腹腔鏡下肝切除（東邦大学医療センター大森病院金子弘真先生）

2-2. 복강경 간절제 (도보우대학 의료센터-오오모리병원 카네코 히로노리 선생)

モニターを見ながら手術を行い、2～4時間程度で終了

모니터를 보면서 수술을 하며, 2∼4시간 정도로 종료

　腹腔鏡下肝切除でも、基本的な考え方、治療の流れは開腹の肝切除と同じです。この治療が開腹と大きく違うのはまず、切開する場所と大きさです。

복강경하 간절제라도 기본적인 사고방식과 치료의 흐름은 개복의 간절제와 같다. 이 치료가 개복의 간절제와 크게 다른 점은 우선, 절개하는 장소의 크기이다.

　腹腔鏡ではへそと、腹部の左右、合わせて4～5カ所に、5～10mmの切開をして、そこにトロッカーと呼ばれる筒を挿入します。そこに腹腔鏡（スコープ）や手術で使う鉗子、止血用の器具、超音波プローブなどを必要に応じて挿入、入れ替えながら治療を進めていきます。術野をつくるために最初に炭酸ガスを腹腔内に注入しておなかをふくらませる、いわゆる気腹下に手術操作が行われます。

복강경에서는 배꼽과 복부의 좌우, 합해서 4∼5군데에 5-10mm의 절개를 하고, 그곳에 트로커라는 통을 삽입한다. 그곳에 복강경 (스코프)이나 수술에서 사용하는 집게, 지혈용 기구, 초음파 탐침 (probe) 등을 필요에 따라 삽입을 교대로 삽입하면서 치료를 진행한다. 수술을 위한 시야를 확보하기 위해 최초로 탄산가스를 복강내에 주입하여 복부를 부풀린다 이른바 시복하에 수술 조작을 행한다.

　あとは、モニターに映し出される画像を見ながら治療を進めていきます。

肝組織の切離には、超音波吸引装置（超音波を利用した手術装置：超音波で組織を破砕し吸引する）や、さまざまな熱エネルギー機器が開発され、比較的安全に切離することが可能になってきました。血管処理は大きな血管に対しては自動縫合器やクリップを用い、細かい血管では、熱エネルギー機器で血管を変性させて閉じる（シールする）ことによって切離します。

그 후에는 모니터에 비친 화상을 보아가면서 치료를 진행해간다. 간조직의 절리에는 초음파 흡인장치 (초음파를 이용한 수술장치 : 초음파로 조직을 파쇄하여 흡인한다)나 여러 가지 열 에너지기기가 개발되어, 비교적 안전하게 절리가 가능하게 되었다. 혈관처리는 큰 혈과넹 대해서는 자동봉합기나 클립을 사용하고, 가느다란 혈관에는 열 에너지 기기로 혈관을 변성시켜 밀봉함으로써 절리한다.

　腹腔鏡下手術の場合、腹腔鏡が映し出す肝臓はモニターでは拡大されて映るので、小さな血管の処理がやりやすいという利点がありますが、その一方で、全体像がわかりにくくなります。術者は常に、腹腔鏡が肝臓のどこを向いているのか、切除ラインを見失わないようにする必要があります。また、手で肝臓を触らないので、がんや血管の細かい感触を得られません。そこで術中に超音波画像でがんの位置や脈管（みゃっかん）との位置関係を確認し、慎重に肝切除を進めていきます。

복강경하 수술의 경우, 복강경이 비추어 낸 간은 모니터에는 확대되어 비추기 때문에, 작은 혈관의 처리가 하기 쉬운 이점이 있지만, 다른 한편으로 전체적인 상황을 파악하기 어렵게 된다. 수술담당은 항상 복강경이 간을 향해 있는지를, 절제 라인을 놓치지 않도록 할 필요가 있다. 또한, 손으로 간을 만지지 않기 때문에, 암이나 혈관의 세밀한 감촉을 느낄 수 없다. 그래서 수술 중에 초음파 화상으로 암의 위치나 맥관과의 위치관계를 확인하여, 신중하게 절제를 진행한다.

