結腸がん腹腔鏡下手術(がん研有明病院福長洋介先生) 1/4ページ

4-1. 결장암 복강경 수술 (암연구 아리아케 병원 후쿠나가 요스케 박사)

体への負担は軽く、開腹手術と同じ成果

신체부담은 가볍게, 개복수술과 동일한 성과

傷口が小さく、患者さんへの負担が軽い低侵襲(しんしゅう)治療として、注目されている手術法です。ガイドラインではステージ0~Iの早期がんの患者さんが対象となっています。

상처의 크기가 작아, 환자에 대한 부담이 가벼워 저침습低侵襲 치료로서 주목을 받고 있는 치료이다. 지침에서는 0기 내지 1기의 조기암 환자들이 대상이 된다.

1987年に始まり2002年に健康保険が適用

1987년에 시작되어 2002년에 건강보험이 적용.

 腹腔鏡下手術とは、おなかに小さな孔を数カ所あけ、そこから内視鏡の一種である腹腔鏡や、さまざまな手術器具を入れてがんを切除する治療法です。傷口が小さく患者さんへの負担が軽いことが特徴です。大腸がんだけでなく、胃がんや子宮がん、卵巣がんなどのがんや、良性の病気などの治療でも広く行われています。

 1987年にフランスで胆のう摘出術(胆石症の治療)という手術に試みられたのが最初の腹腔鏡下手術で、その後、アメリカを中心に爆発的に広まっていきました。わが国で腹腔鏡下手術が導入されたのは90年で、当時は胆のう摘出術に対して行われていましたが、その後さまざまな病気の治療法として行われるようになりました。大腸(結腸)がんでは、92年に渡邊昌彦(わたなべまさひこ)先生(北里(きたざと)大学医学部外科教授)が、最初に腹腔鏡下手術を成功させました。大腸がんの腹腔鏡下手術が保険診療として認められたのは、それから10年後、2002年のことになります。

 この健康保険適用を機に、わが国では結腸がんに対して腹腔鏡下手術を実施する医療機関が、急速に増えました。開腹手術に加え腹腔鏡下手術を手がけるようになった医療機関は、現在では全体の3割程度と推測されています。

 日本で腹腔鏡下手術が推奨されているのは、早期がんに限られ、「大腸癌治療ガイドライン(2010年版)」では、「腹腔鏡下手術は事前の病理検査でステージ0~ステージIと診断されたケース」をよい適応としています。

복강경 수술이란 복부에 구멍을 몇군데 뚫어서, 그곳에 내시경의 일종인 복강경과 여러 가지 수술 기구를 삽입하여 암을 절제하는 치료법이다. 상처의 크기가 작아 환자에의 부담이 가벼운 것이 특징이다. 대장암 뿐만 아니라 위암이나 자궁암, 난소암 등의 암과 양성 종양 등의 치료에도 널리 이용되고 있다. 1987년 프랑스에서 담낭 적출술 (담석증의 치료)이란 수술에 시험삼아 시술한 것이 최초의 복강경 수술로 그후 미국을 중심으로 폭발적으로 확대되었다. 일본에서는 1990년대에 당시는 담낭 적출술에 대해 시술하였지만, 그후 여러 가지 병의 치료법으로 행해지고 있다. 대장 (결장)암에는 92년에 와타나베 마사히코선생 (키타자토 대학 의학부 외과교수)이 최초로 복강경 수술을 성공시켰다. 대장암의 복강경 수술이 보험진료로서 인정된 것은 이로부터 10년 후, 2002년의 일이다.

이 건강보험 적용을 계기로 일본에서는 결장암에 대해 복강경 수술을 실시하는 의료기관이 급속하게 늘어났다. 개복수술에 더해 복강경 수술에 손댈 수 있게 된 의료기관은 현재로 볼 때 전체의 약 30% 정도라고 추측된다. 일본에서 복강경 수술이 권장되는 것은 조기 암에 한하며, 「대장암 치료 지침 (2010년판)」에서는 「복강경 수술은 사전 병리검사에서 0기 내지 1기라고 진단된 사례」를 잘 적응한다고 한다.

