必要な検査・診断を行い 大腸がんの性質を調べる（埼玉医科大学国際医療センター・包括的がんセンター山口茂樹先生）

4-3. 필요한 검사. 진단을 하고 대장암의 성질을 조사한다. (사이타마 의과대학 국제의료센터. 포괄암 센터- 야마구치 시게키 박사)

病期と治療法の選択

병기와 치료법의 선택

　がんの深さを示す深達度やリンパ節転移などをもとに病期を判定します。

その病期に基づいて、治療法が選択されます。

암의 깊이를 나타내는 심달도나 림프절 전이 등을 토대로 병기를 판정한다. 그 병기에 의거하여 치료법이 선택된다.

病期は深達度とリンパ節転移・遠隔転移の有無で決まる

병기와 심달도 및 림프절 전이. 원격전이의 유무로 결정한다.

　一般的に、がんでは進行の程度をI～IVの四つの病期（ステージ）に分類します。数が多くなるほどがんが進行していることを示します。

일반적으로 암에서는 진행의 정도를 1∼4의 4가지 병기로 분류한다. 수가 많을수록 암이 진행된 것을 나타낸다.

　大腸がんでは、がんがどの程度の深さまで進んでいるかをみる「深達度」と、「リンパ節転移の程度」、肝臓や肺など「遠隔臓器転移の程度」から、病期を決定します。決定の際には、『大腸癌取扱い規約』（大腸癌研究会編、金原出版）による病期分類が用いられます（現在は、第7版補訂版まで出版されている）。このほかに、国際的にはTMN分類、デュークス（Dukes）分類が使われていますが、日本の分類と大きな違いはありません。

대장암에서는 암이 어느 정도 깊이까지 진행되었는지를 보는 「심달도」와 「림프절 전이 정도」, 간이나 폐 등 「원격장기 전이의 정도」로부터 병기를 결정한다. 결정 시에는 「대장암 취급 규약」 (대장암협회 편, 카네하라 출판)에 의거 병기 분류가 된다. (현재 제7판까지 출판되었다). 이외에 국제적으로 TMN 분류, 듀크 분류가 사용되지만 일본의 분류와 크게 다르지 않다.

　深達度は結腸がんではM、SM、MP、SS、SE、SIの順に示されます。Mはがんが粘膜内にとどまるもの、SMは粘膜下層まで及ぶもので、ここまでが早期がんです。さらに固有筋層に及ぶとMP、漿膜下層でSS、漿膜から露出するとSEとなり、SIまでくると、がんが直接、他臓器に浸潤している状態です。直腸がんでは、M、SM、MPまでは同じですが、固有筋層を超えるとA、AIとなります。これは、直腸には漿膜がなく、周囲が脂肪に覆われているためです。

심달도는 결장암이 M, SM, MP, SS, SE, SI 순으로 나타난다. M은 암이 점막내에 머물러 있는 것, SM은 점막하층까지 미친 것이므로, 여기까지가 조기암이다. 더욱이 고유근층에 미치면 MP, 장막하층에는SS, 장막에서 노출되면 SE가 되고, SI까지 오면, 암은 직접, 타 장기에 침습한 상태이다. 직장암에서는, M, SM, MP까지는 같지만, 고유근층을 넘어서면 A, AI가 된다. 이것은 직장에는 장막이 없고, 주위가 지방으로 덮여있기 때문이다.

　リンパ節転移については、腸管傍リンパ節、中間リンパ節、主リンパ節、直腸ではさらに側方リンパ節への転移をみます。リンパ節転移がないものがN0、腸管傍リンパ節と中間リンパ節の転移総数が3個以下ならN1、4個以上ならN2、主リンパ節や側方リンパ節に転移を認めるものをN3とします。

　病期は深達度MPまでをI期、それ以上深いものをII期、リンパ節転移があるものをIII期、遠隔転移があるものをIV期としています。病期の診断によって生存率が推測されます。

림프절에 관해서는, 장관방 림프절, 중간 림프절, 주 림프절, 직장에는 더욱이 측방 림프절에의 전이가 있다. 림프절 전이가 없는 것이 N0, 장관방 림프절과 중간 림프절의 전이 총수가 3개소 이하라면 N1, 4개소 이상이라면 N2, 주 림프절이나 측방 림프절에 전이를 인정하는 것을 N3로 한다.

