ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)(東京大学医学部附属病院藤城光弘先生)

2-2. Eendoscopic Submucosal Dissection (내시경 점막하층 박리술) (도쿄대학의학부 부속병원 후지시로 미츠히로 박사)

治療の進め方は?

치료의 진행방식은?

 肛門から内視鏡を挿入し、切開と剥離をくり返しながらがんを切除します。

 患者さんの負担を考慮しながら、慎重に治療を進めていきます。

항문으로부터 내시경을 삽입하여, 절개와 박리를 반복해가며 암을 절제한다. 환자의 부담을 고려해 가면서 신중하게 치료를 진행한다.

治療前日に入院し事前検査 当日は腸内を洗浄

치료 전날 입원하여 서전검사, 당일에는 장내장내를 씻어낸다.

● 専用の検査着で治療に臨む

전용 검사복을 입고 치료에 임한다.

대장 내시경의 검사나 치료에는 환자는 둔부臀部에 개구부開口部가 있는 전용 검사복을 착용한다.

 ESDはポリペクトミーやEMRよりも入院期間が長くなります。当院では治療前日に入院し、翌日に治療、1週間後に退院というスケジュールを基本としています。

ESD는 Polypectomy (용종절제술)나 EMR보다도 입원기간이 길다. 당 병원에서는 치료 전날에 입원하여 다음날 치려, 1주 후에 퇴원이라는 스케줄이 기본이다.

 入院した日は、治療に必要なさまざまな検査(胸部と腹部のX線検査、心電図、検尿)を受けます。21時以降の飲食は禁止です。前処置として就寝前に下剤を服用します。

입원 당일은 치료에 필요한 여러 가지 검사 (흉부와 복부의 X-선 검사, 심전도, 소변검사)를 받는다. 밤 9시 이후에는 일체의 금식 (물을 포함)이다. 사전조치로서 설사제를 복용한다.

 治療当日の朝は経口腸管洗浄液を2L、2~3時間かけて飲みます。10回ほどトイレに行って、腸内を空っぽにします。医療機関によっては経口腸管洗浄液を飲む前に、腸管運動促進薬を使っているところもあります。

 ESDはほかの内視鏡治療より時間がかかることが多く、それだけ患者さんの負担が重くなります。そのため、当施設では治療に時間がかかると予測される場合や、患者さんの希望があれば、鎮痛薬や意識を低下させる鎮静薬などを点滴で投与しています(従来の内視鏡治療ではこれらの薬は原則、使っていません)。

치료 당일의 아침에 경구 관장 세정액 2리터를 2-3시간에 걸쳐 마신다. 열 번 정도 화장실에 가서, 장내를 비운다. 의료기관에 따라서는 경구 관장세정액을 마시기 전에 장관운동촉진제를 사용하는 곳도 있다.

ESD는 다른 내시경 치료보다 시간이 걸리는 일이 더 많고, 그만큼 환자의 부담이 크게된다. 그 때문에 당 병원에서는 치료에 시간이 걸리다고 예측되는 경우나 환자의 바램이 있으면, 진통제나 의식을 저하시키는 진정제 등을 점액으로 투여하고 있다 (종래의 내시경 치료에서는 이러한 약은 원칙적으로 사용하지 않음).

 内視鏡を肛門(こうもん)から挿入する際に、痛みが出ることがあるので、それを和らげる局所麻酔薬のゼリーを治療直前に塗ります。

내시경을 항문에서 삽입할 때, 통증이 있음으로 이것을 완화하는 마취제 젤리를 치료 전에 바른다.

ナイフをうまく使って粘膜を切除、粘膜下層を剥離

나이프를 솜씨있게 사용하여 점막을 절제허고, 점막하층을 박리한다.

 続いてESDの流れについて説明します。

이어서 ESD의 흐름에 관하여 설명한다

 まず肛門から内視鏡を挿入して病変を確認したら、染色液のインジゴカルミン液を塗(ぬ)って病変の境界線をはっきりさせます。

우선 항문으로 내시경을 삽입하여 병변을 확인하면, 염색약인 인조카르민액을 발라서 병변의 경계선을 확실하게 한다.

 続いて、病変の周囲から粘膜下層に向けてヒアルロン酸ナトリウムを含んだ局注液を注入し、がんを浮き上がらせます。

이어서 병변의 주위로부터 점막하층을 향하여 히아론산 나트륨을 함유한 국소 주사액을 주입하여, 암이 두드러지게 한다.

