定位放射線照射（広島大学病院永田靖先生）

3-2. 정위 방사선 조사 (히로시마 대학병원 나가타 야스이 선생)

治療の進め方は？

치료의 진행방식은?

　患者さんごとに作成する固定具を装着して、CTを撮影、がんの位置を確認し、具体的な治療計画を策定します。治療開始までの準備期間が約1週間、実際の照射は4日間で終了します。

환자의 맞춤형으로 만든 고정구를 장착하고, CT를 촬영, 암의 위치를 확인하여, 구체적인 치료계획을 정한다. 치료개시까지의 준비기간이 약 1주일, 실제의 조사는 4일로 종료된다.

固定具により常に同じ位置への照射を確保

고정구에 의해 늘 동일한 위치에 조사할 수 있음.

　肺がんの診断が確定し、組織型や病期が定位放射線照射に適切であると判断され、患者さんの意思が確認できれば、治療開始のための準備を進めることになります。大まかには、固定具の作成や呼吸の練習を行うといった準備段階、実際の治療と同様の姿勢でCT撮影を行い、がんの位置や広がりを確認し、線量や照射方向などを検討する治療計画の策定段階を経て、治療に臨みます。

폐암의 진단이 확정되고, 조직형이나 병기가 정위방사선 조사에 적절하다고 판단되고, 환자의 의사가 확인되면, 치료개시를 위한 준비를 하게된다. 대략적으로는, 고정구의 제작이나 호흡의 연습을 하는 준비단계, 실제 치료와 똑 같은 자세로 CT촬영을 하고, 암의 위치나 퍼진 상태를 확인하여, 선량이나 방사선의 방향 등을 검토하는 치료계획의 결정단게를 거쳐서, 치료에 임한다.

　定位放射線照射の利点である高い精度を確保するために重要なのが、体幹部の固定です。定位、つまり位置を定めて正確に標的に狙いをつけるためには、標的が静止しており、治療にあたっては、常に同じ状態で照射されなければなりません。当初、脳腫瘍に対して用いられていた定位放射線照射ですが、頭部は比較的かたく、マスクとボルトなどを使ってしっかりと固定することが可能です。1mm以内の精度が保たれるのもこのためです。

정위방사선 조사의 이점인 높은 정밀도를 확보하기 위해 중요한 것이 몸체의 고정이다. 정위 즉 위치를 정하여 정확하게 표적에 겨냥을 하기 위해서는, 표적이 정지해 있고, 치료에 임해서는 항상 같은 상태로 조사를 받지 않으면 안된다. 당초 뇌종양에 대해 사용되었던 정위방사선 조사이지만, 두부 (머리)는 비교적 단단하고, 마스크와 볼트 등을 사용하여 확실히 고정할 수 있다. 1mm 이내의 정밀도를 확보하는 것은 바로 이 때문이다.

　ところが、体幹部は頭部に比べてやわらかく、呼吸や腸の蠕動（ぜんどう）など内臓の動きがあるため、標的となるがんが移動しやすく、確実に固定するのが頭部よりも難しくなります。そこで、治療のたびに体や病巣の位置がずれないような準備が必要です。

그런데, 몸체부는 머리와 비교할 때 부드럽고, 호흡이나 장의 연동운동 등 내장의 움직임이 있기 때문에, 표적이 되는 암이 이동하기 쉽고, 확실히 고정시키는 일이 머리보다 어렵게된다. 그래서 치료 시에 몸이나 병소의 위치가 벗어나지 않도록 준비가 필요하다.

　まず、体が治療台の上で動かないようにするため、患者さんごとに固定具を作成します。プラスチック製のフレームのなかに、発泡スチロールが入った袋を入れ込み、そこに横になってもらって空気を抜き、患者さんの体の線に沿った型を作ります。この固定具を常に治療台の決まった位置に置き、そこに横になれば、治療に際して毎回ずれがなく同じ姿勢が保たれます。

우선 몸이 치료대 위에서 움직이지 않도록 하기 위해, 환자별로 고정구를 작성한다. 플라스틱제의 틀속에 발포 스티로폼이 들어 있는 포대 (주머니)를 밀어넣어, 그곳에 옆으로 눕게하여 공기를 빼서 환자의 몸의 선에 따라 형태를 만든다. 이 고정구를 항상 치료대에 결정된 위치에 고정시켜 놓고, 그곳에 옆으로 누우면, 치료를 할 때 매번 버어맘이 없이 같은 자세를 유지할 수 있다.

