ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)(東京大学医学部附属病院藤城光弘先生)

2-1. Eendoscopic Submucosal Dissection (내시경 점막하층 박리술) (도쿄대학의학부 부속병원 후지시로 미츠히로 박사)

粘膜に広がったがんを一括で取る最新治療

점막에 퍼진 암을 일괄 잘라내는 최신 치료

 高周波ナイフを使って、がんを切り剥(は)がしていく治療です。

粘膜内がんなどの早期がんであれば、大きさに関係なく一括切除できます。

고주파 나이프를 사용하여 암을 암을 벗겨잘라 가는 치료이다.

점막내 암 등의 조기암이라면 크기에 관계없이 일괄 절제가 가능하다.

2012年4月に健康保険が認められた

2012년 4월에 건강보험이 인정되었다.

 ポリペクトミーやEMR(内視鏡的粘膜切除術)に続く、第三の内視鏡治療として、今、期待されているのが、「ESD(内視鏡的粘膜下層剥離(はくり)術)」です。内視鏡に取りつけられた高周波ナイフでがんの周囲の粘膜を切って、粘膜の下部にある粘膜下層を薄く剥いでいくことで、がんを切除します。2009年から先進医療として行われてきた治療で、12年の4月に健康保険適用になりました。

Polypectomy (용종절제술)나 EMR (점막하층박리술)에 이어, 제3의 내시경 치료로서 지금, 기대를 모으고 있는 것은 「EDS (내시경 점막하층박리술)」이다. 내시경에 부착된 고주파 나이프로 암의 주위 점막을 잘라, 점막하부에 있는 점막하층을 얇게 벗겨가면서, 암을 절제한다. 2009년부터 선진의료로서 행해지는 치료로서, 2012년 4월에 건강보험에 적용되었다.

● EDS의 적용기준

. 병변病變 (병소病巢)의 최대 직경이 2cm 이상으로 올가미 (snare)에 의해 일괄절제가 곤란

. 림프절 전이의 가능성이 거의 없는 점막내암, 점막내층에 가벼운 침윤암

. 점막하층에 섬유화를 동반한 병변

. 궤양성 대장염 등의 만성적 염증이 있는 병변

. 이전 치료 시 남겨진, 반흔형성을 동반한 병변이나 대장 주름에 걸친 병변 등

大きさや形に制限なくがんを切除できる

크기나 모양에 관계없이 암의 절제 가능

 ESDがポリペクトミーやEMRといった従来の内視鏡治療と大きく違うのは、粘膜にとどまっているがんであれば大きさや形に関係なく、切除が可能であるという点です。

EDS가 용종절제술 (Polypectomy)이나 EMR이라는 종래의 내시경 치료와 크게 다른 것은 점막에 멈추어 있는 암이라면 크기나 모양에 관계없이 절제 가능한 점이다.

 従来の内視鏡治療は、がんの根元に直径2~3cmのスネアという金属製の輪を引っかけて切除します。そのため、ポリペクトミーやEMRの治療対象は、「最大径2cm未満(『大腸癌(がん)治療ガイドライン2010年版』)」を原則としています。

종래의 내시경 치료는 암의 부리에 직경 2∼3cm의 올가미 (Snare)라는 금속제의 링을 걸어 당겨 절제한다. 그것 때문에 용종절제술이나 EMR의 치료대상은 최대 직경 2cm 미만을 원칙으로 한다.

 これに対し、高周波ナイフを用いるESDは、内視鏡医が切る範囲や形を思うままに決めることができるので、手術を選択せざるをえなかった2cmより大きいがんの患者さんでも、おなかを切らずに治療することができます。

이것에 대해, 고주파 나이프를 사용하는 EDS는 내시경 의사가 자르는 범위나 형태를 생각하면서 결정할 수 있기 때문에, 수술을 하는 수 밖에 없는 2cm보다 큰 암환자도 복부를 절개하지 않고 치료할 수 있게 되었다.

リンパ節転移のない2cm以上の病変がESDの対象

림프절 전이가 없는 2cm 이상의 병변이 ESD의 대상

 当施設でのESDの対象はガイドラインの「大腸ESDの適応基準」をもとに、次のような場合と考えています。

당 병원에서의 ESD 대상의 지침인 「대장 ESD 적용기준」에 입각하여 다음과 같은 경우라고 생각한다.

(1)リンパ節転移の可能性がほとんどない粘膜内がんや、粘膜下層への軽度浸潤(しんじゅん)がん

림프절 전이 가능성이 거의 없는 점막내 암이나 점막하층에 가벼운 침윤 암.

(2)病変の大きさが2cm以上でスネアによる一括切除(EMR)が難しい

병변의 크기가 2cm 이상으로 올가미로 일괄 절제 (EMR)가어렵다.

