肝切除（日本大学医学部高山忠利先生）

3-3. 간 절제 (니혼대학 의학부 타카야마 타다토시 선생)

治療の進め方は？

치료의 진행방식은?

　全身麻酔をしたあと、みぞおちから腹部にかけてJ字に切開。

事前の検査で確認した区域を丁寧に止血しながら切除していきます。

전신마취를 한 후, 명치에서 복부에 걸쳐 J 자 모양으로 절개한다.

사전의 검사로 확인한 구역을 주의깊게 신중하게 지혈하면서 절제해 간다.

がんの位置と切除範囲を確認する

암의 위치와 절제범위를 확인한다.

手術の前に行うCTやMRIなどの画像検査で、がんの場所を特定し、切除する亜区域（区域）を決めます。がんが一つの亜区域にとどまっていればそこだけの切除になりますし、門脈にがんが侵襲していれば、周囲の亜区域もあわせて切除することになります。

수술 전에 하는 CT나 MRI 등의 화상검사로 암의 위치를 특정하고, 절제할 아구역 (구역)을 정한다. 암이 하나의 아구역에 머물러 있으면 그곳만 절제한다. 문맥에 암이 침습해 있으면 주위의 아구역도 함께 묶어서 절제하게 된다.

　ここでは右葉の上、7番の亜区域を切除する流れについて説明します。

여기에서는 우엽의 위, 7번의 아구역을 절제하는 수순에 관하여 설명하겠다.

　まず、全身麻酔をしたあと、みぞおちからへそに近いところまで真っすぐ切開し、そのあと肋骨（ろっこつ）に沿って斜め上に切開します。アルファベットの「J」に似た切り方になるので、「J字切開」と呼んでいます。ちなみに、がんのある場所によっては真っすぐ切開するだけのこともあります。切開が終わったら、器械で肋骨を持ち上げ、中にある肝臓を手前に引き寄せます。

우선, 전신마취를 한 후, 명치부터 배꼽에 가까운 곳까지 곧바로 절개하고, 그 후 늑골을 따라 비스듬이 위로 절개한다. 알파벳의 「J」와 닮은 절개방식을 하기 때문에, 「J자 절개」라 부르고 있다. 참고로 암이 있는 장소에 따라 한일자로 곧장 절개하는 수도 있다. 절개가 끝나면, 기계로 늑골을 들어올려 속에 있는 간을 앞으로 끌어 당겨낸다.

　肝臓に超音波を当てて、がんの位置を確認したあと、切除する亜区域の境界を探します。肝臓は外から見るとのっぺりとしていて、どこに境界があるのかわかりません。そこで、切除予定の区域を走る門脈の分枝にインジゴカルミン色素を注入して、色素の広がり具合を見て、切除範囲を確認します。色素は門脈が枝分かれして血流を支配している範囲だけに広がり、その部分の肝臓の表面が青色に染まるので、区域を判別することが可能になります。

간에 초음파를 쏘아서 암의 위치를 확인한 후, 절제할 아구역의 경계를 찾는다. 간은 밖에서 보면 기복없이 밋밋한 모양으로, 어디에 경계가 있는지 알 수 없다. 그래서 절제에정 구역을 달리는 문맥의 분지에 인디고 카르민 (Indigo carmine) 색소를 주입하고, 색소의 확산 상태를 보고, 절제범위를 확인한다. 색소는 문맥이 갈라져 혈류를 지배하고 있는 범위에만 퍼지고, 그 부분의 간의 표면이 청색으로 물들기 때문에, 구역을 판별할 수 있다.

● 수술의 수순

糸より細い血管もすべて止血していく

실보다 가느다란 혈관도 전부 지혈해 간다.

　切除範囲が決まったら、そこを電気メスでマーキングし、鉗子（かんし）で肝臓を破砕していきます。肝臓は柔らかい臓器で、さまざまな太さの血管が密集しています。血管を残して、肝臓だけを割るには、先が鋭くない鉗子で肝臓を砕いていったほうがいいのです。

절제범위가 정해지면, 그곳을 전기 메스로 마킹하여, 집게로 간을 파쇄해 간다, 간은 부드러운 장기로, 여러 가닥의 굵은 혈관이 밀집되어있다. 혈관을 남겨두고, 간 만을 잘르려면 끝이 날카롭지 않은 집게로 간을 부수는 것이 좋다.

　肝臓を割ったあとに残った血管は、一本ずつ糸で結んでから、切っていきます。太い血管では糸を二重にして縛る工程を3回くり返すことで、しっかりと止血します。細い血管は1回だけ縛ります。血管は糸より細いものもすべて止血します。それが出血を抑えるポイントとなります（これは当院のやり方で、ほかの施設では止血用の器具を用いた止血法を併用していることが多いようです）。

간을 자른 후 남은 혈관을 하나씩 실로 기우면서 잘라간다. 굵은 혈관에는 실을 2중으로 꼬아 깁는 공정을 3회 반복하여, 확실하게 지혈한다. 가는 혈관은 한 번만 깁는다. 혈관은 실 (봉합사)보다 가는 것도 전부 지혈한다. 그것이 출혈을 억제하는 포인트가 된다. (이것은 우리 병원의 지혈방법으로, 다른 병원에서는 지혈용 용기를 사용한 지혈법을 사용하는 수가 많은 것 같다).

