ポリペクトミー・EMR(内視鏡的粘膜切除術)(広島大学病院田中信治先生)

3-3. 용종 절제술이나 EMR (내시경 점막절제술) (히로시마 대학병원 타나카 노부하루 박사) 

治療後の経過は?

치료 후 경과는 ?

 粘膜内がんならほぼ100%根治します。ただし、ほかの場所にがんができる可能性があるので、定期的な検査は欠かせません。

점막내 암이라면 거의 100% 완치된다. 단지 다른 부위에 암이 생길 가능성이 있기 때문에, 정기적인 검사는 필수 불가결하다.

内視鏡治療の合併症は出血と穿孔の二つ

내시경 치료의 합병증은 출혈과 천공 두 가지

● 우발증상은 거의 발생하지 않는다.

치 료 법

출 혈

천 공

용종 절제술

1.52%

0.02%

E M R

2.46%

0.06%

 内視鏡治療は安全で、かつ侵襲が少ない治療ですが、やはり体内を傷つけることには変わりがなく、治療による偶発症がおこることもあります。

 内視鏡治療でおこりやすい偶発症は、出血と穿孔(せんこう)(孔(あな)があくこと)の二つです。当施設と広島市内の協力医療機関で集計した偶発症の頻度は、ポリペクトミーで出血が1.52%、穿孔が0.02%、EMRで出血が2.46%、穿孔が0.06%でした。

내시경 치료법은 안전하고 동시에 침습이 적은 치료이지만, 그래도 체내에 상처를 만드는 것은 같아서, 치료에 의한 우발 증상이 생기는 수도 있다. 내시경 치료에서 생기기 쉬운 우발증은 출혈과 천공 (구멍이 생김) 두 가지이다. 당 병원과 히로시마 시내의 협력의료기관에서 집계한 우발증의 빈도는 용종절제술에서 출혈이 1.52%, 천공이 0.02%이고 EMR에서 출혈이 2.46%, 천공이 0.06%였다.

 治療中に出血がおこったときは、体に害のない金属でできたクリップではさんだり、高周波電流で止血したりして処置します。非常に出血が多いと緊急手術が必要になる場合もありますが、当施設では、そうした例はほとんどなく、治療を継続できています。穿孔した場合はクリップで完全に閉じ、ふさぎます。ちなみに、このときに使用したクリップは、時間がたつと、便と一緒に排出されます。

치료 중에 출혈이 생겼을 때는 몸에 해가 없는 금속으로 된 클립으로 묶거나, 고주파 전류로 지혈하거나 하여 조치한다. 매우 출혈이 많으면 긴급 수술이 필요한 경우도 있다. 단 병원에서는 그러한 예가 거의 없고, 치료를 계속해서 하고 있다. 천공이 생긴 경우는 클립으로 완전히 봉하여 틀어 막는다. 따라서 이때 사용된 클립은 시간이 지나면서 대변과 함께 배출된다.

 穿孔は治療を終えたあとに生じる場合もあります。穿孔がおこると腸内の内容物(便)が外に漏れ出て、腹膜炎をおこすことがあります。

천공은 치료를 마친 후에 생기는 수도 있다. 천공이 생기면 장내의 내용물 (변)이 장 밖으로 새어나와 복막염을 일으킬 수가 있다.

 出血については、服用している薬との関係が指摘されています。脳卒中や心臓病の治療で、ワルファリンカリウム(商品名ワーファリン、ワルファリンカリウムHDなど)やアスピリン(商品名バイアスピリンなど)といった抗凝固薬や抗血小板薬を服用している患者さんは、特に注意が必要です。

출혈에 관해서는 복용하고 있는 약과 관계가 지적되고 있다. 뇌졸중이나 심장병의 치료로 왈파린 칼륨 (상품명 와파린, 왈파린 칼륨 HD 등)이나 아스피린 (상품명 바이 아스피린 등)이라는 항응고제나 항혈소판약을 복용 중인 환자들은 특히 주의가 필요하다.

 これらの薬は血液を固まらせにくくする作用があるので、出血が止まりにくくなる可能性があります。病状を考慮し、治療前に一時的に薬を中断するなどの対応を検討することもあります。

이런 약은 혈액을 응고시키기 어렵게 하는 작용이 있으므로, 출혈이 멈추기 어렵게 될 가능성이 있다. 병의상태를 고려하여, 치료 전에 일시적으로 약의 복용을 중단하는 등의 대응을 검토할 수 있다.

● 용종절제술과 EMR의 적용 대상 암

. 림프절 전이가 없는 조기암

. 최대 직경 2cm 미만으로 병변이 일괄 절제가 가능하다

. 점막내 암, 또는 점막하층에 침윤이 얕다.

