直腸がん術前化学放射線療法（東京大学医学部附属病院渡邉聡明先生）　1/3ページ

3-1. 직장암 수술전 화학방사선요법 (도쿄대학의학부부속병원 와타나베 도시아키 선생)

抗がん薬と放射線で根治と機能温存の可能性を高める

항암제와 방사선으로 완치와 기능보전의 가능성을 높인다.

手術の前に抗がん薬と放射線を用いて、直腸がんの局所再発を予防する方法です。骨盤内臓器にかかわる神経を損なわずに根治率を高めます。対象となるのはステージII～IIIの直腸がんの患者さんです。

수술 전에 항암제와 방사선을 사용하여 직장암의 국소재발을 예방하는 방법이다. 골반내 장기에 관여하는 신경을 손상시키지 않고 완치율을 높인다. 대상이 되는 것은 2∼3기 직장암 환자들이다.

直腸がんにおける化学放射線療法の位置づけ

직장암에 있어서의 화학방사선요법의 자리매김

　抗がん薬と放射線を組み合わせて手術前に行う集学的治療を、「術前化学放射線療法（CRT）」といいます。肛門（こうもん）に近い下部直腸の進行がんに対して実施します。

항암제와 방사선을 배합하여 수술 전에 하는 집약적 치료를 「수술 전 화학방사선요법 (CRT)」이라 한다. 항문에 가까운 하부직장의 진행암에 대해 실시한다.

　直腸がんの根治を狙うには、手術が基本となります。現在、手術単独で行うのが、わが国の標準治療になっています。

직장암의 완치를 바란다면, 수술이 기본이 된다. 현재 수술만으로 행하는 것이 일본의 표준치료가 되고 있다.

　これに対し、術前化学放射線療法は、直腸がんで最も問題となる骨盤内の局所再発の予防と、後述する機能温存、その両方が期待できる治療として、取り入れる医療機関が増えてきています。

이에 대해, 수술 전 화학방사선요법은 직장암에서 가장 문제가 되는 골반내의 국소재발의 예방과 후술할 기능의 보존, 그 두 가지를 기대하는 치료로서 도입하는 의료기관이 증가하고 있다.

● 화학방사선요법의 특징

手術による側方郭清は機能障害のリスクが高い

수술에 의한 측방 박리切離 (잘라 내는 것)는 기능장애의 위험도가 높다.

　わが国で一般的に行われている直腸がん手術は、「直腸間膜全切除術（TME）」＋「側方郭清」です。わかりやすくいうと、がんのある直腸と、周辺にあるリンパ節と脂肪を含む腸間膜を一緒に切除するのが直腸固有間膜全切除術、付属リンパ節だけでなく腸間膜の外にある側方リンパ節も根こそぎ取ってしまうのが、側方郭清です。

우리 나라 (일본)에서 일반적으로 행해지고 있는 직장암 수술은 「직장간막전절제술 (TME/Total Mesorectal Excision)」+「측방 박리側方切離」이다. 쉽게 말하자면 암이 있는 직장과 주변에 있는 림프절과 지방을 포함한 장간막을 일제히 절제하는 것이 직장 고유 간막전절제술이고, 부속 림프절뿐만 아니라 장간막 밖에 있는 측방 림프절도 송두리재 도려내는 것이 측방박리側方切離이다.

　リンパ節を徹底的に切除するのは、直腸がんは結腸がんと比べて局所再発のリスクが高いためです。その割合をみると、結腸がんの局所再発のリスクは1.9％なのに対し、直腸がんの局所再発リスクは7.6％と実に4倍にもなります。

림프절을 철저히 절제하는 것은 직장암이 결장암과 비교해 국소재발의 위험이 높기 때문이다. 그 비율을 보면, 결장암의 국소재발 위험도는 1.9% 내인데, 직장암의 국소재발 위험도는 7.6%로 실로 4배가 된다.

　大腸は1.5～2mと長い臓器ですが、大半が結腸で、直腸は約15cmしかありません。また結腸が腸間膜にぶら下がった広い腹腔（ふくくう）内にあり、付属リンパ節を取るだけでがんの取り残しが少なくなるのに比べ、直腸は狭い骨盤の中にあって、膀胱（ぼうこう）や生殖器に隣接しており、さらに排尿、排便、性機能（射精や勃起（ぼっき）など）にかかわる自律神経系や排便機能をつかさどる肛門括約筋（かつやくきん）なども密接して存在しています。がんを取り残してしまう可能性があるうえ、手術で自律神経系が損傷を受けると、重い合併症（排尿障害・排便障害・勃起障害・射精障害など）がおこってしまいます。

대장은 1.5∼2m로 긴 장기臟器이지만, 대부분이 결장으로, 직장은 약 15cm 밖에 안 된다. 또한 결장이 장간막에 매달린 넓은 복강복강 내에 있어, 부속 림프절을 절제만 해도 암의 잔재가 적게 되는데 비해 직장의 좁은 골반 속에 있어 방광이나 생식기에 인접헤 있고, 더욱이 배뇨, 배변, 성기능 (사정이나 발기 등)에 관여하는 자율신경계나 배변기능을 담당하는 항문 괄약근 등도 밀접하게 붙어 있다. 암이 남아 있을 가능성은 물론, 수술로 자율신경계가 손상을 입으면, 심한 부작용 (배뇨장애, 배변장애, 발기장애, 사정장애 등)이 생겨버린다.

