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암 종류별 종합정보 <32. 신장암>

작성자 : 관리자   작성일 : 2013-11-15 오후 2:08:01   조회 : 17521 

신 장 암

 

 

 

 

1. 신장의 이해

2. 신장의 조직과 형태

3. 신장의 구조

4. 신장의 기능

5. 신장암의 이해

6. 신장암의 종류

7. 신장암 발생 위험요인

8. 신장암 예방방법

9. 신장암의 조기발견

10. 신장암의 증상

11. 신장암 검사방법

12. 신장암의 병기

13. 신장암과 유사 질병의 감별

14. 신장암의 치료방법

15. 신장암의 병기별 치료방법

16. 전이된 신세포암의 비수술적 치료방법

17. 신장암의 치료부작용

18. 신장암의 재발과 전이

19. 치료후 추적검사 방법

20. 투병에 도움이 되는 생활방법

21. 신장암 환자의 식사

 

 

 

1. 신장의 이해

우리가 흔히 콩팥이라고 말하는 신장은 횡격막 아래, 제 12흉추에서 제 3 요추까지의 척추 양쪽에 좌우 한 쌍으로 존재하는 장기이다. 신장은 후복막강이라고 하는 배의 뒤쪽, 등쪽에 고정되어 있으며, 아래쪽 갈비뼈들에 의해 보호되어 있다. 신장은 앞쪽으로 복막으로 덮여있고, 췌장, 십이지장, 대장, 간, 비장, 위장 등의 배 안 여러 장기들과 인접해 있어, 이들 장기와 자율신경지배가 공통되는 부분이 많아 신질환이 있으면 흔히 위장관 증상이 나타난다.

 

 

 

2. 신장의 조직과 형태

신장은 적갈색의 완두콩 모양으로 정상 성인에서 대략 어른 주먹 크기 정도이다. 양쪽 신장의 위쪽에는 우리 몸의 여러 호르몬분비에 관여하는 부신이 모자를 쓴 것처럼 위치하고 있다.

신장의 크기는 사람마다 차이가 있으나, 성인에서는 길이가 10∼12cm, 폭은 5∼7cm, 두께는 약 3cm 정도이며, 무게는 약 130∼150g 정도 된다. 우측 신장은 위쪽에 간이 있어, 좌측 신장보다 1cm 정도 더 낮게 위치하며, 일반적으로 여성의 신장이 남성보다 조금 작다.

신장의 피막은 신실질을 싸고 있는 단단한 막으로 그 밖으로 신주위 지방층이 있고, 가장 바깥쪽에는 제로타(Gerota)근막이라고 하는 두꺼운 신주위 근막이 싸고 있습니다.

이 신주위 근막은 신장암이나 신장의 염증이 주변조직으로 퍼지는 것을 막는 중요한 구조물입니다. 부신도 신장과 함께 이 신주위 근막에 싸여 있으며, 이러한 신장 주변의 지방조직과 결합조직은 신장을 지지하고, 외부충격을 흡수해 신장을 보호한다.

신장은 신장 주위 조직과 신장혈관에 의해 고정되어 있으나, 바로 선 자세에서나 숨을 들이쉴 때는 정상적으로 4-5cm 정도 아래쪽으로 이동할 수 있다.

심한 소모성 질환이 있는 경우나 아주 마른 사람의 경우에는 신장 주위 지방이 줄어들어 얇게 되면 신장은 더 많이 내려갈 수 있으며, 반대로 신장에 심한 감염을 않은 경우나 신주위까지 감염이 파급되면 주위조직과 유착되어 이동성을 잃고 고정되기도 합니다.

 

 

 

3. 신장의 구조

신장은 신장의 고유 기능을 하는 신실질이라는 부분과 신장에서 만들어진 소변의 배출과 관계된 집합계인 신배와 신우로 크게 나누며, 생성된 소변은 신우에서 요관을 거쳐 방광으로 이동하게 된다. 신실질은 바깥쪽의 피질과 깊은 쪽의 수질로 구별되며, 안쪽으로 함몰된 중앙부에 신문부가 있는데, 이 신문부에는 신장혈관과 신우가 위치한다. 신동맥은 대부분 단일 혈관으로 대동맥에서 나와 신문부로 들어가는데 일반적으로 앞쪽에는 신정맥이, 뒤쪽에는 신우가 위치한다.

 

 

 

4. 신장의 기능

신장의 가장 중요한 기능은 우리 몸의 피를 걸러서 노폐물을 제거하고 소변을 만들어내는 것이다. 이 과정에서 우리 몸은 과잉의 불필요한 물과 염분, 그리고 체내의 노폐물 및 대사산물들을 제거하게 된다. 이렇게 만들어진 소변은 요관이라고 하는 긴 관을 통해 방광으로 이동한 다음 요도를 통해 몸 밖으로 배설된다. 실제로 우리 몸은 적절한 기능을 하는 한쪽 신장만 있어도 위의 모든 기능을 문제없이 수행할 수 있다.

요약하면 신장은 우리 몸에서 생명유지를 위해 아주 중요한 기관으로 인체의 노폐물제거 및 대사물질배설에 관여하며, 수분균형 및 전해질균형, 산-알칼리성 유지, 여러 호르몬과 비타민을 생성하여 다른 장기의 기능을 조절하는 중요한 기능을 담당하고 있다.

또한 신장은 우리 몸의 산-알칼리성 유지, 혈압조절 호르몬 분비, 칼슘대사 조절 비타민합성, 빈혈과 관계된 적혈구 생성조절 물질 등의 여러 호르몬과 비타민을 생성하여 다른 장기의 기능을 조절하는 기능도 담당하고 있다.

 

 

 

5. 신장암의 이해

신장암은 신장에 종양이 발생한 경우를 말한다. 의학적으로 본다면 신장암이란 신장에 생긴 암이라는 뜻이므로 신장에서 발생한 원발성암 및 타 장기에서 신장으로 전이한 암을 모두 포함하는 말이다.

즉 신장의 대표적 원발성암인 신세포암과 신우암뿐만 아니라, 윌름씨 종양, 신장에 발생한 육종 등도 원발성 신장암이며, 신장으로 전이한 암도 넓은 의미에서는 신장암이다.

신장에서 발생하는 종양은 발생하는 위치에 따라 신실질에서 발생하는 종양과 신우에서 발생하는 신우암으로 구분하며, 신실질의 종양 은 다시 신장 자체에서 발생한 원발성 종양과 다른 장기에서 발생한 종양이 신장으로 전이한 전이종양으로 구분하게 된다.

신장에서 발생한 종양이 모두 악성종양(소위 말하는 암)은 아니나, 신장에서 발생한 종양의 대부분은 원발성 종양이며, 그 중에서 85-90%이상은 악성종양인 신세포암이므로 우리가 일반적으로 신장암이라고 하면 신실질에서 발생하는 악성 종양인 신세포암을 말한다.

신장암이라는 말보다는 그 기원세포나, 조직형, 임상 양상, 치료가 매우 다르므로, 각각을 구분해 주는 것이 좋다. 그러나, 통상적으로 우리가 신장암이라고 하면 신장에서 발생하는 암의 대부분을 차지하는 신세포암을 말하는 것이다.

 

신장암과 신우암

신우암은 신장에서 발생하는 암의 5∼10%를 차지하고 있으며, 이는 신실질이 아니라, 신장에서 만들어진 소변이 모여 요관으로 연결되는 깔때기모양의 신우에서 생기는 암으로, 방광이나 요관에서 생기는 것과 같은 요로상피암이 주로 발생한다. 그러므로 신우암의 치료는 신세포암(통상적으로 말하는 신장암)의 치료방법과 차이가 있다.

 

양쪽 신장의 기능 상실된 경우

모두 상실된 경우에는 혈액투석이나 복막투석이라는 방법으로 그 기능을 대신하게 되며, 어떤 경우에는 타인의 신장을 이식하여 신기능을 유지하는 경우도 있다.

 

신우암과 신장암의 수술방법

신우암은 수술 시에 신적출술과 함께 전 요관절제술도 같이 시행하게 되며, 전이가 된 경우에는 표적치료나 면역치료가 아니라 복합항암화학요법을 사용하게 되는 암이다.

또한 수술 후 추적관찰 시에도 방광으로의 재발이 흔히 발생하여 방광내시경검사를 반드시 시행하게 된다.

 

아이들에게 발생하는 신장암

어린이에게도 신장에 암이 발생하는데 어린이 신장암의 경우는 성인과 달리 소아들에게는 윌름씨 종양이라고 하는 신모세포종이 발생한다. 이는 소아에서 가장 흔한 신장암으로 소아암의 3~6%정도를 차지하며, 주로 7세 이전에 발생하고 3세경에 그 발생빈도가 가장 높은 암이다.

 

 

 

6. 신장암의 종류

신장암이라고 하는 신세포암은 하나의 암이 아니라 그 기원 세포, 유전자 및 염색체 변화가 다양한 여러 종류의 암이 모인 하나의 종양군으로 생각되고 있다. 따라서 신세포암은 조직학적 분류에 따른 세포형에 따라 각기 다른 임상 양상을 보이고, 치료에 대한 반응도 각각 다른 특징을 가지고 있다.