● 사전 준비부터 종료까지

呼吸による動きのずれをいかにコントロールするか

호흡에 의한 움직임의 어긋남을 어떻게 통제하나?

　さらに、肺がんで注意が必要なのは、呼吸による胸部・腹部の上下動です。この管理を適切に行わなければ、正確な照射はできません。そこで、呼吸管理にはいろいろな工夫がなされており、主に3種類の方法が用いられています。

　1つは、おなかを押さえて呼吸を小さくさせる方法です。以前勤務していた京都大学医学部附属病院では、この方法を採用していました。

더욱이, 폐암에서 주의가 필요한 것은 호흡에 의한 흉부 . 복부의 상하 움직임이다. 이 관리를 적절히 하지 않으면, 정확한 조사는 되지 않는다. 그래서 호흡관리에는 여러 가지 궁리가 되고 있고, 주로 3종류의 방법이 이요되고 있다. 그 하나는 배를 눌러서 호흡을 작게 시키는 방법이다. 이전에 근무했던 쿄토대학 의학부 부속병원에서는 이 방법을 채용하고 있었다.

　次に、アブチェスという簡易呼吸換気量インジケーターを用いる方法があります。アブチェスは、山梨大学医学部附属病院放射線科の大西洋（おおにしひろし）先生が開発したもので、シンプルながら、非常に有用性が高く、患者さんが自分の目で呼吸（換気量）を針の位置で確認しながら調節できる点が実用的です。患者さんには、15～20秒以上自発的に呼吸を止めてもらうことになります。

다음은 다부체스라는 간이 호흡환기량 지시기 (Indicator)를 사용하는 방법이 있다. 아부체스는 야마나시대학 의학부 부속병원 방사선과의 오니시 히로시 선생이 개발한 것으로 간단하면서 매우 유용성이 높고, 환자가 자신의 눈으로 호흡 (환기량)을 바늘의 위치로 확인하면서 조절 가능한 점이 실용적이다. 환자는 15-20초 이상 자발적으로 호흡을 멈추게 된다.

　そして、呼吸による標的の上下動を制御する最先端の方法が、動きの変化を赤外線でモニターして呼吸に合わせる、または追跡しながら照射できる装置を用いる方法です。患者さんは自然な呼吸を続けたままで照射できます。

　現在、当施設では、7～8割の患者さんに対して、アブチェスを用いる方法をとっています。

그리하여, 호흡에 의한 표적의 상하 움직임을 제어하는 최첨단의 방법이 움직임의 변화를 적외선으로 모니터하여 호흡에 맞추거나 추적하면서 조사 가능한 장치를 사용하는 방법이다. 환자는 자연스런 호흡을 계속하면서 조사가 가능하다. 현재 당 병원에서는 7-8할의 환자에 대해 아부체스를 쓰는 방법을 취하고 있다.

　治療を受けるときには、患者さんに緊張せず、リラックスしてもらうことも非常に大切です。患者さんには、照射のタイミングに合わせて息を止めたり（基本的には軽く吐いたところで止める）、小さい呼吸にしたりする練習をしてもらいますが、なかには緊張のため、うまくできない患者さんもいます。練習のようすを見て、息止めが苦手そうな患者さんには、おなかを押さえるなど、ほかの方法を考えることになります。

치료를 받을 때에는, 환자에게 긴장하지 않고, 편안하게 하는 것도 매우 중요하다. 환자에게는 조사 타이밍에 맞게 숨을 멈추거나 (기본적으로는 가볍게 내쉬었을 때 멈춘다), 잔 호흡을 하는 연습시키지만, 그 중에는 긴장한 나머지 잘 못하는 환자들도 있다. 연습의 모습을 보며 숨 멈춤이 서툴러 보이는 환자들은 배를 누르는 등 다른 방법을 고려한다.

