ポリペクトミー・EMR（内視鏡的粘膜切除術）（広島大学病院田中信治先生）

3-1. 용종 절제술이나 EMR (내시경 점막절제술) (히로시마 대학병원 타나카 노부하루 박사)　

内視鏡を使って手術せずにがんを切除

내시경을 사용하여 수술 없이 암을 절제

　内視鏡を肛門から挿入し、腸内から病変を切除する治療です。粘膜内がんと一部の粘膜下層がんの患者さんが対象となります。

내시경을 항문에 삽입하여, 장내에서 병변을 절제하는 치료이다. 점막내 암과 일부 점막하층 암 환자들이 대상이다.

おなかを切ることなくがんが「根治」できる

복부를 절개하지 않고 암의 완치가 가능하다.

　内視鏡検査で用いられる大腸内視鏡を肛門（こうもん）から挿入して、大腸の内側からがんを切除する方法を、「内視鏡治療」といいます。

내시경 검사에 사용되는 대장 내시경을 항문에 삽입하여, 대장의 내측에서 암을 절제하는 방법을 「내시경 치료」라 부른다.

　現在、わが国では「ポリペクトミー（スネアポリペクトミー）」、「EMR（内視鏡的粘膜切除術）」、「ESD（内視鏡的粘膜下層剥離（はくり）術）」という三つの方法が行われています。当施設では正確な診断と慎重な検討のうえ、これら三つを適宜選択していますが、ここでは、主にポリペクトミー、EMRについて解説します。

현재, 일본에는 「Polypectomy나 Snare Polypectomy 용종 절제술」과 「EMR (내시경 점막절제술), 「ESD (내시경 점막하층 박리술)」이라는 3종류의 방법이 행해지고 있다. 당 병원에서는 정확한 진단과 신중한 검토를 근거로 이러한 3종류를 적이 전택하고 있지만, 여기서는 주로 용종절제술이나 EMRDP 관하여 설명하겠다.

　消化器のがんに対する内視鏡治療の歴史は意外に古く、1955年の直腸のポリープに試行した報告が最初のEMRとみられます。検査に用いる直腸鏡を用いた手技で、粘膜下層に液体を注入して切除したほうが安全に切除できるという内容でした。その後は、主に胃がんに対して試みられ、大腸がんでは、1970年代から検討が始まり、90年代から広く行われるようになっています。

소화기 암에 대한 내시경 치료의 역사는 의외로 오래되었고, 1955년의 직장 폴립에 시험삼아 행한 보고가 최초의 EMR이라고 보고 있다. 검사 사용된 직장경을 사용한 기술로 점막하층에 액체를 주입하여 절제하는 것이 안전하게 절제가 된다는 내용이었다. 그 후에는, 주로 위암에 대하여 실험이 이루어져, 대장암은 1970년대부터 검토가 시작되어, 90년대부터 널리 행해지게 되었다.

　内視鏡治療の登場により、以前は手術が必要であった大腸がんが、早期であれば、おなかを切ることなく治すこと（根治）ができるようになりました。内視鏡による治療は手術に比べ、患者さんへの負担が少なく、治療後も痛みはなく、回復も早くなります。患者さんにとって、低侵襲（しんしゅう）治療、すなわち負担の小さい治療法が普及し、治療の選択肢が増えたことは、福音といえるでしょう。

내시경 치료의 등장에 의해, 이전에는 수술이 필요한 암이 조기라면 복부의 절개 없이 완치가 가능하게 되었다. 내시경에 의한 치료는 수술에 비해 환자의 부담이 적고, 치료 후에도 통증은 없고, 회복도 빨라진다. 환자에게는 저침습底侵襲 치료, 즉 부담이 적은 치료법이 보급되어 치려의 선택지가 커졌다는 것은 복음福音이라 할 수 있겠다.

● 병변의 형태나 크기에 따라 방법을 선택한다.

※이것 외에 epmr (내시경 분할 점막 절제술)도 있지만 표준치료는 아니 다.

病変に「茎やくびれ」があるかないかで治療の方法が異なる

병변에 「줄기나 잘록한 곳」의 유무에 따라 치료 방법이 달라진다.

　ポリペクトミーとEMRは、ともに内視鏡の先端に取りつけたスネアと呼ばれる金属製の輪を病変に引っかけて締めつけ、そこに高周波電流を流して切除する治療法です。

용종 절제술이나 내시경 점막절제술은 모두 내시경의 끝에 부착한 올가미라 부르는 금속제의 링을 병변에 걸어당겨 죄어서, 그곳에 고주파 전류를 흘려 절제하는 치료법이다.