신세포암은 세계보건기구의 기준 및 UICC/AJCC기준에 준해서 크게 다음과 같이 5가지 형태로 분류한다.

조직형이 혼재되어 있는 경우에는 가장 우세한 조직 형태로 분류하며 부가적으로 혼재하는 조직 형태를 기록합니다. 육종양 신세포암은 더 이상 따로 분류하지 않으며, 현재의 5가지 조직 형태의 육종양 변화로 간주합니다.

1) 투명세포형 신세포암 (clear cell type - conventional type)

2) 유두상 신세포암 (papillary type - 1형 및 2형)

3) 혐색소 신세포암 (chromophobe type)

4) 집뇨관 신세포암 (collecting duct type)

5) 상세 불명 (unclassified)

 

투명세포형 신세포암

투명세포형 신세포암은 전체 신세포암의 70-80%를 차지하며, 신장의 근위 곡세뇨관 세포로부터 발생한다. 이 조직형은 혈관이 풍부하고, 다른 장기로의 전이도 잘 일으키며, 표적 치료 및 면역 치료에 반응하는 특징을 가지고 있다.

 

유두상 신세포암

유두상 신세포암은 전체 신세포암의 10-15%를 차지하는데, 세포 및 조직 형태에 따라 1형 및 2형으로 나누며, 2형이 1형에 비해 좀 더 공격적인 성향을 보인다. 또한, 유두상 신세포암은 투명세포형 신세포암에 비해 상대적으로 젊은 연령층에서 발생하고 혈관이 적고, 다발성으로 발생하는 경향이 있다.

 

혐색소암과집뇨관신세포암

혐색소 신세포암이 신세포암의 3-5%정도를 차지하며, 집뇨관 신세포암과 상세 불명 신세포암은 1%미만이다. 이외에도 암은 아니지만 신실질 종양의 약 3-7%를 차지하는 양성 종양인 호산성 과립세포종이 있으며, 이는 특히 혐색소 신세포암과의 감별이 필요한 암이다.

 

다른 형태의 신장암

신세포암에서는 조직학적 형태에 따라 여러 세포유전학적 이상이 관찰되고 있다. 가장 특징적인 경우는 투명세포형 신세포암에서 폰 히펠 린다우(von Hippel Lindau: VHL)유전자의 이상을 포함한 3번 염색체 이상으로, 투명세포형 신세포암에서 폰 히펠 린다우 유전자의 이상(불활성화)은 70%이상에서 발견되며,

그 외에도 유두상 신세포암에서는 7, 17번 염색체 이상, met 유전자의 돌연변이 등이, 혐색소형 신세포암에서는 1번 및 Y염색체 소실, 광범위한 염색체 손실 등이 관련이 있다고 알려져 있다.

 

신장암의 분화도와 예후

신세포암의 조직학적 분화도는 암세포 핵의 형태상 분화도를 기본으로 하는 분류로 신세포암의 예후와 밀접한 관계를 가지고 있는 중요한 분류이다. 세포 및 구조 형태는 핵의 분화도와 관련은 나타내지만 객관적인 규정이 어렵기 때문에, 신세포암의 조직학적 분화도는 핵의 형태만을 가지고 분류해 놓은 Fuhrmann의 핵 분화도에 따라 4단계로 분류하고 있다. 핵의 이형도1은 분화도가 가장 좋은 경우를 나타내며, 분화도가 가장 나쁜 경우는 핵의 이형도 4인 경우이다.

 

 

 

7. 신장암 발생 위험요인

신세포암의 원인은 명확하게 밝혀져 있지는 않지만 위험인자로는 크게 환경적 요인 및 생활습관, 기존의 신질환, 유전적 요인 등으로 나눌 수 있습니다. 이러한 위험인자에 대한 연구는 대부분 역학조사를 통해 이루어진 것으로 각 연구에 따라 이견이 있는 경우가 있고, 다양한 결과를 보이는 경우도 있어, 한마디로 결론을 내릴 수는 없다.

그러나 대부분의 연구에서 의미 있게 나온 환경적 요인 및 생활습관과 관련된 인자로는 흡연, 비만, 고혈압이 있으며, 이와 함께 과다한 동물성 지방섭취 및 고에너지음식 섭취 등의 식이 습관, 유기용매나 가죽, 석유제품, 카드뮴 등의 중금속에 직업적 노출 등이 거론되고 있으며, 다낭종신 같은 신기형이나신결석, 장기간의 혈액투석 같은 기존 질병이 위험인자로 알려져 있다.

또한 폰 히펠 린다우 증후군과 관련된 신세포암 등 몇몇 가족성 신세포암이 발견되어 유전적 요인도 관여하는 것으로 알려져 있으며, 최근에는 종양억제 유전자 등의 유전자 이상 및 염색체 이상, 특정 종양유전자 및 성장인자의 발현 등이 신세포암의 발생과 관련이 있을 것으로 추정되어 활발한 연구가 이루어지고 있습니다.

 

흡연

여러 역학 연구에서 흡연은, 특히 과도한 흡연은 신세포암 발생의 가장 유력한 원인 인자로서, 흡연자는 비흡연자에 비해 2배 이상의 위험성(1.3-9.3배의 위험도)이 있다고 알려져 있다. 특히 남성에게서 장기간에 걸친 과도한 흡연은 신세포암 발생과 밀접한 관계가 있으며, 흡연량 및 흡연기간에 비례하여 위험도가 높아지며, 금연 시에는 그 위험도가 점진적으로 낮아지는 것으로 보고되고 있습니다. 전반적으로 신세포암의 약 30%는 흡연과 연관성이 있다고 생각하고 있다.

 

비만

비만, 특히 과도한 비만은 신세포암 발생과 관련이 있으며, 여러 연구에서 비만 정도가 심할수록 그 위험도(1.4-4.6배의 위험도)는 더 높아진다고 한다. 보고에 따르면 신세포암의 약 20%정도는 비만과 관련이 있으며, 특히 여성에게 그 위험도가 더 높다고 한다.

비만에 의한 신세포암 발생의 기전은 명확히 밝혀진 것은 아니지만 비만이 체내 여성호르몬치의 상승을 야기하고, 고혈압, 죽상경화증, 체내대사이상, 지질 과산화의 원인이 되며, 유리 인슐린유사 성장인자의 체내 활성증가 등을 일으키는 것과 관련이 있을 것으로 추정하고 있다.

 

고혈압

고혈압은 여러 연구에서 신세포암 발생의 한 위험인자(1.4-3.2배의 위험도)로 인정되고 있으며, 고혈압치료제(특히 이뇨제계통)와 신세포암 발생과의 관련성은 아직도 논란이 많으나 주로 고혈압치료제보다는 고혈압자체와 더 관련이 있을 것으로 생각되고 있다.

 

약물과 호르몬

대부분의 진통제복용과 신세포암 발생과의 관련성에 대한 연구에서 진통제사용은 신세포암 발생과 별다른 관계가 없다고 밝혀졌으며, 유일하게 현재는 사용하지 않으나 예전에 진통제로 사용되었던 페나세틴의 장기복용은 신세포암 및 신우암의 발생위험도를 높이는 것으로 알려져 있다.

호르몬과 신세포암 발생과의 관련성은 동물실험에서 여성호르몬의 투여가 실험동물에서 신세포암을 발생시키고, 신세포암세포에 호르몬 수용체가 발견되는 것을 기초로 그 관련성이 대두 되었으나 이후의 연구에서 호르몬상태와 관련된 어떤 상황도 신세포암 발생과 관련이 없는 것으로 보고되고 있다.

 

식습관

신세포암의 발생은 대장암이나 전립선암과 같이 식이와의 관련성이 매우 높은 암은 아니지만 여러 역학연구에서 과다한 동물성지방 섭취, 튀기거나 심하게 구워진 육류 섭취, 고 에너지음식의 섭취 등이 신세포암 발생과 관련이 있는 것으로 보고되었으며, 몇몇 연구에서 과일 및 채소류 섭취, 저칼로리 식이는 신세포암 발생의 위험도를 감소시키는 것으로 알려져 있다.

 

신체 활동과 커피, 음료, 술

몇몇 보고에서 신체활동이 적은 사람들에서 규칙적인 운동을 하는 사람에 비해 신세포암 발생이 많다는 보고가 있으나 명확하지는 않으며, 커피나 차등의 음료수섭취는 신세포암 발생과 관련이 없는 것으로 알려져 있다.

술과 신세포암의 발생은 일부 보고에서 여성에서 적당량의 술 섭취가 신세포암 발생을 줄인다는 보고가 있으나 논란이 있으며, 남성에서는 술과 신세포암 발생과는 관련성이 없는 것으로 알려져 있다.

