開胸手術（杏林大学医学部付属病院近藤晴彦先生）

3-1. 개흉수술 (교린대학의학부 부속병원 곤도 하루히코 선생)　

胸部を切開して肺がんを確実に切除する

흉부를 절개하여 폐암을 확실히 절제한다.

　肺がんの根治をめざす治療法で、胸部を切開し、がんを取り除きます。

手術が可能かどうかはがんの状態と患者さんの条件により判断します。

폐암의 완치를 추구하는 치료법으로, 흉부를 절개하여, 암을 잘라서 제거한다. 수술의 가능 여부는 암의 상태와 환자의 조건에 따라 판단한다.

肺葉切除とリンパ節郭清が肺がんの標準的な手術

페엽절제술과 림프절 절제가 폐암의 표준수술

手術は、肺がんが早期で発見され、がんを取り除いて根治が期待できる場合に選択される治療法です。

수술은 페암이 조기에 발견되어, 암을 제거하여 완치가 기대되는 경우에 선택하는 치료법이다.

　肺がんに対する手術は片側の肺をすべて切除する「肺全摘（ぜんてき）術」、右肺の3つ（上葉（じょうよう）、中葉（ちゅうよう）、下葉（かよう））、左肺の2つ（上葉、下葉）に分かれた肺葉（はいよう）単位で切除する「肺葉切除術」、さらに縮小手術と呼ばれ、肺葉の一部を切除する「区域切除」、「部分切除（楔状（くさびじょう）切除）」などに分けることができます。がんの大きさ、広がり、位置などによって、このいずれかの方法を選ぶことになります。

페암에 대한 수술은 한쪽 페를 전부 절제하는 「페전적술」, 우폐의 3개 (상엽, 중엽, 하엽), 좌폐의 2개 (상엽, 하엽)로 나누어진 폐엽 단위로 절제하는 「폐엽절제술」, 나아가 축소수술이라는 폐엽의 일부를 정제하는 「구역절제」, 「부분절제 (쐐기 모양 절제)」등으로 분류할 수 있다. 암의 크기, 넓이, 위치 등에 따라, 이것들 중 어느 방법을 선택하게 된다.

　このうち、肺葉切除術にリンパ節郭清（かくせい）（リンパ節の切除）を加えたものが、肺がんの標準的な手術となっています。

　私が以前、国立がんセンター中央病院（現国立がん研究センター中央病院）在籍時に調べたデータでは、がんが3cm以下で約30％の人にリンパ節転移があり、2cm以下で17％、1cm以下でも11％、10人に1人はリンパ節にがんがみつかっています。

이 중에 폐엽절제술에 림프절 절제를 더한 것이 폐암의 표준 수술이 되어 있다. 내가 이전에 국립암센터-중앙병원 (현 국립임연구센터-중앙병원) 재직시에 조사한 데이터에는 암이 3cm 이하에서 약 30%의 사람이 림프절 전이가 있고, 2cm 이하에서 17%, 1cm 이하라도 11%로, 10명에 한 명 꼴로 림프절 전이가 발견되었다.

　リンパ節は、肺内では気管支が枝分かれするつけ根にあり、肺のすみずみからリンパ管という細い管を通って流れてきたリンパ液が注いでいます。リンパ液はまた次のリンパ節へリンパ管を介して流れていきますが、この流れにがん細胞が入ると、肺のつけ根のリンパ節にがんが転移し、さらに、次々とリンパ液の流れに沿ってがんが広がる危険性があります。肺がんの手術では、このリンパ液の流れを考慮して、肺のつけ根までをブロックとして切除するとともに、がんが転移していく可能性のあるリンパ節を一緒に切除することが重要になってきます。

폐 속에는 기관지가 갈라지는 부분이 있고, 림프절은 폐의 구석구석에서 림프관이라는 가느다란 관을 통하여 흘러온 림프액이 흘러 들어오고 있다. 림프액은 또한 다음의 림프절에 림픅한을 매개로 흘러가지만, 이 흐름에 암세포가 들어오면 폐의 갈라진 부분의 림프절에 암이 전이되고. 나아가 차례차레로 림프액의 흐름을 타고 암이 퍼질 위험성이 있다. 폐암의 수술에는 이 림프액의 흐름을 고려하여, 폐의 기관지 분기점까지를 차단하여 절제함과 동시에 암이 전이되어 갈 가능성이 있는 림프절을 함께 절제하는 것이 중요하게 되었다.