　出血を抑えるための工夫としては、門脈と肝動脈といった肝臓に血液が入る血管の根元を、鉗子などで15分ほどはさんで血流を止め、肝臓に入る血液の流れを一時的に抑える「間欠的肝流入血流遮断法（プリングル法）」を併用します。

출혈을 억제하기 위한 궁리로서는 문맥과 간동맥이라는 간에 혈액이 들어오는 혈관의 근원을 집게 등으로 15분 정도 찝어서 혈류를 멈추고, 간으로 들어오는 혈액의 흐름을 일시적으로 억제하는 「간헐적 간유입 혈류차단법 (프링글법)」을 병용한다.

　切除が完了したら、切除面をガーゼで押さえて圧迫止血を数分行います。最後に持ち上げていた肋骨を元に戻し、傷を閉じて終了です。切除した肝臓は病理検査に回して、がんの性質などを調べます。

절제가 완료되면, 절제면을 붕대로 눌러 압박지혈을 수분 동안 한다. 최후에 들고있던 늑골을 원래대로 되돌리고, 상처를 틀어막고 종료한다. 절제한 간은 병리검사에 돌려 암의 성질 등을 조사한다.

　手術時間は切除する範囲によって異なりますが、平均6～8時間です。

수술시간은 절제하는 범위에 따라 다르지만, 평균 6-8시간이다.

術後は翌日から歩行開始　肝機能が落ち着いたら退院

수술 후 다음날부터 보행개시, 간기능이 안정되면 퇴원

　手術を終えた患者さんは、翌日までICU（集中治療室）で管理し、翌日には歩いて病棟に戻ってもらいます。痛みに関しては、背中に入れた管から痛み止め（硬膜（こうまく）外麻酔）を入れてコントロールしますし、必要に応じて鎮痛薬を追加できるので、痛み自体で苦しむことはほとんどありません。硬膜外麻酔の管は、術後3日目には抜きます。

수술을 마친 환자는 다음날까지 중환자실 (집중치료실/ICU)에서 관리하고, 다음날에는 걸어서 병실에 되돌아온다. 통증에 관해서는 등에 삽입한 관으로부터 진통제 (경막외 마취)를 주입하여 컨트롤한다. 필요에 따라서는 진통제를 추가하므로, 통증 자체 때문에 고통받을 일은 거의 없다. 경막외 마취용 관은 수술 후 3일째에는 제거한다.

　手術で一旦低下した肝機能が以前のように戻るまでには、2～3週間かかりますが、肝機能の状態が問題なければ退院できます。当院ではおよそ7～10日後になります。

수술로 일단 저하된 간기능이 이전처럼 회복되려면 2-3주가 걸리지만, 간기능의 상태가 문제되지 않으면 퇴원이 가능하다. 당 병원에서는 7-10일 후가 된다.

● 입원부터 퇴원까지

※비용은 2012년 10월 현재 기준. 금후 변경 가능성 있음.

(니혼대학 의학부 부속 사카바시 병원의 경우)

治療後の経過は？

치료 후의 경과는?

　当院では術後は月2回の診察を2～3カ月間続け、その後、3カ月後、半年後と回数を減らしていきます。

それを最低でも5年間は続けます。

당 병원에서는 수술 후 월 2회의 진단을 2-3개궐간 계속하고, 그 후, 3개월 후, 반년 후에는 회수를 줄여간다. 그것은 최소한 5년간 지속한다.

術後の病理検査の結果で定期検査の時期を変える

수술 후 병리검사의 결과로 정기검사의 시기를 변경한다.

　退院後は、普通に生活してもらってかまいません。手術でがんが取れたとはいえ、慢性肝炎や肝硬変は治っていないわけですから、そちらの治療は継続します。

퇴원 후에는 평소처럼 생활을 해도 상관없다. 수술로 암을 젤제했다 해도, 만성간염이나 간경변은 치유되지 않았기 때문에 그쪽의 치료는 계속한다.