 

직업, 경제적 상태

특정 직업종사자와 신세포암 발생에 관해서는 이전부터 많은 연구가 있어 왔고, 현재까지의 연구에서 대두된 직업적 위험군은 철강관련 노동자, 석유제품 및 석면사용과 관련된 직업, 섬유업종 관계자, 유리 관련, 소방관련, 유기용매관련, 세탁용매관련 노동자, 납과 카드뮴 등에 노출되는 직업의 종사자 등이나 그 연관성이 확실하지는 않다.

종합적으로 볼 때 특정 직업과 관련된 신세포암의 발생은, 연관성이 있더라도 그 관련성이 약하여 장기간의 노출의 경우에 위험도가 높아진다고 생각하고 있다. 낮은 사회 경제적 상태가 신세포암 발생과 관련이 있다는 보고도 있으나 그 위험도는 미미할 것으로 생각되고 있다.

 

기존의 신질환

신세포암 발생과 관련이 있을 것으로 생각되는 기존 신질환으로는 만성신부전으로 장기간 혈액투석중인 환자가 대표적으로 특히 후천성 신낭종이 발생한 환자의 4-9%에서 신세포암이 발생하여 정상인에 비해 30-100배의 위험도가 있는 것으로 알려져 있다. 또한 신기능 부전으로 신장이식 후 면역억제제 투여중인 환자에서도 신세포암 발생이 증가한다는 보고가 있다.

 

신결석, 요로감염

기타로 신세포암과의 관련성에 대해 연구된 기존의 신질환으로는 신결석이나 요로감염 등이 있으나 그 위험도는 미미한 것으로 알려져 있으며, 다낭종신이나 마제철신 같은 신기형이나가족성사구체병증의경우신세포암발생이증가한다는보고가있다.

그 외에 신손상이나 심혈관계 질환은 신세포암 발생과 관련이 없는 것으로 알려져 있고, 당뇨병의 경우 신세포암 발생과 관련이 있다는 보고도 있으나 당뇨가 비만, 고혈압과 상관관계가 있으므로 이들 복합요인과 구별하기는 어렵습니다.

 

유전적 요인

신세포암에 대한 지속적인 연구로 신세포암의 발생에 유전적 요인도 큰 역할을 하는 것으로 밝혀졌으며, 특히 신세포암의 가족력이 있으면 그 위험도는 4~5배 증가한다. 유전성 신세포암은 신세포암의 4~5%정도를 차지하지만 이런 경우에는 일찍 발병하며 다발성으로 발생하는 경향이 있다.

현재까지 알려진 몇몇 유전성 신세포암은 이들에 대한 염색체형 조사를 통해 신세포암 발생의 많은 유전적 요인 및 세포유전학적 변화를 밝힐 수 있게 되었고, 신세포암의 조직형에 따른 다양한 유전적 소인들을 이해할 수 있게 되었다.

현재까지 알려진 몇몇 유전성 신장암으로는 폰 히펠 린다우 질환과 관련된 신세포암, 유전성 유두상 신세포암, 버트 호그 두베 증후군, 유전성 평활근종 신세포암증후군 등이 알려져 있습니다.

 

종양억제 유전자

인체 종양발생에 대한 종양억제유전자의 역할에 대한 여러 연구를 통해, 가족형 혹은 유전성 종양뿐만 아니라 산발형의 경우에도 종양억제유전자가 불활성화 되어 있음이 많은 연구를 통해 밝혀졌다.

신세포암과 관련된 대표적인 종양억제유전자는 폰 히펠 린다우(VHL) 유전자로써, 이 폰 히펠 린다우 유전자의 이상이 유전되는 경우가 폰 히펠 린다우병으로 다발성, 양측성 신세포암이 발생하는 경향이 있습니다. 또한 산발형 투명세포형 신세포암환자의 대부분에서도 이 VHL 유전자의 이상이 발견되어, 현재 VHL유전자의 불활성화가 투명세포형 신세포암 발생에 결정적인 역할을 한다고 생각되고 있다. 이외에도 신세포암에서는 몇몇 종양억제 유전자의 이상이나 다양한 유전자 이상이 발견되고 있다.

 

폰 히펠 린다우 질환

폰 히펠 린다우 증후군(von Hippel-Lindau disease)은 신생아 36,000명에 한 명 꼴로 나타나는, 유전성 질환(상염색체 우성유전)으로 다양한 장기에 양성 및 악성종양을 동반하는 희귀질환이다. 이 질환은 눈의 망막에 혈관종, 소뇌와 척수에 혈관아세포종, 부신에 갈색세포종, 췌장의 낭종 및 암 등과 함께 신장에 신세포암을 유발시키는 질환이다.

신세포암은 폰 히펠 린다우병환자의 25-45%에서 발견되며 주로 투명세포형 신세포암이 발생한다. 이러한 신세포암은 비교적 발병연령이 낮고(30-40대) 대개 양측성으로 여러 개가 동시에 발생한다. 또한 이 증후군에 동반된 신장의 낭종성 병변도 흔히 신세포암을 지니고 있다.

 

폰 히펠 린다우 유전자

폰 히펠 린다우 증후군과 관련된 폰 히펠 린다우 유전자는 3번 염색체 단완(3p25-3p26)에 위치한 비교적 작은 유전자로 산발형 투명세포형 신세포암환자의 약 50%에서도 이 유전자 돌연변이가, 추가적으로 약 20%의 환자에서 유전자 촉진부위(promoter)의 과메틸화

(hypermethylation)와 관찰되어 폰 히펠 린다우 유전자의 불활성화가 투명세포형 신세포암 발생에 결정적인 역할을 한다고 생각되고 있는 유전자이다.

 

유전성 유두상신세포암

유전성 유두상신세포암(HPRC) 질환은 상염색체우성으로 유전되는 가족성 신세포암으로 양측성으로 다발성 유두상 신세포암이 발생하고, 원발암유전자의 하나인 c-met의 돌연변이와 관련이 있다.

 

 

 

8. 신장암 예방방법

과다한 동물성지방 섭취, 튀기거나 심하게 구워진 육류 섭취, 고 에너지 음식의 섭취 등이 신세포암 발생의 위험도를 높이는 것으로 생각되며, 과일 및 채소류 섭취, 저칼로리 식이, 비만 방지 및 규칙적인 운동 등이 신장암 발생의 위험도를 감소시키는 것으로 생각된다.

그러므로 신세포암의 예방을 위해서는 동물성 지방은 적게 섭취하고, 과일과 채소는 많이 섭취하는 식이조절과 함께, 규칙적인 운동을 하는 일반적인 건강관리 및 체중조절이 도움이 된다. 또한 고혈압은 신세포암 발생의 위험인자이므로 적절한 혈압조절이 필요하다.

더불어 흡연은 신세포암 발생의 가장 강력한 위험인자의 하나이므로 암 예방을 위해서 금연은 필수적이다.

 

 

 

9. 신장암의 조기발견

신세포암은 특이 증상이 없고, 대부분 초기에는 별다른 증상이 없으며, 증상도 늦게 나타나서 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많다. 또한 방사선 치료나 항암화학요법 같은 수술 외의 다른 치료에는 잘 반응하지 않으므로 조기 진단이 매우 중요한 암이다.

현재 발견되는 신세포암의 반 이상은 검진이나 다른 검사 중에 우연히 발견된 암으로, 이러한 경우는 대부분 크기도 작고 병기도 낮아 예후도 좋은 편이나, 아직도 20-30%의 환자들은 다른 장기로 전이된 상태에서 발견된다.

그러므로 신세포암의 조기 진단을 위해서는 40대 이후에 건강검진 시에 복부 초음파촬영 등의 영상진단법을 적극적으로 도입하고, 신세포암 발생과 관련이 있는 장기간의 투석 등의 기존 질환이 있는 환자나 유전적 요인의 폰 히펠-린다우 증후군 등의 가족력이 있는 사람은 규칙적인 검진이 필요하다.

 

 

 

10. 신장암의 증상

신세포암은 고유의 증상이나 소견이 없고, 다른 대부분의 암과 같이 초기에는 특별한 자각 증상이 없는 경우가 많다. 또한 어느 정도 종양이 진행될 때까지도 전혀 아무런 증상을 나타내지 않는 경우도 많아, 다른 장기로의 전이된 이후 발견되는 경우도 흔하다.

신세포암의 3대 증상은 이전에는 옆구리의 통증, 혈뇨, 복부의 혹 덩어리 였지만, 실제로 이 세 가지 증상이 모두 나타나는 경우는 전체의 10~15%에 불과하며, 특히 이러한 증상이 나타나서 병원을 찾으면 이미 병이 상당히 진행된 경우가 많다.

또한 비특이적 전신 증상으로는 피로감, 식욕부진, 체중감소, 발열, 빈혈 등이 있으나, 조기 진단되는 대부분의 환자들은 아무런 증상이 없었다. 그러나 이러한 증상이 있다고 해서 반드시 암을 시사하는 것은 아니며, 다른 원인으로 이러한 증상이 발생하는 경우가 더 많다.

