肝切除(日本大学医学部高山忠利先生)

3-1. 간 절제 (니혼대학 의학부 타카야마 타다토시 선생)

がんのある区域を切除して根治を求める

암이 있는 구역을 절제하고 완치를 바란다.

 肝臓がんの標準治療の一つです。

「系統的肝切除」という考え方に基づき、安全・確実にがんを切除します。

간암의 표준치료 중 하나이다. 「계통적 간 절제」라는 사고방식에 근거하여, 안전하고 확실하게 암을 절제한다.

かつて肝臓がんの手術は非常に危険で難しかった

예전의 간암 수술은 매우 위험하고 어려웠다.

 肝臓がんの手術が始まったのは、今から60年ほど前です。胃がんの手術が150年以上前に始まったことを考えると、まだまだ歴史が浅い手術といえます。

간암의 수술이 시작된 것은 지금부터 60년 정도 전이다. 위암의 수술이 150년 이전에 시작된 것을 생각하면 아직 역사가 일천한 수술이라 말할 수 있다.

 肝臓がんの手術がほかのがんより遅れをとっていた大きな理由は、手術の難しさにあります。

간암의 수술이 다른 암의 수술보다 늦은 큰 이유는 수술의 어려움 때문이다.

 肝臓は細かい血管が密集している血液の固まりのような臓器ですから、小さな切除でも大出血をおこす危険性があります。たとえば1980年代の手術では、1回の肝臓の手術における出血量は5,000~1万mLにも及びました。人の体の血液の量は体重の13分の1、約8%、つまり体重50kgの人の体内にある血液の量は約4,000mLです。一般的には血液の半分を失うと命にかかわるとされていますが、自分の血液の量を上回る量が、肝臓の手術で失われていたわけです。当然、輸血をしても追いつかないこともあり、手術死亡率は10~20%と、残念ながら到底よい成績とはいえない状態でした。

간은 미세혈관들이 밀집해 있는 혈액의 덩어리와 같은 장기이기 때문에, 적은 절제라도 대출혈을 일으킬 위험성이 있다. 예를 들면, 1980년대의 수술에서는, 1회의 간 수술의 출혈량은 5,000∼10,000ml에 달했다. 인체의 혈액량은 체중의 13분의 1, 약 8%, 즉 체중 50kg의 사람의 체내에 있는 혈액량은 4,000ml이다. 일반적으로는 혈액의 절반을 잃으면 생명이 관계된다고 말하지만, 자신의 혈액량을 상회하는 양을 간 수술로 잃어버린다는 말이다. 당연히, 수술을 해도 따라 잡을 수 없을 수 없고, 수술 사망률은 10∼20%라는, 유감스럽게도 도저히 좋은 성적이라고는 말할 수 없는 상태이다.

 また、多くの場合、肝臓がんの患者さんは肝炎、肝硬変などがあって肝機能の低下を伴っています。肝切除においては、できるだけ切除範囲を減らして肝臓を残すのが望ましいのですが、1985年以前は右葉(うよう)を切除するか、左葉(さよう)を切除するかといった「葉切除」しか方法がなく、大きく切ることで肝機能が低下し、肝不全をおこして術後に亡くなる例も少なくありませんでした。

또한 많은 경우, 간암 환자는 간염, 간경변 등이 있어 간기능의 저하를 수반하고 있다. 간 절제에 있어서는 가능한 한 절제범위를 줄여 간을 남겨두는 것이 바람직하지만, 1985년 이전에는 우엽을 절제할가, 좌엽을 절제할가 라는 「엽 절제」밖에 방법이 없어, 크게 잘라서 간기능을 저하시키고, 간부전을 일으켜, 수술 후 사망하는 사례도 적지 않았다.

●니혼대학 의학부 소화기과에 의한 간절제의 특징

. 출혈량이 적다.

. 수술 건수가 국내에서 가장 많다.

. 5년 생존율이 타 병원보다 높다.

. 수술이 어려운 미상엽 (꼬리 모양의 엽)의 암도 절제 가능하다.

. 수술의 평균 출혈량은 377ml로 일본 최소이다.

