完全胸腔鏡下手術（国立病院機構姫路医療センター宮本好博先生）

2-1. 완전 흉강경 수술 (국립병원기구 히메지 의료센터-미야모토 요시히로 선생)

小さな開口部からがんを切除する

작은 개구부로부터 암을 절제한다.

　胸にあけた小さな開口部から専用の器具を入れ、モニター画像で内部を見ながら進める手術です。

開胸しないため体への負担が少ないのが最大のメリットとなります。

가슴에 뚫은 작은 개구부로부터 전용의 기구를 삽입하여 모니터 화상으로 내부를 보면서 진행하는 수술이다. 가슴을 열지 않기 때문에 몸에 부담이 적은 것이 최대의 이점이다.

切開は小さな3カ所の穴のみ手術後の痛みが軽い

절개는 작은 3개소의 구멍만, 수술 후 통증이 가볍다.

開胸手術では、がんの存在する肺葉（はいよう）や、がんが広がっている危険性のある周辺リンパ節を郭清（かくせい）（切除）するために、術者の手が入るよう、背中からわき腹にかけて約15～20cmの切開が必要となります。

개흉 (가슴을 여는)수술에는 암이 있는 폐엽이나 암이 퍼져 있을 위험성이 있는 주변 림프절을 절제하기 위해, 수술 집도의의 손이 들어가도록, 등에서 옆구리에 걸쳐 약 15∼20cm의 절개가 필요하다.

　これに対して、3カ所を1～2cm程度切開し、胸腔鏡（ビデオカメラ搭載）やハサミ、鉗子（かんし）などの手術器具を胸のなかに入れ、体外で器具を操作して切除を行うという手術法が、完全胸腔鏡下手術です。術者は、カメラが映し出す胸のなかの画像をモニターで見ながら、手術を進めます。

　胸腔鏡を補助的に用い、直視とモニター視を併用して行う方法もありますが、ここでは、手術のすべてを胸腔鏡下で行う、完全胸腔鏡下手術について述べていきます。

이에 비해, 3개소를 1∼2cm 정도 절개하여, 흉강경 (비디오 카메라 탑재)이나 가위, 집게 등의 수술기구를 가슴 속에 넣어, 몸 밖에서 기구를 조작하여 절제한다는 수술법이 완전 흉강경 수술이다. 집도의는 카메라가 비추어 주는 가슴 속의 화상을 모니터해가며 수술을 진행한다. 흉강경을 보조적으로 사용하여, 직접 보는 것과 모니터를 통해 보는 것을 병행한 s 방법도 있지만, 여기서는 수술의 전부를 흉강경으로 하는, 완전 흉강경 수술에 관하여 서술해 간다.

　胸腔鏡下手術の大きなメリットは切開部が小さいので、患者さんの身体的な負担が小さいことです。開胸手術に比べ、患者さんの術後の痛みや切開部からの感染症の危険性を軽減でき、より早期の回復、退院が可能になります。そのため、体力の衰えた人や高齢者でも、手術を受けることが可能になります。

흉강경 수술의 커다란 이점은 절개부가 작기 때문에 환자의 신체적인 부담이 적은 것이다. 개흉수술에 비해 환자의 수술 후 통증이나 절개부로부터의 감염증의 위험성을 경감시키고, 보다 빠른 회복과 퇴원이 가능하게 된다. 그래서 체력이 쇠약한 사람이나 고령자라도 수술을 받을 수 있다.

　また、開胸手術の場合には、通常1～2cmしかない肋骨（ろっこつ）の間を、開胸器（手術器具）で押し広げるため、これも術後の痛みの大きな原因となりますが、胸腔鏡下手術なら、この痛みもありません。

또한 개흉수술의 경우에는 통상 1∼2cm 밖에 안되는 늑골의 사이를 개흉기 (수술도구)로 넓히기 때문에, 이것도 수술 후의 통증의 커다란 원인이 되지만, 흉강경 수술이라면, 이런 통증도 없다.