● 복강경 수술의 특징

. 상처가 작고, 출혈이 적다.

. 수술 후 통증이 적다.

. 장폐색 등의 합병증의 위험이 적다.

. 수술 후 회복이 빠르다.

. 입원기간이 다소 짧다.

傷が小さく回復が早いのが特徴であり、利点でもある

상처가 작고 회복이 빠른 것이 특징이자 이점이다.

 腹腔鏡下手術の最大の特徴であり、利点は、開腹手術と比べて傷が小さいことです。大腸の切除やリンパ節郭清(かくせい)、吻合(ふんごう)など、行う手順は開腹手術と変わりありませんが、おなかにできる傷が小さいので、手術後の痛みが少なくてすみます。

 このほかに、腹腔内(腹壁と臓器の間にある空間)が空気に触れることがないため、癒着(臓器や組織などがくっつくこと)による腸閉塞(へいそく)がおこりにくくなります。腸閉塞とは、なんらかの理由で腸の動きが鈍くなり、腸の内容物が滞ってしまう状態で、大腸がんの手術の代表的な合併症の一つです。

 また、手術後の回復も早く、通常の食事をとれるようになるまでの期間や、入院期間も短くなります。たとえば当施設の場合では、開腹手術では通常の食事がとれるようになるまで5~6日ほどかかりますが、腹腔鏡下手術では3~4日ですみます。また、術後入院期間は、開腹手術では10日間ほどかかるのに対し、腹腔鏡下手術では7日程度です。

 一方、問題点は専用器具を使って間接的に手技を進めるため、技術の習得に経験が必要であり、一般には手術時間が長くなることです。経済面では、資材のコストがかかり開腹手術より手術費は高くなります。

 手術時間が長くなるといっても、個人差、経験の差が大きいかもしれません。私の場合、今は、開腹手術と30分くらいの差まで縮まっています。必ずしも手術のスピードが手術の質を評価する目安とはいえませんが、短時間で終わることは、出血や麻酔などいろいろな面から総合的に患者さんの負担を減らすことにつながります。

복강경 수술의 최대 특징이자 이점은 개복수술에 비해 상처가 작다는 것이다. 대장의 절제와 림프절 해부, 문합吻合 (두 부분을 접합하여 이음) 등, 시술의 수순은 개복수술과 다르지 않으나 복부에 생기는 상처 작아서 수술 후 통증이 적게된다.

이외에도, 복강내 (복벽腹壁과 장기 간에 있는 공간)가 공기에 접촉할 일이 없기 때문에, 유착癒着에 의한 장폐색腸閉塞이 생기기 힘들다. 장폐색이란 무슨 이유인지 장의 움직임이 둔화되어, 장의 내용물이 정체되고 마는 상태로, 대장암 수술의 대표적 합병증 중 하나이다.

또한 수술 후 회복도 빨라서, 보통의 식사를 할 수 있게될 때까지 시간이나 입원기간도 짧게된다. 예를 들면, 우리 병원의 경우 개복수술 시 정상 식사를 할 수 있기 까지 5-6일이 걸리지만, 복강영 수술 후에는 3-4일 만에 가능하다. 또한 수술 후 입원기간은 개복수술의 경우 열흘 정도 걸리는 것에 비해 복강경 수술의 경우 7일 정도이다.

한 편, 문제점은 전용기구를 사용하여 간접적으로 기술을 연마하기 위해 기술의 습득에 경험이 필요하고, 일반적으로 수술 시간이 장시간 소요된다. 경제적으로는 자재의 비용이 필요하여 개복수술보다 수술비가 올라간다.