　当院では、退院後2～3カ月は月2回の診察を行い、超音波（エコー）検査や血液検査（肝機能と腫瘍マーカー）、腹水や胸水の確認をします。その後は3カ月後、半年後、1年後というように、徐々に間をあけていきます。地方から来られた方で、なかなか病院まで来るのが難しかったり、紹介先の医師が肝臓の専門医だったりしたときは、そちらの医療機関で経過観察をお願いしますが、そういう事情がない限り、5年間は当院で経過を診（み）ていきます。

당 병원에서는 퇴원 후 2-3개월이면 월 2회의 친찰을 받고, 초음파 (에코-)검사나 혈액검사 (간기능과 종양 마-커), 복수나 흉수의 확인을 한다. 그후에는 3개월 후, 반년 후, 1년 후의 간격으로 서서히 사이를 메꾸어 간다. 지방에서 온 사람들에게는 좀처럼 병원까지 오는 것이 힘든다든지, 소개받은 의사가 간 전문의라면, 그쪽의 의료기관에서 경과관찰을 부탁하지만, 그런 사정이 없는 한은 5년간은 단 병원에 경과를 보러간다.

　病理検査の結果で悪性度が高かった場合は、もう少し期間を狭めて診察を受けてもらいます。

병리검사의 결과로 악성도가 높은 경우, 약간 기간을 좁혀서 진찰을 받는다.

術中の死亡例はほぼゼロ　気をつけたい合併症は三つ

수술 중 사망 사례는 거의 제로, 주의할 필요없는 합병증은 3가지

　安全に手術ができるようになり、術後の合併症も大きく減っています。ただそれでも、後出血、胆汁漏（ろう）、腹水・胸水、腹腔内膿瘍（ふくくうないのうよう）、皮下膿瘍などの合併症には気をつけなければなりません。

안전하게 수술이 가능하게 되고, 수술 후 합병증도 크게 감소하고 있다. 단지 그래도 후출혈과 담즙루, 복수, 흉수, 복간내 농양, 피하 농양 등의 합병증에는 주의하지 않으면 안 된다.

　術後にじわじわとにじむように出血することを後出血といいます。止血を重視するようになったため、今はほとんど心配がなく、当院では年間250例（胆管がん、肝移植などを含む）の手術のうち、後出血は1例あるかないかです。

수술 후에 서서히 스미는 것처럼 출혈이 생기는 것을 후출혈이라한다. 지혈을 중시하는 풍조 때문에 지금은거의 걱정하지 않고, 당 병원에서는 연간 250건 (담관암, 간이식 등을 포함)의 수술 중 후출혈은 한 건 있을까 말까하다.

　切除した面から胆汁がもれる胆汁漏は、後出血に比べ、多くみられる合併症です。

　胆汁漏については以前は自然に止まるまで待っていましたが、人によっては2～3カ月もかかることもありました。

　今は2、3日ようすをみて止まる気配がなければ、胆汁がもれているところを縫う再手術をします。

절제한 면에서 담즙이 세는 담즙루는 후출혈에 비해 많이 보이는 합병증이다. 담즙루에 관해서는이전에는 저절로 멈출 때까지 기다렸지만, 사람에 따라서는 2-3개월도 걸리는 수도 있었다. 지금은 이삼일 상태를 보다 멈출 기미가 보이지 않으면 담즙이 세고 있는 곳을 재봉합 수술을 한다.

　腹腔内膿瘍は切った部分に膿（うみ）がたまることをいい、熱が出るなどの兆候が現れます。管を入れて膿を抜く治療をします。

　皮下膿瘍は切開創（そう）に膿がたまることをいいます。特に肝機能が悪い人は、傷の治りが遅いので、皮下膿瘍がおこりやすいといえます。

　同じく肝機能が悪いと胸水や腹水がたまりやすくなります。おなかや胸が苦しいときは、水を針で抜く治療をします。

복강내 농양은 절제한 부분에 고름이 차있는 것을 말하며, 열이 나는 등의 징후가 나타난다. 관을 삽입하여 고름을 빼내어 치료를 한다. 피하농양은 절개창 (절개한 상처)에 고름이 차있는 것을 말한다. 특히 간기능이 나쁜 사람은 상처의 치유가 늦어지므로, 피하농양이 생기기 쉽다고 말할 수 있다. 마찬가지로 간기능이 나쁘면 흉수나 복수가 차기 쉽다. 배나 가슴이 괴로울 때는 속에 찬 물을 침으로 빼내는 치료를 한다.

治療成績は5年生存率60％　今後の課題は…

치료성적은 5년 생존율이 60%. 이후의 과제는...

　肝臓がんの手術成績は、年々向上しており、全がん協（1997～2000年）部位別臨床病期別の5年相対生存率は、49.9％です（手術例のみ）。20年前は20％でしたから、30ポイント余りのびています。

간암의 수술성적은 해마다 향상되고 있고, 전암협 (1997∼2000년)의 부위별 임상병기별 5년생존율은 49.9% (수술 사례만)이다. 20년 전에는 20%였기에, 30포인트 이상 연장되었다.

　当科での全手術例の5年生存率は全国平均より10％ほど高い59.6％です。詳細はI期84.1％、II期67.4％、III期50.6％、IVA期34.1です（IVB期は原則、手術はしないので数値はありません）。