　ポリペクトミーは、きのこのように根元に茎やくびれのある病変に対し、茎やくびれの部分にスネアを引っかけて切除する方法です。

용종절제술은 버섯처럼 근거에 줄기나 잘록한 곳이 있는 병변에 대해, 줄기나 잘록한 부분에 올가미를 걸어 당겨 절제하는 방법이다.

　一方、EMRは、病変が平らな表面型などのがんや腺腫（せんしゅ）を切除するときに行われる方法です。病変直下の粘膜下層に生理食塩水などの液体を注入して、病変を浮かび上がらせてから、ポリペクトミーの要領でスネアを引っかけて絞り、高周波電流を流して病変を切除します。病変を浮き上がらせるので、ポリペクトミーでは治療ができないような平らな病変でも切除できます。

한편, 내시경 점막절제 (EMR)는 병변이 평평한 평면형 등의 암이나 선종腺腫을 절제할 때 사용되는 방법이다. 병변 바로 아래의 점막하층에 생리 식염수 등의 액체를 주입하여, 병변을 부풀려서 용종절제술의 요령으로 올가미를 당겨 옥죄어서, 고주파 전류를흘려 병변을 절제한다. 병변을 부풀려 올리기 때문에 용종절제술에서는 불가한 평평한 병변도 절제가 가능하다.

がん化する可能性のある腺腫や転移のない早期がんが対象

암으로 변할 가능성이 있는 선종 (샘종)이나 전이가 없는 조기암이 대상

　私たちが内視鏡治療を選択するのは、それによって手術をせずに根治を期待することができる患者さんに対してです。そのなかには、今はがんではないものの、放置しておくことで、将来がんになるおそれが大きい腺腫も含まれます。

우리가 내시경 치료를 선택하는 것은 수술을 하지 않고 완치를 기대할 수 있는 환자들 이다. 그 중에는 아직은 암이 아닌 상태로, 방치해 두면 장래 암이될 위험이 큰 선종도 포함된다.

　現在、ポリペクトミーとEMRの対象となるのは、直径が5mm以上の腺腫と、リンパ節転移がないと考えられる2cm未満の早期がんです。腺腫については、一般に、5mm以下の小さな病変は良性の腺腫のままでいることが多いのでそのままにし、定期的に検査をして状態を観察する方法がとられます（患者さんの希望や医療機関によっては、内視鏡検査時に取ってしまうこともあります）。

현재, 용종 절제술이나 내시경 점막절제술의 대상이 되는 것은 직경이 5mm 이상의 선종과 림프절 전이가 없다고 생각되는 2cm 미만의 조기암이다. 선종에 대해서는 일반적으로 5mm 이하의 작은 병변이 양성의 선종인 채로 있는 것이 많아서, 그대로 두고, 정기적으로 검사를 하여 상태를 관찰하는 방법을 취한다. (환자의 희망이나 의료기관에 따라서는 내시경 검사 시에 잘라버리는 수도 있다).

　早期がんについては、内視鏡治療によって安全に一括で取りきれるかどうか、リンパ節に転移があるかないかが大切な目安となります。

조기암에 관해서는 내시경 치료에 의한 안전한 일괄절제 유무와 림프절에 전이 유무가 중요한 척도가 된다.

　具体的には、粘膜内がん（Mがん）が最もよい対象です。大腸の表面にある粘膜は、そこだけにがんがとどまっていれば、リンパ節へ転移している危険性は、まず、ありません。

구체적으로는 점막내암 (M암)이 최상의 대상이다. 대장의 표면에 있는 점막은 그곳에만 암이 머물러 있다면, 우선 림프절에 전이될 위험이 없다.

粘膜下層がんは浸潤度を見極めることが重要

점막하층 암은 침윤도를 끝까지 확인하는 것이 중요

　また、粘膜下層がん（SMがん）のうち、ごく程度が軽い、粘膜下層の浅い部分にとどまっていると推測できるがん（軽度浸潤（しんじゅん）がん）も、内視鏡治療の対象としています。

또한, 점막하층암 (느암) 중, 극히 정도가 경미하고, 점막하층의 얕은 부분에 머물러 있다고 추측되되는 암 (가벼운 침습암)도 내시경 치료의 대상이 되고 있다.

　粘膜下層には、微細な血管やリンパ管が存在しているので、わずかではありますが、リンパ節転移の危険性が出てきます。日本の大腸がん治療を牽引（けんいん）する専門家集団「大腸癌（がん）研究会」の調査では、一定の条件を満たせば、粘膜と粘膜下層の境界線から1mmより浅い部分にがんがとどまっている場合でのリンパ節転移率は0％でしたが、それより深くまで到達していると12.5％に増えていたと報告されています。

점막하층에는 미세한 혈관이나 림프관이 존재하고 있기 때문에, 가능성은 적지만 림프절 전이의 위험성이 있다. 일본의 대장암 치료를 견인하는 전문가 집단 「대장암 연구회」에서는 일정을 조건을 충족시키면, 점막이나 점막하층의 경계선에서 1mm 보다 얕은 부분에 암이 머물러 있는 경우의 림프절 전이율은 0%였지만, 그것보다 깊은 곳까지 도달하면 12.5%로 증가한다고 보고 되고있다.

