内肛門括約筋切除術（ISR）（久留米大学赤木由人先生）　

3-1. 항문 괄약근 절제술 (ISR) (구루메 대학 아오기 요시도 선생)

がんを取り残さず、かつ、肛門の機能を残す「究極の肛門温存手術」

암을 남겨두지 않고, 항문의 기능을 남기는 「궁극적 항문보존 수술」

肛門に近い場所にできたがんに対して行われます。

항문 가까운 곳에 생긴 암에 대하여 시술한다.

　肛門括約筋（かつやくきん）の外側にある外肛門括約筋を残すことで、排便機能を維持する手術法です。

항문 괄약근의 외측에 있는 항문 괄약근을 남겨둠으로써 배변기능을 유지하는 수술법이다.

下部直腸がんでも残せる！究極の肛門温存手術（ISR）

하부직잔암도 남겨라! 궁국적 항문보존수술 (ISR)

直腸がんで大きな問題となるのは、早期のがんでもできた場所によっては、直腸だけでなく肛門まで大きく切除する「直腸切断術」をしなければならない、つまり人工肛門（ストーマ）を設けることになる点です。

직장암에서 큰 문제가 되는 것은 조기암이라도 발병 부위에 따라서는 직장은 물론 항문까지 크게 절제하는 「직장 절단수술」을 하지 않으면 안 되는, 결국 인공항문 (스토-마)을 부착하게 되는 점이다.

　直腸は長さ15～20cmしかなく、直腸と肛門の間の歯状線（しじょうせん）を越えるとわずか2cmほどで肛門縁があります。そのため、肛門に近い下部直腸にがんができると、直腸だけでなく肛門まで切除せざるをえないのです。肛門を切除した場合、人工肛門をおなかに造ることになりますが、人工肛門に抵抗をもつ患者さんは少なくありません。

직장은 길이가 15」∼20cm 밖에 안되어, 직장과 항문 사이의 치상선齒狀線을 넘으면 겨우 2cm 정도로 항문연肛門緣이 있다. 항문에 가까운 하부직장에 암이 생기면 직장뿐 아니라 항문까지 절제하지 않으면 안 된다. 항문을 절제하는 경우, 인공항문을 복부에 부착하게 되지만, 인공항문에 저항감을 가진 환자들이 적지 않다.

　そこで最近では、下部直腸がんや肛門付近のがんに対して、できるだけ肛門を残す手術が行われるようになっています。それが究極の肛門温存手術と呼ばれる「内肛門括約筋切除術（ISR）」です。

그래서 최근에는 하부직장 암이나 항문 부근의 암에 대하여, 가능한 한 항문을 남겨두는 수술을 하게 되었다. 그것이 궁극적 항문보존 수술이라고 부르는 「항문 괄약근 절제술 (ISR)」이다.

●ISRの適応

궁극적 항문보존 수술 (ISR)의 적용 대상

肛門は内側と外側の二つの括約筋で締められている

항문은 내측과 외측의 두 가지의 괄약근으로 조여지고 있다.

肛門括約筋とは排便時の肛門の開閉にかかわる筋肉のことで、内側には自分の意思とは関係なく動く（不随意筋といいます）内肛門括約筋（IS）と、外側には自分の意思で動かせる（随意筋といいます）外肛門括約筋（ES）があります。通常、肛門はこの二つの肛門括約筋によってしっかり締められていますが、便がたまって直腸の内圧が上がると、その刺激が神経を通って大脳に伝わり、便意をもよおします。それによって、無意識に内肛門括約筋が緩（ゆる）み、意識的に外肛門括約筋を緩めて便を排出します。

항문 괄약근이란 배변 시에 항문의 개폐개폐에 관여하는 근육으로, 내측은 자신의 의사와는 관계없이 움직이는 (불수의근不隨意筋이라 한다) 내항문 괄약근 (IS)과 외측에는 자신의 의사대로 움직이는 (수의근隨意筋이라 한다) 외항문 괄약근 (ES)이 있다. 통상 항문은 이 두 개의 항문 괄약근에 의해 제대로 조여지지만, 변이 차여서 직자으이 내압이 올라가면 그 자극이 신경을 통해 대뇌에 전해져 변의便意 (변이 마려움)를 불러 일어킨다. 그것에 의해 무의식적으로 내항문 괄약근을 풀고, 의식적으로 외항문 괄약근도 풀어서 변을 배출한다.