. 장래에 암이 될 위험이 있는 선종 (샘종)

治療後の病理診断で手術が必要になる場合も

치료 후 병리검사에서 수술이 필요한 경우도 있다.

 切除後の病理検査による確定診断によって、内視鏡治療だけで根治が望めるのか、追加の手術(リンパ節郭清(かくせい)を伴う腸管切除)が必要になるのかを判断します。

절제 후의 병리검사에 의한 확정진단에 의해 내시경 치료만으로 완치가 될지, 추가 수술 (림프절 절리를 동반한 장관절제)이 필요할지 판단한다.

 粘膜内がんであれば、ほぼ100%根治します。浅い部分の粘膜下層がんでも局所再発することは極めてまれです。

점막내 암이라면 거의 100% 완치된다. 얕은 부분의 점막하층암이라도 국소 재발하는 것은 극히 드물다.

 当施設の治療成績ですが、98%の患者さんが再発もなく根治し、元気に過ごされています。一方、病理検査で経過観察となったものの、その後、粘膜内の取り残しによる局所再発(局所遺残再発)がみられた患者さんが1.9%いました。これらは、すべて追加の内視鏡治療で切除し、根治しています。

당 병원의 치료성적이지만, 98%의 환자가 재발도 없이 완치되어, 건강하게 지내고 있다. 한편 병리검사에서 경과관찰 진단이 내린 것 중, 그 후에 점막 내에 남아있던 암세포에 의한 국소재발이 보이는 환자가 1.9%있었다. 이런 것들은 모두 추가 내시경 치료로 절제하여 완치하고 있다.

 確定診断で次の項目に該当したときは、リンパ節転移の可能性があることから手術が考慮されます。該当しなければ完全に切除できたとして、あとは経過観察となります。

확정진단으로 다음의 항목에 해당될 때는 림프절 전이의 가능성이 있는 것부터 수술을 고려한다. 해당되지 않으면 완전히 절제가 되었다 간주하고, 그 후에는 경과관찰이 된다.

1)低分化腺がんなど、悪性度の高いがんだった

저분화 腺癌 (샘암) 등, 악성도가 높은 암이었다.

(2)静脈やリンパ管への浸潤がみられた

정맥이나 림프관에의 침윤이 보였다.

(3)壁深達度(がんの広がり)が粘膜下層から1mm以上あった

암의 깊이가 점막하층에서 1mm 이상이었다.

(4)簇出(ぞくしゅつ)(がん細胞が散らばって成長すること)が高度だっ た

암이 퍼져서 성장하는 정도가 심했다.

(5)粘膜下層側の切除面の断端(だんたん)が陽性だった(垂直断端陽性)

점막하층쪽의 절단면이 양성 (수직절단면 양성)이었다.

 病理検査で(3)のみに該当した人の場合に限れば、実際に再発するリスクは1.2%程度です。98.8%はそのまま手術をしなくても根治します。

병리검사로 (3)에만 해당되는 사람의 경우에 한해서는, 실제로 재발하는 의험은 1.2% 정도였다. 98.8%는 그대로 수술하지 않아도 완치되었다.

 しばらく定期的な検査を続けたあとに手術をするという選択肢もありますので、対応については、担当の医師とよく相談することが大切です。

잠시 정기적인 검사를 계속한 후에 수술을 한다는 선택지도 있으므로, 대응에 관해서는 담당 의사와 잘 상담하는 것이 중요하다.

治療後は定期的に検査 再発の多くは3年以内におこる

치료 후에는 정기적인 검사. 대부분의 재발은 3년 이내에 발생.

 治療後は経過観察のため、定期的に検査を受けます。その目的は三つあります。一つ目は「局所再発をしていないか」、二つ目は「別の場所に大腸がんができていないか」、三つ目は「リンパ節への転移や遠隔転移をしていないか」です。粘膜下層の浸潤がんだった人では、3年以内に再発・転移がおこることが多く、その間は特に注意深く観察していきます。

치료 후에는 경과관찰을 위해, 정기적인 검사를 받는다. 그 목적은 3가지가 있다. 첫 번째는 「국소재발을 하지 않을까」, 두 번째는 「다른 부위에 대장암이 생기지 않을까」, 세 번째는 「림프절에의 전이나 원격전이가 되지 않을까」이다. 점막하층의 침윤암이었던 사람은 3년 이내에 재발, 전이가 생기는 일이 많아, 그 동안은 특히 주의깊게 관찰해 간다.