수술시간이 오래 걸리는 것도, 개인차와 경험의 차이가 클지도 모르겠다. 나의 경우 지금은 개복수술과는 30분 정도로 시간차가 단축되었다.반드시 수술의 속도가 수술의 질을 평가하는 척도라고 말할 수 없지만, 단시간에 종결하는 것이 출혈이나 마취 등 여러 면에서 복합적으로 환자의 부담을 덜 수 있게 되었다.

● 수술공手術孔은 4-5개소

. S상 결장암의 경우 : 5개소의 작은수술공을 뚫음.

. 우측 결장의 경우 : 4개소의 작은 수술공을 뚫음.

課題は、医師によって治療の質に差が出ること

의사의 따라 치료의 질의 차이가 난다는 것이 풀어야 할 과제이다.

腹腔鏡下手術の大きな問題点として、技術的な難易度が高いために、執刀医の経験や技量によって治療の質に差が出ることがよく挙げられます。

 腹腔鏡下手術が難しいとされるのには、次のような理由が考えられます。

 まず、腹腔鏡下手術は、じかに手術する部分を触って進める開腹手術と違って、柄(え)の長い手術器具を操作しなければなりません。大腸周辺の組織を含め、器具越しでしか触ることができないのも、感覚的な問題とはいえ、慣れるまではとまどいます。特に、すい臓など他臓器の奥に隠れた血管を処理するような横行(おうこう)結腸がんの手術は、難しいとされます。リンパ節郭清を行うにも、開腹手術より複雑な手技が求められます。

 また、患部の視覚情報も、直視下ではなく、腹腔鏡が映し出すモニター画面によってのみ得られるものです。肥満の患者さんであれば、厚い内臓脂肪の層が腹腔鏡の作業を妨げます。視野は限られますし、二次元のモニターから大腸と血管やリンパ節、ほかの臓器との距離感をつかまなければなりません。

 遠近感や奥行きを頭の中で再構築しながら、患部に対して適切な位置や角度で器具を操作し、手技を行うには、かなりの「慣れ」が必要です。

 そこで、どんな患者さんに腹腔鏡下手術を行うべきかは、施設ごと、術者ごとに慎重に検討されなければなりません。「大腸癌(がん)治療ガイドライン(2010年版)」には、「腹腔鏡下手術は、がんの場所や進行度のほか、患者さんの要因や、執刀する医師の経験や技量を考慮して適応を決めるように」という主旨が明記されています。

 特に、結腸がんで、術者の経験や習熟度が問われるのは、早期がんより病期が進行している患者さん、また、病期とは関係なく、横行結腸がんの患者さん、高度の肥満のある患者さん、過去に手術をして大腸に強い癒着のある患者さんなどです。

 腹腔鏡下手術は患者さんへの負担が少ないといわれていますが、がんの手術である以上、根治が最優先されるべきです。大原則である「がんを残さず取る」ことが、できる限り安全な状態でできなければ、治療として成立しえないともいえます。

 しかし、現在、実際に腹腔鏡下手術を中心に行っている者としていえることは、体に優しく、なおかつ、がんを残さず取り切ることが十分に実践可能である、ということです。経験を積んで、この手術法に慣れてくると、開腹手術より、むしろやりやすいと実感することも少なくありません。

 最近の腹腔鏡のカメラは、高性能なので画質はとてもクリアです。患部が拡大されて見えるので、直視下では見えにくかった細かい血管や神経までよく見えます。それによって、よぶんな出血を防ぎ、神経を温存するなど、きめ細やかに手技を進めることができます。触感の問題も、経験を重ねていくうちに、器具越しではありますが、対象物の硬さなどがそれなりに感じ取れるようになってきます。

 確かに、腹腔鏡下手術は精密な解剖学的知識と高い技量を必要とします。私は開腹手術も得意ですが、開腹手術の上手な医師は腹腔鏡下手術も上手になるはずです。経験によって技術を磨き、安全が確保されれば、患者さんにとってメリットの大きな治療だと考えています。

복강경 수술의 큰 문제점은 기술적인 난이도가 높기 때문에, 집도의執刀醫의 경험이나 기량에 따라 치료의 질에 차이가 나는 것을 들 수 있다.

