必要な検査・診断を行い 大腸がんの性質を調べる（埼玉医科大学国際医療センター・包括的がんセンター山口茂樹先生）

4-2. 필요한 검사. 진단을 하고 대장암의 성질을 조사한다. (사이타마 의과대학 국제의료센터. 포괄암 센터- 야마구치 시게키 박사)

大腸がんの特徴

대장암의 특징

　大腸がんには、大きく分けて結腸がんと直腸がんがあります。悪性度が高くないがんであることが多く、手術で切除できれば進行がんでも根治が可能です。

대장암에는 크게 나누어 결장암과 직장암이 있다. 악성도가 높지 않은 암인 것이 많고, 수술로 절제 가능하면 진행암이라도 완치가 가능하다.

主に水分の吸収を行う1.5mほどの大きな臓器

주로 수분의 흡수를 하는 1.5m 정도의 큰 장기

　大腸は食べ物の消化や吸収を行う消化管の最終部分で、小腸（回腸）側から盲腸、上行（じょうこう）結腸、横行（おうこう）結腸、下行（かこう）結腸、S状結腸、直腸S状部、直腸へと続き、肛門（肛門管）に至ります。

대장은 음식물의 소화나 흡수를 담당하는 소화관의 최종부분으로, 소장小腸 (회장回腸)에서 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장, 직장S상부, 직장에의 이음부, 항문 (항문관)에 이른다.

　大腸の長さは個人差がありますが、大人でおよそ1.0～1.5mで、柔らかくのび縮みします。横行結腸とS状結腸は固定されていないので動きますが、そのほかの部分は背中側の後腹膜に固定されていて、動きは制限されています。大腸が重力で下に垂れてこないのは、横行結腸とS状結腸以外の部分が後腹膜に固定されているからです。

대장의 길이는 개인차가 있지만, 어른은 대강 1.0 내지 1.5m로 부드럽게 팽창, 수축한다. 횡행결장과 S상결장은 고정되어 있지 않기 때문에 움직이지만, 그 외의 부분은 등쪽의 후복막에 고정되어 있어 움직임이 제한되고 있다. 대장이 중력으로 밑으로 흘러내리지 않는 것은 횡행결장과 S상결장 이외의 부분이 후복막에 고정되어 있기 때문이다.

　大腸の役割は主に水分の吸収で、そのほかにナトリウムやカリウムを少量、吸収します。小腸から送られた液状の便は、大腸を通る間に水分が吸収され、固形の便となります。

대장의 역할은 주로 수분의 흡수로, 그 외에 나트륨이나 칼슘을 소량 흡수한다. 소장으로부터 버내진 액상의 변은 대장을 통과하는 사이에 수분이 흡수되어고형의 변이 된다.

最も多いのは直腸がんとS状結腸がん

가장 많은 것은 직장암과 S상결장암

　大腸がんとは、大腸にできた悪性腫瘍（しゅよう）のことで、大きく「結腸がん」と「直腸がん」に分かれます。

대장암이란 대장에 생긴 악성종양으로, 크게 결장암과 직장암으로 나눌 수 있다.

　大腸がんで最も多いのは、直腸がんとS状結腸がん。この二つで全体の半分近くを占めています。あとは上行結腸がん、直腸S状部がん、横行結腸がん、盲腸がん、下行結腸がんの順に続きます。欧米では、大腸の右側（上行結腸や横行結腸）にできるがんが多いので、日本人の傾向と違っていましたが、最近では大腸の右側にできる日本人も増えています。その意味では、大腸がん自体も「欧米化」してきているのかもしれません。

대장암으로 가장 많은 것은 직장암과 S상결장암. 이 두 가지가 전체의 절반 가까이를 점유하고 있다. 다음은 상행결장암, 직장S상부암, 횡행결장암, 맹장암, 하행결장암의 순으로 계속된다. 구미에서는 대장의 우측 (상행결장과 횡행결장)에 생긴 암이 많아서, 일본인의 경향과 다르지만, 최근에는 대장의 우측에 생기는 일본인들도 늘어나고 있다. 그 의미로 보면, 대장암 자체도 「서구화西歐化」해가고 있는지 모르겠다.

大腸の壁は5層からなり粘膜にがんができる

대장의 벽은 5층으로 되어 점막에서부터 암이 시작된다.