　従来の手術では、がんのある直腸を切除する際に、この内・外の肛門括約筋を切除し、肛門のあったところは縫い閉じておなかに人工肛門を造る方式でした。しかし、ここで取り上げるISRでは、内側の肛門括約筋のみ切除して、外側の肛門括約筋は残す方式をとります。温存した外肛門括約筋によって、肛門からの排便機能はある程度維持されます（術後の排便機能については下の表参照）。

종래의 수술에서는 암이 있는 직장을 절제하는 경우에 그 내.외 항문 괄약근을 절제하여, 항문이 있던 부위를 폐쇄하고 복부에 인공항문을 부착하는 방식이다. 그러나 여기에서 언급하는 ISR은 내측의 항문 괄약근만 절제하고, 외측의 항문 괄약근은 남겨두는 방식을 취한다. 보존한 외항문 괄약근에 의해 항문의 의한 배변기능을 어느 정도 유지된다. (후술하는 배변 기능에 대해서는 아래의 표를 참조).

　2003年からは内肛門括約筋と外肛門括約筋を切除する「外肛門括約筋切除術（ESR）」も行っています。この方法によって、これまでより、さらに多くの患者さんで肛門温存が可能になりました。

2003년 부터는 내항문 괄약근과 외항문 괄약근을 절제하는 「외항문 괄약근 절제술 (ES)」도 시술하고 있다. 이 방법에 의해 지금까지보다 훨씬 더 많은 환자드르이 항문보존이 가능해졌다.

　当施設では2001年からISRを取り入れ、これまでに100例近い手術を実施しています。2001～04年にかけて患者さんの約半数以上で肛門を温存できるようになり、現在は85％の患者さんで肛門を残すことができています。ほかの施設で「肛門を残すことはできない」といわれて当施設を訪ねてきた難治例の患者さんが含まれているなかでの実績です。肛門温存率は全国的にもかなり高いほうであると思われます。

당 병원에서는 2001년부터 ISR을 도입하여 지금까지 100건 가까운 수술을 실시하고 있다. 2001∼2004년에 걸쳐 환자들의 약 절반 이상이 항문 보존이 가능하게 되었다. 지금은 환자들의 85%가 항문을 남길 수 있게 되었다. 다른 병원에서 「항문을 남겨 둘 수 없다」는 망을 듣고 단 병원에 문의해 온 난치병 환자들도 포함된 실적이다. 항문 보존율은 전국적으로도 상당히 높다고 간주된다.

● 수술 후 항문상태의 변화

일시적으로 인공항문을 폐쇄한지 12개월 후의 배변상태를 문의 조사한 결과, 침윤의 깊이만큼 절제한 외항문 괄약근의 범위로는, 넓은 절제를 행한 e-ESR 후의 기능이 가장 떨어지고 있다.

구루메 대학 외과 병례에 의한 자료

固有筋層、内肛門括約筋までにとどまっているがんが対象

고유근층, 내항문 괄약근에서 멈춘 암 대상

当施設で肛門温存手術（ISR、あるいはESR）が適応となるがんは、肛門縁から内側に2～4cmの範囲に発生したがん（外肛門括約筋への浸潤（しんじゅん）が浅い場合）です。一般のISRでは内肛門括約筋に浸潤するがんがあると肛門は残せないと判断して、ISRは行わないと思われていますが、当施設ではがんが歯状線ぎりぎりにあっても、浸潤が浅く内肛門括約筋を越えなければ周囲の筋肉層を部分的に切除して肛門を残します。

당 병원에서 항문 보존수술이 적용 가능한 암은 항문 가장자리로부터 내측에 2∼4cm의 벙위에 발병한 암 (외항문 괄약근에 침윤이 얕은 경우)이다. 일반적인 ISR은 내항문 괄약근에 침윤한 암이 있으면 항문은 남겨두지 않는다고 판단하여, ISR은 시술하지 않는다고 간주하지만, 당 병원에서는 치상선齒狀線에 거의 접근했다 해도, 침윤이 얕고 내항문 괄약근을 넘지 않으면 주위의 근육층을 부분적으로 절제하여 항문을 남겨둔다.

　ISRは、直腸では粘膜下層や固有筋層まで、肛門では内肛門括約筋までにとどまっているがんが対象になります。位置の条件を満たしていても、がんが直腸や肛門の壁を越えて深くまで入り込んでいる場合は、肛門を残すことが厳しくなります。

ISR은 직장에는 점막하층이나 고유근층까지, 항문에는 내항문 괄약근에서 멈춘 암이 대상이 된다. 위치의 조건을 충족시켰다 해도 암이 직장이나 항문의 벽을 넘어 깊게 파고 든 경우는 항문을 남겨두기가 어렵게 된다.