● 휴강경 수술의 이점

適応はI～III期のがん　医師の熟練が必要な難しい手術

적용은 1∼3기의 암 의사의 숙련도가 필요한 어려운 수술

　胸腔鏡下手術がもっとも適しているのは、開胸手術と同様、非小細胞肺がんの病期I期とII期で、がんが同一の肺葉内にとどまっている限局がんです。

흉강경 수술이 가장 적당한 것은 개흉수술과 마찬가지로 비소세포폐암의 1기와 2기로 암이 동일 폐엽에 머물러 있는 국소암이다.

　ただし、限局がんであっても、直径が7cmを超える大きながん（T3症例）になると胸腔鏡下で切除するのは難しくなります。大きく切らず開口部が小さいことがこの手術のメリットですが、開口部が広く開かれない状態では、手術器具の方向に制限があるため、大きながんに妨げられて、肝心の血管や気管支の処理をする作業スペースが確保できないことがあるからです。胸腔鏡下手術は、胸腔という限られた空間で術野展開（手術を進めるための視野をつくること）が必要なため、あまり大きながんの切除には不向きといえます。

단지 국소암이라도 직경이 7cm를넘는 대형암 (T3기)이 되면 흉강경으로 절제하기가 어렵게 된다. 크게 절개하지 않고 개구부가 작은 것이 이 수술의 장점이지만, 개구부가 넓게 열려있지 않은 상태에서는 수술기구의 방향에 제한이 있기 때문에 큰 암에 방해를 받아 간과 심장의 혈관이나 기관지의 처리를 하는 작업공간이 확보되지 않는 수가 있을 수 있다. 흉강경 수술은, 흉강이라는 제한된 공간에 수술을 진행할 시야를 확보할 필요 때문에, 너무 큰 암의 절제에는 적합하지 않다고 말할 수 있다.

　また、がんを含め切除した肺は、胸腔内で特殊な袋に収納して丸ごと開口部から取り出します。しかし、大きながんや片肺全摘（ぜんてき）などではせっかく小さな開口部で切除できても、そこから取り出すときに肋骨の間を広げなければならず、術後の痛みの原因にもなります。そのような場合には、痛みが残りやすい肋骨の間からではなく、肋骨弓下（きゅうか）（肋骨の下縁でおなかとの間）に別に切開を行って取り出すほうが術後の痛みは軽くなります。

또한, 암을 포함하여 절제한 폐는 흉강 내에 특수한 주머니에 담아서 통째로 개구부를 통하여 꺼낸다. 그러나 큰 암이나 한쪽폐 전부의 절제 (片肺全摘) 등은 애써서 작은 개구부로 절제가 되어도 그곳으로부터 꺼낼 때 늑골의 사이를 넓히지 않으면 안되고, 수술 후 통증의 원인도 된다. 그러한 경우에는 통증이 남기 쉬운 늑골의 사이가 아니라 늑골의 아래쪽 끝과 복부 사이 (늑골궁하)에 별도로 절개를 하여 꺼내는 것이 수술 후 통증은 가볍게 된다.

　がんの大きさだけでなく、がんの位置によっても胸腔鏡下手術が難しいケースがあります。大血管（大動脈、大静脈、肺動脈、肺静脈など）のある肺門（はいもん）部のがんは、がんと心臓の間の非常に狭い部分での操作になり、器具の方向が自由に変えられ、触診を併用できる開胸手術が安全です。また、この部分の手術には血管や気管支をつなぎ合わせる手術（血管、気管支形成術）が必要になることも多く、開胸手術のほうが高い精度で安全にこの処置が行えます。

암의 크기뿐만 아니라 암의 위치에 따라서도 흉강경 수술이 어려운 사례가 있다. 대혈관 (대동맥, 대정맥, 폐동맥, 폐정맥 등)이 있는 폐문부의 암은 암과 심장의 문 사이의 유난히 좁은 부분에의 조작이 되어, 기구의 방향이 마음대로 변하므로, 촉진의 병용이 가능한 개흉수술이 안전하다. 또한 이 부분의 수술에는 혈관이나 기관지를 함께 연결하는 수술 (혈관, 기관지 형성술)이 필요한 경우도 많고, 개흉수술 쪽이 높은 정밀도로 안전하게 이 조치를 할 수 있다.