　大腸の壁は薄い層がいくつか重なってできています。いちばん内側（腸管内壁）にあるのは粘膜で、厚さは1mm程度です。その外側にはリンパ管や血管が入り込んでいる粘膜下層があり、さらにその外側に筋肉でできた固有筋層、漿膜（しょうまく）下層、腸を包む薄い漿膜があります。直腸の下部には、漿膜はありません。

대장의 벽은 얇은 층이 몇 개인가 중첩되어 있다. 가장 안쪽 (장관 내벽)에 있는 것은 점막으로, 두께가 1mm 정도이다. 그 바깥에는 림프관이나 혈관이 들이박혀 있는 점막하층이 있고, 그곳보다 한층 더 외측에는 근육으로 된 고유근층, 장막하층, 장을 싸고있는 얇은 장막이 있다. 직장의 하부에는 장막이 없다.

　大腸がんの多くは表面の粘膜で発生する「腺がん」で、粘膜下層、固有筋層へと広がっていきます。

대장암의 대부분은 표면의 점막에서 발생하는 「샘암泉癌」으로 점막하층과 고유근층으로 퍼져있다.

　一般に、粘膜や粘膜下層にとどまっているがんを「早期（大腸）がん」、それより深い層に達しているがんを「進行（大腸）がん」といいます。

　粘膜でできたがんは、粘膜下層に達すると、リンパ節や血管からほかの臓器に転移しはじめます。がんが血管を通って広がる経路を「血行性転移」、リンパ管を通って広がる経路を「リンパ行性転移」と呼びます。進行すると、大腸の壁を突き破ったがんが、腹膜（腹部の主要な臓器を覆う膜）に転移する「腹膜転移（腹膜播種（はしゅ））」をおこすこともあります。

보통, 점막이나 점막하층에 머물러 있는 암을 「조기 (대장)암」, 그것보다 깊은 층에 도달한 암을 「진행 (대장)암」이라 부른다.

점막에 생긴 암은 점막하층에 도달하면, 림프절이나 혈관에서 다른 장기로 전이를 시작한다. 암이 혈관을 통하여 퍼지는 경로를 「혈행성 전이」, 림프관을 통하여 퍼지는 경로를 「림프행성 전이」라 부른다. 진행되면, 대장의 벽을 돌파한 암이 복막에 전이되는 복막전이 (복막파종)」를 일으키는 일도 있다.

● 암의 깊이로 진행도를 결정

대장암의 진행도는 암의 크기보다도 대장 벽에의 침윤의 정도 (深達度)에 따라 결정된다.

. 점막粘膜

. 점막하층粘膜下層

. 고유근층固有筋層

. 장막하층漿膜下層

. 장막漿膜

● 결장암의 진행도

● 직장암의 진행도

大腸がんの特徴は悪性度が低く、切除しやすいこと

대장암의 특징은 악성도가 낮고, 절제하기 쉬운 것.

　大腸がんの大きな特徴は、「根治する可能性の高いがん」ということです。

　たとえば、こんな数字があります。「大腸がんの患者数は死亡者数の約2.5倍」。この倍数が1なら、患者数と死亡者数が同じということを示し、治りにくいがんとなりますが、幸い、大腸がんは2倍以上です。これはほかのがんと比べて良い数字となっており、治りやすいがんであることがわかります。

대장암의 큰 특징은 「완치될 가능성이 높은 암」이란 것이다. 예를 들면, 이런 수치가 있다. 「대장암 환자 수는 사망자의 약 2.5배」. 이 배수가 1이라면, 환자수와 사망자 수가 같다는 것을 나타내며, 난치암難治癌이지만, 다행스럽게 대장암은 2배 이상이다. 이것은 다른 암과 비교하여 양호한 수치이며, 완치가 쉬운 암인 줄 알겠다.

　実際、早期がんならもちろんのこと、ある程度進行したがん、肝臓や肺などの他臓器に遠隔転移したがんでも、取り残しなく切除することができれば、根治する可能性も少なくありません。

실제로, 조기암은 물론, 어느 정도 진행된 암, 간이나 폐 등의 다른 장기에 원격전이된 암이라도, 남김없이 절제가 가능하다면 완치할 가능성도 적지 않다.