 

* 신장암의 부종양증후군

이 증상은 종양세포가 생산하는 특정 호르몬 또는 종양에 대한 면역반응으로 발생하는 증상들로 이런 증상을 부종양증후군이라고 한다. 고혈압, 고칼슘혈증, 비전이성 간기능 이상(발열, 피로, 체중감소 등의 전신 증상 유발), 적혈구 증가증, 단백성 장질환, 여성형 유방, 성욕감퇴, 다모증, 무월경증, 남성형 탈모, 유즙분비 등 아주 다양한 증상을 유발하는 증후군이다.

그러나 부종양증후군의 증상이 동반된 것 자체는 예후와 관련이 없으며 병의 진행 정도나 전이를 뜻하는 것도 아니다. 이러한 부종양증후군 증상들은 신절제후 암이 완전히 제거되면 자연히 소실나 신절제후 자연 소실되었던 부종양증후군이 추적 관찰 도중 다시 나타난다면 이는 재발을 의미할 수 있다. 또한 신절제후에도 부종양증후군 증상들이 소실되지 않는다면 이는 미쳐 발견되지 않는 전신전이가 있는 것을 의미하므로 이 경우 예후는 불량하다.

 

신장암의 진행단계별 증상

크게 나누어 초기상태에서 나타나는 증상과 후기상태에서 나타나는 증상으로 구분할 수 있다.

초기 증상으로는 신장은 후복막강에 위치하고 있어 종양 발생 후 상당 기간 증상이 전혀 없는 경우가 많다. 신세포암이 작을 때에는 증상이 거의 없고 어느 정도 커져서 주위 장기를 밀어낼 정도가 되어야 비로소 증상이 나타난다. 따라서 진단이 늦게 되는 경우가 많아 첫 진단 시 환자의 20-30%는 이미 다른 장기로 전이된 상태이다.

후기 증상으로는 측복부에서 통증이 느껴지거나 소변에서 피가 섞여 나올 수 있으며 측복부 혹은 상복부에서 종괴(혹 덩어리)가 만져질 수 있다. 최근에는 건강검진의 보편화와 조기 발견에 의해 이러한 3대 증상이 나타나는 경우는 앞서 말했듯이 10-15% 미만으로 감소하였으며, 특히 이러한 3대 증상이 동시에 나타난 경우는 대부분 진행되거나 전이가 된 상태인 경우가 많습니다.

그 외에 진행성 병변을 시사하는 전신 증상으로는 체중 감소, 발열, 야간 발한 등이 있으며 경부 림프절 촉지, 줄어들지 않는 정계 정맥류, 양측성 하지 부종 등의 소견이 있을 때도 신세포암이 상당히 진행된 상태임을 시사한다. 약 20-30%의 환자들은 전이성 병변에 의한 골 동통이나 지속적 기침, 호흡곤란, 두통 등으로 발견된다.

 

 

 

11. 신장암 검사방법

다른 암도 그렇지만 신장암도 여러 방법의 검사방법이 있다. 크게 이학적인 검사방법과, 임상병리학적방법, 영상학적 진단방법 등으로 구분할 수 있지만 너무 다양해서 일괄적으로 정리하여 표현하기는 쉽지 않아 해당방법 구분 기준별로 확인하는 것이 더 구체적이고 타당할 것이다.

 

이학적 검사

배에서 혹이 만져지거나, 갑자기 고혈압이나 남성에서 정계정맥류(음낭에 고환에서 나오는 정맥인 정계정맥이 늘어나서 지렁이가 얽혀있는 것 같이 만져지는 것)가 발생할 수 있으나 비특이적이다.

 

임상병리검사

신세포암을 진단하는 특이적인 혈액검사는 없다. 혈뇨(현미경적 또는 육안적), 빈혈, 혈구침강속도증가가 발견될 수 있으나 비특이적이며, 부종양증후군에 의한 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 간기능 이상 등이 있다. 신세포암환자의 약 반수에서 혈뇨(대부분 현미경적 혈뇨)가 발견된다.

 

영상학적 검사

신세포암의 진단은 초음파, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등으로 모두 진단이 가능하지만 현재 신장에 고형 종물이 의심될 때 신세포암의 진단 및 암 병변의 정도를 가장 정확하게 평가할 수 있는 검사 방법은 복부 전산화단층촬영(CT)이다.

전산화단층촬영(CT)을 통해서 신세포암의 국소 병기 및 림프절 전이나 복강 내 원격 전이에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있다. 자기공명영상(MRI)도 정확한 검사이나 기존의 전산화단층촬영(CT)에 비해 고가인데 비해 큰 장점은 없다.

신세포암이 진행하여 하대정맥 내로 침범하는 경우 과거에는 혈관조영술을 시행하여 그 침범 정도를 확인하였으나, 현재는 대부분의 경우 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상 (MRI)이 이를 대체하고 있다.

전산화단층촬영(CT) 등의 검사를 통해 신세포암으로 의심되면 단순 흉부촬영이나 흉부 전산화단층촬영(CT)을 통해 폐 전이 유무를 확인하게 되며, 골 전이가 의심되는 경우에는 골주사 검사(Bone scan)를 시행하여 암의 국소 병기뿐만 아니라 전신적으로 진행된 정도를 평가하게 되며, 최근에는 양전자단층촬영(PET 또는 PET/CT)도 신세포암의 전이 유무 확인 및 추적 관찰에 사용되고 있다.

 

초음파 검사

복부초음파촬영은 검사에 따른 위험이나 고통이 없고, 복부내의 여러 장기를 함께 관찰해 볼 수 있는 효율적인 검사로서, 단순낭종(물혹), 복합성 낭종, 고형종물(덩어리)의 감별에 매우 유용한 검사입니다. 현재 초음파 검사는 신질환 진단의 효율적인 일차적 검사로써 건강 검진에서도 적극적으로 활용되고 있습니다.

만약 초음파검사에서 단순한 물혹이 아닌 복합성 낭종이거나 고형종물로 진단되면 전산화단층촬영(CT)을 시행하여 악성종양인지 여부와 병기(병의 진행 정도)를 판단하고 치료방침을 결정하게 됩니다.

 

전산화단층촬영검사

전산화단층촬영(CT)은 신종물의 평가에 초음파검사보다 정확하며, 신혈관 주위(신문부), 신장 주변, 신정맥, 하대정맥, 부신, 간, 국소 림프절 등 주위 장기로의 침범 및 전이 유무를 파악할 수 있어 신세포암의 병기를 결정하고 치료계획을 세우는데 가장 중요한 검사이다.

 

자기공명 영상검사

신세포암의 진단에 기존의 전산화단층촬영(CT)보다 큰 장점은 없으나, 신세포암과의 감별이 필요한 지방조직이 적은 신혈관근지방종의 진단이나, 신세포암이 하대정맥을 침범하여 종양 혈전이 존재하는 경우 그 종양혈전의 범위를 평가하는데 효과적입니다.

 

신동맥 조영술

신보존술을 시행하기 전에 혈관분포를 파악하기 위해서 시행할 수 있으나, 최근에는 전산화단층촬영(CT)을 이용한 혈관 조영술로 대체되고 있으며, 주로 수술이 불가능하여 신동맥 색전술을 시술할 때 시행한다.

 

단순 흉부 촬영술

폐 전이 유무를 관찰하기 위해 시행하며, 단순 흉부 촬영에서 폐 전이가 의심되는 경우에는 흉부 전산화단층촬영(CT)을 시행하기도 하며, 필요 시에는 의심되는 전이병소에 대한 세침흡인생검을 시행하기도 한다.

 

골검사

골전이가 의심될 때 전이 유무를 판단하기 위해 시행한다.

 

PET/CT 또는 PET검사

PET 검사나 PET/CT 검사 등은 신세포암의 진단이나 병기 검사보다는, 전이 병변 확인이나 재발의 진단에 유용한 것으로 생각하고 있다.

 

조직검사

신종양에 대한 조직검사는 시술에 따른 합병증이나 후유증, 진단의 정확도 등을 고려하여 신세포암이 의심되나 수술적인 치료 방법을 고려하지 않고, 표적 치료나 면역요법 등의 다른 치료를 시행하기 전에 조직학적 진단을 필요로 하는 경우나, 다른 장기의 암이 신장으로 전이된 것이 의심되는 경우에만 제한적으로 시행되었다. 그래서 일반적으로 영상진단 소견이 신세포암의 소견과 부합되면 대부분 조직검사 없이 신세포암에 준하는 치료를 시행하였다.

하지만 최근 들어 세침흡인검사 대신 보다 굵은 침을 이용한 조직검사를 시행하는 경우, 침생검으로 인한 합병증의 위험은 증가시키지 않으면서 과거에 비해 상당히 정확한 조직학적 진단이 가능하다는 연구 결과들이 계속 보고되고 있으며, 특히 최근 급격히 증가하고 있는 크기가 작은 신장종물의 진단 및 감별에 있어 침 생검을 통한 조직학적 진단 방법이 많은 도움이 될 것으로 생각되고 있다.

 

 

 

12. 신장암의 병기

신세포암의 진행의 정도는 많은 암종양에서사용하는 TNM 병기 분류법에 의하여 분류한다. T는 암의 국소 진행 정도를 말하며, N은 림프절 전이 여부, M은 원격 전이 여부를 말한다. 현재 2009년 새로 개정된 TNM 병기분류법을 따르고 있으며 내용은 다음과 같다.