 次に、フレックスナイフ(近年はデュアルナイフ)という高周波ナイフを用いてがんの口側辺縁(こうそくへんえん)(病変周辺の粘膜)を切っていきます。このフレックスナイフで粘膜を途中まで切開したら、病変を粘膜下層から少しずつ剥がしていきます。粘膜下層には細い血管が走っているため必ず出血するので、その都度止血していきます。フレックスナイフでは剝がしにくいところは、先端が90度に曲がっている別の高周波ナイフ、フックナイフに変えます。

다음에, Flex knife (최근에는 Dual Knife)라는 고주파 나이프를 사용하여 암의 주변 점막을 잘라 간다. 이 플렉스 나이프로 점막을 중도까지 절개한다면, 병변을 점막하층에서 조금씩 박리해 간다. 점막 하층에는 미세혈관이지나고 있기 때문에 그때마다 지혈해 간다. 플렉스 나이프는 벗기기 어려운 곳에서는 앞쪽 긑이 80도 꺽이는 별도의 고주파 나이프, 훅 나이프로 바꾼다.

 こうして慎重に粘膜の切開と、粘膜下層の剥離をくり返し、がんを切除していきます。最後だけスネアを引っかけてEMRの要領で切除することもあります。

이리하여 신중하게 점막 절개와 점막하층의 박리를 반복하여, 암을 절제해 간다. 최후까지 올가미 (Snare)를 걸어서 EMR의 요령으로 절제하는 수도 있다.

 切除したがんは肛門から取り出し、切除あとに粘膜を保護する薬などを塗ればESDは終了です。治療時間は病変の位置や大きさなどにもよりますが、およそ1~2時間です。

절제한 암은 항문에서 꺼내고, 절제한 자리에 점막을 보호하는 약 등을 바르면 ESD가 종료된다.

● 치료의 순서

1). 전 처리 (장관 세정)를 한다.

2). 복부에 대극판對極板 (고주파 나이프 등의 전류를 피하는 어스)을 붙인다.

3). 항문에 국소마취를 한다.

4). 항문으로 탄산가스를 넣어 스코프를 삽입

5). 병변을 색소로 염색

6). 병변의 점막하층에 국소 주입

7). 병변이 솟아 오르면 고주파 나이프로로 주변점막을 절개

8). 절개한 곳에 점막하층부터 병변을 박리한다.

9). 절개부분을 박리하면 또다시 점막을 절개한다. 이 과정을 반복하면서

병변을 절제한다.

10). 절제한 병변을 항문에서 회수하여 병리검사를 한다.

11). 절제한 자리에 점막을 보호하는 약을 도포하고 종료한다.

※도쿄대학 의학부 부속병원의 경우.

退院後1週間は禁酒 3週間は運動を控える

퇴원 후 1주간은 금주. 3주간은 운동을 밀어 두어야 한다.

 治療後は別の部屋に移り、3時間ほどベッドに横になり、休みます。翌日、血液検査や腹部のX線検査をして、出血や穿孔などがおこっていないかを確認します。問題がなければ昼から流動食がとれます。

치료 후에는 별도의 방에 이동하여, 3시간 정도 침대에 모로 누워, 휴식한다. 다음날, 혈액검사나 복부 X-선 검사를 하고, 출혈이나 천공 등이 생기지 않나 확인한다. 문제가 없으면 낮부터 유동식을 먹을 수 있다.

 退院は治療の約1週間後です。ESDではほとんどのケースで多かれ少なかれ出血し、必ず止血処置が施されます。多くは熱の力を利用して止血をするのですが、大腸の壁は薄いので、熱によって大腸の壁がやけどしたような状態になり、治療後に数日たってから遅発性の穿孔をおこすことがあります。入院期間を長めにとるのは、こうしたことを考慮しているからです。

퇴원은 치료의 약 1주간 후이다. ESD에서는 대부분의 사례가 다소간에 출혈이 있어 반드시 지혈조치가 준비된다. 대개는 열의 힘을 이용하여 지혈을 하고 있지만, 치료 후에는 여러 날이 지나서부터 지발성 천공을 일으킬 수 있다. 입원기간이 길어지는 것은 이러한 것을 고려하기 때문이다.

 退院後1週間は食物繊維の少ない食事を続けてもらいますが、その後は通常の食事に戻れます。退院後1週間は禁酒、3週間は激しい運動や遠出の旅行などは控えます。

퇴원 후 1주간은 식이섬유가 적은 식사를 계속하지만, 그 후에는 통상의 식사로 복귀한다. 퇴원 후 1주일은 심한 운동이나 장거리 여행 등은 미루는 것이 좋다.

 治療2カ月後に内視鏡検査をして、切除したところの潰瘍(かいよう)の治り具合や取り残しがないかを確認することがあります。その後は1年ごとに経過観察をして、5年の間に再発がみられなかったら、根治となります。

치료 2개월 후에 내시경 검사를 하고, 절제한 곳의 궤양의 치유상태나 잔류가 없는지 확인할 수 있다. 그 후에는 1년 마다 경과관찰을 하고, 5년간에 재발이 보이지 않으면 완치가 된다.