복강경 수술이 어려운 이유는 다음과 같이 생각된다.

우선, 복강경 수술은 직접 수술하는 부분을 만져가며 진행하는 개복開腹수술과는 달리 자루가 긴 수술기구를 조작하지 않으면 안 된다. 대장 주변 조직을 포함하여 기구를 통해서 밖에 접촉할 수 밖에 없는 것도 감각적인 문제라 해도 익숙해질 때까지는 주저할 수 밖에 없다. 특히 췌장 등 타 장기의 깊은 곳에 숨은 혈관을 처리하는 횡행결장橫行結腸 암의 수술은 어렵다. 림프절 해부淨化를 하는 것도 개복수술보다 복잡한 기술을 요한다.

또한 환자의 시각정보 역시 직접 보는 것이 아니라 복강경이 비추어 내는 화면만으로 볼 수밖에 없다. 비만 환자의 경우, 두터운 내장 지방층이 복강경의 작업을 방해한다. 시야가 한정될 뿐 아니라 2차원 모니터로부터 대장과 혈관이나 림프절, 기타 장기와의 거리감을 파악하지 않으면 안 된다. 원근감이나 깊이를 머릿속으로 재확인하면서 환부에 대한 적절한 위치나 각도를 잡아 기구를 조작하면서 솜씨를 발휘하는 것은 상당한 관숙이 필요하다.

여기에, 어떤 환자들을 복강경 수술을 할 것인가 여부는 시설과 시술할 의사 등을 신중하게 검토하지 않으면 안 된다. 「대장암 치료 지침 (2010년판)」에서는 「복강경 수술은 암의 위치와 진행도 외에 환자의 요인, 집도의의 경험이나 기량을 고려하여 결정하도록」이라는 취지가 명기明記되어 있다.

특히, 결장암에서 시술자의 경험이나 숙련도가 문제가 되는 것은 조기암에서 병기가 진행된 환자, 또는 병기와 관계없이 횡행결장 환자, 고도비만이 있는 환자, 과거에 수술을 한 대장에 강한 유착이 있는 환자 등이다.

복강경 수술은 환자의 부담이 적다고 말하고 있으나, 암 수술인 이상 완치가 최우선시 될 수 밖에 없다. 대원칙인 「암을 남김 없이 제거하는 것」이 가능한 한 안전한 상태로 수행되지 않으면 치료는 의미가 없다고 할 수 있다.

그러나 현재, 실제로는 복강경 수술을 주로 시술하고 있는 의사로서 할 수 있는 말은 몸에 무리가 없고 더욱이 암을 남김없이 제거하는 것이 충분히 실천 가능한 것이라 할 수 있다. 경험을 쌓아서 이 수술법에 익숙해지면 개복수술보다 오히려 시술하기 쉽다고 할 수도 있다.

최근의 복강경 카메라는 고성능이므로 화질이 아주 선명하다. 환부가 확대되어 보이므로 직접 볼 때는 잘 보이지 않았던 미세혈관이나 신경까지 매우 잘 보인다. 이런 이점을 살려 불필요한 출혈의 예방과 신경을 온존시키는 등 섬세한 기술을 향상시킬 수 있다. 촉감의 문제도 경험을 쌓아가는 사이에 기구를 통해서는 분명 있지만 대상물의 경도硬度 (단단함)가 나름대로 감지되기 시작한다.

확실히, 복강경 수술은 정밀한 해부학적 지식과 높은 기량을 필요로 한다. 나는 개복수술도 전문이지만 개복수술에 숙달된 의사는 복강경 수술도 숙달될 것이다. 경험에 의해 기술을 연마하여 안전이 확보되면 환자들에게는 이점이 큰 치료법이라고 생각할 수 있다.