正確な診断は治療後の病理検査でわかる

정확한 진단은 치료 후 병리검사로 알 수 있다.

　今では、内視鏡検査の機器の目覚ましい発達で、大腸のようすが細かく観察できるようになりました。それにより、従来はなかなかわからなかったがんの特徴なども知られてきました。

지금은 내시경 검사 기기들의 괄목할 발달에 힘입어, 대장의 상태를 세밀하게 관찰 할 수 있게 되었다. 그것에 의해, 종래에는 좀처럼 알 수 없었던 암의 특징 등도 알게 되었다.

　ただ、内視鏡で観察できるのは、あくまでも大腸の表面の粘膜だけです。

　そこで、内視鏡で拡大して確認したがんの表面の状態から、深達度を予測する方法が考え出されました。これを「ピットパターン」といい、これでがんの状態を分類し、特に早期がんの深達度を予測します。

단지, 내시경으로 관찰 가능한 것은 어디가지나 대장의 표면의 점막뿐이다. 그래서, 내시경으로 확대하여 확인한 암의 표면의 상태로부터 심달도를 예측하는 방법을 생각해 낼 수 있다. 이것을 「Pit Pattern」이라 하고, 이것으로 암의 상태를 분류하고, 특히 조기암의 심달도를 예측한다.

　がんと一口でいっても、その形態はさまざまで、きのこ状になるものや、丸くふくらんでいるものもあれば、平坦（へいたん）なものやくぼんでいるものもあります。その形態を内視鏡で観察して、ピットパターンに照らし合わせます。これにより実際に測らなくても、9割以上の精度で早期がんの深達度を推測することができます。

암이라고 한마디로 맣하고 있지만, 그 형태는 여러 가지로, 버섯 모양을 한 것이나 둥글게 부풀어 오른 것도 있는가 하면, 평탄한 것이나 움푹 파인 것도 있다. 그 형태를 내시경으로 관찰하여 Pit Pattern에 비교해 본다. 이것에 의해 실제로 측정해 보지 않아도 90% 이상의 정밀도로 조기암의 심달도를 추측할 수 있다.

　ただし、深達度やリンパ節転移の有無の最終的な診断は、実際にがんを切り取って顕微鏡で確認する病理検査を行ったうえで確定します。

단지, 심달도나 림프절 전이의 유무의 최종적 진단은 실제로 암을 잘라서 현미경으로 확인하는 병리검사를 한 후에 확정한다.

● 대장암의 병기 분류

대장암의 치료방침은 병기의 진행도에 의해 정해진다. 진행도는 암의 깊이와 전이의 유무 혹은 부위가 척도가 되어 병기로서 진단된다.

※ 3-4기는 심달도와 관계 없다.

● 림프절 전이

● 복막 전이

● 간 전이

● 간 이외의 원격전이

早期なら内視鏡治療で進行していたら手術を選択

조기라면, 내시경 치료로 진행되고 있다면 수술을 선택

　大腸がんも、ほかのがん同様、進行の程度で治療法が異なります。

대장암도 다른 암과 같이 진행 정도에 따라 치료법도 다르다.

　粘膜または粘膜下の浅い層にとどまっていて、リンパ節転移の危険性がほとんどなく、一括で取れる大きさのステージ0やIの早期がんの場合は、内視鏡を肛門から挿入して、腸内でがんを切除する内視鏡治療が行われます。

점막 또는 점막하의 얕은 층에 머물러 있고, 림프절 전이의 위험성이 거의 없고, 일괄로 절제할 수 있는 크기의 0기나 1기의 조기암의 경우는 내시경을 항문에 삽입시켜 장내에서 암을 절제하는 내시경 치료가 행해진다.