系統的肝切除で安全・確実にがんを切除

계통적 간 절제로 안전하고 확실하게 암을 절제

 このような難しい肝臓がんの手術が、劇的に変わったのは、1985年のことです。肝臓を複数の区域に分けて、区域ごとに切除する「系統的肝切除」という考え方が、実際の手術に応用されるようになってからです。

이러한 어려운 간암의 수술이 극적으로 변한 것은 1985년의 일이다. 간을 복수의 구역으로 나누어, 구역별로 절제하는 「계통적 절제」라는 사고방식이 실제 수술에서 적용할 수 있게 되었기 때문이다.

 表面上は肝臓は一つの塊にしか見えませんが、実は、中に入り込んでいる門脈が枝分かれし、それぞれの血流の範囲によって八つの区域(支配領域)に分かれています。この考え方に基づいて肝臓を切除すれば、それぞれの門脈の分枝(ぶんし)が支配する領域を丸ごと切除できるため、再発も減らせます。患者さんの肝臓をできるだけ残したいという、執刀医の希望にもかないます。まさに、「系統的肝切除」は現代の肝切除になくてはならない考え方といえます。

표면상에는, 간은 하나의 덩어리로 밖에 보이지 않지만, 실제로는, 가운데 들어있는 문맥이 여러 갈래로 나누어져, 각각의 혈류의 범위에 따라 8개의 구역 (지배영역)으로 나뉘어져 있다. 이 이론에 기초하여 간을 절제하면, 각각의 문맥의 분지가 지배하는 영역을 통재로 절제할 수 잇기 때문에, 재발도 줄여준다. 환자의 간을 가능한 한 남겨두려는 집도의의 희망에도 맞는다. 더욱이 「계통적 절제」는 현대의 간 절제에 불가결한 사고방식이라 말할 수 있다.

 このように肝臓を八つの区域に分類する考え方を、「クイノー分類」と呼びます。これを最初に発見したフランスのクイノー教授の名をとったものです。クイノー分類では、左葉は2から4番、右葉は5から8番というふうに、区域に番号をつけています(1番は尾状葉(びじょうよう)と呼ばれる背中側の区域です)。理論自体は1954年に提唱されていますが、当時はまだ机上の論理にすぎませんでした。それを1985年に初めて手術に応用し、「幕内(まくうち)術式」として発表したのが、日本の肝臓外科のパイオニア、幕内雅敏(まくうちまさとし)先生(日本赤十字社医療センター院長)です。

이와 같이 간을 8개의 구역으로 분류하는 사고방식을 「퀴노 분류」라 부른다. 이것을 최초로 발견한 프랑스의 퀴노 교수의 이름을 단 것이다. 퀴노 분류에서는, 좌엽은 2에서 4번, 우엽은 5에서 8번이라는 구역에 번호를 붙이고 있다 (1번의 미상엽이라 부르는 등쪽의 구역이다). 이론 자체는 1954년에 제창되었지만, 당시에는 아직 탁상논리에 지나지 않았다. 그것을 1985년에 최초로 수술에 적용하여, 「마쿠우치 수술식」으로서 발표된 것이 일본 간외과의 선구자 마쿠우치 마사토시 선생 (일본적십자사 의료센터 원장)이다.

 なお、やや複雑になりますが、区域については「ヒーリー&シュロイ分類」による分け方もあります。区域の分け方はクイノー分類と同様ですが、こちらの分類のほうがよりシンプルに、四つに分けています。

더욱이, 약간 복잡해지지만, 구역에 관해서는 「힐-리 & 슐로이 분류」에 의한 분류방식도 있다. 구역의 분할방식은 퀴노 분류와 같지만, 이쪽의 분류가 보다 간단하게 4개로 나눈다.

 わが国ではクイノー分類に基づく区域を「亜区域」、ヒーリー&シュロイ分類に基づく区域を「区域」として、状況に応じて使い分けながら、手術を行っています。

일본에서는 퀴노 분류에 근거하여 「아구역」, 힐-리 & 슐로이 분류에 기초한 구역을 「구역」으로서, 상황에 따라 나누어 사용하면서, 수술을 하고 있다.

