完全胸腔鏡下手術（国立病院機構姫路医療センター宮本好博先生）

2-2. 완전 흉강경 수술 (국립병원기구 히메지 의료센터-미야모토 요시히로 선생)

治療の進め方は？

치료의 진행방식은?

　3カ所の開口部を設け、1カ所から胸腔鏡、2カ所から2本ずつの手術器具を入れ、モニター画像を見ながら、血管や気管支を処理。手術時間は1時間半から、2時間です。

3군데의 개구부를 만들어, 한 군데로부터 흉강경을, 2군데에는 2개씩의 수술기구를 넣어, 모니터 화상을 보면서, 혈관이나 기관지를 처리. 수술시간은 1시간반에서 2시간이다.

助手が手術空間を広げ術者が切除を行う

조수가 수술공간을 넓히고 수술담당이 절제를 한다.

　当施設の手術は、以下のように進められます。

당 병원의 수술은 아래와 같이 진행한다.

　全身麻酔をかけたあと、患者さんには、両手を前に伸ばした状態で横向きになってもらいます。2ポート・1ウインドウを作り、ウインドウには開口部を保護し、円形に開くための保護具をつけて十分な手術口を確保し、術者はここから2本の手術器具を差し入れます。下方のポートから先端にビデオカメラのついた胸腔鏡を、もう1つのポートからは、助手が2本の器具を入れます。

전신마취를 한 후, 환자에게는 양손을 앞으로 편 상태로 옆으로 눕힌다. 2개의 포-트와 한 개의 윈도우를 만들어, 윈도우에는 개구부를 보호하고, 원형으로 열기 위해 보호구를 부착하여 충분한 수술구를 확보하여, 수술담당은 이곳에서 2개의 수술기구를 집어 넣는다. 아래쪽 포-트의 끝에 비데오 카메라를 부착한 흉강경을, 또 다른 포-트에서는 조수가 2개의 기구를 삽입한다.

　2本の器具は、ポートで交差させて使うのが原則です。ポートの縁を支点に「テコ」のように用い、長い内視鏡用手術器具を安定させ、むだな力を省くことができます。ただし、術者のウインドウはやや大きいので、2本の手術器具を平行に使うこともできます。

2개의 기구는 포-트에 교차시켜 사용하는 것이 원칙이다. 포-트의 끝을 지렛목으로 「지렛대」처럼 사용하여, 긴 내시경용 수술기구를 안정시켜, 쓸데 없는 힘의 낭비를 없애는 일이 가능해진다. 단지 수술담당의 윈도우는 약간 크기 때문에 2개의 수술기구를 평행으로 사용이 가능하다.

　カメラが目標とする手術部位をとらえてモニターに映し出し、助手が手術器具で、術者が器具を使いやすい方向に手術空間を広げ、術者が血管や気管支を処理して肺葉やリンパ節を切除します。3人の外科医が共同で手術を進めるわけです。

카메라가 목표가 된 수술 부위를 잡아 모니터에 비춰내고, 조수가 수술기구에, 수술담당이 기구를 사용하기 쉬운 방향으로 수술 공간을 넓혀, 수술담당이 혈관이나 기관지를 처리하여 폐엽이나 림프절을 절제한다. 3인의 외과의가 공동으로 수술을 진행할 수 있는 이유이다.

● 입원부터 퇴원까지

モニター映像を見ながら、血管や気管支を処置する

모니터 영상을 보면서 혈관이나 기관지를 처치한다.

　肺につながる血管（肺動脈、肺静脈）や気管支を剥離（はくり）し（はがし）て切り離し、がんがある肺葉やその周辺のリンパ節を切除して、体外に取り出す――こうした大きな流れはどの手術でも変わりません。

폐에 연결된 혈관 (폐동맥, 폐정맥)이나 기관지를 박리하여 잘라내고,암이 있는 폐엽이나 그 주변의 림프절을 절제하고, 체외로 꺼집어 낸다. 이러한 큰 흐름은 어느 수술이라도 다르지 않다.

　最近では、開胸手術においても血管や気管支、また葉間（ようかん）（各肺葉は完全に分かれていないことが多いため切り離す必要がある）に自動縫合器を使用することが多くなっています。当施設では、経費がかかることもあり、原則として肺動脈は従来どおり、縛って切断しています。ただし、肺静脈は弾力があり、縛った糸が抜け落ちやすく、余分な縫合で時間がかかるため、こちらは自動縫合器で対応しています。気管支にも自動縫合器を用います。

최근에는 개흉수술에 있어서도 혈관이나 기관지, 또는 엽간 (각 폐엽은 완전히 갈라져 있지 않은 수가 많기 때문에 잘라낼 필요가 있다)에 자동봉합기를 사용하는 일이 많아진다. 단 병원에서는 경비가 들 수도 있고, 원칙적으로 폐동맥은 종전처럼 얇게 절단하고 있다. 단지 폐정맥은 탄력이 있고, 얇은 봉합사가 바늘 땀이 빠져서, 추가 봉합으로 시간이 걸리기 때문에 이곳에서는 자동봉합기로 대응하고 있다. 기관지에도 자동봉합기를 사용한다.