　肺がんの手術としては胸部の皮膚を切開し、術者が自分の目で目視しつつ手術を進める開胸手術が一般的です。かつては40cmほどの切開が普通でしたが、手術法や手術器具の進歩により、現在では半分以下の約15～20cmになっています。本格的に開胸する前に、数cm切開して胸腔鏡（きょうくうきょう）（内視鏡の一種）を入れ、患部を観察する場合もあります。また、開胸後も目視できない部分を胸腔鏡で見たり、手術中の患部のようすをモニターに映し出し、手術スタッフ全員で手術画面を共有しながら円滑に手術を進めたりする胸腔鏡補助下の開胸手術を行う場合もあります。

폐암의 수술로는 흉부의 피부를 절개하고, 수술담당이 자신의 눈으로 직접 보아가면서 수술을 진행하는 개흉수술이 일반적이다. 옛날에는 40cm 정도의 절개가 보통이었지만, 수술법이나 수술기구의 진보로 인해 현재에는 절반 이하의 15∼20cmrk 되었다. 본격적으로 개흉하기 전에, 수cm를 절개하여 흉강경 (내시경의 일종)을 넣어, 환부를 관찰하는 경우도 있다. 또한 개흉 후에도 목시 (눈으로 직접 봄)로는 볼 수 없는 부분을 흉강경으로 보거나, 수술 중에 환부의 상태를 모니터에 비쳐내어, 수술 팀 전우이 수술화면을 공유해 가면서 원활하게 수술을 해나가는 흉강경보조하의 개흉수술을 하는 경우도 있다.

　そのほか、小さな数カ所の穴から胸腔鏡と長い手術器具を入れて体外で操作する、完全胸腔鏡下手術も実施されています。

그 외에, 수 개소의 작은 구멍에 흉강경과 긴 수술기구를 넣어서 몸 밖에서 조작하는 완전 흉강경 수술도 실시되고 있다.

● 폐암의 절제방식

非小細胞肺がんの限局がんが適している

비소세포암 중에서 국소암이 적당하다.

　手術をするか、しないかは、がんの状態と、その患者さんの状況によって判断します。

수술의 시술 여부는 암의 상태와 그 환자의 상황에 따라 판단한다.

　肺がんの手術は、非小細胞肺がんの病期I期とII期、つまり、がんが1つの肺葉内にとどまっている限局がんで、リンパ節転移がないか、転移があっても近くのリンパ節にとどまっているケースが適応となります。がんが同一肺葉や近くのリンパ節を越えて浸潤（しんじゅん）（隣接した場所に浸み出るように広がる）・転移しているIII期の局所進行がん、IV期の遠隔転移がんの場合は、原則的に手術は適応となりません。ただし、浸潤・転移が比較的軽度なIIIA期では手術の適応となることがあります。この場合は、放射線療法や化学療法（抗がん薬による治療）を組み合わせて治療を行います。

페암의 수술은 비소세포페암의 1기와 2기, 즉 암이 하나의 폐엽 내에 머물러있는 국소암으로, 림프절 전이가 업ㄱ거나 전이가 있어도 가까운 림프절에 머물러 있는 사례가 적용된다. 암이 동일 폐엽이나 가까운 림프절을 넘어 침윤 (인접한 부위에 젖어들 듯이 퍼짐) 및 전이된 3기 국소진행암, 4기의 원격 전이암의 경우는 원칙적으로 수술은 적용되지 않는다. 이 경우는 방사선요법이나 화학요법 (항암제에 의한 치료)을 배합하여 치료를 한다.