治療は経験の豊富な医師のもとで受けるのがベスト

치료는 경험이 풍부한 의사에게서 받는 것이 최상

● EMRの基本情報

국소 마취

소요시간 : 5-10분 (치료만)

치료 기간 : 1박 2일

비용 : 치료비 약 5만엔 (검사. 입원비 별도. 건강보험 적용)

※ 비용은 2012년 5월 현재 기준. 이후 변경의 가능성이 있음.

(히로시마 대학병원 내시경 진료과의 경우)

 内視鏡治療のうちポリペクトミーやEMRはすでに確立した手技で、安全に確実に治療することができます。とはいうものの、内視鏡の操作については内視鏡医の技量によるところが大きく、治療中の違和感や痛みは担当医師によって差があるのも事実です。偶発症もやはり手慣れた医師のほうが少ないといえます。

내시경 치료 중 용종 절제술이나 EMR은 이미 확립된 기법으로 안전하게 확실히 치료가 된다. 그렇다 하더라도, 내시경 조작에 관해서는 내시경의사의 기량에 따라 크게 다르기 때문에, 치료 중 위화감이나 통증은 담당 의사에 따라 차이가 있는 것도 사실이다. 우발증도 역시 익숙한 의사쪽이 적다고 말할 수 있다.

 特に、がんのできた場所が奥の場合や再治療をする場合などは、技術的に難易度が高くなります。そういうときはできれば経験豊富な医師のもとで治療を受けるのが望ましいでしょう。

특히, 암이 생긴 부위가 깊은 곳인 경우나 재치료를 하는 경우 등은 기술적으로 난이도가 높게된다. 그럴 때는 가능하면 경험이 풍부한 의사로부터 치료를 받는 것이 바람직 하다.

 大腸がんは、男女ともに増加していくと推測されます。担当する医師の経験や技量の差は、今後の内視鏡治療における大きな課題です。そうした課題に積極的に取り組み、当施設は、大腸がんのより早期での発見・治療のために、これまで以上に質の向上を目指していきたいと考えています。

대장암은 남녀 구분없이 증가 추세라고 추측되고 있다. 담당 의사의 경험이나 기량의 차는 이후의 내시경 치료에 관한 커다란 과제이다. 그러한 과제에 적극적으로 임하여, 당 병원은 대장암의 보다 조기 발견과 치료를 위해 지금까지보다 질의 향상을 목표하고 싶다.

※ 内視鏡治療の質の向上を目指して

내시경 치료의 질의 향상을 목표로

ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)でさらに広がる内視鏡治療

ESD (내시경 점막하층 박리술)로 더욱 넓어지는 내시경 치료

 検査のための内視鏡が治療に応用されるようになったことは、胃がんや大腸がんの治療にとって、大きな飛躍でした。

검사를 위한 내시경이 치료에 적용되게 하는 것은 위암이나 대장암의 치료에 있어서 커다란 비약이 되었다.

 そして、内視鏡治療における、さらに画期的な技術の登場がESDです。ESDの詳細については藤城光弘先生の「ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)」で解説されていますが、スネアの大きさによって、一括で切除できる病変の大きさ(2cm前後)に限界があるEMRと比べ、ESDは病変の大きさを選びません。ESDなら、たとえ5cmでも10cmでも、それが粘膜内~中等度までの粘膜下層浸潤がんであれば、一括で切除できます。ESDにより、内視鏡治療の幅は広がり、早期がんの患者さんには、より負担の少ない治療で根治を望める選択肢が増えたことになります。

그래서 내시경 치료에 있어서 한층 더 획기적인 기술의 등장이 ESD이다. ESD에 대한 상세사항은 후지시로 미츠히로 박사의 「ESD (내시경 점막하층 박리술」에서 해설하였지만, 올가미의 크기에 의해 일괄로 절제 가능한 병변의 크기 (2cm 전후)에 한계가 있는 득에 비해 ESD는 병변의 크기를 가리지 않는다. 예를 들면 5cm라도 10cm라도 그것이 점막 내에 그리고 중간급 정도로 점막하층 침윤암이라면 일괄로 절제가 가능하다. ESD보다 내시경 치료의 폭이 넓고, 조기암 환자에게는 보다 부담이 적은 치료로 완치를 바라보는 선택이 커지게 되었다.

 当広島大学病院内視鏡診療科では、2003年より、いち早くESDを取り入れており、件数は年々増加しています。

히로시마 대학병원 내시경 진료과에서는 2003년부터 남 먼저 ESD를 도입해 놓고, 건수는 해마다 증가하고 있다.