　そこで、現在は粘膜下層への浸潤が1mm程度までであれば、内視鏡治療の対象としてよいと考えられています。また、病変によっては、少し深く浸潤していても、完全摘除生検を目的に内視鏡治療を行うこともあります。この見極めが、非常に重要です。ピットパターンによる診断など、内視鏡的な正確な診断技術が必要とされます。

그런데, 현재는 점막하층에의 침윤이 1mm 정도 까지 있으면, 내시경 치료의 대상으로서 좋다고 간주되고 있다. 또한 병변에 다라서는 약간 깊게 침윤되어 있어도, 완전 적제생검完全摘除生檢이 목적인 내시경 치료를 행할 수도 있다. 이 끝까지 확인하는 것이 중요하다. Pit Pattern에 의한 진단 등 내시경적인 정확한 진단 기술이 필요하게된다.

　2cm未満という大きさの条件は、スネアの大きさによるものです。ポリペクトミーやEMRで用いられるスネアには、いくつか種類がありますが、いずれも輪の直径が2～3cm程度です。そこで、スネアを用いて、がんの取り残しがなく、安全に無理なく一括切除できる大きさの目安が2cm程度となります（ESDという方法では、2cmを超えた病変についても、内視鏡治療の対象となります）。

2cm 미만이라는 크기의 조건은 올가미의 사이즈에 의한 것이다. 용종 절제술이나 내시경 점막절제술에서 사용되는 올가미에는 몇 가지 종류가 있지만, 어느 것도 링의 직경이 2∼3mm 정도이다. 그래서 올가미를 사용하여 암이 남아있지 않도록 완전히 무리 없이 일괄 절제가 가능한 크기의 척도가 2cm 정도가 된다. (ESD라는 방법에서는 2cm를 초과하는 병변에 관해서는 내시경 치료의 대상이 된다).

　ポリペクトミーやEMRで切除し、回収した病変は、決められた処理を施し、病理診断に回されます。そのうえで、改めて正確な病期を決定し、必要となれば、追加の手術が行われることもまれにあります。

용종 절제술이나 내시경 점막절제술에서 절제하여, 회수한 병변은 결정된 처리를 실시하여, 병리진단에 회부된다. 그런 조치 후 다시 정확한 병기를 결정하여 필요하다면 추가 수술을 하는 수도 있다.

年間100件以上の内視鏡治療を実施

연간 100건 이상의 내시경 치료를 실시

　内視鏡治療は、海外に先駆け、日本がリードしている分野です。私自身、その草創期からこの分野に携わり、技術や機器の進歩とともに研究、臨床を重ねてきています。その間、国内の先駆者のもとや、先駆的施設に赴き、研鑽（けんさん）を積んできました。国内留学先の一つ、国立がん研究センターでの研修を終えた1991年より、当施設では、大腸がんの内視鏡治療を積極的に始めています。

내시경 치료는 외국보다 앞서 일본이 리드하는 분야이다. 나 자신 초창기부터 이 분야에 관여하여 기술이나 기기의 진보와 더불어 연구, 임상을 거듭하여 왔다. 그 동안, 국내의 선구자의 근본과 선구적 시설을 향하여 연찬 (깊은 연구)를 쌓아왔다. 국내 유학처의 하나인 국립암 연구센터에서 연수를 마친 1992년부터 당 병원에서는 대장암의 내시경 치료를 적극적으로 시작하고 있다.

　現在は、私を含めて7名の内視鏡医と大学院生が検査から治療まで担当しています。日本でも有数の充実したスタッフ体制により、年間4,000件の検査、700件を超える治療を実施しています。2011年の大腸腫瘍（ポリープと早期のがん）に対する内視鏡治療の件数は742件で、このうちEMR（ポリペクトミーを含む）は660件、最新治療のESDは83件です。

현재는 나를 포함하여 7명의 내시경 의사들과 대학원생들이 검사부터 치료까지 담당하고 있다. 일본에서도 손꼽히는 충실한 직원들에 의해 연간 4,000건의 검사, 700건을 넘는 치료를 하고 있다. 2011년의 대장종양 (폴립이나 조기암)에 대하여 내시경 치료의 건수는 742건으로 그 중 EMR (종양절제술을 포함)은 660건, 최신 치료의 ESD는 83건이다.