 

 

종양(T)

T1: 신장내에 국한되어 있는7cm 이하의 종양

T1a:4cm미만

T1b:4cm초과∼7cm미만

T2: 신장내에 국한되어 있는7cm 초과의 종양

T2a:7cm초과 ~ 10cm미만

T2b:10cm초과

T3: 주요 정맥이나 신주위조직을 침범하였으나 신주위근막을 넘지 않은 경우

T3a:육안적 신정맥 또는 그 분지 침윤이 있거나, 신주위 지방이나 신문부 지방 침범이 있는 경우

T3b:육안적으로 횡격막 하부의 하대정맥을 침범한 경우

T3c:육안적 횡격막 상부 하대정맥 침범이 있거나 하대정맥벽의 침윤이 있는 경우

T4: 부신의 직접 침윤 또는 신주위근막(Gerota근막)을 넘어 주위 장기로의 침범이 있는 경우

 

림프절병기(N)

N0: 림프절 전이 없음

N1:국소 림프절전이가 있는 경우

 

원격전이(M)

M0: 원격 전이 없음

M1:원격 전이 있음

TNM 조합에 의한 병기 구분

- 제 1기(T1N0M0): 신장 내에 국한되어 있는 직경 7cm 이하의 종양

-제 2기(T2N0M0): 신장 내에 국한되어 있는 직경 7cm 초과 종양

-제 3기(T3N0M0, T1-3N1M0): 주요 정맥이나 신 주위 조직을 침범하였으나 신주위근막(Gerota근막)은 넘지 않은 경우, 국소 림프절 전이가 있는 경우

-제 4기(T4, M1): 동측 부신의 직접 침윤 또는 신주위근막(Gerota근막à 신장과 신주위

지방, 부신을 싸고 있는 고유의 막)을 넘어 주위 장기로의 침범이 있거나 원격 전이가 있는 경우

 

 

 

13. 신장암과 유사 질병의 감별

신세포암과 감별이 필요한 신종물로는 신낭종, 양성 신종양, 신우종양등이있으며, 단순 신낭종(물혹)과 신세포암은 초음파촬영만으로도 대부분 감별이 되나, 구별이 잘 안되는 경우에는 전산화단층촬영(CT)을 시행하게 됩니다. 특히 낭성 신세포암이나 복합성 낭종의 경우는 더욱 세심한 주의를 요한다.

신장에 생기는 종양의 70% 이상은 단순 낭종으로, 단순 낭종은 50세 이상의 경우 절반 이상에서 흔하게 발견이 된다. 신장의 낭종은 생긴 모양과 변화 양상을 통해 악성 종양과 감별을 하게 되는데. 낭종의 모양에 따라 4가지 형태로 분류를 한다.

1형은 단순 낭종으로 증상이 없으면 치료가 필요 없다.

2형은 양성에 속하지만 6~12개월의 간격으로 추적 검사하여 변화나 진전이 없다는 것을 확인하여야 한다.

3형은 단순 낭종의 모양에서 많은 변형이 있어 악성과의 감별이 필요한 상태로 이 경우 신세포암의 가능성이 있으므로 전산화단층촬영(CT)을 통한 확인 또는 수술적 절제가 필요하다.

4형은 고형종물을 가지는 낭종으로 낭종성 신세포암에 해당한다.

양성 신종양으로는 신선종, 신호산성 과립세포종, 신혈관근지방종 등이 있으며, 신농양, 타 장기 종양이 신장에 전이된 전이 신종양 등도 감별을 요하는 질환이다.

신우에서 발생하는 신우암은 거의 대부분이 요상피에서 발생하는 이행상피세포암으로서 신종양의 약 5~10%정도를 차지하며, 경정맥요로조영술, 역행성신우조영술, 요세포검사, 전산화단층촬영(CT) 등으로 진단하게 된다.

 

 

 

14. 신장암의 치료방법

신세포암의 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하게 된다. 신세포암은 일반적으로 방사선 치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 최선이다. 철저한 수술적 치료가 완치를 위해 필수적이며, 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 개복 또는 복강경이나 로봇을 이용한 근치적 신적출술이나 부분 신절제술이 주로 시행된다.

 

전이나 재발이 된 경우

다른 장기 전이가 있거나 재발성 신세포암의 경우에는 종양감축목적의 신절제술, 전이병소 절제술 등의 수술적 치료와 함께 표적치료나 면역요법 등을 시행하게 된다. 다발성 전이로 수술요법이 도움이 되지 않을 것으로 판단되는 경우에는 대증적 치료나 표적치료만 시행하는 경우도 있다.각각의 치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하게 되며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 적용한다.

 

근치적 신적출술

신세포암의 수술요법으로 가장 기본이 되는 치료는 근치적 신적출술이다.

신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우 표준적인 치료방법이다. 근치적 신적출술에서 제거되는 부위는 신세포암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 근막, 그리고 신우 및 요관 일부까지를 포함한다. 과거에는 부신까지 함께 적출하였으나 최근에는 통상적으로는 시행하지는 않으며 부신에 가깝거나 수술 전 영상진단 검사에서 부신의 침범이 의심될 때에만 함께 적출을 시행한다. 림프절 절제술은 필요 시 시행하게 된다.

 

부분 신절제술

신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리 암 병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술요법으로 신원보존술이라고도 한다. 과거에는 주로 양측성 신세포암이나, 신장이 하나 밖에 없는 경우, 신적출을 하는 경우 신기능이 급격히 나빠져 신부전으로 진행할 수 있는 환자들에서만 선택적으로 시행을 해왔었다.

그러나 최근에는 반대쪽 신장이 정상이라고 해도 신종양이 4cm 이하인 경우에는, 근치적 신적출술을 대치하는 표준적 치료로 간주되고 있으며, 일부에서는 크기가 4-7cm 크기의 신세포암에 대해서도 시도되고 있다.

크기가 작은 신세포암에 대한 부분 신절제술은 치료 결과가 근치적 신적출술과 비슷하며, 최근에 나온 대규모 연구 결과들에서 근치적 신적출술 후 신장 기능 저하의 위험이 높아지는 것으로 보고되고 있어, 최근에는 신장의 기능을 보존할 수 있는 부분 신절제술이 크기가 작은 신세포암의 표준적 치료로 자리 잡고 있다.

이러한 부분 신절제술은 개복술, 복강경 수술, 로봇 수술 등으로 시행할 수 있다.

 

림프절 절제술

신세포암은 혈행성이나 림프성으로 전이하기 때문에 이전에는 림프절 절제가 수술적 치료 효과를 증진시킨다고 생각하였으나, 최근에는 수술 전 영상진단에서 림프절 종대가 있거나 수술시야에서 커진 림프절이 있는 경우에만 시행하는 것을 추천하고 있다.

 

신적출술

전이된 신세포암은 완치가 어렵기 때문에, 전이 신세포암 환자에서 수술요법의 역할에 대해서는 많은 논란이 있어 왔다. 전이가 있는 환자에서는 신적출술만으로는 완치가 불가능하며, 더구나 대부분의 경우, 신장의 종양 자체보다는 전이에 의해 사망을 하게 된다.

폐나 뼈 등의 다른 부위에 수술적 제거가 가능한 전이가 있는 경우에는 신적출술과 전이병변의 수술적 제거를 통해 생존기간의 연장을 기대해 볼 수도 있다. 그러나 이러한 경우, 수술로 인한 합병증 및 후유증을 유발할 수 있으며, 수술적 치료를 하는 동안에는 전신 치료의 시작이 지연될 수 있으며, 차후에 치료를 더 진행할 수 없을 만큼 회복기간 동안 전이가 진행되거나 전신 상태가 회복되지 못할 수도 있다.

그러므로 수술이 도움이 될 적절한 환자를 선택하는 것이 매우 중요하며, 특히 최근에는 이전의 면역치료에 비해 표적치료제가 신장 자체의 병변에도 효과가 있는 것으로 알려져 전이 신세포암에서 신적출술의 시기에 대한 연구가 진행되고 있다.

 

면역요법치료

전이성 신세포암의 경과는 병의 진행이 매우 빠른 환자들도 있으나, 일부의 환자들은 장기간 진행하지 않은 상태를 유지하는가 하면, 소수에서는 전이 병변이 자연 소실되기도 한다.

이는 신세포암 환자에서 체내 면역 기전이 중요한 역할을 담당하고 있고 병의 진행에 영향을 미치고 있기 때문이며, 이러한 사실로부터 면역 치료에 대한 많은 연구들이 진행되어 왔다.

싸이토카인(cytokine)을 기본으로 하는 면역 치료는 진행성 신세포암의 치료에 있어서 다양하게 적용되어 왔었고, 이러한 치료에 반응하지 않거나 기존 면역 치료의 단점을 극복하기 위한 보다 특이적인 면역 치료에 대한 연구들도 이루어지고 있다.