　肺葉が完全に切り離されたら、特殊な袋を胸腔内で開き、切除した肺を収納してウインドウから胸腔外に引き出します。小さな開口部から取り出すので、このとき袋には強い力が加わります。万一袋が破れると、がん細胞を胸腔内にまき散らしてしまうことになるため、袋はきわめて丈夫な材質でできています。

　切除した肺を取り出したら、リンパ節郭清に移ります。郭清終了後、止血を入念に行います。術後、血液やリンパ液、余分な空気を排出して、残った肺をふくらませるために、カメラポートから細い管（胸腔ドレーン）を挿入し、開口部の傷を閉じて手術を終了します。

폐엽이 완전히 잘려나가면, 특수한 봉지를 흉강 내에서 열어, 절제한 폐를 수납하여 윈도우를 통하여 흉강 밖으로 꺼집어낸다. 작은 개구부에서 꺼집어내기 때문에 이때 봉지에 강한 힘이 가해진다. 만일 봉지가 찢어지면 암세포가 흉강 내에 뿌려지고 말기 때문에, 봉지는 튼튼한 재질로 만들어져 있다. 절제한 폐를 집어내면, 림프절 절제로 옮겨간다. 절제 완료 후, 지혈을 꼼꼼하게 한다. 수술 후 혈액이나 림프액, 여분의 공기를 배출하고, 남은 폐를 부풀리기 위해 카메라 포-트로부터 가느다란 관 (흉강 드레인Drain)을 삽입하고, 개구부의 상처를 닫고 수술을 종료한다.

　標準的な完全胸腔鏡下肺葉切除術の手術時間は、1時間半から2時間です。術者の熟練により手術時間は短くなる傾向にありますが、　当施設では常に、より困難な症例に取り組んでいるため、平均手術時間が単純に短くなっているわけではありません。

표준의 완전흉강경 폐엽절제술의 수술 시간은 1시간반에서 2시간이다. 수술담당의 숙련도에 따라 수술시간이 단축되는 경향은 있지만, 당 병원에서는 항상, 보다 곤란한 사례에 대처하기 위해, 평균 수술시간이 단순히 짧아질 수만 없다.

　通常、出血はわずかであり、せいぜい100mL程度なので輸血の必要はまずありません。

보통, 출혈은 조금뿐이며, 겨우 100ml 정도이므로, 수혈의 필요는 없다.

● 수술의 순서

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血管を傷つけた場合は残った肺で圧迫止血する

혈관에 상처를 낸 경우는 남은 폐를 압박 지혈한다

　従来、完全胸腔鏡下手術でもっとも問題とされてきたのが、肺動脈など大血管を傷つけたときの大出血にどう対処するのかということです。開胸していればすぐに圧迫して止血を図り、血管を修復する処置が可能でも、胸腔鏡下手術の小さな開口部からでは迅速な対応が難しいとみられていました。十分な大きさに開胸して止血操作を始めるまでに、致死的な出血量に達してしまう危険性が指摘されていました。

종래, 완전 흉강경 수술에서 가장 문제가 된 것은 폐동맥 등 대혈관에 상처를 냈을 때의 대출혈에 어떻게 대처할 것인가 이다. 가슴을 열어 놓았다면 즉시 압박하여 지혈을 도모하고, 혈관을 수복하는 조치가 가능하지만, 복강경 수술의 작은 개구부로부터는 신속한 대응이 어렵다고 보여진다. 충분한 크기에 가슴을 열어저쳐 지혈조작을 시작하기까지는 치사량의 출혈에 도달하고말 위험성이 지적되고 있다.

　これに対しては、残った肺を畳むようにして、損傷した血管を押さえ、緊急に止血する方式を工夫しました。こうすれば、多少圧迫位置がずれても出血することがないので、あわてずに、胸腔内で処理するか、改めて開胸して処理するかを検討することができます。このような出血などで、胸腔鏡下手術の途中から開胸手術に変更した「開胸コンバート」の症例は、当施設では胸腔鏡下手術全体で3.3％、最近では2％以下になっています.

　当施設で胸腔鏡下手術を受けた患者さんの術後の入院日数は約5日間です。術後は痛みの管理はほとんど必要ありません。

이것에 대해서는 남은 폐를 접듯이 하여 손상된 혈관을 눌러서, 긴급하게 지혈하는 방식을 궁리하였다. 이렇게 하면, 다소 압박위치가 어긋나더라도 출혈될 일이 없기 때문에, 당황하지 않고 흉강 내에서 처리할지 아니면 개흉하여 처리할지를 검토할 수가 있다. 이러한 출혈 등에 흉강경 수술의 도중에 개흉수술로 병경된 「개흉으로 전환」사례는 당 병원에서는 흉강경 수술 전체의 3.3%, 최근에는 2% 이하가 되고 있다. 당 병원에서 흉강경 수술을 받은 화낮의 수술 후 입원일수는 약 5일간이다. 수술 후에는 통증의 관리가 거의 필요없다.