細かい止血で出血量を減らし献血以下の出血量に

세밀한 지혈로 출혈량을 줄여 헌혈 이하의 출혈량

 幕内術式で出血量は大幅に減らせたとはいえ、やはり肝臓の手術は出血が多くなります。それに対し、最近では肝臓からの出血を抑える技術が確立し、術中の出血量を平均1,000mL程度まで減らすことが可能になりました。この結果、術中の死亡率が20年前の20%から1~2%へと大幅に減っています。

마쿠우치 수술방식으로 출혈량을 대폭 감소시켰다해도, 역시 간 수술은 출혈량이 많아진다. 거기에 대해 최근에는 간으로부터의 출혈을 억제하는 기술이 확립되어, 수술 중의 출혈량은 평균 1,000ml 정도까지 줄일 수 이쎅 되었다. 그 결과 수술 중 사망률은 20년 전의 20%에서 1∼2%로 대폭 감소하였다.

 現在、多くの肝臓外科医が利用しているのは、エネルギーデバイスという止血用の道具(マイクロ波組織凝固装置、超音波メス、ハーモニックスカルペル)で止血する方法です。血管を熱などで変性させてつぶし、止血していきます。

현재, 많은 간전문 외과의들이 사용하고 있는 것은 에너지 devise라는 지혈용 도구 (마이크로파 조직응고장치, 초음파 메스, 하모닉 수술칼)로 지혈하는 방법이다. 혈관을 열 등으로 변성을 시켜서 틀어막아, 지혈시켜 나간다.

 一方、われわれの日大外科チームでは、デバイスで熱処理する止血法はとらず、血管を絹糸で縛るというオーソドックスな処理方法をとっています。ときには糸より細い血管を縛ることもあり、大変細かい作業で時間がかかりますが、安全で確実に止血できる利点があります。この手法により、当院では平均出血量は377mLと日本最少であり、献血分(400mL)以下に抑えています。

한편, 우리들 니혼대학 외과팀에서는 devise로 열처리하는 지혈법을 취하지 않고, 혈관을 비단실로 깁는 정통적인 처리방법을 취하고 있다. 때로는 실보다 가는 혈관을 깁기도 하고, 대단히 세밀한 작업으로 시간이 걸리지만, 안전하고 확실하게 지형되는 이점이 있다. 이런 기법에 의해, 당 병원에서는 평균 출혈량은 377ml로 일본 최소량이며, 헌혈분 (400ml) 이하로 억제하고 있다.

肝障害度がAなら手術可、Cは不可、Bは状況による

간장애도는 A라면 수술 가능, C는 불가, B는 상황에 따라

● 간절제의 적용

. 간장애도가 A (혹은 B)

. 종양의 수가 3개 이내

. 종양의 크기는 제한 없음

이 3가지 조건을 동시에 만족시키는 경우는 간 절제의 적용이 가능하다.

 肝切除の利点は、肝臓がんへの最も根治性の高い治療というところにあります。ただし、肝機能を考慮して手術の可否や切除の範囲を考えなければならないところに難しさがあります。

간 절제의 이점은 간암에 대한 가장 완치성이 높은 치료라는 것이다. 단지, 간기능을 고려하여 수술의 가부나 범위를 생각하지 않으면 안된다는 어려움이 있다.

 肝切除では、肝機能を判断する目安として「肝障害度」を用います。肝切除が可能なのは、肝障害度がA――つまり、機能が良好なケースになります。Bはケースバイケースで、Cは基本的に手術を受けることができません。当院の手術の割合をみると、Aの割合が約80%、Bが約20%です。

간 절제에서는 간기능을 판단하는 기준으로서 「간 장애도」릏 사용한다. 간 절제가 가능한 것은, A 즉 기능이 양호한 사례가 된다. B는 사례에 따라서, C는 기본적으로 수술을 받을 수 없다. 당 병원의 수술의 비율을 보면, A의 비율이 약 80%, B가 약 20%이다.

 日本肝癌(がん)研究会の『肝癌診療ガイドライン2009年版』(日本肝臓学会編、金原出版)では、手術ができる条件を、「肝障害度がAかB、がんの数が3個まで」としていて、第一選択すべき治療として推奨されています。がんの大きさは特に問われませんが、大きくなるほど切除範囲も広がり、肝機能の維持が難しくなります。

일본간암연구회의 「암진단 가이드 라인 2009년판」(일본간학회편, 금성출판사)에서는, 수술이 가능한 조건을 「간 장애도의 A, B 여부, 암의 수가 3개까지」라 하고, 1차선택할 치료로서 추천하고 있다. 암의 크기는 별로 묻지 않지만, 클소록 절제범위도 넓어지고, 간기능의 유지가 어렵게 된다.

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