　大腸がんが治りやすいがんである、その理由は大きく二つあります。一つは「おとなしい（悪性度の高くない）性質をもつがん」ということ、もう一つは、「大腸は切除しやすい臓器」であるということです。

대장암은 낫기 쉬운 암이며, 그 이유는 크게 두 가지이다. 한 가지는 「얌전한 (악성도가 높지 않은) 성질을 가진 암」이란 것과 또 다른 한 가지는 「대장은 절제하기 쉬운 장기」라는 것이다.

　大腸がんのがん細胞の性質をみると、その多くは正常な細胞に似た形態で、悪性度の比較的低い高分化や中分化のがん細胞の割合が高いのです。がんと正常組織の境界も明瞭なことが多く、認識しやすいがんといえます。

대장암 암세포의 성질을 보면, 그 대부분은 정상세포와 닮은 형태로, 악성도가 비교적 낮은 고분화나 중분화의 암세포 비율이 높다. 암과 정상조직의 경계도 명료한 것이 많아서, 인식하기 쉬운 암이라 말할 수 있다.

　また、大腸は大きな臓器ですが、大腸に酸素や栄養を供給している動脈（支配動脈）は限られています。具体的には、盲腸や上行結腸、横行結腸の右側は上腸間膜動脈から、下行結腸やS状結腸、直腸S状部、直腸は下腸間膜動脈から酸素や栄養をもらっています。特に下腸間膜動脈は、腹部大動脈から直接枝分かれした血管なので、分岐もとを切離してしまえば、比較的容易に必要な範囲を切除することができます。

또한, 대장은 큰 장기이지만, 대장에 산소나 영양을 공급하고 있는 동맥 (지배동맥)은 한정되어있다. 구체적으로는, 맹장이나 상행결장, 횡행결장의 우측은 상장간막 동맥으로부터, 하행결장이나 S상결장, 직장S상부, 직장은 하장간막 동맥으로부터 산소나 영양을 받고 있다. 특히 하장간막 동맥은 복부 대동맥으로부터 직접 갈라져 나온 혈관이기 때문에, 분지점을 잘라버린다면, 비교적 용이하게 필요한 범위를 절제할 수 있다.

　リンパ行性転移はしばしばみられるので、転移しやすいリンパ節は切除します。大腸がんの転移しやすいリンパ節（大腸所属リンパ節）は、前出の動脈の周辺に存在しています。腸壁にいちばん近いリンパ節を「腸管傍（ちょうかんぼう）リンパ節」、真ん中のリンパ節を「中間リンパ節」、いちばん遠いリンパ節を「主リンパ節」と呼び、リンパ節転移は、腸管傍リンパ節、中間リンパ節、主リンパ節という順番でおこっていきます。直腸では側方リンパ節にも転移がおこります。つまり、がんの進行度によって決められた範囲のリンパ節を切除（郭清（かくせい））すれば、リンパ行性転移も切除できるのです。

림프행성 전이는 자주 보이기 때문에, 전이되기 쉬운 림프절은 절제한다. 대장암에서 전이되기 쉬운 림프절 (대장 소속 림프절)은 앞에 나와있는 동맥 주변에 자리잡고 있다. 장벽에 제일 가까운 림프절을 「장관방 림프절」, 한 가운데 림프절을 「중간 림프절」, 가장 먼 림프절을 「주 림프절」이라고 부르며, 림프절 전이는 장가방 림프절과 중간 림프절, 주 림프절이라는 순서로 발병해 간다. 직장에서는 측방 림프절에도 전이가 생긴다. 결국, 암의 진행도에 의해 정해진 범위의 림프절을 절제 (해부)하면, 림프행성 전이도 절제 가능하다.

　このように、大腸は血管やリンパ管との関係がとてもシンプルなので、がんの位置や進行度によってどこをどう切除すればよいか、あらかじめ決まっています。当然ながら、治療を担当する医師が経験と解剖学的知識に支えられた、確かな手術を行える技術をもっているからこそいえることですが、日本の手術成績は欧米など諸外国に比べて良好なことが知られています。

이와 같이, 대장은 혈관이나 림프관과의 관계가 너무나 간단하기 때문에 암의 위치나 진행도에 따라 어디를 어떻게 절제하면 좋을지 미리 정해놓고 있다. 당연하지만, 치료를 담당하는의사가 경험과 해부학적 지식에 근거한 적확한 수술을 행할 수 있는 기술을 갖고 있어야만 하지만, 일본의 수술 성적은 구미 등 여러 외국과 비교해서 양호한 것을로 알려져 있다.