　側方郭清によって根治率は高まりますが、がんが根治しても、重い合併症によってQOL（生活の質）が低下したまま生活を続けるのは、患者さんにとってはとてもつらいことです。

측방박리에 의해 완치율은 올라가지만, 암이 완치되어도 심한 부작용이 생겨 삶의 질이 저하된 채로 살아가는 것은 환자로 볼 때 너무나 괴로운 일이다.

　だからこそ、外科医は機能温存とがんの完全切除の両立を試みるわけですが、神経を傷つけずに残して、かつ、リンパ節を残さず切除するには高度な技術が必要です。機能を温存しようとするとリンパ節の切除が甘くなり、奥まで切除しようとすると神経を傷つけかねない――。このジレンマはほとんどの外科医が感じていることです。

그래서 외과의는 기능보존과 암의 완전절제의 양립을 시험해야 하지만, 신경을 손상시키지 않으며, 동시에 림프절을 남김없이 절제하는 것은 고도의 기술이 필요하다. 기능을 보존하려고 하면 림프절의 절제가 느슨해지고, 깊은 곳까지 절제하려 하면 신경을 손상시키지 않을 수 없는..... 이런 딜렘마는 대부분의 외과의들이 느끼는 부분이다.

術前化学放射線療法の有効性は確認されている

수술 전 화학방사선요법의 효과는 확인되고 있다.

　術前化学放射線療法では、側方郭清を行わずに、手術前に抗がん薬による化学療法と放射線照射をすることで、見えないがん細胞を攻撃し、リンパ節転移を防ぎます。抗がん薬と放射線との作用が側方郭清と同等の効果をもたらすため、手術は直腸固有間膜全切除術だけで済みます。

수술 전 화학방사선요법은 측방박리를 하지 않고, 수술 전에 항암제에 의한 화학요법과 방사선조사를 하는 것으로, 보이지 않는 암세포를 공격하여 림프절 전이를 예방한다. 항암제와 방사선과의 작용이 측방박리와 같은 효과를 내기 위해 수술은 직장 고유 간막전절제술만으로 끝난다.

　こうした方法は欧米ではスタンダードな治療として行われています（アメリカでは主に手術後に化学放射線療法を行う）。欧米は日本より手術成績がよくないこともあって、補助的な療法が発達してきました。

이런 방법은 구미에서는 표준치료로서 행해지고 있다 (미국에서는 주로 수술 후 화학방사선요법을 행한다). 구미는 일본보다 수술성적이 좋지 않을 수도 있기 때문에 보조적인 요법이 발달해 왔다.

　術前化学放射線療法の有効性については、スウェーデンやオランダで大規模な臨床試験により検証されており、手術＋放射線併用群は手術単独に比べて局所再発を抑えることが確かめられています。この試験では放射線療法だけが対象でしたが、放射線単独と抗がん薬を併用したグループで検証したフランスの研究では、抗がん薬を併用したグループで局所再発率が低下していました。

수술 전 화학방사선요법의 효과에 관해서는, 스웨덴이나 네들란드에서 대규모 임상실험에 의해 검증되었고, 수술+방사선 병용군倂用群이 수술 단독에 비해 국소재발을 억제함을 확인하고 있다. 이 실험에서는 방사선요법 만이 대상이었지만 방사선 단독과 항암제를 병용한 그룹에서 검증한 프랑스의 연구에서는 항암제를 병용한 그룹에서 국소재발율이 저하하고 있다.

腹腔鏡下手術の普及で採用する医療機関が増加

복강경 수술의 보급으로, 채용하는 의료기관이 증가

こうした結果を踏まえ、日本でも手術の精度の高さはそのままに、術前化学放射線療法を取り入れる医療機関が出はじめ、特に2000年代に入って増えています。

이러한 결과를 근거로, 일본에서도 수술의 정밀도는 그대로 두고 수술 전 화학요법을 도입하는 의료기관들이 나오기 시작하였고 특히 2000년대에 들어서 증가하고 있다.

　わが国の場合、術前化学放射線療法が増えてきた背景には、腹腔鏡下手術の普及が挙げられます。腹腔鏡下手術はおなかにあけた小さな孔（あな）（ポート）から手術器具を入れて、おなかの中で治療します。この手術で側方郭清まで行うのは手技的に難しいとされ、時間もかかるため、これを行っている医療機関はそれほど多くありません。その代わりに術前化学放射線療法を取り入れようという動きが増えはじめました。それによって、進行直腸がんに対して腹腔鏡下手術を行っても、より確実に神経を温存でき、QOLの維持とともに根治率を確保できるようになってきています。

일본의 경우, 수술 전 화학방사선요법이 증가해 온 배경은 복강경 수술의 보급이 거론된다. 복강경 수술은 복부에 뚫은 작은 구멍 (PORT)에 수술 기구를 삽입하여, 복강 내에서 치료한다. 이 수술에서 측방박리까지 하기는 기술적으로 어렵고, 시간도 소요되므로, 이 수술을 하고 있는 의료기관은 그렇게 많지 않다. 그 대신 수술 전 화학방사선요법을 도입하려는 움직임은 증가하기 시작했다. 그것에 의해, 진행암에 대한 복강경 수술을 해도, 보다 확실하게 신경을 보존하여, 삶의 질 유지와 더불어 완치율의 확보가 가능하게 되었다.

