結腸がん開腹手術（国立がん研究センター中央病院金光幸秀先生）
4-2. 결장암 개복수술 (국립암연구센터중앙병원-가네미츠 유키히데 선생)
がんのある場所から10cmずつ離して切除する
암이 있는부위에서 10cm씩 더 멀리 절제한다.
先に結腸がんの手術の二つの原則を述べましたが、それを実践するための具体的な手技は、「がんのある大腸と周囲の血管、リンパ節を丸ごと扇形に切除する」ことです。結腸がんの手術の方法（術式）は、たとえば上行（じょうこう）結腸がんなら「上行結腸切除術」、横行（おうこう）結腸がんなら「横行結腸切除術」というように、切除する腸の位置が名前につけられていますが、右側の結腸を大きく切除する場合には、別に「結腸右半切除術」といいます。それぞれの位置によって、切除する範囲は、「大腸癌取扱い規約（2009年1月・第7版補訂版）」で決められています。
詳細はのちほど触れますが、手術の進め方は大きく三つの段階に分かれます。
앞에서 결장암 수술의 두 가지 원칙을 언급했지만, 이것을 실천하기 위한 구체적인 기술은 「암이 있는 대장과 주위의 혈관, 림프절을 통째로 부채꼴로 절제한다」는 것이다. 결장암의 수술방식은 예를 들면, 상행결장암으로부터 「상행결장절제술」, 횡행결장으로부터 「횡행결장절제술」이라 하듯이, 절제하는 장의 위치가 이름이 되고 있지만, 우측의 결장을 크게 절제하는 경우는 달리 「결장우반右半절제술」이라 부른다. 여러 부위에 의해 절제하는 범위는 「대장암 취급규약 (2009년 1월.제7판 증보판)」에 정해져 있다.
자세한 것은 후에 언급하겠지만, 수술의 진행방식은 크게 3단계로 나눌 수 있다.
・第1段階「剥離（はくり）・授動（じゅどう）」
背中側にあって腸を動かないように固定している後腹膜から、腸をはがしてブラブラにする。
. 제1단계 「박리剝離. 수동授動」
등쪽에 있는 장을 움직이지 않도록 고정시켜주고 있는 후복막에서 장腸을 떼어내서 흔들흔들한다.
・第2段階「血管処理とリンパ節郭清（かくせい）」
がん細胞に栄養を送る血管（栄養血管）とその周囲のリンパ節を切除する。
. 제2단계「혈관처리와 림프절 해부淨化」
암세포에 영양을 보내는 혈관 (영양혈관)과그 주위의 림프절을 절제한다.
・第3段階「縫合（吻合（ふんごう）」
腸管を切除して両端をつなぐ。
. 제3단계 「봉합縫合 (혹은 문합吻合)」
혈관을 절제하고 양단兩端을 잇는다.
切除する結腸の長さは、栄養を送る血管とがんとの位置関係を考慮して決定されます。一般的には、10cm以上離れたところにリンパ節転移がおこることは非常にまれであることから、がんのある場所から口側・肛門（こうもん）側に10cmほど離したところで切り離します。最近では、7cmぐらいの短さで切除するという考え方も出てきていますが、がんを取り残す危険性がわずかながらあります。切る長さによって特に問題がおこらないのであれば、従来どおり10cmずつの長さで切除したほうが望ましいと考えます。
切除する長さは、全体で20cmぐらいになります。そんなに切ったら合併症がおこるのでは？ と心配される方もいるかと思いますが、大腸（結腸と直腸）自体は2mもある大きな臓器であり、結腸の主な機能は水分の吸収なので、切除後に、なんらかの合併症に悩まされる可能性はほとんどありません
절제하는 결장의 길이는영양혈관과 암의 위치 관계를 고려하여 결정된다. 일반적으로는 10cm 이상 떨어진 곳에 림프절 전이轉移가 있는 것은 매우 희귀하기 때문에, 암이 있는 장소로부터 아래 위쪽으로 10cm 정도 덜어진 곳에 잘라낸다. 최근에는 7cm 정도로 짧게 자른다는 사고방식도 나오지만 암을 남겨둘 위험이 조금이라도 있다. 자르는 길이에 특별한 문제가 생기지 않는다면, 종전처럼 10cmTlr 의 길이로 절제하는 것이 바람직하다고 생각한다. 절제하는 길이가 전체로 20cm 정도가 된다. 그렇게 절제하면 합병증이 생길 수 있지 않을까 걱정하는 사람들도 있다고 생각하지만, 대장 자체가 2m 가 되는 큰 장기이므로 결장의 주된 기능은 수분의 흡수이기 때문에 절제 후에 무언가 합병증에 시달릴 가능성이 거의 없다.
進行度に応じて切除するリンパ節の範囲が異なる
진행도에 따라 절제하는 림프절의 범위가 다르다.