転移しやすい臓器は肝臓と肺切除できれば根治も可能

전이되기 쉬운 장기는 간과 폐 절제가 가능하다면 완치도 가능

　血液やリンパの流れがある方向へと限られていれば、その流れに乗ってがんが最初に辿（たど）りつく臓器も決まってきます。

혈액이나 림프의 흐름이 있는 방향에로 한정되어 있다면 그 흐름을 타고 암이 최초로 도달하는 장기도 정해진다.

　結腸の場合、結腸から出て行く血液（静脈血）は、細い静脈を通って門脈という太い静脈になり、肝臓につながります。そのため血行性転移が最初におこるのは肝臓になります。直腸は結腸より少し複雑で、門脈だけでなく、下大静脈にもつながっていて、その血液は心臓から肺に流れます。そのため、肝臓のほかに肺にも転移しやすくなります。つまり、結腸がんでは肝臓、直腸がんでは肺と肝臓の転移にまず注意を払うべきということになるわけです。

결장의 경우, 결장에서 나온 혈액 (정맥혈)은 가느다란 정맥을 통하여 문맥이라는 두터운 정맥이 되고, 간으로 이어진다. 그래서 혈행성 전이가 최초로 일어나는 곳은 간이다. 직장은 결장보다 작고 복잡하며, 문맥뿐만 아니라 하대정맥에도 이어져 있어 그 혈액은 심장으로부터 폐로 흐른다. 그래서 간 이외에 폐로도 전이되기 쉽게된다. 결국 결장암은 간肝, 직장암에서는 폐 또는 간의 전이에 우선 주의를 기울일 수 밖에 없게 된다.

ポリープの一種から変わるがんもある

폴립 (용종茸腫)의 일종에서 변하는 암도 있다.

　大腸がんにはもう一つ大きな特徴があります。それは、ポリープからがんになる経路と、直接、がん細胞が作られる経路の二つがあることです。前者を「アデノーマ・カルチノーマシークエンス（腺腫・がん関連）」、後者を「デノボがん」と呼びます。デノボとは「初めに・新たに」という意味です。

대장암에는 도 하나의 큰 특징이 있다. 그것은 폴립으로부터 암이 되는 경로와 직접 암세포가 만들어지는 경로라는 두 가지가 있다. 전자를 「아데노.카시노 Sequence (선종 . 암 관련)」, 후자를 「데노보 암」이라 부른다. 데노보란 「처음에 . 새로이」라는 의미이다.

　そもそもポリープとは、胃や腸などの粘膜の表面にできる突起物の総称です。形の上ではきのこのように茎がある「有茎性（ゆうけいせい）」、茎がなく丸くこんもり盛り上がっている「無茎性」、その中間の「亜有茎性」があります。

대저 폴립이란 위나 장 등의 점막 표면에 생긴 돌기물의 총칭이다. 모양은 버섯처럼 줄기가 있는 「줄기형」과 줄기가 없이 봉긋하게 솓아있는 「줄기 없는 형」, 그 중간의 「줄기 비슷한 형」이 있다.

　これらポリープと呼ばれるもののなかには、ほとんどがんになる心配はないもの（炎症性ポリープ、過形成ポリープ）と、がんになる可能性があるもの、それと、早期のがんが含まれています。がんになる可能性があるものは腺腫と呼ばれます。

이런 폴립 (용종)이라 부르는 것들 중에는 거의 암이 될 우려가 없는 것 (염증성 폴립, 과형성過形成 폴립)과 암이 될 가능성이 있는 것, 그리고 조기의 암이 포함되어 있다. 암이 될 가능성이 있는 것은 선종腺腫이라 부른다.