(3)粘膜下層に線維(せんい)化を伴う粘膜内の病変

점막하층에 섬유화를 동반한 점막내 병변.

(4)潰瘍(かいよう)性大腸炎など、慢性的な炎症がある病変

궤양성 대장염 등 만성 염증이 있는 병변.

(5)内視鏡治療で取り残したがんの再治療や、大腸ヒダにまたがる病変

내시경 치료에서 남아 있는 암의 재치료나 대장 주름에 걸쳐진 병변.

 以上のように、病変の大きさだけでなく、なんらかの理由でポリペクトミーやEMRができなかった病変の治療や、取り残したがんの再治療などが対象となります。あくまでも、ポリペクトミーやEMRが対象とならない病変に限られます。

이상과 같이, 병변의 크기뿐 아니라, 무언가의 이유로 용종절제술이나 EMR이 불가한 병변의 치료나 잔류암의 재치료 등이 대상이 된다. 어디까지나 용종절제술이나 EMR이 대상이 되지 않는 병변에 한限 한다.

 当施設のESDは早期胃がんに始まり、2000年ごろから早期食道がん、大腸がんに導入しています。大腸がんでは09年からは先進医療として実施してきました。11年3月までのおよそ10年間で約400人の患者さんが大腸ESDを受けています。これは大腸がんの内視鏡治療全体の2~5%に当たります。積極的にESDを導入し、実施してきたわれわれのような施設でも、対象となる患者さんはその程度にとどまっています。

당 병원의 ESD는 조기 위암에서 시작하여, 2000년 경부터 조기 식도암, 대장암에 도입되고 있다. 대장암에서는 09년부터 선진의료로서 실시되어 왔다. 11년 3월까지 약 10년간 약 400명의 환자들이 대장 ESD를 받고 있다. 이것은 대장암의 내시경 치료 전체의 2-5%에 해당된다. 적극적으로 ESD를 도입하여 실시해 온 우리 같은 병원에서도, 대상이 된 환자들은 그 정도에 머물고 있다.

 しかし、限られた数であっても患者さん一人ひとりにしてみれば、手術しか選択肢がなかったような早期がんでも、内視鏡治療によって根治する可能性が出てきたことは有意義といえます。

그러나 한정된 숫자이기는 하지만 환자 한 사람 한 사람씩 계산해 보면 수술 밖에 선택지가 없는 것 같은 조기암이라도, 내시경 치료에 의해 완치할 가능성이 되어 온 것은 의의가 있다고 말할 수 있다.

技術的に難易度が高く経験のある医療機関で行うべき

기술적으로 난이도가 높아서 경험이 있는 의료기관에서 할 수 밖에 없다.

 ESDは、先進的で画期的な治療であるがゆえに、非常に高い技術が求められます。内視鏡治療を専門的に行っている内視鏡医であれば、一般の医師には難しいとされる内視鏡の挿入や、挿入後の腸内での操作もそれほど苦にはなりません。しかし、ESDは、そうした内視鏡医にとっても、難易度の高い治療です。

ESD는 선진적이고, 획기적인 치료지만 그 때문에, 매우 높은 기술이 요구된다. 내시경 치료를 전문적으로 행하고 있는 내시경 의사라면, 일반 의사에게는 어렵다는 내시경의 삽입이나 삽입 후 내장에서의 조작도 그리 어렵지 않다. 그러나 ESD는 그러한 내시경 전문 의사에게도 난이도가 높은 치료이다.

 大腸の壁は胃の半分ほどの厚さ(約2~3mm)しかありません。そうした薄い腸壁の、さらに一部である粘膜下層を、高周波ナイフで薄く剥いでいく操作は、慎重で確実な技術が要求されます。ささいな操作ミスで出血や穿孔(せんこう)(孔(あな)があくこと)などの合併症(偶発症)を招く危険性があるので、集中力を持続させなければなりません。

대장의 벽은 위의 절반 정도의 두께 (약 2-3mm) 밖에 안된다. 그러한 얇은 장벽의, 더욱이 그 일부인 점막하층을 고주파 나이프로 얇게 벗겨가는 조작은 신중하게 확실한 기술이 요구된다. 사소한 조작 실수로 출혈이나 천공천공 등의 합병증을 초래할 위험성이 있기 때문에 집중력을 지속시키지 않으면 안 된다.

 12年4月から保険診療となりましたが、一般的な治療法というよりは、経験の豊富な医師、医療機関で行われるべき治療法と考えています。

12년 4월부터 보험진료가 되었지만, 일반적인 치료라기보다 경험이 풍부한 의사 의료기관에서 할 수 밖에 없는 치료법이라고 생각한다.

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