結腸がん腹腔鏡下手術(がん研有明病院福長洋介先生) 2/4ページ

4-2. 결장암 복강경 수술 (암연구 아리아케 병원 후쿠나가 요스케 박사)

治療の進め方は?

수술의 진행방식은?

おなかに複数の孔をあけて、そこから腹腔鏡や鉗子などの手術器具を挿入、がんを切除していきます。治療時間は2時間半~3時間です。

복부에 여러 개의 수술공을 뚫어 그곳에 복강경이나 집게 등 수술기구를 삽입하여 암을 절제해 나간다.

치료시간은 2시간 반에서 3시간이 걸린다.

おなかの中で行うことは開腹手術とほぼ同じ

복부 내에서 하는 일은 개복수술과 거의 같다.

 腹腔鏡下手術の進め方は、次のとおりです。

 まず、全身麻酔をした患者さんのおなかの左右3~4カ所と、おへその上を5mm~1cmほど切開してポートを作り、そこに筒状の器具、トロッカーを回しながら挿入します。左右のトロッカーには鉗子(ものをつかんだり、引っ張ったりするときに使う手術道具)やはさみ、電気メスを、おへそのトロッカーには腹腔鏡を入れます。

 トロッカーが入ったら、腹腔内に炭酸ガスを入れて、おなかをふくらませます(気腹)。この気腹操作によって、器具を操作して手術を行う空間を作り出すことができます。

 結腸がん手術でおなかにあける孔の数は、どこの医療機関でもほぼ同じですが、私の場合は、がんのある場所がおなかの右側にある回腸、盲腸、上行(じょうこう)結腸、横行結腸では4カ所、左側にある下行結腸とS状結腸の場合は5カ所にしています。

 気腹操作が終わり、腹腔鏡や鉗子をトロッカーに挿入したら、がんの切除を始めます。最初に腸を覆う腸間膜を一枚ずつはがし、切除する大腸に栄養を送る血管(栄養血管)の根元を、出血のないような処理をしたうえで切り離したら、引き続いてリンパ節郭清を行います。

 その後、腸を切除して残った腸をつなぎ合わせますが、この作業は腸を外に引っ張り出して、おなかの外で行う場合と、おなかの中で行う場合(腹腔内吻合)とがあります。これは状況によって選択されます。

 いずれにしても腸を出すために4cmほどへそのポート部分を切開する必要があります。縫合は自動縫合器を使うこともあれば、手縫いをすることもあります。

 最後にトロッカーを外し、傷口を縫えば終了です。手術時間の平均は2時間半~3時間です(結腸がんの場合)。

복강경 수술의 진행방법은 다음과 같다.

우선, 전신마취를 한 환자의 복부 좌우의 3-4개소와 배꼽 위를 5mm-1cm 정도 절개하여 port를 만들어, 그곳에 원통형의 기구인 Trocar (투관침套管針)를 회전시키면서 삽입한다. 좌우의 트로카에는 집게나 가위, 전기 메스를 삽입하고, 그리고 배꼽 위의 투관침에는 복강경을 삽입한다.

투관침을 삽입하면, 복강 내에 탄산가스를 주입하여 복부를 부풀린다. 이 가스 주입에 의해 기구를 조작하여 수술을 할 공간을 만들어 낼 수 있다. 결장암 수술에서 복부에 뚫는 수술공의 수는 어느 의료기관이라도 거의 같지만, 나의 경우 암이 있는 장소가 복부의 우측에 있는 회장回腸, 맹장, 상행결장, 횡행결장의 경우 4개소, 좌측에 있는 하행결장과 S상결장의 경우 5개소를 만든다. 가스주입이 끝나 복강경이나 집게를 투관침에 삽입하면, 암의 절제를 시작한다. 최초로 장을 덮고 있는 장간막腸間膜을 한 장씩 벋겨, 절제한 대장에 영양을 공급하는 혈관(영양 혈관)의 뿌리를 출혈이 없도록 처리한 뒤에 잘라버리면 잇달아 림프절 해부淨化를 한다.

그후 장을 절제하고 남은 장을 서로 붙여잇기를 하지만 이 작업은 장을 끌어내어 복부의 밖에서 하는 경우와 복강 내에서 행하는 경우 (복강내 吻合)도 있다. 이것은 상황에 따라 선택한다. 어느 경우라도, 장을 끌어내기위해 4cm 정도 배꼽의 Port 부분을 절개할 필요가 있다. 봉합은 자동 봉합기를 사용하기도 하며 수동 봉합도 한다. 최후에 투침관을 제거하고 상처 구멍을 봉합한다 수술 시간은 (결장암의 경우) 평균 2시간 반에서 3시간이다.