　大腸の内視鏡検査をすると、多くの人にポリープがみつかりますが、その8割程度が腺腫で、残りがそのほかのポリープです。そこで大腸がんで注意が必要なポリープは腺腫ということになります。腺腫ががん化する理由は、はっきりとは解明されていませんが、なんらかの発がん物質の刺激を受けて遺伝子に異変がおこり、がん細胞になるということや、そこに特定の遺伝子が関係していることなどがわかってきています。

대장의 내시경 검사를 하면, 많은 사람들에게 폴립이 발견되지만, 그 80% 정도가 선종腺腫 (샘종)으로, 나머지가 다른 폴립이다. 그래서 대장암의 주의가 필요한 폴립은 선종이란 것이 된다. 선종이 암이 되는 이유는 명확하게 해명되지 않지만, 무언가 발암물질의 자극을 받아 유전자에 이변이 생겨 암세포가 된다는 것이나 그곳에 특정 유전자가 관여하고 있는 등을 알아오고 있다.

　また1cmを超える大きな腺腫ではがん化しやすいことが知られています。そのため、現在では5mm以上の腺腫がみつかったときは、内視鏡治療で摘出するのが一般的です。

또한 1cm를 초과하는 선종은 암이 되기 쉽다고 알려져 있다. 그래서 현재에는 5mm 이상의 선종이 발견되었을 때는 내시경 치료로 족춯하는 것이 일반적이다.

　内視鏡検査であやしい腺腫を採取して顕微鏡で見ると、その中にがん細胞が含まれていることがあります。これを「腺腫内がん」といい、大腸がんの最も初期の状態です。

내시경 검사로 수상한 선종을 채취하여 현미경으로 보면, 그 중에 암세포가 포함된 것이 있다. 이것을 「선종내 암」이라 하며, 대장암의 가장 초기 상태이다.

分子標的薬の登場で、再発がんでも5年以上生存が可能に

분자표적약의 등장으로 재발암도 5년 이상 생존이 가능하게 되었다.

　大腸がんの治りやすさを表す指標に、「5年生存率」があります。これは、がんの治療が行われてから5年後に生存している人の割合をみたものです。大腸がんの病期（ステージ）別にみた2000～2002年の5年生存率（大腸癌（がん）研究会の集計）では、結腸がんのI期では91.6％、II期では86.1％、IIIa期では79.0％、IIIb期でも65.0％。直腸がんではI期90.6％、II期83.8％、IIIa期72.7％、IIIb期56.3％です。

대장암의 치유의 용이함을 나타내는 지표에, 「5년 생존율」이 있다. 이것은 암의 치료를 한지 5년 후에 생존해 있는 사람의 비율이다. 대장암의 병기별로 본 2000-2005년의 5년 생존율 (대장암 연구회의 집계)은 결장암 1기에는 91.6%, 2기 에는 86.1%, 3기에는 83.8%. 3기a에는 79%, 3기b에는 56.3%이다.

　直腸がんのほうが成績はやや悪いですが、それでもIIIb期であっても半数以上の人が5年以上生存しています。

직장암 쪽의 성적이 약간 나쁘지만, 그래도 3기b에서도 반수 이상의 사람들이 5년 이상 생존해 있다.

　5年生存率が高い理由は、大腸がんの性質や治療の有効性によるところが大きいのですが、そのほかにも理由があります。

5년 생존율이 높은 이유는 대장암의 성질이나 치료의 유효성에 의한 것이 크지만, 그 이외에도 이유가 있다.

　特に注目したいのは、近年、急速に発展した化学療法です。一般的に、大腸がんの場合は、治療してから3年後までに再発することが多いのですが、分子標的薬など新しい治療薬が続々と使えるようになったことで、再発しても5年以上生存できる患者さんが増えてきました。

특히 주목하고 싶은 것은 최근에 급속히 발전한 화학요법이다. 일반적으로, 대장암의 경우는 치료 3년 후까지 재발하는 일이 많지만, 분자표적약 등 새로운 치료약이 속속 사용 가능하게 되어, 재발해도 5년 이상 생존 가능한 환자들이 늘고 있다.

　これはとてもよいことなのですが、一方で、従来のように「5年生存=根治」とみなせなくなっているという事実を示しています。そのため、大腸がんの治療成績が成功したかどうかの目安として、最近、「3年無病生存率（治療後3年間、再発しなかった率）」を使うようになってきています。

이것은 매우 좋은 일이지만, 한편 종래처럼 「5년 생존=완치」라고 볼 수 없게된 사실을 나타내고 있다. 그래서 대장암의 치료성적의 성공 여부의 척도로서, 최근 「3년 무병 생존율 (치료 후 3년간 재발하지 않은 비율)」을 사용하게 되었다.