納得したうえで肛門温存をするか決めることが大事

충분한 이해 후 항문보존 여부를 결정하는 것이 중요

　当施設では肛門温存をするケースが多いのですが、基本的に、患者さんに温存を積極的に勧めることはありません。内肛門括約筋を切除して肛門を残す手術（ISR）では、統計的には10～20％の人に排便障害（便失禁）がおこります。そのため、手術前に「肛門を残した場合は生活面でこういうことがありますよ」と十分インフォームドコンセントを行い、また、「おなかをあけてみて思ったよりがんが広がっていたり、残せば絶対再発するとわかったりした場合は、肛門は温存できません」ということを納得していただきます。了承を得た患者さんにのみ、ISRを行います。

당 병원에서는 항문보존을 하는 사례가 많이 있지만, 기본적으로 환자들에게 적극적으로 보존을 권하지 않는다. 내항문 괄약근을 절제하여 항문을 남기는 수술 (ISR)에는 통계적으로는 10-20% 사람들에게 배변장애 (변실금便失禁)가 생긴다. 그래서 수술 전에 「항문을 남긴 경우는 생활면에서 이런 일이 있다」고 충분히 정보를 주거나 동의를 받거나, 또는 「복부를 열어보고 생각보다 암이 퍼져 있거나 남겨두면 반드시 재발한다고 알고 있는 경우는 항문은 보존이 불가하다」는 것을 납득시킨다. 사전 승낙을 받은 환자들만 ISR을 시술한다.

　手術後3カ月ほどは、同時に造設した一時的人工肛門をつけて生活してもらいます。肛門管と結腸を手術してつなぐと、術後しばらくは血流が悪くなり、縫合不全や感染症がおこることなどがあります。それを防ぐための一時的な処置です。

수술 후 3개월 정도는, 동시에 일시적으로 인공항문을 부착하여 생활한다. 항문관과 결장을 수술로 연결하면, 수술 후 곧 혈류가 나빠지고, 봉합부전이나 감염증이 생기는 일 등이 있다. 그것을 방지하기 위해 일시적인 조치이다.

1980年代に始まった肛門を残すという流れ

1980년대에 시작된 항문을 남긴다는 흐름

　現在でこそ、直腸がんの80％は肛門が残せる「肛門機能温存術」が可能になっていますが、そもそも直腸がんでは肛門をいかに残すかが長らく課題でした。

지금이야 말로 직장암의 80%가 항문을 남겨두는「항문보존수술」이 가능하게 되었지만, 대저 직장암에는 항문을 어떻게 남길지가 오랫동안 과제였다.

　直腸がんの手術の難しさは、自律神経を傷つけずに直腸とリンパ節郭清（かくせい）を行うことにあります。

　直腸は、骨盤内の狭い空間の奥に位置し、おなか側からアプローチするには非常に見えにくい場所にあります。そこには、直腸だけでなく、膀胱（ぼうこう）や生殖器などの臓器、動静脈とともに排尿や排便、性機能をつかさどる自律神経系（下腹神経、骨盤内臓神経、骨盤神経叢（そう））が張り巡らされています。

직장암 수술의 어려움은 자율신경을 손상시키지 않고 직장直腸과 림프절 박리切離 (떼어냄)를 하는 것이다.

직장은 골반 내의 좁은 공간의 깊은 곳에 자리하고 있고, 복부측에서 접근하기 아주 보기 어려운 장소에 있다. 그곳에는 직장뿐 아니라 방광이나 생식기 등의 장기, 동정맥과 함께 배뇨나 배변, 성기능을 다루는 자율신경계 (하복신경, 골반내장신경, 골반신경총)가 둘러 붙어있다.

　このように骨盤内に密集している血管や神経、筋肉を傷つけず、あまり出血もさせずに直腸とその周辺のリンパ節を取り残しのないよう切除するには、精密な解剖学的知識と細やかで正確な技術が必要です。特に大きな腫瘍の患者さんや神経が細くなっている高齢者では、神経の位置がわかりにくいので処理が難しくなります。

이렇게 골반내에 밀집된 혈관이나 신경, 근육을 손상시키지 않고 출혈도 거의 없이 직장과 그 주변 림프절을 남김없이 절제하기에는 정밀한 해부학적 지식과 섬세하고 정확한 기술이 필요하다. 특히 커다란 종양 환자나 신경이 가늘게 된 고렬자들에게는 신겨으이 위치가 파악하기 어려우므로, 처리가 어렵게 된다.

