結腸がん開腹手術（国立がん研究センター中央病院金光幸秀先生）　

4-3. 결장암 개복수술 (국립암연구센터중앙병원-가네미츠 유키히데 선생)

治療の進め方は？

치료의 진행방식은?

　全身麻酔をしたあと、がんを結腸とともに切除します。

合わせて周辺リンパ節も切除します。入院期間は10日ほどです。

전신마취를 한 후, 암을 결장과 함께 절제한다.

아울러 주변의 림프절도 절제한다. 입원기간은 10일 정도이다.

血管とリンパ節を処理したのち腸を切除するという流れ

　当施設（愛知県がんセンター中央病院）では、開腹手術の一般的な標準法とは異なる「中枢側血管剥離先行法」を行っています。腫瘍（しゅよう）部位に触れずに、中枢側の血管を先に処理することで、血液中に散布される腫瘍細胞を減らすという考え方です。ここでは上行結腸にできたがんを切除する治療の流れを簡単に示します。

　まず、全身麻酔をかけたあと、みぞおちから恥骨（ちこつ）にかけてのおなかの皮膚を15～25cm切開します。おへそのところは横に避けて切開します。おなかの傷の大きさは人によって違い、太っている人の場合は傷がもう少し長くなることがあります。

　おなかをあけると見えてくるのは、小腸です。結腸は小腸のうしろにあるので、まず小腸をおなかの外に出して治療のできる体勢に整えます。おなかの外に出した小腸は、乾かないように湿った布で包みます。

　次に、腸間膜の処理に移ります。腸の周囲には腸間膜と呼ばれる薄い膜が何層にも重なって存在しています。腸を切除するためには、この膜を1枚1枚はさみや電気メスで切っていかなければなりません。とても細かい作業で、血管や隣接するすい臓などの臓器を傷つけないように、慎重に進めていきます。

　続いて、切除する腸に栄養を送っている血管（栄養血管）を処理します。上行結腸とつながっているのは、上腸間膜動脈から枝分かれした右結腸動脈、回結腸動脈です。そこで右結腸動脈、回結腸動脈の分岐部をクリップではさみ、縛って出血をしないようにしてから、はさみで切り離します。

　血管の処理と同時進行で、リンパ節郭清を行います。リンパ節は脂肪に埋もれているので見た目にはほとんどわかりません。そのため、リンパ節を一つひとつ郭清するのではなく、リンパ節が含まれる腸間膜の層を脂肪ごと取っていきます。この方法なら転移の可能性のあるリンパ節の取り残しを防ぐことができますし、直接触って、がん細胞をまき散らしてしまう危険も回避できます。

　上行結腸の血管とリンパ節の処理が終わったら、次は横行結腸の処理です。先ほどと同じように栄養血管を処理しますが、横行結腸の場合は上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の両方から中結腸動脈につながっているので、それらの根元を同じように処理しながらリンパ節郭清をします。

　血管とリンパ節の処理が終わったら、腸を切り離して摘出し、残った腸をつなぎ合わせます。最後に腹筋、皮膚を縫い合わせたら手術は終了です。

혈관과 림프절을 처리한 후 장을 절제한다는 흐름

당 병원에서는개복수술의 일반적 표준과는 다른 「중추혈관박리선행법」을 행하고 있다. 종양부위를 손대지않고, 중추혈관을 먼저 처리함으로써 혈액 중에 흩어진 종양세포를 줄인다는 의도이다. 여기서 상행결장에 생긴 암을 절제하는 치료의 흐름을 간단히 설명해 보자.

우선 전신마취를 한 다음 명치에서부터 치골恥骨에 걸쳐 복부의 피부를 15∼25cm 절개한다. 배꼽은 옆으로 피해서 절개한다. 복부 상처의 크기는 사람에 따라 다르고, 뚱뚱한 사람의 경우 상처가 약간 길게될 수도 있다.

복부를 열면 보이는 것은 소장小腸이다. 결장은 소장의 뒤에 있기 때문에 , 우선 소장을 복부 외로 꺼내어 치료를 할 수 있는 자세로 정리한다. 복부 밖으로 꺼낸 소장은 마르지 않도록 축축한 가제로 덮어둔다.

다음에 장간막腸間膜의 처리로 옮겨간다. 장의 주위에는 장간막이라는 얇은 막이 몇 겹으로 중복되어 있다. 장을 절제하기 위해서는 이 막을 한 매 한 매씩 가위나 전기 메스로 잘라 나가지 않으면 안 된다. 매우 세밀한 작업이기에 혈관이나 인접한 췌장 등의 장기를 상처내지 않도록 신중하게 진행한다. 이어서 절제할 장에 영양을 공급하고 있는 혈관 (영양혈관)을 처리한다. 상행결장과 연결되어 있는 것은 상上장간막 동맥에서 갈라진 우右결장 동맥과 회回결장 동맥이다. 그곳에 우결장 동맥과 회결장 동맥을 가르는 분기부에 클립로 끼워 묶어서 출혈이 안 되도록 한 후 가위로 잘라버린다.