　さらに、がんが肺を越えて胸壁に広がっている場合（胸壁浸潤（しんじゅん）がん）は、肋骨への広がり方が手術ができるか否かを左右します。多くの場合、肺門処理（血管や気管支を切り離すこと）は胸腔鏡下でできても、胸壁を切除するための比較的大きな別の傷が必要になり、胸腔鏡下手術のメリットは限定的になります。

더욱이, 암이 폐를 넘어서 흉벽까지 퍼져 있는 경우 (흉벽침윤암)는 늑골로 퍼진 형태가 수술 가능 여부를 좌우한다. 대부분의 경우, 폐문 처리 (혈관이나 기관지를 잘라내는 것)는 흉강경으로 가능해도, 흉벽을 절제하기 위해 비교적 큰 별도의 상처가 불가피하여, 흉강경 수술의 장점이 한정적이 된다.

　胸腔鏡下手術では、がん病巣や周囲の血管などの胸のなかの情報はモニター画面の2次元映像からしか得られないため、その読み取り能力が問われます。何より小さな開口部から器具を入れて遠隔操作で行う手術なので、医師の解剖学的知識や経験、技術の習熟が重要とされます。この手術に十分な経験を積んだ医師のいる施設は、まだ限られているのが現状です。

흉강경 수술에는 암 병소나 주위의 혈관 등 가슴 가운데의 정보는 모니터 화면의 2차원 영상으로부터 밖에 얻늘 수 없기 때문에, 그것을 읽어내는 능력이 문제가 된다. 무엇보다 작은 개구부로 기구를 삽입하여 행하는 수술이기 때문에, 의사의 해부학적 지식이나 경험, 기술의 숙련이 중요하게된다. 이 수술에 충분한 경험을 쌓은 의사가 있는 병원은 아직 소수로 제한되어 있음이 현실이다.

● 흉강경 수술의 적용

「姫路式」はチーム型手術　4本の手で手術する

히메지 방식은 팀형 수술, 4개의 손으로 수술한다.

　私が勤務する国立病院機構姫路（ひめじ）医療センターでは、健康保険適用になった2000年から、肺がん手術に胸腔鏡下手術を本格的に取り入れました。それ以来この手術のメリットを伸ばし、デメリットを克服すべく独自の改良を加え、「姫路式」と呼ばれる術式を確立してきました。

내가 근무하는 국립병원기구 히메지의료센터는 건강보험 적용이 된 2000년부터 폐암 수술에 흉강경 수술을 본격적으로 도입하였다. 그 이후 수술의 이점을 늘리고, 단점을 극복해야만 할 개량을 더해,「히메지 식」이라 부르는 기술을 확립해 왔다.

　当施設では、技術的に可能と判断されれば病期にかかわらず、リンパ節郭清も含めてすべてを胸腔鏡下手術で行うのが基本となっています。現在では、当施設での全肺がん手術の90％以上が、この方式で行われています。

당 병원에서는 기술적으로 가능하다고 판단되면 병기에 관계없이 림프절 절제를 포함한 전부를 흉강경 수술로 하는 것이 기본이 되고 있다. 현재로는 당 병원에서 전폐암수술의 90% 이상이 이 방식으로 행해지고 있다.