 ESDは、患者さんに大きなメリットを与える代わりに、治療を行う内視鏡医には非常に高い技能が求められます。当施設でも、私を中心に十分に経験を積んだスタッフがESDを担当しています。ESDを行うにあたっては、患者さんの病変の質の診断が非常に重要です。ポリペクトミーやEMRを含め、患者さんの一人ひとりにどの方法が適しているかは、慎重に吟味する必要があります。

ESD는 환자에게 커다란 이점을 부여하는 대신에, 치료를 하는 내시경 의사에게는 아주 높은 기능이 요구된다. 당 병원에서도 나를 중심으로 충분한 경험을 쌓은 인원들이 ESD를 담당하고 있다. ESD를 하기에는 환자의 병변의 질의 진단이 매우 중요하다. 용종 절제술이나 EMR을 포함하여 환자 한 사람 한 사람에게 어느 방법이 적당할지는 신중하게 음미할 필요가 있다.

難しい技術の標準化、普及に取り組む

어려운 기술의 표준화 및 보급에 진력해야

 当施設では、地域の中核病院として、また光学医療診療部・内視鏡診療科という専門診療科をもつ大学病院として、医療機関での技術や経験の格差をできるだけなくし、高度な技術を標準化していくことも大きな役割の一つと考えています。

당 병원에서는 지역의 중심병원으로서 또한 광학의료 진료부. 내시경 진료과라는 전문 진료과를 구비한 대학병원으로서 의료기과느이 기술이나 경험의 격차를 가급적 없애고, 고도의 기술을 표준화해 가는 것도 큰 역할의 하나라고 생각한다.

 そこで、内視鏡治療の実践ライブやセミナーなどを開催し、技術の啓発および向上の機会を設けています。たとえ難しい技術を要する治療であっても、どこの医療機関でも同じような内容で、安全に、効果的に行われるように努力していくことが、医療者としての患者さんに対する責任といえます。私自身、内視鏡治療のガイドライン作成に携わってもいます。

그래서, 내시경 치료의 실연이나 세미나를 개최하여 기술의 계발 및 향상의 기회를 마련하고 있다. 에를 들면, 어려운 기술을 요하는 치료이지만, 어느 의료기관이라도 동일한 내용으로 안전하게 효과적으로 하도록 노력하는 것이 의사로서 환자에 대한 책임이라 할 수 있다. 나 자신 내시경 치료의 지침 작성에도 관여하고 있다.

 2012年4月より、ESDは健康保険適用されていますが、難しい技術を伴う治療であることに変わりはありません。患者さんに恩恵をもたらす治療として定着させるためには、内視鏡治療にかかわる医療者全体が協力して、これまで以上に、技術の標準化に努めることが求められます。

2012년 4월부터, ESD는 건강보험이 적용되고 있다. 어려운 기술을 동반한 치료인 것에 변함이 없다. 환자들에게 은혜를 끼치는 치료로서 정착시키기 위해서는 내시경 치료에 관여하는 의료자 전체가 협력하여 지금까지 이상으로 기술의 표준화에 노력하는 것이 요구된다.

 いずれは「いつでも、どこでも、誰でも」ESDを行えることが目標です。しかし、そこに至るまでには、まだ時間が必要です。

언젠가는 「언제든지, 어디든지, 누구라도」ESD를 행할 수 있는 것이 목표이다. 그러나 거기가지 도달하기까지는 아직 시간이 필요하다.

 当施設は、2013年の病院の新診療棟の完成を機に、内視鏡センターを設置する予定です。施設の規模やスタッフの充実、診療範囲など、いずれも国内屈指の水準となるものです。

당 병원은 2013년 병원의 새로운 진료동진료동의 완성을 계기로 내시경 센터를 설치할 예정이다. 시설의 규모나 직원들의 충실도, 진료범위 등 어느 것도 굴지의 수준이 된다.

 習熟した内視鏡医としての技術が求められるESDをはじめ、今後とも、質の高い内視鏡検査、内視鏡治療を提供していきます。それとともに、技術の標準化への貢献の継続という、大きな責任も果たしていかなければならないと考えています。

숙달된 내시경 의사로서의 기술이 요구되는 ESD를 필두로, 이후에도 질 높은 내시경 검사, 내시경 치료를 제공하며 가겠다. 그와 더불어 기술의 표준화에의 공헌을 계속한다는 커다란 책임을 다하여 가지 않으면 안 된다고 생각한다.

● 내시경 치료는 3가지의 균형이 중요

대장 내시경 치료를 선택하는 것은 완치가 최대의 목적.

그렇게 하기 위해서는 정확한 진단이 불가결하다. 더욱이 다음 3가지의 균형이 중요하다.

(1) 안전성 (2) 간이성簡易性 (3) 경제성

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