直腸がん腹腔鏡下手術（虎の門病院黒柳洋弥先生）　

2-1. 직장암 복강경 수술 (도라노몬 병원 구로야나기 히로야 선생)

肉眼より細かい操作が可能

육안보다 세밀한 조작이 가능

　おなかにあけた複数の孔（あな）から、専用の手術器具を入れ、がんを切除します。

　直腸は骨盤の奥にあるので、高度な技術が必要とされる手術となります。

복부에 뚫은 복수의 구멍으로부터, 전용 수술기구를 삽입하여 암을 절제한다. 직장은 골반의 깊은 곳에 있기 때문에 고도의 기술이 필요한 수술이 되었다.

実は直腸がんに向いている手術法だった？

사실은 직장암에 알맞은 수술법이었다?

　直腸は大腸の最終部にあたり、S状結腸の先から肛門（こうもん）までの約15～20cmです。ここでは、直腸にできたがんに対する腹腔鏡下手術について説明します。

　腹腔鏡とは内視鏡の一種で、腹腔（腹壁と臓器の間にある空間）の中を映す専用のカメラです。腹腔鏡下手術はおなかに数カ所、数mm程度の小さな孔をあけて、そこから腹腔鏡や鉗子（かんし）（患部をはさむ器具）、はさみなど専用の手術器具を挿入して、腹腔鏡が映し出す画像をモニターで見ながらがんを切除する手術です。

　わが国で大腸がんの治療として、腹腔鏡下手術が始められたのは、1992年ごろです。当施設では、96年に1例、97年に7例行い、98年から本格的に導入しています。

　直腸がんの腹腔鏡下手術は、いくつかの理由により、一般に結腸がんよりも難しいとされています。そのため、ガイドライン上では「直腸がんに対する有効性と安全性は十分に確立されていない」として、手術チームの決定に委ねています。

　直腸のある骨盤内には排泄（はいせつ）・排尿機能や性機能をつかさどる自律神経や血管、臓器（膀胱（ぼうこう）、男性なら前立腺（ぜんりつせん）、女性なら子宮や膣（ちつ））が詰まっています。直腸がんを切除するには、このように密集した狭い骨盤の奥深くにおなか側から手術器具を挿入して、腸を切り離したり、つなぎ合わせたりしなければなりません。

　腹腔鏡下手術専用の器具は細長く、おなかからの距離が遠くなればなるほど先の操作がやりにくくなります。複数の臓器や自律神経、血管がある骨盤内では、ちょっとした操作ミスでも臓器や神経、血管を傷つける危険性も高くなります。

　しかしながら、私は腹腔鏡下手術の経験を十分に積んだ医師が行うのであれば、むしろ、直腸がんこそ腹腔鏡下手術に向いていると考えています。少し専門的な言葉でいうと、骨盤内の直腸の剥離（はくり）、授動（じゅどう）術（内臓の位置を動かす）は従来の開腹手術よりスムーズに行うことができ、それは私も実感しています。

　腹腔鏡下手術では、腹腔鏡によって患部が拡大されてモニターに映し出されるため、肉眼よりも細かい作業がしやすく、がんやリンパ節をしっかり切除し、かつ、大切な臓器や神経を傷つけることも防げます。

　腹腔鏡下手術で必要になる直腸の細かい解剖図が頭に入っていれば、開腹手術では臓器に隠れて見えにくい、狭い骨盤の中を手探りで治療していくより、ずっと確実に、安全に、治療できると考えています。

　直腸の周囲には、排便や排尿の命令を伝えたり、性機能にかかわったりしている骨盤神経叢（そう）という神経の集合体があります。この神経叢の先端は直腸に張りついているので、腸と一緒に神経も切除してしまうと、排尿障害、排便障害、性機能障害といった合併症に悩む患者さんが少なくありません。

　以前は、開腹手術の場合、こうした細かい神経を残す手術が難しいこともあり、術後の機能障害が問題となっていました。現在では肛門や神経を残す手術が主流となっていますが、外科医の力量にも左右されるため、医療機関によって格差があるのではないかと思います。

　腹腔鏡下手術では患部を拡大し、かつ鮮明に見ることができるようになりました。それにより、神経の先端と直腸の境界に電気メスを入れて、両方を引き剥（は）がすという非常に繊細な作業が可能になった結果、神経を温存し、合併症を予防し、患者さんのQOL（生活の質）を維持できるようになったのです。

직장直腸은 대장의 맨 끝부분에 해당되며 S상결장의 앞에서 항문까지의 약 15-20cm이다. 이제 직장에 생긴 암에 대한 복강경 수술에 관하여 설명해보자.

복강경이란 내시경의 일종으로 복강腹腔 (복벽腹壁과 장기 사이에 있는 공간) 속을 비추는 전용 카메라이다. 복강경 수술은 복부에 몇 군데에 수mm 정도의 작은 구멍을 뚫어서, 그곳으로부터 복강경이나 집게, 가위 등 전용 수술기구를 삽입하여 복강경이 비추어 주는 화상 모니터로 보면서 절제하는 수술이다.