　先ほど述べたように、標準的な手術では原則としてリンパ節郭清を行いますが、本当にごく早期の肺がんではリンパ節郭清は不要と考えられます。日本人の肺がんの6割以上を占める腺（せん）がん（非小細胞肺がんの1つ）では、最近はごく早期の小さながんがみつかるようになってきました。CT画像で「すりガラス状陰影」（Ground Glass Opacity／GGO）と呼ばれる状態で、これに対しては、より小さな手術でも治せるのではないかと考えられています。

앞에서 말했 듯이 표준적 수술에는 원칙으로 림프절 절제를 하지만, 정말 극히 조기의 폐암은 림프절 절제는 필요 없다고 간주된다. 일본인의 폐암의 6할 이상을 점하고 있는 선암 (비소세포암 중 하나)에서는, 최근에 들어 극히 조기의 작은 암이 발견되게 되었다. CT화상으로 「젖빛유리 모양의 혼탁」(Ground Glass Opacity/GGO)이라고 불리는 상태로, 이에 대해서는 보다 작은 수술이라도 고칠 수 있지 않을까라고 생각한다.

　そのほか、がんの広がりに合わせて、肺以外の気管や臓器も切除する「拡大手術」が行われることもあります。しかし、目標としたがんは切除できても、がんがさらに広がっていたり、患者さんへの身体的な負担が大きくなったりするため、適応は慎重に考えないといけません。

그 외에, 암의 확산에 맞추어 폐 이외의 기관氣管이나 장기도 절제하는 「확대수술」을 하는 수도 있다. 그러나 목표로 삼은 암은 절제했더라도 암이 더욱 더 퍼져있거나, 환자에의 부담이 커지기 때문에 적용은 신중하게 생각하지 않으면 안 된다.

　小細胞肺がんでもI期で発見できれば、手術の適応となります。ただし、進行の速いがんのため、診断がついた時点で、すでに手術では取りきれないことが多いのが現状です。

소세포폐암이라도 1기에 발견가능하다면, 수술을 적용할 수 있다. 단지 진행이 빠른 암이기 때문에, 진단이 내려진 시점에 이미 수술로는 잘라낼 수 없는 것이 많은 현상이다.

　手術の最大のメリットは、がんを完全に取り除ければ根治が可能ということです。一方で、切開の範囲は小さくなってきているとはいえ、体に傷をつける必要があり、重要な臓器の一部を切除しなければならないため、術後には合併症の危険性を伴うというデメリットがあります。

수술의 최대 장점은 암을 완전히 절제하면 완치가 가능하다는 것이다. 반면에, 절개범위가 작아졌다고는 하지만, 몸에 상처를 낼 필요가 있어, 중요한 장기의 일부 절제가 불기피하기 때문에, 수술 후에는 합병증의 위험성을 동반한다는 단점이 있다.

　がんが小さくても肺葉やリンパ節を越えて広がっているケースもあれば、がんが大きくても肺葉のなかにとどまっているケースもあるため、患者さんの状態と合わせ、複数の医師による十分な話し合いによって最適な治療法を決めていきます。

암이 작아도 폐엽이나 림프절을 넘어 퍼진 사례가 있는가 하면, 암이 커도 폐엽 속에 머물러 있는 사례도 잇기 때문에 복수의 의사에 의한 충분한 의논에 의한 최적의 치료법을 정해간다.

患者さんの肺機能や心臓病、糖尿病などをチェック

환자의 폐기능이나 심장병, 당뇨병 등을 체크

　肺がんの手術を受けるには、患者さんの健康状態も整っている必要があります。肺葉を切除しても、残りの肺で呼吸できるか（肺活量は十分か、酸素を十分に取り入れられるか）、手術によって悪化しやすく、同時に術後の回復に影響する心臓病や糖尿病などの持病はないかなどを、事前に十分に検査し、想定される手術の難易度と合わせて、手術の可否を総合的に検討します。

폐암의 수술을 받으려면, 환자의 건강상태도 조절되어 있을 필요가 있다. 폐엽을 절제해도 남은 폐로 호흡의 가능 여부 (폐활량은 충분한가? 산소를 충분히 흡입할 수 있나?), 수술에 의해 악화되기 쉽고, 동시에 수술 후의 회복에 영향을 주는 심장병이나 당뇨병 등의 지병은 없는지 등, 사전에 충분히 검토하여, 상정된 수술의 난이도와 합쳐서, 수술의 가부를 종합적으로 검토한다.