違うのはすべてモニターを見ながら行うところ

다른 점은 전부 모니터를 보면서 수술한다는 것

 こうした一連の手術の流れは、開腹手術で行っている流れとほとんど変わりありません。違うのは、ほぼすべてを腹腔鏡下で行っている点だけです。

 腹腔鏡下手術では、挿入した腹腔鏡の高性能のカメラが映し出す画像を手がかりに手術を進めていきます。おなかの中のようすは拡大されてモニターに映されるので、肉眼では見えなかった細かい血管や神経なども見えやすくなります。腹腔鏡下手術をするときは、こうした血管などを傷つけないように避けながら手術を進めます。

 手術でじゃまになる小腸は、開腹手術なら外に出して避けることができますが、腹腔鏡下ではそうはいきません。そこで、患者さんの寝ているベッドを動かして(体位を変えて)、小腸をずらします。

 腹腔鏡下手術は、数人の医師がチームで取り組みます。携わる医師は最低でも執刀医と助手2人の計3人が必要です。このうち「スコピスト」と呼ばれる助手は腹腔鏡を扱いますが、重要な役目を担います。腹腔鏡では視野がカメラに映ったところに限られ、その周辺のようすまではわかりません。上手なスコピストはカメラを寄せたり、引いたりして、遠近感や視野に変化をもたせてくれます。それによって病変周囲の全体像がつかみやすく、よりスムーズに手術を進めることができます。

이러한 일련의 수술과정은 개복수술에서 행해지는 흐름과는 거의 동일하다. 다른 점은 거의 전부를 복강경을 보면서 시술한다는 것이다.

복강경 수술에서는 삽입한 복강경의 고성능 카메라에 비친 화상의 도움으로 수술을 진행한다. 복부 내의 상황은 확대하여 모니터에 나타나기 때문에 육안으로는 보이지 않는 미세한 혈관이나 신경 등도 쉽게 보이게 된다. 복강경 수술을 하는 동안에는 이러한 혈관 등을 상처가 나지 않도록 피해가면서 수술을 진행한다.

수술에서 방해가 되는 소장은 개복수술에서 외부에 빼내어 피할 수 있으나, 복강경 수술에서는 외부로 빼낼 수 없다. 그래서 환자가 자고 있는 침대를 움직여 (체위를 바꾸어), 소장을 밀쳐둔다.

복강경 수술은 수명의 의사가 팀으로 맞선다. 참여하는 의사는 최소한 집도의와 조수 2명 합계 3명이 필요하다. 그 중에서 「스코피스트 Scopist」라는 조수는 복강경을 취급하지만, 중요한 임무를 띄고 있다. 복강경에서는 시야가 카메라에 비친 곳에 한정되어 그 주변의 상황까지는 알 수가 없다. 훌륭한 스코피스트는 카메라를 가까이 붙였다 떼었다, 원근감이나 시야에 변화도 준다. 그리하여 병변病變 주위의 전체적인 모습을 파악하기 쉽게하여, 보다 원활하게 수술을 진행할 수 있게 만든다.

腸内をきれいにして手術に臨む

장내를 깨끗하게 만들어 수술에 임한다.

入院から退院までのスケジュールは、医療機関によって異なりますが、当施設では、患者さんは手術の2日前に入院し、血液検査や心電図、X線検査など、手術に必要な検査を受けます。

 手術前日は下剤を2回に分けて飲みます。また、腸内細菌を抑制する薬と、整腸薬を飲みます。腸内に内視鏡を挿入する内視鏡治療と違って、手術は腸の外側を扱うので、便があっても治療はできますが、腸をきれいにした状態で手術に臨むのが一般的です。この日から絶食になりますが、スポーツドリンクや水、お茶は飲んでもかまいません(牛乳やコーヒー、繊維入りの飲み物は飲めません)。夜9時以降は飲み物も禁止です。

입원에서 퇴원까지의 스케줄은 의료기관마다 다르지만, 당 시설에서는 환자가 수술 2일 전에 입원하여, 혈액검사나 심전도, X-선 검사 등, 수술에 필요한 검사를 받는다.

수술 전일은 하제下劑 (설사약)를 2회에 걸쳐 마시낟. 또한 장내세균을 억제하는 약과 정장약을 마신다. 장내에 내시경을 삽입하는 내시경 치료와는 달리 수술은 장의 외측을 취급하므로 변이 있어도 치료가 가능하지만 장을 깨끗하게 한 상태로 수술에 임하는 것이 일반적이다. 이날부터 단식을 하지만 스포츠 음료나 물, 차는 마셔도 상관 없다. (우유라든지 커피, 섬유 첨가 음료수는 마실 수 없다.) 밤 9시 이후에는 음료수도 금지한다.