● 복강경 수술의 적정기준

암의 크기가 6cm 이하이다.

간 전이 동시 절제의 예정사항이 없다.

주 림프절 전이가 없다.

타 장기에 침윤이 없다.

장폐색이 없다.

측방 전이가 없다.

がん研有明病院では結腸がんの90%が腹腔鏡下手術

암 연구 아리아케 병원에서는 결장암의 90%가 복강경으로 수술함.

当施設は腹腔鏡下手術を積極的に実施している医療機関の一つです。2011年1月~12月の結腸がんの手術件数は316件(大腸がん全体の手術件数は524件)でした。当施設では大腸がん全体の約90%が腹腔鏡下手術になりますが、腹腔鏡下手術を希望される患者さんも多く、以前は手術待ちが1カ月以上になってしまう状況でした。2010年に手術室を増設して15室にしたため、現在はおよそ2~3週間で手術を受けられるような体制が整っています。

 私自身は、ほぼすべての患者さんを腹腔鏡下手術で治療しています。そのなかには、太っている、以前に手術を受けたことがある、あるいは、がんがとても進行していて、周辺の臓器にまでがんが広がっているといった腹腔鏡下手術が特に難しいとされる条件の患者さんも含まれます。

당 시설은 복강경 수술을 적극적으로 실술하고 있는 의료기관의 하나이다.

2011년 1월-12월의 결장암 수술 건수는 316건 (대장암 전체의 수술 건수는 524건)이었다. 당 시설에서는 대장암 전체의 약 90%가 복강경 수술이지만, 복강경 수술을 희망하는 환자들도 많고, 이전에는 수술 대기 기간이 1개월 이상이 되는 상태였다. 2010년에 수술실을 증설하여 15실이 되면서 지금은 대략 2-3주만에 수술을 받을 수 있는 체제가 정비되었다.

나 자신 거의 전부의 환자를 복강경 수술로 치료하고 있다. 그 중에는, 뚱뚱한 환자, 이전에 수술을 받은 적이 있는 환자, 또는 암이 진행되어 주변 장기까지 암이 확산된 환자들은 복강경 수술이 어려운 조건의 환자들도 포함되어 있다.

● 복강경 수술의 내역

2004년

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

결장암. 기타

14건

51

133

176

206

204

289

316

직장암

4건

24

81

111

107

158

192

208

암 연구 아리아케 병원 소화기 외과 데이터에 의거

試験的な治療のため今は早期の大腸がんが適応

시험적인 치료이기 때문에 현재로서는 초기 대장암에 적용

 ただし、ここで誤解を招かないように強調したいことは、一部、ガイドラインの枠を越えた治療方針で腹腔鏡下手術を行うのは、試験的な治療であり、決して一般的ではないということです。あくまでも、それにふさわしい経験と技術を備えた、限られた医療機関・医師のもとで行われるべきものです。

 一般には、腹腔鏡下手術は早期がんに限って行うのが原則です。それは、今のところ進行がんに腹腔鏡下手術を行うことについて、しっかりしたエビデンス(科学的根拠)が得られていないからです。

 早くから腹腔鏡下手術を始めた欧米では、これまでに開腹手術と腹腔鏡下手術とを比較した臨床試験がいくつか行われていて、腸が動き出す時期や入院期間など、短期の成績で優れているだけでなく、病気の治り具合をみる長期予後でも劣らないと報告されています。

 しかし、これを日本の大腸がん診療にそのまま当てはめるわけにはいきません。というのも、欧米と日本とでは事情が違い、そもそも日本の大腸がんに対する開腹手術の技術は高く、欧米より治療成績が優れています。日本は日本で独自に両方の治療を比較する試験が必要で、それについては現在、進行中で、2011年末、短期的な成績が発表されたところです。

단지 여기에 오해를 불러 일으키지 않도록 강조하고 싶은 것은 일부 지침의 범위를 넘은 치료방침으로 복강경 수술을 시술하는 것은 시험적 치료이며, 결코 일반적인 것이 아니다. 어디까지나 그것에 걸맞는 경험과 기술을 구비한 한정된 의료기관과 의사가 행하는 것이다. 일반적으로는 복강경 수술은 조기암에 한하여 시술하는 것이 원칙이다. 지금으로서는 진행암에 복강경 수술을 하는 것에 관한 확실한 증거 (과학적 근거)얻을 수 없기 때문이다.