　その結果、手術が適さないと判断されれば、放射線療法や化学療法が行われることになります。

그 결과 수술이 적합하지 않다고 판단되면, 방사선요법이나 화학요법이 행해질 수 있다.

●肺機能

폐기능

　事前の確認がもっとも重要なのは、肺活量などの肺の機能です。通常、肺の機能が正常な患者さんでは、肺葉切除（5つある肺葉のうちの1つを取る）を行っても、ほぼ元どおりの日常生活に復帰できます。しかし、肺全摘術、とくに右肺全摘術では半分以上の肺の機能が損なわれることになり、残った肺では日常生活が難しくなるケースがあります。この場合、手術は不適応となり、放射線療法などを検討します。

사전의 확인이 매우 중요한 것은 폐활량 등의 폐기능이다. 보통, 폐의 기능이 정상적인 환자는 폐엽절제를 해도 거의 원래대로의 일상생활에 복귀가 된다. 그러나 폐전적술, 특히 우폐전적술에서는 절반 이상의 폐기능이 손상되어, 남은 폐로는 일상생활이 어려운 사례가 있다. 이런 경우, 수술은 부적합해지고 방사선요법 등이 검토된다.

　加齢とともに肺がスカスカになる肺気腫（はいきしゅ）の傾向がおこりますが、喫煙している場合はさらに肺気腫が強くなり、COPD（慢性閉塞（へいそく）性肺疾患）という病気に進んでいきます。肺がんの患者さんには喫煙者が多く、肺気腫傾向の患者さんも多いのですが、肺気腫が強い場合は、手術で肺を切除するとあとの生活に支障をきたすため、手術不適応になるケースがあります。

나이가 들수록 폐가 구멍이 숭숭나는 폐기종의 경항이 생기지만, 흡연을 하고 있으면 더욱 페기종이 심하게 되고, COPD (만성 페쇄성 폐질환)라는병이 진행되어 간다. 폐암 환자에게는 흡연자가 많고, 폐기종 경향의 환자도 많이 있지만, 폐기종이 심한 경우는 수술로 폐를 절제한 후의 생활에 지장을 초래하기 때문에 수술 부적절 사례가 있다.

　肺の機能のうち、運動をした場合の余力を正確に調べるには、エルゴメーターという装置を使うことがありますが、私は患者さんと一緒に階段を昇ってみて患者さんの息切れぐあいを観察し、手術に耐えられるかどうかの目安にしています。

페의 기능 중, 운동을 한 경우의 여력을 정확하게 조사하려면, 에르고메타 (체력 측정장치)라는 장치를 사용하 F 수 있으나, 내가 환자들과 함게 계단을 올라보고 환자들의 숨이 차는 상태를 관찰하여 수술을 견디어 낼 수 있는지 여부가 기준이 된다.

●心臓病

심장병

　肺と心臓は大量の血液が行き来し、互いに重大な影響を及ぼすため、心機能に関しては循環器の医師にも評価をしてもらいます。高齢の患者さんでは、冠動脈の血流を促すために、血管内にステントという細い管を入れ、血液を固まりにくくする薬を服用しているケースも多くみられます。その場合は手術中の出血に注意が必要です。

폐와 심장은 대량의 혈액이 오가며, 상호간에 중대한 영향을 미치기 때문에 심기능에 관해서는 순환기 의사에게도 평가를 받고 있다. 고령의 환자들에게는 관상동맥의 혈행을 재촉하기 위해서 혈관 내에 스텐트라는 가느다란 관을 넣어서 혈액이 쉽게 굳지 않는 약을 복용하는 사례도 많이 보인다. 그런 경우는 수술 중의 출혈에 주의가 필요하다.