결장암의 복강경 수술의 기본정보

전신마취

소요시간 --------------------- 2시간반 내지 3시간

입원기간 --------------------- 약 10일

비용 -----------------------기술료 51만 7천500엔

(검사, 입원비 별도. 의료보험 적용, 고액 치료비 제도 적용)

비용은 2012년 5월 현재. 금후 변경의 가능성이 있음. (암연구 아리아케 병원의 경우)

입원부터 퇴원까지

입원 (수술 2일 전)

. 채혈 등 수술 전 검사

. 배변 횟수의 확인

. 호흡의 연습

. 전전날은 아주 묽은죽粥 (의사의 지시가 있을 경우)

수술 전날

. 아침부터 절식

. 물, 차는 가능 (밤 9시 이후는 모두 금식)

. 하제 복용

. 필요에 따라 링거 (수액) 개시

. 의사에 의한 수술 설명

. 제모 (털 갂기) 배꼽의 때를 제거함

수술 당일

. 수술실에 입실. 마취 개시

. 등에 진통액 배관

. 코에서 위까지 영양관 삽입

. 수술

. 점액, 산소 흡입

. 요도에 관 삽입

. XTJS 촬영

. 베드에 누워 안정을 취함

수술 후 1일

. 채혈, X선 검사 등

. 보행 연습개시

. 물 마시기 가능

수술 후 2일 째

. 낮부터 묽은죽 1/2 정도 식사

. 가스 배출 (방귀) 확인

. 등과 요도의 관 제거

. 야간 점액粘液 중지

. 실 뽑기 샤워 가능

퇴원 (수술 후 약 7일)

. 금후의 치료방침 설명

. 다음 번 외래진료 약속

「本当に手術したの?」と聞かれるほど痛みが少ない

「정말로 수술한 건가?」라고 물어볼 정도로 통증이 적다.

手術が終わるとICU(集中治療室)に入って、血圧計や心電図などで経過をみます。

 手術後の痛みは、手術中に設置した背中の管から入れている麻酔薬により、ほとんど感じません。「本当に手術をしたの?」とおっしゃる患者さんも いるほどです。ただ、それでも痛みがあるときは、必要に応じて鎮痛薬(非ステロイド性消炎鎮痛薬)の点滴などで対応します。

 手術後1日目から定期的に血液検査とX線検査をします。水は飲めますが、食事ができるようになるのは、手術後2日目の昼からで、普通量の半量の五分がゆから始めます。

 体を動かすのは、手術後1日目からです。まずは座ることから始めて、徐々に歩行練習をしていきます。合併症や床ずれの予防のために、なるべく体を動かすことが大事です。早い時期から動くことで、血栓(血の塊)ができるのを防ぐこともできます。

 手術後1~2日目になると、ガスが出て、排便も可能です。

 退院は手術後約7日になります。患者さんの体調や回復の程度などによっては、入院期間が延びることもあります。

수술이 끝나면 ICU (집중 치료실/중환자실)에 들어가 혈압계나 심전도 등으로 경과를 주시한다. 수술 후 통증은 수술 중에 설치한 등의 관에서 넣고 있는 마취제에 의해 거의 느길 수 없다. 「정말로 수술한 건가?」라고 말하는 환자들도 있을 정도이다. 그래도 통증이 있을 때에는 필요에 따라 진통제 (비스테로이드성 소염진통제)의 점액 등으로 대응한다. 수술 다음날부터 정기적으로 혈액검사와 X레이 검사를 한다. 물은 마셔도 되지만 식사를 할 수 있으려면 수술 후 2일째 낮부터 보통량의 절반으로 죽과 미음의 중간의 묽은죽을 먹는 것부터 시작한다. 몸을 움직이는 것은 수술 다음날부터 가능하다. 우선 앉는 것부터 시작하여 서서히 보행연습을 해 갑니다. 합병증이나 욕창蓐瘡의 예방을 위해 되도록 몸을 움직이는 것이 중요하다. 한시라도 일찍 움직이는 것이 혈전의 예방에 도움이 된다.

수술 후 1-2일이 되면, 가스가 나와 배변도 가능하다. 퇴원은 수술 후 약 7일이 된다. 환자의 상태나 회복 정도에 따라 입원기간이 늘어나는 경우도 있다.

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