　2012年4月からは、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離（はくり）術）という新しい内視鏡治療法で健康保険が使えるようになり、従来の内視鏡治療であるEMR（内視鏡的粘膜切除術）では難しいとされていた大きさ（広がり）でも、切除できるようになりました。ここまでは内科での治療として行われます。

2012년 4월부터는 ESD (내시경 점막하층 박리술) 라는 새로운 내시경 치료법은 건강보험의 사용이 가능하게 되어, 종래의 내시경 치료인 EMR (내시경 점막절제술)에서는 어려웠던 크기라도 절제가 가능하게 되었다.

　ステージI以上で、粘膜下層の深くまでがんが浸潤している場合は、手術療法（外科治療）となります。手術療法ではがんとその周辺を血管ごと切除し、関係しているリンパ節を切除（郭清）します。ステージIIIでは、手術のあとに抗がん薬などを用いる術後補助化学療法を行います。医療機関によっては、ステージIIの一部に化学療法を行うこともあります。

1기 이상으로, 점막하층의 깊은 곳까지 침윤된 경우는 수술요법이 된다. 수술요법에서는 암과 그 주변을 혈관별로 절제하여, 관계된 림프절을 절제한다.

　手術療法では、従来のおなかをあけて行う開腹手術だけでなく、腹腔鏡（ふくくうきょう）という特殊なカメラや鉗子（かんし）をおなかの中に挿入し、モニターに映った画像を見ながら手術をする腹腔鏡手術も広く行われています。傷が小さく体に優しい（低侵襲（しんしゅう））治療として、注目されています。

수술요법에서는 종래의 복부를 절개하는 개복수술뿐만 아니라 복강경이라는 특수한 카메라나 집게를 복부 속에 삽입하여, 모니터에 비친 화상을 보면서 수술을 하는 복강경 수술도 널리 행하고 있다. 상처가 적어 몸에 편안한 치료로서 주목을 받고 있다.

　この腹腔鏡手術の適応について、『大腸癌治療ガイドライン2010年版』（大腸癌研究会編、金原出版）では、ステージ0～Iの結腸がんに適していると明記されていて、ステージII以上については医師の技術力などを考慮して適応を決定することが勧められています。このため、多くの医療機関ではガイドラインの範囲で腹腔鏡手術を行っていますが、技術に習熟した外科医がいる医療機関では、すでにステージII以上の進行がんや、直腸がんにも腹腔鏡手術を応用しています。

이 복강경 수술의 적용에 관하여, 「대장암 치료 지침 2010년판」(대장암연구회편, 카내하라 출판)에서는 0기-1기의 졀장암에 적당하다고 명기되어 있고, 2기 이상에 관해서는 의사의 기술력 등을 고려하여 적용을 결정하도록 권하고 있다. 그래서 많은 의료기관에서는 가이드 라인의 범위로 복강경 수술을 하고 있지만, 기술에 숙달된 외과의가 있는 의료기관에서는 이미 2기 이상 진행암이나 직장암에도 복강경 수술을 적용하고 있다.

　遠隔転移があるステージIVでは、切除が可能であれば、まずそれを試みて、そのあと化学療法を行います。肝臓や肺など大腸から離れたほかの臓器に転移していても、原発巣（もともと大腸に発生したがん）および転移巣（転移したがん）をともに取りきれると判断できれば、手術するというのが、今の考え方です。実際、取り残しなく切除ができれば根治も期待できます。

원격전이가 있는 4기에는 절제가 가능하지만 우선 그것을 시험해 보고 그 후에 화학요법을 행한다. 간이나 폐 등 대장에서 떨어진 다른 장기에 전이되어 있어도, 원발소 (원래 대장에 발생한 암) 혹은 전이소 (전이한 암)를 함께 절취가 가능하다고 판단되면 수술하는 것이 지금의 사고방식이다. 실제로 암을 남김 없이 절제가 가능하면 완치도 기대할 수 있다.