術前に行うことで合併症を軽減する

수술 전에 행함으로써 합병증을 경감한다.

　また、最近では放射線の照射範囲をピンポイントで狙えるようになってきたことも、術前の放射線療法が普及してきた一因でしょう。以前は直腸の周囲だけに照射するのが難しく、まわりの小腸や膀胱などにも放射線が当たってしまい、それにより機能障害などの合併症が出る例も少なくありませんでした。今はCTやX線の画像による、照射前の治療計画も細かくなされるようになり、ピンポイントでの照射が可能になりました。そのため重い合併症をおこすことなく放射線療法を行えるようになりました。

또한 최근에는 방사선의 조사범위를 정확히 찾아낼 (Pinpoint) 수 있게된

것도 전술한 방사선요법의 보급에 일조했다고 생각된다. 이전에는 직장의 주위에만 조사照射하는 것이 어려워, 주변의 소장이나 방광 등에도 방사선이 쏘이고 만다. 그것 때문에 기능장애 등의 합병증이 생기는 예도 적지 않다. 지금은 CT나 X-선 화상에 의해 照射 전 치료계획도 정밀하게 진행되어 정밀한 정확도로 照射가 가능하게 되었다.

　放射線療法を手術後ではなく手術前に行うのは、局所再発の予防に加え、がんが小さくなる効果も期待されるので、手術の切除範囲が狭められるという可能性もあるからです。

방사선요법을 수술 후가 아니라 수술 전에 하는 것은 국소재발의 예방은 물론 암의 크기가 축소되는 효과도 기대됨으로, 수술의 절제 범위가 좁아질 가능성이 있기 때문이다.

術前化学放射線療法のメリットとデメリット

수술 전 화학방사선요법의 장단점

　こうした局所再発を抑えることと、自律神経を損なわずに、排尿・性機能などを温存できることが、術前化学放射線療法の何より大きなメリットといえます。

이러한 국소재발을 억제하는 것과 자율신경을 손상하지 않고 배뇨, 성기능 등을 보존 가능한 것이 수술 전 화학방사선요법의 무엇보다 큰 장점이라고 말할 수 있다.

　また、患者さんによっては肛門を残せるようになったという報告もみられます。昨今は肛門温存手術の進展が著しいですが、それでも場所によっては永久人工肛門を造設する必要が出てきます。手術前に放射線を照射することでがんが小さくなり、それにより肛門が残せる可能性が出てくる場合もあります。

　私自身もそうした患者さんをみてきています。ただ、この治療をしたからといって100％肛門を残せるというわけではなく、それを目的とする治療ではないことはあらかじめ患者さんに理解いただいています。

또한, 환자에 따라서는 항문을 남겨서 살리도록 한다는 보고도 보인다. 요즈음에는 항문보존 수술의 진전이 두드러지지만, 그것도 부위에 따라서는 영구 인공항문을 만들어 붙일 필요가 대두된다. 수술 전에 방사선을 조사하는 것으로 암을 축소하고, 그것에 의해 항문을 살려 남길 가능성이 생길 경우도 있다. 나 자신도 그러한 환자를 보아 왔다. 단지, 이런 치료를 한다 해도 100% 항문을 살린다고 장담할 수 없고, 이것을 목적으로 하는 치료가 아닐 수도 있음을 다시 한번 환자에게 이해시켜야 한다.

　一方のデメリットですが、一つは手術前の治療に時間をとられてしまうこと、費用が余計にかかることです。抗がん薬や放射線の副作用もあります。放射線では照射中はまったく痛みも熱さも感じませんが、しばらくすると合併症が出てくることがあります。

한편 단점을 말하자면, 한 가지는 수술 전에 치료의 시간을 뺏기고 마는 것과 비용이 더 든다는 것이다. 항암제나 방사선의 부작용도 있다. 방사선의 경우, 조사照射 중에는 일체 통증도 떠거움도 느낄 수 없지만, 좀 지나면 합병증이 나올 수 있다.

　放射線を照射した部分の組織は引きつったり、癒着（組織どうしがくっつくこと）をおこしたりするため、がんを切除するときに剥離（はくり）しにくくなることがあります。通常より手術が難しくなるといわれており、術前化学放射線療法を行う場合、その療法に慣れ、手術に習熟した外科医が担当する必要があります。

방사선을 조사한 부위의 조직이 땡기거나, 유착을 일으키거나 하기 때문에 암을 절제할 때에 박리하기 힘들게 될 수 있다. 평소보다 수술이 어렵게된다고도 하고, 수술 전 화학방사선요법을 행할 경우 그 요법에 익숙해져 수술에 숙달된 의사가 담당할 필요가 있다.