　切除した肝臓は、袋に入れて取り出しますが、切除したものが小さければ腹腔鏡を挿入したへその傷から、大きければ恥骨の上部を5～7cmほど切って、そこから摘出します。手術時間は早ければ1～2時間、多くは3～4時間程度で終わります。

절제한 간은 봉지에 넣어 꺼내지만, 절제한 것이 작으면 복강경을 삽입한 배꼽의 상처를 통하여, 만일 커다면 치골릐 상부를 5-7cm 정도 잘개하여 그곳으로부터 적출한다. 수술시간은 빠르면 1-2시간, 많게는 3-4시간 정도로 끝낸다.

● 입원부터 퇴원까지

1993年にわが国最初の腹腔鏡下切除を実施

1993년 일본 최초의 복강경하 절제를 실시

●복강경하 간절제의 기본정보

비용은 2012년 10월 현재 기준. 금후의 변경 가능성이 있음.

(도보우대학 의료센터 오오모리병원의 경우)

腹腔鏡を用いた手術は、もともと胆石の手術から始まり、今は大腸がんや胃がん、婦人科や泌尿器科の病気などでも積極的に行われています。肝切除についてはアメリカで1992年に始まっていますが、その対象は肝臓の良性腫瘍でした。日本ではわれわれのチームがその翌年、1993年に第一例目を報告しています。対象は悪性腫瘍です。

복강경을 사용한 수술은 원래 담석 수술로부터 시작하여, 지금은 대장암이나 위암, 부인과나 비뇨기과의 병 등에도 적극적으로 행해지고 있다. 간절제에 관해서는 미국에서 1992년에 시작되었지만, 그 대상은 간의 양성종양이었다. 일본에서는 우리 팀이 그 이듬해, 1993년에 1번 수술이 보고되고 있다. 대상은 악성종양이다.

　その後、この治療を取り入れる施設は徐々に増えて、2006年と2009年とを比べるだけでも、1.8倍になっています（日本内視鏡外科学会の報告より）。

그 후, 이 치료를 도입한 병원이 서서히 늘어나서, 2006년과 2009년을 비교만 해도 1.8배가 되고 있다. (일본내시경 외과협회의 보고에서).

　こうした背景もあって、2010年4月、肝臓の部分切除と外側区域切除については、健康保険が認められました。この治療ができるのは、腹腔鏡下肝切除に習熟した医師の指導のもとで、術者として10例以上この治療を経験した医師が配置されている施設です。実際に行っているのは、当院も含め、全国におよそ80施設ほどあると思われます。当院は、これまでに約200例以上の腹腔鏡下肝切除を実施してきました。当初は肝切除全体に占める腹腔鏡下肝切除の割合は10～20％でしたが、今では約40～50％になっています。

이러한 배경도 있어서, 2010년 4월 간의 부분절제와 외측구역절제에 관해서는 건강보험이 인정되었다. 이 치료가 가능하게 된 것은 복강경하 간절제에 숙련된 의사의 지도를 기초로, 수술 의로서 10건 이상이 치료를경험한 의사가 배치된 병원이다. 실제로 행하고 있는 것은 당원도 포함하여, 전국에 약 80병원 정도 있다고 생각된다. 단원은 지금까지 약 200사례 이상의 복강경하 간절제를 실시하고 있다. 당초에는 간절제 전체에 점하는 복강경하 간절제의 비율은 10-20%였었지만, 지금은 40-5-%가 되었다.

●用手補助腹腔鏡下手術と腹腔鏡補助下手術

손을 사용한 보조복강결 수술과 복강경 보조하 수술

腹腔鏡下肝切除の方法は、本文で解説している完全腹腔鏡下手術（すべてを腹腔鏡のみで行う方法）のほか、「用手補助腹腔鏡下手術（ハンドアシスト）」、「腹腔鏡補助下手術（ハイブリッド）」があります。

복강경하 간절제의 방법은 본문에서 해설하고 있는 완전복강경하 수술 (전부를 복강경만으로 하는 방법) 외에, 「용수보조 복강경 수술)」과 「복강경 보조하수술」이 있다.