●糖尿病

당뇨병

　手術によるストレスで、手術後は糖尿病がなくても血糖値は上昇しやすく、糖尿病があればさらに上昇します。血糖値が上昇すると傷が治りにくくなり、感染もおこしやすくなるため、手術に致命的な影響が及ぶ事態も想定されます。

수술에 의한 스트레스로 수술 후에는 당뇨병이 없어도 혈당치가 쉽게 상승하고, 당뇨병이 있으면 더욱 상승한다. 혈당치가 상승하면 상처가 쉽게 낫지 않고, 감염도 생기기 쉽기 때문에, 수술에 치명적인 영향을 미치는 사태도 상정된다.

　このため、血糖コントロールを厳格にしたうえで手術に臨んでもらいます。

이것 때문에, 혈당 조절을 엄격하 한 후 수술에 임하고 있다.

● すりガラス状陰影はごく早期の肺がん

젖빛유리 모양의 혼탁은 극히 조기의 암에만

　胃や大腸のもっとも内側は粘膜で覆われています。胃がんや大腸がんの多くはこの粘膜に発生して、早期には粘膜内を横に広がるだけで内部に深くは広がりません。したがって、その段階でがんを内視鏡で削り取れば、がんは治ってしまいます。

위나 대장의 가장 안쪽은 점막으로 덮혀있다. 위암이나 대장암의 대부분은 이 점막에서 발병하고, 조기에는 점막 내를 옆으로 퍼질뿐 내부로 깊게는 퍼지지 않는다. 따라서, 그 단계에서 암을 내시경으로 갉아내면 암은 낫고만다.

　これに対して、肺がんは小さいものであってもリンパ節に転移しやすく、胃がんや大腸がんのようにはスムーズに切除できないことがめずらしくありません。肺がんにおける「粘膜にできるがん」は存在するのか。これは長年の課題でした。

이것에 비해, 폐암은 작은 것이라 해도 림프절에 전이되기 쉽고, 위암이나 대장암처럼 부드럽게 절제할 수 없다는 것이 드물지 않다. 폐암에 생기는 「점막에 생긴 암」은 존재하는가? 이것은 오랜 과제였다.

　1990年代初めくらいから、肺がんで切除した肺を詳細に分析してみると、胃や大腸の粘膜内の早期がんに相当する小さな病変がみつかることがあり、そのCT画像を見直すと、濃度の薄い「すりガラス状陰影」であることがわかってきました。また、1cmにも満たないような、ごく小さい「すりガラス状陰影」は切除してみると、まだがんになっていない良性の腫瘍（しゅよう）であることのほうが多いともわかってきました。

1990년 초반부터, 폐암으로 절제한 폐를 상세하게 분석해 보니, 위나 대장의 점막 내의 조기암에 상당하는 작은 병변 (병소)이 발견되었고, 그것의 CT 화상을 다시보니, 농도가 엷은 「젖빛유리 모양의 혼탁」인 것을 알게되었다. 또한 1cm도 안되는 매우 작은 「젖빛유리 모양의 혼탁」은 절제해 보니, 아직 암이 되지 않은 양성 종양인 것이 많은 것도 알게되었다.

　そこで、CTでの「すりガラス状陰影＝早期の肺がん（または前がん病変）」と認識されるようになってきています。このタイプは病変の切除の際に、リンパ節に転移している危険性がないため、リンパ節郭清を行わずにすみます。

그래서 CT에서 「젖빛유리 모양의 혼탁 = 조기의 암 혹은 암전 병변)」이라고 인식하기에 이르렀다. 이 타입은 병변의 절제시에 림프절에 전이되어 있는 위험성이 없기 때문에, 림프절 절제를 하지 않고 끝낸다.

　高齢者では、ようすをみて、大きくなってきたら切除するという治療の選択肢もありえます。そのまま寿命を迎える可能性があるからです。

고령자에게는 형편을 보고, 크게 자라나면 절제한다는 치료의 선택지가 있다. 그 상태로 천수를 누릴 가능성이 있기 때문이다.