일찍부터 복강경 수술을 시작한 유럽과 미국에서는 지금까지 개복수술과 복강경 수술을 비교한 임상실험을 몇 번이고 실시하여 장이 움직여 나오는시기라든지 입원기간 등, 단기 성적이 뛰어난 것 뿐만 아나라, 병의 치료 상태을 보는 장기적 예후도 뒤떨어지지 않는다고 보고되고 있다.

그러나 그것을 일본의 대장암 진료에 그대로 적용시키는 것은 안된다. 구미와 일본은 사정이 다르고, 원래 일본의 대장암 개복수술의 기술이 높고, 구미보다 치료 성적이 뛰어났다. 일본은 일본 독자로 양쪽의 치료를 비교하는 실험이 필요하고, 그에 관해서는 현재 진행 중으로 2011년 말 단기적인 성적 발표를 할 예정이다.

今よりもっと体に優しい腹腔鏡下手術を目指して

지금보다 훨씬 몸에 좋은 복강경 수술을 지향하며...

昨今では、従来の腹腔鏡下手術をさらに一歩進めた、新しい手術方法の試みも始まっています。

 私が半年ほど前から始めているのは、直径3mmの極細の鉗子(かんし)(細径鉗子)を用いた腹腔鏡下手術です(ニードルスコピックサージャリー)。通常の腹腔鏡下手術に使われている鉗子の直径は5mmや10mmです。細径鉗子は3mmなので、針穴のような小さい傷がつくだけで、ほとんど手術あとが残らないのがメリットです。最近話題になっている単孔式腹腔鏡下手術よりも質が高く、整容性(姿を整えること)、低侵襲性ともに劣りません。

요즈음에는, 종래의 복강경 수술을 한 걸음 더 진보시킨 새로운 수술 방법을 시험하기 시작하였다. 자신이 반년 전부터 시작하고 있는 것은 직경 3mm의 극세집게 (극세 겸자鉗子 혹은 세경細徑 겸자))를 이용한 복강경 수술 (Needle Scopic Surgery)이다. 통상의 복강경 수술에 사용되는 집게의 직경은 5mm나 10mm이다. 세경 겸자는 3mm이기 때문에 바늘 구멍처럼 작은 상처가 생기므로 거의 수술의 흔적이 남지 않는 것이 장점이다. 최근 화제가 되고 있는 한 구멍 (單孔式) 복강경 수술보다 질이 높으며, 정용성整容性 (자세를 바로 잡는 일)과 저침윤성도 뒤떨어지지 않는다.

● 복강경 수술의 새로운 기술

「단공식 복강경 수술」이나 「NOTES」라는 수술을 시험하고 있는 의료기관도 있다. 단공식 복강경 수술은 그 이름처럼 1개소의 구멍 (Single Port)에 여러 가지 기구들을 삽입하여, 장을 절제하는 방법이다. 4-5개소의 구멍을 뚫는 현재의 복강경 수술보다도 훨씬 침윤성이 적은 기술이라 말할 수 있다. NOTES는 입이나 항문 등 자연공自然孔으로부터 병변 부위에 내시경을 삽입하여 장을 절제하는 방법이다.

어느 것이나 획기적인 치료법이지만 기술적으로 보면 통상의 복강경 수술보다 훨씬 난이도가 높다. 안전성이나 확실성을 고려하면 아직 일반적으로 보급할 치료는 아니다. 당 시설에서의 Needle Scopic Surgery도 범용화된 새로운 기술이다.

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