内肛門括約筋切除術（ISR）（久留米大学赤木由人先生）

3-2. 내항문 괄약근 절제술 (ISR) (구루메대학 아카기 요시토 박사)

治療の進め方は？

　ISRは、腹部と肛門から直腸と内肛門括約筋を切除し、側方のリンパ節郭清（かくせい）をします。

ISR은 복부와 항문으로부터 직장과 내항문 괄약근을 절제하여, 측방의 림프절 박리切離를 한다.

　その後、結腸と肛門を縫い合わせます。

그 후 결장과 항문을 봉합한다.

人工肛門の有無で退院時期が変わる

인공항문의 유무로 퇴원 시기가 변할 수 있다.

当施設で行っている肛門温存手術（ISR）のやり方について、その流れを説明します。

당 병원에서 행하고 있는 항문보존수술 (ISR) 방법에 관하여, 그 과정을 설명하겠다.

　まず、手術までと手術後の流れですが、患者さんは5日前に入院し、手術前の検査を受けます。手術前日に経口腸管運動促進薬を2L飲みます。食事は前々日までとることができます。

우선, 수술 전과 후의 과정인데, 환자는 5일 전에 입원하여 수술 전 검사를 받는다. 수술 전낭 경구 관장운동 촉진제를 2리터 마신다. 식사는 전전날까지 할 수 있다.

　手術後は2日目から水分摂取が可能になり、3日目から流動食が始まります。5日目に三分がゆ、7日目に五分がゆ、9日目に通常食になります。入院期間は手術前後合わせて3週間ほどになります。

수술 후 2일째부터 수분 섭취가 가능하고, 3일째부터 유동식을 시작한다. 5일째는 묽은 죽, 7일째는 약간 묽은 죽, 9일째는 보통식을 먹는다. 입원기간은 수술 전후를 합하여 3주간정도가 된다.

　残した肛門が機能しているかどうかは、肛門機能検査や直腸診で肛門の締まり具合をみて、確認します。人工肛門の場合は、基本的にはストーマケアが一人でできるようになったことをめどに、退院となります。

남겨둔 항문이 제 기능을 할지 여부는 항문기능 검사나 직장 검사로 항문의 봉합상태를 보고 확인한다.인공항문의 경우는 기본적으로 스토-마 케어가 스스로 가능한 것을 목표로 퇴원한다.

● 입원부터 퇴원까지

まずはおなかから腸を剥がし肛門から取り出して吻合する

우선 복부에서 장을 떼어내어 항문에서 잘라내고 꿰멘다.

　肛門温存手術（ISR）は低位前方切除術と同様の操作手順で進めます。肛門から操作を進めますが、局所再発を予防するため、直腸部分は周囲の脂肪部分を含めて切除します。開腹で行うため、おなかの傷は10cm程度です。

항문보존수술 (ISR)은 저위전방절제술과 같은 조작 수순으로 진행한다. 항문으로부터 조작을 해가지만, 국소재발을 예방하기 위해 직장부분은 주위의 지방 부분을 포함하여 절제한다. 개복해서 수술하기 때문에 복부의 상처가 10cm 정도이다.

　まず手術台の角度と患者さんの体位の調整が大切になります。手術台は頭を下方に少し傾けて固定し、患者さんは開脚位でお産のようにひざを少し立てます。このひざの角度を微妙に調整することで、手術しやすいようにします。

우선 수술대의 각도와 환자의 체위 조정이 중요하다. 수술대는 머리가 약간 아래로 경사지게 고정하고, 환자는 다리를 벌려 출산시처럼 무릅을 약간 세운다. 이 무릅의 각도를 미묘하게 조정함으로써 수술을 하기 쉽게한다.

　おなかを切開し、まず、直腸に栄養を運ぶ血管や口側の腸管を切り離します。次に骨盤内の直腸周辺の腸間膜を剥離（はくり）していきます。奥に進むにつれ、膀胱や、男性は前立腺（ぜんりつせん）、女性では子宮があるため視野がとりにくくなります。その場合は助手に押さえてもらい、直腸がしっかり見えるように術野を確保します。膣（ちつ）や尿道、自律神経、血管などを傷つけないよう、注意深く行います。

복부를 절개하고, 우선 직장에 영양을 운반하는 혈관이나 출구쪽의 장관腸管을 잘라낸다. 다음에 골반내의 직장 주변의 장간막을 박리剝離해 나간다. 깊게 들어감에 따라 방광이나, 남성은 전립선, 여성은 자궁이 있기 때문에 시야가 나빠진다. 그런 경우는 조수로 하여금 누르게 하여, 직장이 확실히 보이도록 수술 시야를 확보한다. 질이나 요도, 자율신경, 혈관 등을 상처내지 않도록 주의 깊게 수술한다.

　直腸を取り巻く筋肉（肛門挙筋）が十分にわかるところまで、直腸を腸間膜ごと骨盤から剥がすことができたら、おなかからの操作を一旦終了します。

　その後、肛門からのアプローチに移ります。まず肛門に指を挿入してがんの位置を再度、確かめます。開肛器で肛門を広げて、内肛門括約筋の切除に入ります。内肛門括約筋と外肛門括約筋の間には、層があります。その層を慎重に電気メスで剥いで、分離していきます。

직장을 둘러싼 근육 (항문거근肛門擧筋)을 충분히 알 수 있을 때까지 직장을 장간막별로 골반에서 떼어 내지면, 복부로부터의 작업이 일단 끝난다.

그 후, 항문쪽에서 접근으로 옮겨간다. 우선 항문에 손가락을 집어 넣어 암의 위치를 재차 확인한다. 개항기開肛器로 항문을 벌려서 내항문 괄약근의 절제에 들어간다. 내항문 괄약근과 외항문 괄약근의 사이에는 층이 있다. 이 층을 신중하게 전기 메스로 벗겨서 분리해 간다.

　この際、がんが露出しないよう細心の注意を払います。電気メスで肛門挙筋に触れると外肛門括約筋が収縮するので、それを確認しながら剥離を進めます。内肛門括約筋を全周性に剥離したら、おなかから剥離しておいたところと合わせてがんを含めた直腸を丸ごと摘出できます。初めに切離しておいた口側の腸を、肛門のところまで下ろしてきて、肛門を吻合したらおなかの創（きず）を縫合し、手術は終了です。

이 경우 암이 노출되지 않도록 세심한 주의를 기울인다. 전기 메스가 항문거근에 닿으면 외항문 괄약근이 수축하기 때문에, 그것을 확인해가면서 박리작업을 진행한다. 내항문 괄약근을 빙 둘러가며 박리작업을 하면, 복부로부터 박리해 둔 곳과 합쳐서 암을 포함한 직장을 통째로 적출된다. 처음에 박리해 둔 출구측의 장을 항문쪽까지 내려와 항문을 문합吻合하면 복부의 상처를 봉합하고, 수술을 종료한다.