 

싸이토카인 치료

싸이토카인 (Cytokine)의 효과는 CD4+ 및 CD8+ T 세포나 자연살상세포(NK cell)를 비특이적으로 활성화 시키는데 있다. 인터류킨 2(IL-2)는 T 세포의 항상성과 기능을 조절하는 기능이 있으며, 인터페론(IFN-a)의 경우 다양한 면역 조절자들에 영향을 미치고 혈관 형성을 억제하는 효과를 보인다고 한다.

그러나 싸이토카인의 기전에 대해서는 아직까지 명확하지 않은 부분이 많다. 싸이토카인은 표적치료제가 나오기 전에는 진행성 신세포암에 있어 거의 유일한 치료제로 인정되어 왔지만,

싸이토카인 치료는 일반적으로 반응 기간이 짧고, 반응률이 낮으며, 부작용 또한 만만치 않은 단점이 있다. 또한 이러한 싸이토카인의 효과를 증대시키기 위해 싸이토카인과 여러 가지 항암제를 병합하는 방법이 연구되어 왔으며, 빈블라스틴(vinblastine)이나 5-FU를 병합 항암제로, 인터페론 (INF-a)이나 인터류킨(IL-2)과 같이 사용하기도 하였다.

이렇게 여러 가지를 면역 요법에 병합하는 경우 항암 치료나 면역 치료 단독보다는 대체로 좋은 반응률을 보여 주고 있지만 생존율을 향상 시키는지에 대해서는 논란이 있는 방법이다.

 

특이 면역치료

특이면역치료는 B 세포나 T 세포에 의해 인식되는 종양 관련 항원의 발견으로 특이 면역치료가 시도되고 있으나, 아직 신세포암에 대한 특이 면역치료는 흑색종의 치료와 같이 활성화되어 있지는 않지만, 신세포암에 대해 T 세포를 활성화 시킬 수 있는 항원이나 항체에 대한 임상적인 연구가 진행되고 있는 치료방법이다.

종양으로부터 추출된 펩타이드 (peptide)나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 사용해본 결과 종양의 안정화나 감소가 관찰되었으나 아직까지는 만족스럽지 못한 결과를 보여 주어서 더 많은 연구들이 현재 계속 진행 중인 방법이다.

 

표적치료

표적 치료란 생체 내에서 암의 성장과 진행에 관여하는 여러 생물학적 과정 중에서 신생혈관형성, 세포 증식 등의 중요한 특정 부분을 특이적으로 억제함으로써 암의 성장을 억제하는 치료 방법이다.

기존의 항암제는 암세포를 비롯한, 빠르게 증식하는 세포의 세포 분열, 복제, 합성, 대사를 비특이적으로 억제함으로써 암세포를 억제하는 방식이었으나 신세포암은 이러한 기존의 항암 치료에는 거의 반응하지 않는 것으로 알려져 있다. 이에 비해 표적 치료제는 신세포암을 성장시키는 여러 가지 물질들을 효과적으로 억제하여 신세포암의 성장 및 진행을 억제하게 되어 효과를 보이는 방법으로 인정되는 추세이다.

특히 혈관내피세포 성장인자(VEGF)나 그 수용체를 표적으로 하는 혈관생성억제치료는 신세포암에 대한 대표적인 표적 치료방법이다. 이들 표적 치료제는 경구 또는 정맥주사로 투여하여 신세포암의 진행 및 성장을 억제함으로써, 신세포암 병변의 소멸 및 수명의 연장을 기대해 볼 수 있는 방법이다.

 

* 표적치료제 효율과 현황

현재 여러 가지 표적 치료 약제가 전세계적으로 신세포암 치료에 사용되고 있거나 임상 시험 중에 있으며, 이미 미국 및 유럽에서는 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐), 파조파닙(보트리언트) 등의 타이로신 키나제 저해제와 혈관내피세포 성장인자에 대한 단클론 항체인 베바시주맙(아바스틴)과 인터페론의 병합요법, mTOR 신호체계 저해제인 템시로리무스(토리셀), 에베로리무스(아피니토) 등이 일차 또는 이차치료제로 사용되고 있다.

 

* 표적치료 현환

우리나라에서도 수텐과 넥사바가 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암에 대해 의료보험인정을 받아 사용되고 있으며, 그 외에도 아바스틴(인터페론 병합요법), 파조파닙, 에베로리무스, 템시로리무스, 악시티닙 등의 다양한 종류의 표적 치료제들이 신세포암 치료제로 식약청의 인정을 받았거나 또는 임상 시험 중에 있다.

 

*표적치료의장점

표적 치료는 특이적이며, 독성이 적고, 삶의 질을 높일 수 있다는 점에서 기존의 면역 치료와는 다른 여러 가지 장점들을 가지고 있고, 특히 이들 표적 치료제들을 이용한 여러 제 3상 임상시험에서 위약이나 인터페론에 비해 암 무진행기간 및 생존기간을 연장하는 등, 매우 효과적임을 발표하였다. 이러한 이유로 최근 몇 년간 이러한 표적치료제는 기존의 면역치료에 한계점을 보였던 전이성 신세포암의 치료에 커다란 변화를 초래하였으며, 현재는 전이성 신세포암의 일차 치료제로 인정받고 있다.

 

*표적치료제의문제점

표적 치료제가 세포 살상 효과보다는, 부분 관해와 암의 안정을 유발하는 세포정지 효과를 주로 보이며, 특히 그 반응에 대한 저항이 6-12개월 내에 발생한다는 점에서 이 또한 완벽한 치료일 수는 없다. 그러므로 아직 풀어야 할 숙제는 많으며, 특히 저항 발생의 기전에 대한 연구나. 새로운 표적 치료제의 개발, 치료 반응 예측인자를 도출하려는 노력 등과 함께 이러한 표적 치료제들의 순차적 사용, 수술 전 또는 수술후 보조적 사용, 다른 종류의 치료제(면역치료나 항암치료 등)와 병합으로 치료 반응률을 높이려는 시도 등이 계속 연구되고 있는 상황이다.

 

항암화학요법

신세포암은 항암제에 반응하지 않는 대표적인 암들 중 하나이다. 여러 가지 항암제들이 치료제로 시도되었지만 그 반응률은 약 5% 정도로 기대에 미치지 못하고 있는 실정이다. 이는 신세포암 세포는 항암제를 세포 밖으로 운반해 내는 당단백질을 세포막에 많이 가지고 있으며, 여러 가지 항암제에 내성을 가지게 하는 유전자를 가지고 있기 때문인 것으로 생각되고 있다. 최근에는 젬시타빈이나 카페시타빈 등의 새로운 항암제등도 치료에 시도 되고는 있으나 아직 효과에 대해서는 미지수라고 할 수 있다.

 

방사선요법

신세포암은 방사선 치료에 대해서도 대체로 높은 내성을 가지고 있다. 특히 신장 내에 있는 원발성 병소에 대한 방사선 치료는 결과가 좋지 않다. 그러나 전이성 신세포암에서 방사선 치료는 뇌전이 또는 골 전이로 인한 증상의 완화에는 치료법이 된다.

 

신동맥색전술

신동맥색전술은 신장암이 주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나, 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나, 또는 수술을 기피하는 환자에서 차선의 방법으로 선택할 수 있다. 신세포암으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나, 종양에서 심각한 출혈이 있거나, 부종양증후군 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전에 시행하는 경우도 있다.

 

임상 시험적 치료

표적 치료는 전이 신세포암의 치료에 있어 이전의 면역치료에 비해서는 치료 효과를 보이고 있지만, 완치가 되는 경우는 거의 없고 대부분 한시적 치료효과를 보이는 정도이다.

특히 치료에 따른 부작용 및 장기간 치료의 필요성, 투명세포형 신세포암 이외의 조직형에 대해서는 치료 효과가 낮은 점 등으로 이 방법도 좋은 치료방법은 아니다.

이러한 현실에서 새로운 약제 및 새로운 방법을 이용한 다양한 실험적 치료(임상 시험적 치료)가 시도되고 있는데 이런 시험적 치료의 방법을 환자에게 적용해 보는 시험적 방법을 임상시험적 치료라고 한다.

대표적인 것으로는 종양으로부터 추출된 펩타이드나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 이용한 백신치료, 면역세포를 이용한 특이 면역치료 및 면역유전자치료, 수상돌기세포를 이용한 종양백신치료, 말초골수이식을 통한 이식편대숙주반응을 이용한 치료, 새로운 신생혈관형성억제물질이나 성장인자 또는 수용체 차단을 통한 새로운 표적 치료 등이다.

 

 

 

15. 신장암의 병기별 치료방법

신세포암의 치료는 암의 병기와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하게 되는데, 다른 장기에 전이가 있는 경우는 수술적 치료, 표적 치료, 면역치료 등을 시행하며, 각각의 치료방법 선택은 환자의 상태와 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하게 되며, 부가적으로 신동맥 색전술, 전이부위에 대한 방사선 치료, 새로운 임상 시험적 치료 등도 적용하게 된다. 병기에 따른 신세포암의 치료방법은 해당 병기에 따른 항목을 보면 확인된다.