　固定具、呼吸の管理法が決まったら、息を吸ったとき、吐いたときなど呼吸の状態ごとにCT画像を撮影し、標的となるがんの位置や大きさ、微妙な動きを正確に把握します。この画像を計画用のコンピュータに取り込み、どの方向からどれだけの線量で狙うのがもっとも効果的かを検討し、放射線ががんにできるだけ集中するように具体的な治療計画を立てます。こうした治療の準備に約1週間かけます。

고정구와 호흡 관리법이 정해지면, 숨을 들이 쉴 때와 내쉴 때 등 호흡의 상태별로 CT화상을 촬영하고, 표적이 된 암의 위치나 크기, 미묘한 움직임을 정확하게 파악한다. 이 화상을 계획용의 컴퓨터에 입력하여, 어느 방향에서 어느 정도의 선량으로 겨냥하는 것이 가장 효과적일지 검토하고, 방사선이 암에 가능한 한 집중되도록 구체적인 치료계획을 세운다. 이러한 치료의 준비에 약 1주일이 걸린다.

● 치료의 순서

히로시마 대학병원 방사선 치료과의 경우

1日1回12グレイを4回照射　痛みはまったくなし

1일 1회 12그레이를 4회 조사, 통증은 전혀 없음

　治療に最適な放射線量と回数を割り出すには、放射線の性質、がん細胞と正常な細胞が受ける影響の違いをはじめ、放射線によるダメージからの細胞の回復力・回復に要する時間など、さまざまな要素を考慮する必要があります。臨床試験の結果を踏まえて、早期の肺がんに対し、現在日本でもっとも多く採用されているのは、1日1回12グレイを1週間以内に4回照射する方法で、総線量は48グレイです。

치료에 최적의 방사선량과 횟수를 산출해 내려면, 방사선의 성질, 암세포와 정상세포가 받는 영향의 차이를 필두로 방사선에 의한 손상으로부터의 회복력 . 회복에 소요되는 시간 등 여러 가지 요소를 고려할 필요가 있다. 임상실험의 결과에 입각하여, 조기암에 대해 현재 일본에서 가장 많이 채용하고 있는 것은 1일 1회 12그레이를 1주일에 4회 조사하는 방법으로, 총선량은 48그레이이다.

　治療は、患者さんの日常生活の管理のため、通常は入院で行っています。1回の治療は、30分から1時間で終わります。照射そのものは5分程度ですが、照射を始めるまでの確認作業は、念入りに進めなければなりません。精度をいかに保つかは、この確認作業にかかっているといっても過言ではありません。

　固定具を置く位置や、患者さんの姿勢をしっかり確認して、計画のために撮影した画像とがんの位置を照合します。それらにずれがないことが確かめられたら、照射に移ります。

환자의 일상생활의 관리를 위해 보통 입원으로 치료하고 있다. 1회의 치료는 30분에서 1시간에 끝난다. 조사 자체는 5분 정도 이지만, 조사를 시작하기까지의 확인작업은 정성스럽게 진행하지 않으면 안 된다. 정밀도를 어떻게 유지할지는 이 확인작업에 걸려있다 해도 과언이 아니다. 고정구를 두는 위치나 환자의 자세를 확실히 확인하여, 계획을 위해 촬영한 화상과 암의 위치를 대조한다. 이런 것에 어긋남이 없는 것을 확인한 후에 조사로 옮겨간다.

　患者さんには練習したとおりに呼吸のコントロールをお願いして、照射を開始、そこからは数分で終了です。照射中に痛みは一切なく、じっとしている、呼吸を止めるといったこと以外に、体に特別な負担をかけることはありません。

환자에게는 연습한 대로 호흡의 컨트롤을 부탁하고, 조사를 개시, 그로부터 수분만에 종료된다. 조사 중 통증은 일체없고, 몸에 특별한 부담을 주는 일은 없다.