　一般的に行われている完全胸腔鏡下手術では、3カ所の開口部のうちの1つから挿入した胸腔鏡を助手が操作し、術者が切除などを行いやすいようにカメラを移動させます。術者は残りの2つの開口部から1本ずつ、計2本の手術器具を入れて、両手で操作します。あるいは、もう1つ開口部を追加し、助手が肺をよけるなどアシストすることもありますが、ほとんどの手術操作を術者が一人で行うため、ソロサージェリーと呼ばれます。

일반적으로 행해지고 있는 완전 흉강경 수술에서는 3개소의 개구부 중 하나를 통하여 삽입한 흉강경을 조수가 조작하여, 수술담당이 절제 등을 행하기 쉽게 카메라를 이동시킨다. 수술담당은 남은 2개의 개구부로부터 한 개씩 합계 2개의 수술기구를 넣어 얀손으로 조작한다. 혹은 또 하나의 개구부를 추가하여 조수가 폐를 피하는 등 보조하는 수도 있지만, 대부분의 수술조작을 수술담당 혼자서 하기 때문에, 단독수술이라 불리운다.

　これに対して、姫路式の最大の特徴は、開口部の数は3カ所と同じですが、胸腔鏡担当助手（スコピスト）はカメラでよい視野をとらえることに専念し、術者と助手は、おのおの1つの開口部から2本の手術器具を挿入するところです。助手が積極的に手術操作に参加し、常に胸腔内で4本の手術器具が働き、スコピストを含めた3人のチームプレーで、手術を進めていきます。手を胸腔内に入れ、触覚をもった複数の器具のように手指を使える開胸手術と、同レベルの手術をめざすための工夫です。

이것에 해해서, 히메지식의 최대 특징은 개구부의 수는 3군데로 같으나, 흉강경 담당 조수 (Scopist)가 카메라로 보다 좋은 시야를 확보하는 일에 전념하고, 수술담당과 조수는 각각의 한 개씩의 개구부에 2개의 수술기구를 삽입하는 바이다. 조수가 적극적으로 수술조작에 참가하여, 항상 흉강경 내에 4개의 수술기구가 움직여, Scopist를 포함하여 3명의 팀플레이로 수술을 진행해 간다. 손을 흉강 내에 넣어, 촉각을 가진 복수의 기구처럼 손가락을 사용가능한 개흉수술과 같은 레벨의 수술을 지향하려는 궁리이다.

　開口部はポート（助手の器具の挿入口）とウインドウ（術者の手術口）と呼ばれ、1～1.5cmのポートを2つと、約3cmのウインドウを1つあけます。

　普通、胸腔鏡下手術では、切除すべき肺葉によって開口部の位置を変えることが多いのですが、姫路式では右肺、左肺、また、どの肺葉の切除であっても常に同じ場所に設置します。一定の位置から見る映像で、胸のなかの臓器や血管などの位置関係、開口部から操作場所にどのように手術器具をもっていけるかをしっかり把握しており、さまざまな位置のがんへの対応を繰り返しシミュレーションして、イメージトレーニングを行うのです。このため、実際の手術時にモニターに映し出される映像は、術者にとってほとんど想定されたものであり、その後の処置もスムーズに進みます。

개구부의 포트 Port(조수의 기구 개구부)와 윈도우 (수술담당의 수술구)라 불리는 1∼1.5cm의 포트를 2개와 약 3cm의 윈도우를 1개 뚫는다.

보통 흉강경 수술에는 절제해야 할 폐엽에 따라 개구부의 위치를 바꾸는 수가 많지만, 히메지 방식에서는 우폐와 좌폐, 또는 어느쪽 폐의 절제라도 항상 같은 장소에 설치한다. 일정한 위치에서 보는 영상으로 가슴 속의 장기나 혈관 등의 위치관계, , 개구부에서 조작위치에 어떻게 수술기구를 옮겨갈가를 확실히 파악해 두고, 다양한 위치의 암에 대응을 반복하여 시뮬레이션하며 이미지 훈련을 행한다. 이래서 실제의 수술시에 모니터에 내비친 영상은 수술담당에게 대부분 상정된 것이며, 그 후의 처치도 부드럽게 진행된다.