이 된다.

- 발한과 열감

과도한 발한은 특히 밤에 나타나 수면을 방해하며 보통 열은 동반하지 않는다.
피부는 차갑지만 때로 잠옷을 벗어 던져 버린다. 땀을 잘 흡수하는 면제품을 이용하고
덥지 않도록 실온을 조절해 준다.

- 사라져가는 의식

졸음이 오고 무감각해지며, 기억력의 상실, 심하면 어떤 기능도 스스로 조절할 수 없게
된다. 그러나 의식의 정도는 사람마다 다양하여 "완전히 반응하지 않는다"고 생각했을 때
갑자기 깨어나 웃고 말할 수도 있으므로 끝까지 함께 있어 주고 지지해 주어야 하며 환자는 무의식이지만 수행 중인 일을 설명해 주어야 한다.

임종환자를 위한 간호자세

(1) 임종이 임박한 환자의 보살핌

환자를 멀리하지 말라. 역설적이지만 환자가 가장 의사를 필요로 할 때가 바로 이때이다. 격려하고 지지하여 주며,고독을 느끼지 않게 하기 위해 가족·친지의 문병을 장려한다.

환자가 자기의 슬픈 마음을 표현하도록 분위기를 이끌어 가면서 환자의 체면과 위신을 세워준다.

동통이 왜 오는지를 의학적으로 자세히 설명해 주면 더 잘 참는다. 또는 진통제를 아끼지 말고 쓴다. 마약중독 쯤은 뒤에 얼 마든지 고칠 수 있음을 알라.
환자가 자기 인생의 의의를 발견하도록 도와준다.

(2) 진실을 알리기 어려운 환자

- 과도희망형 :

예컨데 향후 5년 생존률이 5%인데 환자는 자기가 꼭 그 안에 든다고 굳게 믿는 경우

- 과거집착형 :

환자인생에서의 전성시대의 이야기를 의사와 나누기를 좋아하고 병에 대한 말은 피하는 형

- 모정집착형 :

근본적인 병에 관한 것은 묻지 않고, 감기·설사·소화불량 같은 소소한 증상만을 호소하고 또 이를 들은 의사가 즉시 치료해 주는 것에 무척 흡족해 해서 의사를 어머니로 보는 형

- 호통형 :

중한 질환을 가벼운 것이라고 보면서, 예컨데 간암환자가 자기는 간염인데 왜들 법석이냐고 오히려 주위사람에게 호통치는 형

이런 환자들은 사실의 병황진실을 알기 거부하는 사람들이니 굳이 알릴 필요가 없다. 그때그때 마음의 평화만을 주고 소소한 증상을 즉시즉시 치료해 주면서 환자가 이런 심리적인 게임(game)을 계속 유지토록 해준다.

말기환자를 대하는 자세

정직하게 대하되 '죽어가고 있다', '막바지다' 라는 표현을 쓰지 말라. '그 방법이 지금 와서 보니 별로 큰 성과가 없었지만 이제는 또 이러한 치료법이 있다' 는 식으로 희망을 준다.

환자에게 상태를 통고해 주는 책임은 일단 의사에게 있으나 경우에 따라 간호사·성직자·사회사업가에게 부탁할 수도 있다 .

환자 옆에 앉아 우선 그 눈을 마주 보라. 그리고 들어라.

병황을 솔직히 알릴까 말까 하는 것이 문제의 핵심은 아니다. 의사가 끝까지 옆에서 지켜 주고 싸워주겠다는 태도를 환자가 알아보는 것이 치료의 핵심이다.

그가 병든 이래 어떻게 심경이 변했는가, 기대와 실망이 무엇인가를 알아본다. 그리고 애도의 정이 나올 것에 대비한다.

임종

1) 평안한 임종을 위한 준비

한 사람 삶을 마무리하는 임종은 환자는 물론 남은 가족에게도 가장 중요한 순간이다. 세상에 묶여있던 모든 짐을 벗어버리고, 사랑하는 가족들이 지켜보는 가운데 평안히 눈을 감는 임종을 맞으려면 몇 가지 준비가 필요하다.

첫째는 유언이다.

유산이나 채무에 관한 유언은 죽는 이가 이 세상에서 지는 마지막 의무다. 이에 대해 분명한 언급을 하지않아 가족들이 뜻밖에 손해를 보는 일이 많다. 따라서 재산관계 유언은 되도록 미리 해두는 게 좋다. 암세포가 특정 부위로 옮아가면 상태가 급격히 악화하고, 정신이 혼미해저서 유언의 기회를 놓칠 수 있다.

둘째는 가족간 화해다.

경험 많은 간호사분의 말을 빌리자면 "가족 갈등을 끝내 풀지 못한 채 임종하는 사람들이 생각보다 훨씬 많고 그 때문에 남은 사람의 삶이 건강 하지 못하게 된다"고 말한다.

정신이 또렷할 때 가족끼리 가슴 속에 쌓아 두었던 얘기를 털어놓고 서로를 용서하고 용서받는 시간을 갖는 것이 절대적으로 필요 하다.

2) 임종증세와 가족의 자세

임종이 가까워 오면 환자들에겐 특이한 신체적으로, 심리적으로 반응이 나타난다. 신체 증상으로는 우선 잠을 자거나 의식을 차리지 못하는 시간이 부쩍 길어진다. 가족이 누구인지 알아보지 못하거나 다른 사람으로 혼동 한다.

호흡도 곤란해져 가슴에서 돌 구르는 것 같은 소리가 들리기도 한다. 물을 잘 삼키지 못하고, 소변이 줄며, 소변이 매우 진한 빛깔을 띠는 수가 많다. 몸은 점차 차가워진다. 손과 발부터 시작해 팔과 다리 순으로 싸늘해진다.

이때 피부색은 하얗게 또는 파랗게 바뀐다. 팔 다리 경련이 심해 지기도 한다. 이 같은 증상은 대개 임종 48시간 전에 나타난다. 심리적으로는 몹시 위축돼 남과 이야기하지 않으려 한다. 대인관계도 꺼려 몇 사람 또는 단 한 사람하고만 있으려 한다. 환상을 보는 수도 많다. 이미 죽은 사람과 이야기를 하거나, 존재하지 않는 것을 보았다고 말한다.

무언가 해결하지 못한 것이 있다는 듯 안절부절 못하는 경우도 많다. 환자 절반가량은 죽음이 다가온 것을 느끼고, 가족에게 마지막 인사나 당부를 한다.

임종 순간이 다가오면 환자를 깨끗한 옷으로 갈아 입히고, 손과 얼굴을 닦아 단정해 보이도록 하는 게 좋다. 주변도 깨끗이 정리하고 가족이나 가까운 친척들에게 연락해, 늦지않게 도착하도록 한다.

종교를 지닌 사람이라면 성직자에게 연락해 필요한 종교의식을 베풀 준비를 한다.

임종 순간 가족들이 큰 소리로 운다거나 당황하면 임종을 방해하게 된다. 많은 가족들이 임종 직전 환자에게 "신앙을 가져야 천국에 갈 수 있다"며 신앙을 강요하는 경우가 있는데 이 역시 바람직하지 않다.

강요한다고 신앙을 갖는 것도 아니며, 오히려 임종의 거룩한 순간을 망치기만 할 수도 있으므로 편안 한 마음으로 세상을 떠날 수 있게 배려해야 한다.