혈관의 처리와 동시 진행으로, 림프절 절개를 한다. 림프절은 지방에 덮혀있기 때문에 얼른 보아서는 보이지 않는다. 그렇기 때문에, 림프절을 하나 하나씩 절개하지 않고 림프절이 포함된 장간막의 층을 지방과 함께 절제해 간다. 이 방법을 사용하면 전이 가능성이 있는 림프절을 남겨두는 것의 방지가 가능하며, 직접 만져 암세포를 흩어 뿌리는 위험도 피할 수 있다.

상행결장의 혈관과 림프절의 처리가 끝나면, 다음은 횡행결장의 처리이다. 앞의 것과 동일하게 영양혈관을 처리하지만, 횡행결장의 경우는 상장간막 동맥과 하장간막 동맥의 양쪽으로부터 중결장 동맥에 이어져 있으므로, 이런 것들의 끝을 동일하게 처리하면서 림프절 해부를 한다. 혈관과 림프절의 처리가 끝나면 장을 적출摘出하고, 남은 장을 이어 붙인다. 끝으로 복근腹筋과 피부를 봉합하면서 수술을 종료한다.

●결장암 수술 방식

결장은 좌우에 지배동맥이 다르므로, 암의 위치에 따라 수술 기법이 변한다.

手術時間は2～3時間　早期なら2時間以内

　当施設（愛知県がんセンター中央病院）では開腹手術に要する時間は通常は2～3時間で、結腸右半切除手術に絞ると、かなり巨大な腫瘍も含めて手術の平均時間は154分です。時間はがんの進行度によっても違い、ステージIやIIであれば2時間はかかりません。出血量は50mLほどで、輸血が必要になることはほとんどありません

수술 시간은 2-3시간, 빠르면 2시간 이내

당 병원 (아이치현 암센터- 중앙병원)에서는 개복수술에 필요한 시간은 통상 2∼3시간이다. 결장우반절제술로 좁히면 꽤 거대한 종양도 포함하여 수술의 평균시간은 154분이다. 시간은 암의 진행도에 따라 다르고, 1기나 2기라면 2시간이 걸리지 않는다. 출혈량은 50ml 정도로 수혈이 필요할 일은 거의 없다.

● 수술의 수순

복부를 15-25cm 밑으로 절개

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소장을 밖으로 꺼냄

소장은 적신 가재로 덮는다.

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노출된 장간막을 박리한다.

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장간막의 혈관을 처리한다.

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혈관처리와 동시에 지방과 함께 장간막의 림프절을 해부한다.

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지혈 처리 후 절제한 장관을 표본으로 하여 절개부를 닫는다.

翌日から歩行を開始　痛みは麻酔と鎮痛薬で抑える

手術直後は個室の回復室で過ごし、翌日から一般病棟に移って、歩行を始めます。安静を保つより、早くにベッドから起きて動くことで、腸の動き始めも早まるので、血栓症や腸閉塞を予防することができます。体を動かすと呼吸機能も改善し、痰（たん）が出やすくなるので、誤嚥（ごえん）による肺炎もおこしにくくなります。

　痛みは切開した傷がもたらすものです。そこで普通は硬膜外麻酔という背中から麻酔を注入する方法をとります。注入する管は手術前に入れておき、手術中から麻酔をかけ始めます。この硬膜外麻酔だけでは、呼吸をしたときやせきをしたとき、体位を変えたときなどに痛みが出ることがあります。その場合は、あわせて非ステロイド性消炎鎮痛薬を点滴で入れていきます。

　腸が動き始めたことを確認できたら、水を飲んでもかまいません。排ガスや排便ができるようになったら、食事をとることも可能です。当施設（愛知県がんセンター中央病院）では食事は手術後3日目に「消化管術後食（お交じり：重湯の中に飯粒のまじったもの）」から始めます。4日目からは三分がゆ、7日目からは全がゆに変わります。

　しっかりと食事がとれるようになれば、退院です

다음 날부터 보행을 개시, 통증은 마췌제와 진통제로 억제한다.

수술 직후는 개인실인 회복실에서 보내고, 다음 날부터 일반병동에 옮겨, 보행을 시작한다. 안정을 취하기보다 빨리 침대에서 일어나 움직여서 장의 움직임을 빠르게 하여 혈전증이나 장폐색을 예방하는 일이 가능하다. 몸을 움직이면 호흡기능도 개선하며, 담痰이 쉽게 나오므로, 오연誤嚥 (침이나 음식이 기도氣道로 들어가는 것)에 의한 폐렴도 잘 발병하지 않는다.

통증은 절개한 상처가 일으키는 것이다. 그점은 보통 경막외 마취를 주입하는 방법을 취한다. 주입관은 수술 전에 만들어 놓고, 수술 중에서부터 마취를 하기 시작한다. 이 경막외 마취만으로는 호흡을 하거나 기침을 하는 동안 체위를 바꿀 때 等에 통증이 오는 경우가 있다. 그런 경우는 비스테로이드성 소염진통제를 점액粘液으로 주입한다. 장이 움직이기 시작한 것을 확인이 되면, 물을 마셔도 상관없다. 방귀나 배변기 가능해 지면, 식사를 할 수 있다. 당 병원에서는 식사는 수술 후 3일째부터 「소화관 수술 후 식사 (미음)」부터 시작한다. 4일째부터 멀건 죽, 7일째부터 죽으로 바꾼다. 확실히 식사를 할 수 있으면 퇴원한다.

● 입원부터 퇴원까지