일본에서 대장암의 치료로서 복강경 수술이 시작된 것은 1992년 경이다. 당 병원에서는 1996년에 1건, 97년에 7건이 행해지고, 98년부터 본격적으로 도입되었다. 직장암의 복강경 수술은 몇 가지 이유로 인해 일반적으로 결장암보다 어렵다고 인식된다. 그래서 지침 (가이드 라인)상으로는 「직장암에 대한 유효성과 안정성은 충분히 확립되어 있지 않은」것으로 수술팀의 결정에 맡겨지고 있다.

직장이 있는 골반骨盤내에는 배설, 배뇨기능 및 성기능을 관장하는 자율신경이나 혈관, 장기 (방광), 남성이라면 전립선, 여성이라면 자궁과 질膣이 들어차 있다. 직장암을 절제려면 이처럼 밀집된 좁은 골반 깊은 곳에 복부의 측면에서부터 수술기구를 삽입하여 장을 잘라내기도 하고, 봉합하지 않으면 안 된다. 복강경 수술 전용기구는 가늘고 길며, 복부로부터 거리가 멀면 멀수록 기구 끝의 조작이 어렵게 된다. 여러 장기나 자율신경, 혈관이 있는 골반 내에는 조금의 조작상 실수라도 장기 및 신경, 혈관에 상처를 낼 위험이 크다.

그렇지만 내 생각에는 복강경 수술 경험이 충분한 의사가 한다면 오히려 직장암이야 말로 복강경 수술에 적합하다고 생각한다. 좀 전문적 용어로 말하자면, 골반내 직장의 박리박리, 수동授動 (내장의 위치를 옮김)술術은 종래의 개복수술보다 원활하게 되므로 이것은 나 자신도 실감하고 있다.

복강경 수술에서는 복강경에 의해 환부가 확대되어 모니터에 나타나기 때문에, 육안보다도 세밀한 작업을 하기 쉽고, 암이나 림프절을 확실하게 절제할 뿐 아니라 귀중한 장기臟器나 신경에 상처를 예방할 수 있다. 복강경 수술에 필요한 직장의 세밀한 해부도가 머리 속에 들어 있으면, 개복수술에서는 장기에 가려저 보기 어렵고, 좁은 골반 속을 손으로 일일이 더듬어 가며 치료해 가는 것보다 훨씬 안전하게 치료가 된다고 생각한다. 직장 주위에는 배변이나 배뇨의 명령을 전달하거나 성기능에 관여하고 있는골반 신경총神經叢이라는 신경의 집합체가 있다. 이 신경총의 끝머리에 직장이 붙어 있기 때문에 장과 함게 신경을 절제해 버리면 배뇨장애와 배변장애, 성기능 장애라는 합병증에 시달리는 환자들이 적지 않다. 이전에는 개복수술의 경우 이러한 미세한 신경을 남겨두는 수술이 어렵기도 하고, 수술 후 기능장애가 문제가 되고 있었다. 현재는 항문이나 신경을 남겨두는 수술이 주류를 이루고 있지만, 외과의의 역량에도 좌우되기 때문에 의료기관에 따라 차이가 있지 않을까 생각한다.

복강경 수술에서는 환부를 확대하고 또 선명하게 볼 수 있게 되어있다. 그 비해, 신겨으이 끝과 직장의 경계에 전기 메스를 집어 넣어 양쪽을 잡아당긴다는 아주 섬세한 작업이 가능하게 된 결과, 신경을 온존溫存시키고, 합병증을 예방하며, 환자들의 삶의 질을 유지 가능허게 되었다.

技術や経験から慎重に検討し、医療機関ごとに適応を決める

기술이나 경험을 바탕으로 신중하게 검토하여 의료기관 별로 적용을 결정한다.

私自身は、大腸がんに対しては、部位に限らず、ほぼ100％、腹腔鏡下で手術を行っています。十分に修練を積んだ外科医がいる医療機関では、標準的なガイドラインを超えていることを踏まえ、慎重な判断のもと、医療機関ごとに適応を決めているのが現状です。

　当施設では、適応しない患者さんの条件を決め（右の表参照）、治療選択に臨んでいます。

본인은 대장암에 대해 부위를 가리지 않고 거의 100% 복강경 수술를 하고 있다. 충분한 수련을 쌓은 외과의가 있는 의료기관에서는 표준지침을 넘고 있는 근거와 신중한 판단이 선다면 의료기관 별로 적용 여부를 결정하고 있는 실정이다. 당 병원에서는 수술 적용이 안되는 환자들의 조건을 정하여, 치료선택을 하고 있다.

● 복강경 수술의 적용이 불가한 조건

다음과 같은 경우, 복강경 수술을 시술하지 않는다. (도라노몬 병원의 경우)