　再発がんでも同様に、まずは手術療法を検討し、それが難しいようなら化学療法を実施します。

재발암이라도 마찬가지로, 우선은 수술요법을 검토하고, 그것이 어렵다면 화학요법을 실시한다.

直腸がんでは肛門を残せるかどうかが大きな問題に

직장암에서는 항문의 보존 여부가 큰 문제이다.

　直腸がんの手術は、結腸がんのそれより難しいといわれています。

進行した直腸がんでは、側方リンパ節を周囲の脂肪ごと切除する側方郭清も行われています。さらに、直腸の周囲にがんが飛び出して、膀胱（ぼうこう）や前立腺、子宮などにがんが及んでしまったときは、それらの臓器もあわせて切除する拡大手術（骨盤内臓全摘術・仙骨合併骨盤内臓全摘術など）が行われます。

직장암 수술은 결장암 수술보다 어렵다고 말하고 있다. 진행된 직장암에서는 측방 림프절을 주위의 지방과 함께 절제하는 측방절제도 행해지고 있다. 더욱이 직장 주위에 암이 튀어나와, 방광이나 전립선, 자궁 등에 암이 도달했을 때는 그러한 장기들도 함께 절제하는 광역수술 (골반내장전적술 . 선골합병 골반내장전적술 등)이 행해진다.

　直腸がんの手術が難しいのは、直腸が骨盤の奥深くにあり、そばに排便や排尿、性機能をつかさどる自律神経、太い血管などが密集しているからです。

　かつては、がんを含め周辺組織を完全に取ることが優先されていたため、結果的には神経を傷つけ、機能が損なわれてしまうことが少なくありませんでした。

직장암의 수술이 어려운 것은 직장이 골반 깊은 곳에 있어, 옆에는 배변이나 배뇨, 성기능을 관장하는 자율신경, 굵은 혈관 등이 밀집해 있기 때문이다. 예전에는 암을 포함한 주변조직을 완전히 잘라내는 것이 우선시 되었기 때문에, 결과적으로 신경에 상처를 내어, 기능이 손상되는 일이 비일비재하였다.

　現在は、自律神経をできるだけ残して排尿や性機能を温存する自律神経温存術が主流です。また、がんの取り残しによる局所再発を予防するため、手術前に放射線と抗がん薬による「術前化学放射線療法」を実施して手術を補う医療機関もあります。

현재는 자율신경을 가능한 한 남겨서 배뇨나 성기능을 보존하는 자율신경 보존술이 주류이다. 또한 암의 남겨짐을 예방 하기 위해 수술 전에 방사선과 항암제에 의한 「수술 전 화학방사선요법」을 실시하여 수술을 보완하는 의료기관도 있다.

　直腸がんに対してはまた、肛門を残せるか、残せないかが大きな問題となっています。従来は、肛門近くの直腸がんでは肛門ごと切除して人工肛門（ストーマ）をつけることがほとんどでした。がんがある場所や広がり具合にもよりますが、最近では、多くの方に肛門にある括約筋（かつやくきん）を温存して、肛門を残す「肛門温存手術」が行われています。

직장암에 대해서는 또한, 항문의 잔류 여부가 큰 과제가 되고 있다. 종래에는 항문 근처의 직장암에는 항문과 함께 절제하여 인공항문 (스토-마)을 부착하는 것이 대부분이었지만, 최근에는 대부분 항문에 있는 괄약근을 보존시켜 항문을 남기는 「항문보존수술」이 행해지고 있다.

　このように直腸がんの手術は、患者さんのQOL（生活の質）を大きく左右する機能の温存とかかわってきます。そこで、がんを過不足なく取ることと、血管や神経をできるだけ傷つけないことを両立させるところに外科医としての技量が問われる治療となります。

이와 같이 직장암의 수술은 환자들의 삶의 질을 크게 좌우하는 기능의 보존과 연관되어 있다. 그래서 암을 과부죽 없이 절제하는 것과 혈관이나 신경을 가능한 한 상처내지 않는 것을 양립시키는 것에 외과의로서 기량을 시험받는 치료법이 된다.