 

국소상태의 치료방법

국소적 상태의 신장암 환자에 대해서는, 적극적인 추적관찰과 작은 신종물의 환자는 수술적 치료로 근치적 신적출술, 신원 보존수술: 개복, 복강경, 로봇수술과 저 침습치료로는 고주파 열치료, 냉동요법 등이 적용된다.

 

전이(또는 재발시 치료방법)

수술적 치료를시행하여 종양의 감이나 수술로 신적출술, 부분 신절제술, 전이병소 절제술 등이시행될수있고, 일차적으로는 표적 치료와 면역치료 외에 대증적 치료방법으로는 신동맥 색전술, 방사선 치료 등과 임상시험적 치료가 적용 될 수 있는 치료방법들이다.

 

신세포암의 수술적 치료방법의 적용대상

수술의 목적이나 환자상태에 따라 수술방법도 다양하게 적용될 수 있어 종류구분도 다양하지만 그 중 대표적인 몇 가지 방법을 요약하면 다음과 같이 구분해 볼 수 있다.

 

근치적 신적출술

예전에는 이 방법이 치료의 원칙이었다.

근래에는 제로타 근막을 유지한 채로 신장 및 상부 요관 등 제거하거나, 필요시 부신, 신문부 림프절 절제 시행한다.

 

부분 신절제술(신원보존수술)

종양을 포함한 신장의 일부를 제거하는 수술로 개복수술, 복강경수술, 로봇보조수술 등 신종양의 국소 절제 및 최대한의 신기능 보존수술을 적용하되 이 경우는 단일신, 가족성 또는 양측성 신장암, 대측신기능 이상이 예상되거나 크기가 작은 4cm이하 신세포암의 경우는 표준적 치료로 적용된다.

 

전이 신세포암의 수술적 치료

이미 전이가 확인된 경우에는 종양의 감축을 목적으로 한 수술 (전 또는 부분 신절제술, 전신 치료 전 또는 치료 후) 전이병소 절제술 등이 적용된다.

전이 신세포암에 일반적으로 시행되는 치료로는 수술적 치료(신적출술, 전이병소 절제술 등), 신동맥 색전술, 면역(화학)치료, 표적치료, 골 전이나 뇌전이등에 대한 방사선 치료 등이 있으며, 임상시험적 치료(수상돌기세포를 이용한 종양백신치료, 말초골수이식을 통한 이식편대숙주반응을 이용한 치료 등)등도 실험적으로 시도되고 있다.

 

* 전이신장암환자의 과거와 현재의 치료방법 비교

기존의 전이 신세포암에 대한 표준적인 치료였던 인테페론이나 인터루킨 등을 이용한 면역(화학)요법이 일부에서 치료효과를 보이기는 하나, 치료에 따른 부작용이 크고, 환자의 15-30%에서만 치료반응을 보이는 낮은 치료 반응율을 보여 개선하기 위한 새로운 신약 연구가 활발히 진행되어 왔으며, 그 결과 종양의 발생 및 성장과 관련된 여러 신호전달 체계내의 인자와 그 수용체들 즉, 혈관신생형성과 관련된 혈관내피성장인자 또는 그 수용체, 종양의 성장과 관련된 여러 성장인자 및 그 수용체 등을 표적으로 하는 표적 치료제가 개발되어 이용되고 있다.

표적 치료제는 기존의 면역 치료에 비해 부작용이 낮고, 양호한 치료 결과를 보이고 있으나, 대부분 그 반응기간이 제한적이어서, 향후 지속적인 연구 및 치료 개선 노력이 계속되어야 할 것으로 생각된다.

 

 

 

16. 전이된 신세포암의 비수술적 치료방법

전이된 신세포암의 비수술적 치료방법으로는 다음 몇 가지 방법이 동원 될 수 있지만 환자상태와 현재의 연구 진행 정도로 보아 완벽하거나 크게 기대하기에는 아직 더 연구되어야 하는 부분이 많은 방법들이다.

 

항암화학요법

비효과적Gemcitbine, Capecitabine 등 새로운 약제의 시도 중이다.

 

면역(화학)치료

인터페론, 인터루킨 등 면역요법의 조합 혹은 항암제와의 조합

10-30%의 치료 반응을 보인다. 일부 (5%미만) 환자에서 장기적인 치료 효과를 보이고 있다.

 

표적치료

종양의 발생 및 성장과 관련된 인자들을 표적으로 하는 치료로,  혈관 생성억제제가 대표적이며, 치료 반응률은 높으나 대부분 한시적 효과이다. 현재는 전이 신세포암의 일차적 치료로 적용되고 있다.

 

대증적 치료

방사선 치료(척추전이, 골 전이, 뇌전이 등의 전이 병소치료)방법이며, 신동맥 색전술 등이 적용되기도 한다.

 

임상시험

종양백신치료(수상돌기세포), 세포치료, 말초골수이식을 이용한 치료 등이 이에 해당 된다.

 

 

 

17. 신장암의 치료부작용

 

수술 부작용

신적출술을 시행한 경우에는 일반적인 수술에 따른 합병증인 출혈, 감염, 수술 후 통증과 함께 장폐색, 기흉 등이 발생할 수 있으며, 부분 신절제술 후에는 일반적인 수술합병증 외에 지연 출혈, 요 누출, 요종, 국소 재발 및 절단면 양성 등이 발생할 수 있다.

 

냉동 요법, 고주파 열치료 부작용

냉동 요법이나 고주파 열치료의 경우에는 주위 장기 손상, 잔존 종양 등이, 신동맥 색전술의 경우에는 출혈, 발열 및 통증, 조영제과민반응, 색전증 등과 함께 복막자극에 의한 구역 및 구토, 색전물질에 의한 타 장기의 허혈성 손상이 드물게 초래될 수 있다.

 

면역요법 부작용

면역화학요법 시행 시에는 감기유사증상 등과 함께 면역억제제에 대한 과민반응이 있을 수 있으며, 오한 및 발열, 오심 및 구토, 전신 쇠약감, 식욕부진, 두통, 근육통, 체중감소 등과, 빈혈, 백혈구감소증 등의 골수기능부전이 있을 수 있다. 특히 인터류킨 사용 시에는 모세혈관 누출 증후군(Capillary leak syndrome)이라는 현상으로 수분 저류로 인한 전신부종, 저혈압, 신부전, 허혈 등의 증상이 발생할 수 있으나 치료 후에는 대부분 정상으로 회복된다.

 

표적요법 부작용

골수 기능의 저하로 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증이 나타날 수 있으며, 이로 인해 출혈이나 감염 등이 발생할 수 있다. 오심, 구토, 피로, 식욕 상실, 소화 불량, 설사가 나타날 수 있으며, 입안이 헐거나 피가 날 수 있으며, 두드러기나 발진이 나타나기도 한다. 탈모 및 모발 변색, 피부변색 등이 발생하기도 하고, 손이나 발에 발진, 탈피, 수포가 발생할 수 있으며 통증을 유발시키기도 한다.

혈압의 상승이나 췌장효소검사나 신기능, 간기능, 심장 기능이상, 전해질 검사 이상을 초래하기도 하며, 출혈이나 색전증, 장천공의 보고도 있다. 수텐의 경우는 갑상선 기능저하가 발생할 수 있으며, 템시로리무스나 에베로리무스의 경우 혈당 조절 및 지질대사 이상, 간질성 폐렴 등에 대한 보고가 있다. 파조파닙의 경우는 간 손상에 대한 우려가 있다.

 

 

 

18. 신장암의 재발과 전이

신세포암의 수술 후 재발은 대개 1~2년 사이에 많이 발생하나, 수술 후 15년 이상 된 경우에도 재발한 보고가 있어 수술 후 재발이나 진행여부에 대한 추적검사가 반드시 필요하다. 특히 수술 후 병리조직검사에서 림프절 전이나 신정맥 침범이 있었던 경우는 재발의 위험이 높으며, 국한된 신세포암으로 근치적 신적출술을 시행한 경우에도 병기에 따라서는 5∼40%에서 재발하는 것으로 알려져 있다.

 

신세포암의 전이가 잘 되는 장기

신세포암의 전이가 가장 잘 발생하는 장기는 폐로 알려져 있으며, 그 다음 뼈나 간으로의 전이가 많다. 신장암은 전이가 자주 나타나므로 수술 후 추적검사를 철저히 받아야 한다. 방문기간은 종양의 병기와 환자의 상태에 따라 차이가 있으나 대개 수술 후 2년까지는 매 3-4개월마다, 그 이후에는 6개월~1년 간격으로, 5년 이후에는 1~2년마다 추적검사를 시행하는 것이 좋다.

 

 

 

19. 치료 후 추적검사 방법

추적검사로는 이학적 검사, 혈액검사, 흉부단순촬영 등을 시행하며, 필요 시에는 전산화단층촬영(CT), 골주사 검사(뼈 스캔), 양전자방출단층촬영(PET) 등을 시행한다.