続いて、リンパ節の切除について説明します。
結腸がんの場合、リンパ液の流れる方向に沿って、一定の法則でリンパ節転移がおこることがわかっています。まず、結腸の壁の周囲にある「腸管傍（ぼう）リンパ節」に転移し、次に少し離れたところにある「中間リンパ節」に広がります。さらに腸管に血液を送る血管の根元にある「主リンパ節」にたどり着きます。このようにがんが転移する法則にのっとり、予防的にリンパ節を切除することを、リンパ節郭清といいます。腸管傍リンパ節（第1群リンパ節）を郭清することをD1郭清、腸管傍リンパ節と中間リンパ節（第2群リンパ節）を郭清することをD2郭清、主リンパ節（第3群リンパ節）まで郭清することをD3郭清といいます。Dは郭清を意味する英語「Dissection」の略です。リンパ節郭清の範囲は、がんの進行度によって次のように決められています。
이어서 림프절 의 절제에 관하여 설명하겠다.
결장암의 경우, 림프액이 흐르는 방향에 따라 일정한 법칙으로 림프절 전이가 생긴다고 알려져 있다. 우선, 결장의 벽벽 주위에 있는 「장관방腸管傍 림프절」에 전이轉移되고, 다음에는 조금 떨어진 곳에 있는 「중간 림프절」에 퍼진다. 다시 장관에 혈액을 보내는 혈관의 본줄기에 있는 「주 림프절 」에 당도한다. 이와 같이 암이 전이되는 법칙에 따라, 예방적으로 림프절을 절제하는 것을 림프절 해부라 한다. 장관방 림프절 (第1群 림프절)을 해부하는 것을 D1 해부, 장관방 림프절과 중간 림프절 (제2군 림프절)을 D2 해부, 주 림프절 (제3군 림프절)까지 해부하는 것을 D3 해부라 부른다. D는 해부를 의미하는 영어의 Dissection의 약자이다. 림프절 해부의 범위는 암의 진행도에 따라 다음과 같이 정해진다.
・ステージ0 粘膜内がん（Mがん）はリンパ節転移の可能性がないので郭清をせず、内視鏡治療だけで終わらせるのが一般的です。ただ、手術前の内視鏡検査による進行度の診断は100％ではありません。治療後の病理検査により、がんが粘膜下層にまで広がっていたり、がんの悪性度が高かったりすると、手術をしたほうがよいと判断されることもあります。その場合はD2郭清をします。
. 0기
점막내 암 (M암)은 림프절 전이의 가능성이 없기 때문에 해부를 하지 않 고, 내시경 치료만으로도 끝나는 것이 일반적이다.단지 수술 전 내시경 검사에 의한 진행도 진단은 100%가 아니다. 치료 후 병리검사에 의해 암이 점막하층까지 퍼졌거나 암의 악성도가 높아져 있다면 수술했다면 좋았다고 판단될 수도 있다. 그런 경우는 D2 (장관방腸管傍 림프절과 중간림프절의 해부)를 한다.
・ステージI 手術前の診断で粘膜下層がん（SMがん）の可能性がある場合は、リンパ節への転移のリスクが約10％とされ、D2郭清が必要になります。同じくステージIの固有筋層に浸潤（しんじゅん）したがん（MPがん）でもD2郭清は必要です。D3郭清については、まだ科学的な根拠がないものの、見落としのリスクを考慮して、D3郭清まで行うケースが普通です。
. 1기
수술 전 진단으로 점막하층粘膜下層암 (SM암)의 가능성이 있는 경우는 림프절에 전이 위험이 약 10%가 되어, D2 해부가 필요하게 된다. 마찬가지로 1기의 고유 근육층에 침윤이 된 암도 D3 해부는 필요하다. D3 해부에 관해서는 아직 과학적인 근거가 없어, 간과할 위험을 고려하여 D3 해부까지 하는 사례가 보통이다.
・ステージII がんが固有筋層を越えて、漿膜（しょうまく）まで広がっていたり（SSがん）、がんが漿膜の表面に出ていたりする（SEがん）場合は、D3郭清となります。
. 2기
암이 고유 근육층을 넘어서 장막장막까지 퍼졌거나, 암이 장막의 표면에 나와 있는 경우는 D3 해부를 한다.
・ステージIII D3郭清を行います。切除した主リンパ節にがん細胞が認められたときは、全身への転移の可能性が出てくるため、手術後に抗がん薬などによる化学療法が必要になります
. 3기
D3 해부를 한다. 절제한 주 림프절에 암세포가 확인될 때는 전신에의 전이 가능성이 나오기 때문에 수술 후에 항암제 등에 의한 화학요법이 필요하게된다.
リンパ節郭清の数が多いほど再発・転移は少ない
림프절 해부의 수치가 커질수록 재발과 전이가 적다.
(D1보다 D2, D2보다 D3를 할수록 재발과 전이의 위험이 줄어든다.)