　かつての直腸がん手術では、こうした解剖学的所見がまだ整備されておらず、どの神経を取ればどのような機能障害がおこるかもよくわかっていない時代がありました。術後の機能の問題より、周辺を根こそぎ取ることでがんを完全に切除し根治させることに、治療の重点が置かれていたこともあります。

이전의 직장암 수술에서는 이러한 해부학적 소견이 정비되지 않았고, 어느 신경을 건드리면 어떠한 기능장애가 생길까도 잘 모르는 시대가 있었다. 수술 후의 기능 문제보다 주변을 뿌리재 뽑아 암을 완전히 절제하여 완치하는 것에 치료의 중점을 둘 수도 있다.

　しかし、がんは根治できても、患者さんのQOL（生活の質）が大きく低下してしまうことを避けたいのは、患者さんのみならず外科医にとっても同じです。1980年代ごろから、神経温存に重点を置いた手術に流れが変わり、現在ではそれが基本となっています。がんに対して肛門部の筋肉切除を伴う肛門温存手術（ISR）については、オーストリアのシーセル医師が1994年に行ったのが最初とされ、わが国でこの方法が確立したのはつい最近のことです。しかし、外科医の間でも肛門温存手術（ISR）の概念が浸透しているとはいいがたく、標準的な手術ではありません。

그러나 암이 완치되어도 환자의 삶의 질이 크게 저하되는 것을 피하고 싶은 것은 환자뿐만 아니라 외과도 같은 마음이다. 1980년대 경부터, 신경보존에 중점을 둔 수술로 대세가 변하여, 현재는 그것이 기본이 되었다. 암에 대해 항문부의 근육절제를 동반한 항문보존수술 (ISR)에 관해서는 오스트리아의 시야르 박사가 1994년에 시술한 것이 최초로, 일본에서는 이 방법이 확립된 것이 바로 최근의 일이다. 그러나 외과의들 사이에서도 항문보존수술 (ISR)의 개념이 침투되어 있다고 말하기는 어려우며, 표준 수술은 아니다.

●肛門温存手術のメリット・デメリット

항문보존수술의 장.단점

장점

단점

※ 下部直腸の早期がんでは局所切除術が行われる

하부직장의 조기암은 국소절제를 한다.

早期の直腸がんの場合、切除範囲を限定した「局所切除術」という方法があります。

조기 직장암의 경우, 절제범위를 한정한 「국소절제」라는 방법이 있다.

　局所切除術には、「経肛門的切除（経肛門的直腸局所切除術）」と「経仙骨的切除（経仙骨的直腸局所切除術）」があります。

국소 절제술에는「경항문經肛門 절제(항문을 통한 직장국소절제술)」과 경선골經仙骨 절제 (선골을 통한 직장국소절제술)」이 있다.

　経肛門的切除とは、特に肛門に近い下部直腸にがんができているときに用いられる手術で、開肛器と呼ばれる特殊な手術器具で肛門を広げて、肛門から電気メスを入れ、がんから少し離れた正常部位ごと切除します。じかに患部を見ながら手術をする「従来法」と、内視鏡を用いて切除する「経肛門的内視鏡下切除術（TEM）」があります。

경항문 절제술이란 특히 항문에 가까운 하부직장에 암이 발병햇을 대 사용하는 수술로, 개항기개항기라 부르는 특수한 수술기구로 항문을 넓게 벌려 항문으로부터 전기 메스를 삽입하여 암으로부터 약간 떨어진 정상부위를 절제한다. 직접 환부를 보면서 수술하는 종래방법과 내시경을 사용하여 절제하는 항문 경유 내시경 절제숫 (TEM)이 있다.

　経仙骨的切除は、下部直腸の口側や上部直腸にがんがある場合を対象としていて、うつぶせになってお尻（しり）側の仙骨の横の皮膚を切開して、がんを切除します。

선골 경유 절제는 하부직장의 출구측이나 상부직장에 암이 있는 경우를 대상으로 하고 엎더려서 엉덩이측의 선골의 옆쪽 피부를 절개하여 암을 절제한다.

　最近では、腹腔鏡（ふくくうきょう）による手術も一部の医療機関で始められています。

최근에는 복강경에 의한 수술도 일부 의료기관에서 시작하고 있다.