 

신장암의 치료 후 예후

신세포암 환자의 예후를 예측할 수 있는 예후인자는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 병기가 가장 중요하며, 신적출술 후에도 부종양증후군 증상이 지속되거나, 수술 전 체중감소가 심한 경우 등에는 예후가 불량한 하다.

전이 또는 재발 신세포암 환자에서는 환자의 활동성, 수술 후 무병기간, 신적출술 시행여부, 타 장기로의 전이 정도와 전이부위 등의 임상적 소견과 함께, 혈중 칼슘농도, 혈중 젖산 탈수소효소(LDH) 농도, 혈소판 수치, 빈혈 유무 등의 검사실 소견이 예후와 관련이 있다.

 

치료 후 예후에 영향을 미치는 요인

환자의 예후판단에는 진행 정도를 나타내는 병기가 직접적으로 판단기준이 되기는 하지만 또한 환자의 예후와 관계가 있는 병리조직학적 소견,종양의 크기, 종양의 세포분화도, 육종양형종양 유무, 종양괴사의 정도, 부신 침범유무, 종양혈전의 정도와 혈관침범 유무, 미세혈관 밀도 등이 있으나, 무엇보다도 가장 중요한 것은 림프절 침범, 제로타 (Gerota) 근막 외부까지의 침범, 인근장기로의 침윤 유무 등의 병리학적 병기이다. 최근에는 보다 정확한 신세포암 환자의 예후 예측을 위해 병리학적, 임상적, 분자생물학적 지표를 종합하여 예후를 예측할 수 있는 다양한 예후인자 결합모델이 제시되고 있다.

 

신세포암의 5년 생존율

생존율 통계는 정확하지 못하지만 그 동안의 통계로 보면 병기에 따른 5년 생존율은 다음과 같다.

· 제 1기 : 88~100%

· 제 2기 : 63~88%

· 제 3기 : 34~59%

*전이가 없는 T3a~b 병기의 경우는 수술적으로 완전히 제거한 경우에는 T2병기와 예후가 유사하여 5년 생존율이 47~69%정도이다.

· 제 4기 : 0~20%

 

 

 

20. 투병에 도움이 되는 생활방법

신세포암 환자에서 한쪽 신장을 적출하였다고 해도 반대쪽 신장기능이 정상이라면, 활동 및 생활에 전혀 문제가 없으므로, 식이나 영양섭취 및 일상생활에 크게 주의할 사항은 없다. 규칙적인 운동과 몸에 부담이 되지 않은 일상활동은 회복 및 치료에 도움이 되므로, 수술이나 치료 후에 정상적인 생활을 할 수 있으면 적당한 운동을 하고, 적당한 일과 충분한 휴식은 오히려 환자에게 활력을 주며 도움이 된다.

운동은 수술 후 표적치료나 면역(화학)요법, 방사선치료 중인 경우에는 몸에 무리가 되지 않는 적당한 운동이 좋으며, 특히 가벼운 산책 등이 좋다.

 

*일상생활에서 주의할 점

이런 경우는 전이가 발생한 장기에 따라 일상생활에 주의를 하여야 한다.

척추전이의 경우 척수신경압박이 와서 마비가 올 수 있으며, 특히 골 전이가 있는 경우, 하지와 같이 체중을 지탱해야 하는 부위는 작은 충격에도 암의 전이 등으로 약해진 뼈가 부러지는 병적 골절이 생길 수 있으므로, 과격한 운동이나 신체 접촉이 있는 운동은 피하고 가벼운 산책 정도의 운동이 적당하다.

폐 전이가 있는 경우 호흡곤란이 발생할 수 있으므로 일상생활에서 주의를 요한다.

뇌 전이가 발생한 경우 급작스럽게 의식 저하나 이상이 초래될 수 있기 때문에 주변의 보호자들의 주의 깊은 관찰과 예상되는 상황에 대한 대처준비가 필요하다.

 

 

 

21. 신장암 환자의 식사

신세포암의 발생과 식이 및 음식과의 관계는 과다한 동물성지방 섭취, 튀기거나 심하게 구워진 육류 섭취, 고 에너지음식의 섭취 등이 신세포암 발생의 위험도를 높이는 것으로 생각되며, 과일 및 채소류 섭취, 저칼로리 식이, 비만 방지 및 규칙적인 운동 등이 신장암 발생의 위험도를 감소시키는 것으로 생각된다. 이외에 비타민 A나 C, E, D, 복합비타민제제, 철분제제, 칼슘제제등과 신세포암 발생과의 관계에 대한 몇몇 연구결과들이 있으나 그 수가 적고, 일치하지 않는 연구결과를 보여 결론을 내리기는 힘들다.

 

도움이 되는 음식

신세포암환자 치료에 어떤 특정한 식품이나 물질이 좋다고 증명된 것은 없으며 환자의 소화능력을 고려하여 탄수화물이나 단백질, 지방과 같은 영양분을 고루 섭취하고 신선한 야채, 과일을 적절히 먹는 것이 좋다.

 

신장을 제거한 환자가 일상생활에서 유의해야 할 점은?

신세포암 환자에서 한쪽 신장을 수술로 제거해도 반대쪽 신장기능이 정상이라면, 일상생활에 있어 식이나 영양섭취에 크게 주의할 사항은 없다.

그러나 이 경우 장기적으로 보았을 때에는 만성 신질환으로 진행될 위험이 정상인들에 비해 증가하기 때문에 지나친 염분 섭취는 바람직하지 않다. 특히 수술 시 고령이나 당뇨 등으로 반대쪽 신장기능이 저하되어 있는 경우에는 수술 후 신기능 저하의 위험이 크게 증가하기 때문에 이 경우에는 수술 후 가급적 염분 섭취를 줄이는 것이 좋다.

 

수술 후 식사

수술 후 일시적으로 반대쪽 신장 기능이 저하되는 경우가 있으므로, 이 시기에는 정상적인 식사를 하면서 충분한 수분 섭취를 하고 염분 섭취는 줄이는 것이 좋다.

신세포암 환자들은 수술, 면역화학요법, 방사선 치료, 표적 치료 등 환자의 체력을 많이 떨어뜨리는 치료를 받아야 하므로 탄수화물, 단백질을 고루 섭취하여 체력을 유지해야 할 필요가 있다. 신적출술 후 특별한 식이요법은 필요치 않으나, 당뇨나 고혈압 등 기존 내과적 질환이 있던 환자의 경우 신기능 저하가 더욱 두드러질 수 있으며, 수술 후 신기능 저하가 발생한 경우에는 단백질과 염분을 제한하는 식이 요법이 필요할 수 있다.

 

항암제, 면역요법, 표적치료시의 식사

항암화학요법, 면역요법, 표적요법 시에도 백혈구 수치가 저하될 수 있기 때문에 오염되었을 가능성이 높은 음식, 조리되지 않은 날음식 등은 가능하면 피하고 물은 끓여서 먹도록 하는 것이 좋다.

면역요법시 수분 저류가 심하게 올 수 있기 때문에 염분의 섭취는 가급적 줄이는 것이 좋다.

표적 치료 시에는 입안이 헐거나, 미각이상, 식욕부진, 소화장애, 구역 또는 구토 등으로 영양 상태가 나빠질 가능성이 있으므로 자극이 적은 음식, 기호식품위주로 자주 섭취하는 것이 좋다. 특히 구토나 설사가 심한 경우에는 충분한 수분 섭취를 하도록 하고, 심각한 섭식 장애가 있을 때에는 의사와 상의하여 수액 및 영양제 투여도 고려하여야 한다.

너무 기름기 많은 음식이나 섬유질 위주의 식사는 설사를 악화시킬 수 있으므로 주의를 요하며, 자몽이나 자몽주스, 성요한풀 (St. John's wort)등은 표적 치료제의 체내 대사계인 시토크롬 P450(CYP)계에 영향을 주므로 피해야 한다.

 

* 다른 병으로 복용하는 약제문제

임의로 다른 질병으로 인한 약을 복용해서는 안 된다. 특히 수텐, 넥사바, 템시로리무스 등의 표적 치료제 투여 시에는 몇몇 약제들 (진균제중 케토코나졸, 결핵약중 리팜핀 등)이 상기 표적 치료제들의 체내 대사계인 시토크롬 P450(CYP)에 영향을 주므로 사용 전 반드시 의사와 상의해야 하며, 고혈압 치료제 중 일부 칼슘차단제는 수텐의 심장 관계 부작용과 관련이 있어 투약 전 상의가 꼭 필요하다.

 

*표적치료제로인한발진대책

표적치료제 사용 중 발생하는 발진, 탈피, 피부 건조, 피부소양증 등에는 적절한 보습제의 사용과 저자극 비누 및 화장품 사용(유아용 등), 피부 자극을 줄이는 노력이 필요하고, 고온 목욕을 피하는 하며, 수포, 통증 및 각화 등이 발생하는 손-발증후군 등에는 피부 자극을 줄이는 방안과 함께 압력부위의 국소자극을 줄이기 위해 두툼한 양말 사용, 적당한 쿠션이 있는 편한 신발사용, 피부연화제나 연고 사용 등의 보존적 방법이 도움이 된다.

 

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