このように郭清範囲が決められているリンパ節ですが、手術で切除した範囲のなかにリンパ節が何個含まれているのか、その数は個人差もあって、なかなか知ることはできません。また、どのリンパ節にがんが転移しているかも、目で見ただけではわかりません。
しかし、転移の有無にかかわらずできるだけきれいに郭清したほうが、リンパ節転移の危険性は低くなり、再発を予防できると考えられています。幸い大腸がんでは、乳がんや子宮がんのリンパ浮腫（ふしゅ）（むくみが出る症状）のような、リンパ節郭清による合併症はみられません（足のつけ根のリンパ節を大きく郭清した場合は除く）。
このリンパ節郭清の個数について、以前、調べた結果では、施設や医師によって大きな差があり、10数個から30数個という開きがありました。当施設（愛知県がんセンター中央病院）では、1回の手術で、平均29個のリンパ節を郭清しています。当施設（愛知県がんセンター中央病院）の治療成績が全国的にみて高い要因の一つが、こうした丁寧なリンパ節郭清の仕方だと考えています
이렇게 해부 범위가 정해져 있는 림프절이지만, 수술로 절제한 범위 내에 림프절이 몇 개 포함되었는지는, 그 수자에 개인차가 있어, 쉽게 알 수 있는일이 아니다. 또한 어느 림프절에 암이 전이되었는지도 눈으로 본 것만으로는 알 수 없다. 그러나 전이 유무와 관계없이 되도록 깨끗하게 해부하는 것이 림프절 전이의 위험이 낮아지고, 재발을 예방할 수 있다고 생각한다. 다행이 대장암에서는 유방암이나 자궁암의 림프 부종처럼, 림프절 해부에 의한 합병증이 보이지 않는다. (발목의 림프절을 크게 해부한 경우는 제외).
이 림프절 해부의 개수에 관하여, 이전에 조사한 결과에서는 시설이나 의사에 다라 큰 차이가 있고, 십 수개소부터 30수 개소라는 격차가 있다. 당 시설 (아이치현 암센터 중앙병원)의 치료 성적이 전국적으로 볼 때 높은 요인 중 하나가 이러한 신중한 해부 방법 때문이라고 생각하고 있다.
手術前の検査とシミュレーションが大事
수술 전 검사와 시뮬레이션이 중요
手術の大まかな流れをみてきましたが、こうした手技を確実に行いながら、私たち外科医が常に心がけていることは、がんを取り残すことなく、また、合併症がほとんど出ないように、つまり、「がんを過不足なく取る」ということです。大腸がんの場合は、肝臓や肺などに転移していても、手術で取りきることができれば、根治が期待できます。そういう意味では、ほかのがんと比べて外科医の役割はより大きく、重要となります。
がんを過不足なく取るために重要なのは、なんといっても手術前の検査とそれに基づくシミュレーションです。根治性を担保したうえで、機能を温存できるぎりぎりの切除範囲をいかに、手術前にイメージできるかに尽きるといえます。
内視鏡検査やCT（コンピュータ断層撮影）、MRI（磁気共鳴画像法）などによる検査でわかった、病気の進行度や広がり方、場所、転移の有無などの情報を基に、どの範囲をどうやって切るか、リンパ節はどこまで取るか、機能を温存するためにはどうしたらいいかといった戦略を徹底的に練り上げます。
結腸がんの手術において、優秀とされる外科医のほとんどは、この手術前の検査と手術のシミュレーションを大変重視しています。事前のこの段階で実際の手術のよしあしが決まるといっても過言ではありません。
수술의 큰 흐름을 보아 왔지만, 이러한 기술을 확실히 행하면서 우리들 외과의들이 항상 마음에 새겨 두는 것은 암을 덜 잘라내고 남겨두는 것이 아니라 합병증이 거의 생기지 않도록 결국 「암을 과부족 없이 절제하는 것」이다. 대장암의 경우는, 간이나 폐에 전이되어도 수술로 깨끗이 절제가 가능하다면 완치가 기대된다. 그런 의미로는 다른 암과 비교하여 외과의의 역할이 한층 더 크고, 중요하다.
암을 과부족 없이 절제하기 위해 중요한 것은 뭐라 해도 수술 전의 검사와 거기에 기초한 시뮬레이션이다. 완치를 담보한 조건 위에, 기능을 보존하기에 빠듯한 절제범위를 어떻게 수술 전에 그릴까에 진력한다고 말할 수 있다.
내시경 검사나 CT (컴퓨터 단층촬영), MRI (자기공명화상) 등에 의한 검사로 알게된 병기의 진행도나 퍼진 모습, 장소, 전이의 유무 등의 정보에 의거하여 어느 범위로 어떻게 절제할가, 림프절은 어디까지 절제할가, 기능을 보존하려면 어떻게 하면 좋을가라는 전략을 철저하게 마무리한다.
결장암의 수술에 있어서 우수하다는 외과의의 거의가 이 수술 전 검사와 수술 전 시뮬레이션을 매우 중시하고 있다. 사전에 이 단계에서 실제 수술의 좋게나븜이 결정된다 해도 과언이 아니다.