● 입원부터 퇴원까지

입원 (치료 전날)

. 점심과 저녁 식사는 가능하면 저섬유질 식사

. 일반 검사 (혈액검사 등)

. 의사에 의한 치료의 설명

. 밤 9시 이후 식사와 음료 금지

. 설사제 복용

당일

. 종일 금식

. 아침에, 경구관장 세정액을 약 2리터 마시고, 배설

. 수액 개시

. 치료실에 이동

. 치료

. 회복실에 이동, 침대 위에서 안정

. 야간, 물 마시기 가능함

다음날

. 출혈, 복통의 유무 확인

. 채혈검사, X-선검사

. 점심 유동식 (하루씩아주 묽은 죽에서 묽은 죽으로 진전)

. 보행 가능

퇴원 (1주일 후)

. 보통식

. 금후의 치료방침 설명

. 다음 번 외래 예약

ESDで使う高周波ナイフにはさまざまなタイプがある

ESD에 사용하는 고주파 나이프에는 여러 종류의 나이프가 있다.

 ESDは1995年に高周波ナイフの先駆けであるITナイフの開発によって確立しました。その後、さまざまな高周波ナイフが開発され、ESDの治療で用いられています。

ESD는 1995년에 고주파 나이프의 선구자인 IT 나이프의 개발에 의해 확립되었다. 그 후 여러 가지의 고주파 나이프가 개발되어 ESD치료에 사용되고 있다.

 現在、ESDで用いられている高周波ナイフには、デュアルナイフやループ状になっているフレックスナイフ、先端が90度に曲がっているフックナイフや、はさみのような形になっているクラッチカッターなど、さまざまなものがあります。それぞれ一長一短ですが、それぞれのナイフ自体に改良が加えられているので、より安全に、確実に治療ができるようになりました。

현재, ESD에 사용되고 있는 고주파 나이프에는 듀얼 나이프나 루프 모양인 플렉스 나이프, 끝이 90도로 구부러진 훅 나이프나, 가우ㅏ 같은 모양을 한 클러치 커터 등 여러 형태가 있다. 제각각 일장일단이 있지만, 제각각 나이프 자체에 개량을 하였기 때문에 확실히 치료가 가능하도록 되어 있다.

 ちなみに、私が治療で用いているのは、主にフレックスナイフ(近年ではデュアルナイフ)です。これは、当時の上司である矢作直久(やはぎなおひさ)先生(慶應義塾(けいおうぎじゅく)大学病院低侵襲(しんしゅう)療法研究開発部門教授)が中心となり、東大とメーカーが共同で開発したものです。

덧붙여서, 내가 치료에 사용하는 것은 주로 플렉스 나이프 (근년에는 듀얼 나이프)이다. 이것은 당시의 상사였던 야하기 나오히사 박사 (게이오 대학병원 저침습요법 연구개발부문 교수)가 중신이 되어, 도쿄대학과 메이커가 공동 개발한 것이다.

 高周波ナイフには日本刀のようにサイドで切るもの、フェンシングの剣のように先端で切るものがあります。フレックスナイフは先端で切るタイプです。

고주파 나이프에는 일본도日本刀처럼 칼날로 자르는 것과 펜싱처럼 끝으로 자르는 것도 있다. 플렛스 나이프는 끝으로 자르는 형태이다.

 フレックスナイフのほかに、切除する場所が線維化して硬い場合にはスプラッシュニードルのような別の切れ味のよい高周波ナイフを使いますし、場所によってはフックナイフも使います。EMRなどで使うスネアを併用することもあります。

플렛스 나이프 이외에 절제하는 부위가 섬유화되어 딱딱한 경우에는 Splash Needle 같이 별도의 절제력이 좋은 고주파 나이프를 사용한다. 부위에 따라서는 혹 나이프도 사용한다. EMR 등에서 사용하는 Snare를 병용하는 수도 있다.

治療後の経過は?

치료 후의 경과는?

 ほかの内視鏡治療と同じく、根治する割合はほぼ100%です。

 ただし、治療が難しいことから、合併症のリスクはやや高くなっています。

다른 내시경 치료와 같이, 완치 비율은 거의 100%이다. 단지 치료가 어려운 것 치고는 , 합병증의 위험은 약간 높릉 뿐이다.