治療後の経過は？

치료 후 경과는?

　胸腔鏡下手術の安全性は高く、特有の合併症はありません。早期のがんの場合、退院後はとくに治療はありませんが、外来で定期的に検査を受けることになります。

흉강경 수술의 안전성은 높고, 특유의 합병증은 없다. 조기암의 경우, 퇴원 후에는 별도의 치료가 없지만, 외래에서 정기적인 검사를 받게 된다.

胸腔鏡下手術2000例で、術後30日以内死亡は3例のみ

흉강경 수술 2000사례에, 수술 후 30일 이내 사망은 3건뿐

● 腹腔鏡下手術の基本情報

胸腔鏡下手術に特有の合併症はありません。開胸手術と同様に、肺炎、肺瘻（ろう）（肺からの空気もれ）、膿胸（のうきょう）（胸腔内に膿（うみ）がたまる）などの合併症がおこる危険性があります。

흉강경 수술에 특유의 합병증은 없다. 개흉수술과 같이 폐렴, 폐루 (흉강 에서의 공기가 빠짐), 농흉 (흉강 내에 고름이 고임) 등의 합병증이 생길 위험성이 있다.

　残した肺の空気もれに対しては、術中に薬剤で閉鎖する方法もありますが確実ではなく、血液由来の製剤でもあるため、当施設では、できるだけ自然治癒にまかせています。もちろん、空気もれをおこさない、精度の高い手術がもっとも大切です。開胸手術に比べ、胸腔鏡下手術は痛みが軽いため、痰（たん）の排出や、体を動かすことなどが、術後すぐでも比較的楽にでき、とくに肺炎などの合併症予防に役立っています。

남은 폐의 공기 누출에 대해서는, 수술 중에 약제로 폐쇄하는 방법도 있지만, 확실하지는 않고, 혈액에서 추출한 제제도 있기 때문에, 당 병원에서는 가능한 한 자연치유에 맡겨두고 있다. 물론, 공기누출이 생기지 않도록 정밀도 높은 수술이 매우 중요하다. 개흉수술과 비교하면, 흉강경 수술은 통증이 가볍기 때문에 가래의 배출이나 몸을 움직이는 것 등이, 수술 후 곧 바로라도 비교적 편하고, 특히 폐렴 등의 합병증 예방에 일조하고 있다.

　当施設では2000年から胸腔鏡下手術を本格的にスタートさせ、2011年までに約2000例を手がけていますが、手術死亡（原因にかかわらず術後30日以内の死亡）は3例で、0.15％。術後合併症の頻度が低いので、総合的な安全性でも、開胸手術に劣ることはありません。

당 병원에서는 2000년부터 흉강경 수술을 본격적으로개시하여, 2011년까지 약 2,000건을 시술하였지만, 수술사망 (원인을 불문하고 수술 후 30일 이내의 사망)은 3건으로, 0.5%. 수술 후 합병증의 빈도가 낮기 때문에 총합적인 안정성도 개흉수술에 뒤지지 않는다.

　早期のがんであれば、退院後はとくに継続した治療はなく、退院後2週間をめどに1回目の診察を行います。そのとき、手術で切除した病巣の最終的な病理検査の結果を説明します。その結果をもとに、病期に応じて抗がん薬による化学療法や放射線療法を行ったりします。追加の治療を行わない場合でも、呼吸器内科などの外来で、定期的に再発チェックの検査を5年間を目安に続けていきます。

조기암 이라면, 퇴원 후에 특히 계속되는 치료가 아니라 퇴원 후 2주를 목표로 한 번의 진찰을 한다. 그 때, 수술에서 절제한 병소의 최종적 병리검사의 결과를 설명한다. 그 결과를 기초로 병기에 맞는 항암제에 의한 화학요법이나 방사선요법을 행하거나 하고 있다. 추가 치료를 하지 않는 경우에도, 호흡기 내과 등의 외래에서 정기적인 재발 체크의 검사를 5년간을 기준으로 계속하고 있다.

　胸腔鏡下手術の費用は87万円、当施設では術後5日間の入院で、トータルの費用は140万円前後となっています（2012年2月現在）。もちろん、すべて健康保険が適用されます。

흉강경 수술 비용은 87만엔, 단 병원에서는 수술 후 5일간 입원에, 총비용은 140만엔 전후가 된다. (2012년 2월 현재). 물론 전부 건강보험이 적용된다.