局所再発例が2%程度 5年生存率は約95%

국소 재발율은 2% 정도. 5년 생존율은 약 95%

 当施設は2000年から先駆的にESDを始めており、00年7月から08年12月までの310例の治療成績は、局所再発率が2%、5年生存率は95.3%でした。ただし、残りの亡くなられた4.7%の方はすべて大腸がん以外の原因ですので、大腸がんだけでみると、ほぼ100%根治できたと考えていいと思います。また、10年3月までの361症例では、4人の患者さんに局所再発がみられましたが、うち3人は内視鏡治療による再治療で、残りの一人は手術で完全にがんを取ることができました。

당 병원은 2000년부터 선구적으로 ESD를 시작하고 있고, 2000년 7월부터 2008년 12월까지 310건의 치료성적은 국소 재발율 2%, 5년 생존율 95.3%였다. 단지 나머지 사망한 4.7%는 전부 대장암 이외의 원인으로, 대장암 만으로 본다면 암이 100%완치가 되었다고 생각하고 있다. 또한, 2010년 3월까지의 361건의 사례에서는 4명의 환자에게 국소재발이 발견되었지만, 그중 3명은 내시경 치료에 의한 재치료이고, 나머지 1명은 수술로 완전히 암을 잡았다.

 合併症については、当施設の10年3月までのデータでは輸血が必要になった出血例が1例(0.3%)、穿孔は17例(4.7%)でした。

합병증에 대해서는, 당 병원의 2010년 3월까지의 데이터에는 수혈이 필요하게 된 출혈이 1건 (0.3%), 천공이 17건 (4.7%)였다.

 全国調査や学会での報告などをみると穿孔のリスクは全国的に6~10%ですから、当施設の合併症率は低いほうであるといえます。

전국조사나 학회에의 보고 등을 보면 천공의 위험은 전국적으로 6 내지 10%이기 때문에, 단 병원의 합병증율은 낮은 편이라고 말할 수 있다.

 これら全国調査の数字は、先進医療として技術的な条件などをクリアした、限られた医療機関で治療が行われていたときのものです。

이런 전국조사의 숫자는 선진의료로서 기술적인 조건 등을 명확히 하였다. 제한된 의료기관에서 치료가 행해졌던 시대의 일이다.

 保険診療として認められたことから、今後は、そうした技術的な条件ははずれます。必ずしも内視鏡の専門的な訓練を受けていない、あるいはこれまでの実績があまりない医療機関でもESDが可能になります。先進的な治療が、いずれ標準的治療として広く行われ、多くの人がその恩恵に浴するようになることは、医療にとって望ましいことです。ただし、標準化の過程では、担当する医師はより慎重に、安全に、経験を積み重ねていく努力が欠かせません。

보험진료로 인정을 받은 것으로부터, 이후로는 그러한 기술적인 조건은 제외된다. 반드시 내시경에 전문적인 훈련을 받지 않았기 때문에, 혹은 지금까지의 실적이 너무 없는 의료기관이라도 ESD가 가능하게 되었다. 선진적인 치료는 아무리 표준치료가 되었다 해도, 많은 사람들이 그런 은혜를 입는 것은 의료로 보면 바람직한 일이다. 그러나 표준화 과정에는 담당 의사는 보다 신중하게, 안전하게, 경험을 거듭 쌓아가는 노력이 필요불가결하다.

 そのために、先行して実績を挙げてきた私たち内視鏡医は、これからESDを行っていこうという医師の技術の習得、研修システムの確立などに尽力していくべきと考えます。

그래서 일찍부터 실적을 올려 왔던 우리들 내시경 전문의들은 지금부터 ESD를 해 가려는 의사의 시술습득과 연수의 확립 등에 진력해야 한다고 생각한다.

ほかの内視鏡治療ができればそちらを優先すべき

다른 내시경치료가 가능하면 그쪽을 우선할 것

 また、どんな病変に対してもESDが最良の治療ではありません。適正な医療実践のため、決められた適応基準にのっとり、ポリペクトミーやEMRで切除できるようながんや腺腫(せんしゅ)であれば、そちらを選ぶべきであることはいうまでもありません。

또한 어떤 병변에 대해서도 ESDRK 최선의 치료는 아니다. 적정한 의료 실천을 위해 정해진 적용기준에 의하든지, 용종절제술이나 EMR로 절제 가능한 암이나 샘종이라면, 그쪽을 선택하는 것은 말할 필요도 없다.

 安全性とともに、経済的にもそれは重要です。ESDは健康保険適用になりましたが、治療費のみで約18万円かかります。患者さんの負担は大きいといえます。

안전성과 더불어 경제적으로도 그것은 중요하다. ESD는 건강보험 적용이 되었지만, 치료비만 180만엔 든다. 환자의 부담이 크다고 말할 수 있다.

 その患者さんにとっていちばん適している治療は何か、従来の内視鏡治療なのか、ESDなのか、それとも手術なのか。それはがんの状態や性質はもちろんのこと、その患者さんの基礎疾患や年齢、医師の技量など、さまざまな要因を踏まえて選択することが大切です。

그런 환자들에게 가장 적당한 치료가 무엇일까/ 종래의 내시경 치료일까? ESD일까? 그렇지 않으면 수술일까? 그것은 암의 상태나 성질은 물론, RM 환자의 기초질환이나 연령, 의사의 기량 등 여러 요인을 고려하여 선택하는 것이 중요하다.

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