　用手補助腹腔鏡下手術は、腹腔鏡で用いるのとは別に、7cmほどの少し大きめの切開をして、そこに執刀医の手を入れます。執刀医の手を使うことで、開腹に近い状態で肝切除をすることができ、何かあったときにすぐ対応できるというメリットがあります。がんが右葉にあるときや、肝臓の裏側（背中側）にあるときに、有効な手技です。

용수보조 복강경 수술은 복강경을 사용하는 것과 별도로 7cm정도 다소 큰 절개를 하여, 그곳에 집도의의 손을 넣는다. 집도의 손을 사용함으로 개복에 가까운 상태로 간절제를 하는 것이 가능해 져, 만일의 경우 즉시 대응이 가능하다는 이점이 있다. 암이 우엽에 있을 때나 간의 안쪽 (등쪽)에 있을 때, 유효한 기술이다.

　腹腔鏡補助下手術は、右葉切除や左葉切除の際に用いる施設があります。腹腔鏡下で肝臓を動かせる状態にした（授動（じゅどう））のち、7～12cm程度おなかを切開し、そこから肝臓をじかに見ながら肝切除を行っていきます。がんは切開創から取り出します。

복강경 보조하수술은 우엽절제나 좌엽절제를 할 때에 사용하는 병원이 있다. 복강경하에 간을 움직이는 상태가 된 (수동授動) 후, 7-12cm 정도 복부를 절개하여, 그곳으로부터 간을 직접보면서 간절제를 하고 있다. 암은 절개창으로부터 꺼낸다.

　腹腔鏡下で肝切除を始めたころは、こうした応用方法も考案されましたが、最近では完全腹腔鏡下手術でも十分安全に肝切除ができるようになってきたため、これらの方法を用いることは減少傾向にあります。

복강경하에서 간절제를 시작한 때는, 이러한 응용방법도 고안되었지만, 최근에는 완전복강경수술에서도 충분히 안전하게 절제를 할 수 있게 되었기 때문에, 이러한 방법들을 사용하는 것이 감소 추세이다.

治療効果・合併症のリスクともに開腹と同じ

치료효과 및 합병증의 위험 공히 개복수술과 같다.

　当院では2006年にいち早く開腹肝切除と腹腔鏡下肝切除の肝臓がんでの比較検討を行い、腹腔鏡下手術のほうが術後回復も早く、生存率や無再発生存率に差はないと報告しています。

당원에서는 2006년에 재빨리 개복간절제와 복강경하 간절제의 간암의 비교검토를 하여, 복강경수술 쪽이 수술 후 회복도 빠르고, 생존율이나 무재발 생존율에도 차이가 없다는 보고를 하고 있다.

　海外では、2005～08年にかけて腹腔鏡下肝切除数は急激に上昇しています。腹腔鏡下手術と開腹肝切除の成績を比較した報告もみられ、結果はほぼわれわれの報告と同様で、腹腔鏡下肝切除のほうが出血は少なく、回復も早く治療効果は同等でした。ただ、腹腔鏡下手術では適応がある程度制限されているため、一概に腹腔鏡下肝切除のほうが開腹の肝切除より優れているということは単純にはいえません。

해외에서는, 2005-08년에 걸쳐 복강경하 간절제 수가 급격하게 상승하고 있다. 복강경하 수술과 개복간절제의 성적을 비교한 보고도 있어, 결과는 거의 우리들의 보고와 같았고, 복강경하 수술쪽이 출혈이 적고, 회복도 빠르며 치료효과는 동등하였다. 단지 복강경하 수술에서는 적용이 어느 정도 제한되어 있기 때문에, 한 번에 복강경하 간절제 쪽이 개볻의 간절제보다 뛰어나다고는 단순히 말할 수 없다.

　合併症については、これまで当院で何らかの合併症が認められた割合は12.2％で、いずれも軽症でした。死亡例は一例もありません。出血などで開腹に移行した例は、過去に3回あります。

합병증에 관해서는 지금까지 당원에서무언가 합병증이 인정된 비율은 12.2%로, 어느 것도 가벼운 것이었다. 사망사례는 한 건도 없었다. 출혈 등으로 개복으로 이행된 사례는 과거에 3건 있었다.

　腹腔鏡下肝切除で最も危惧（きぐ）されていたのは、がんが腹腔鏡手術の際の気腹の影響で播種（はしゅ）する（まき散らばる）ことでした。しかしそうした偶発症はまったくおこらないことがわかりました。術後に胆汁がもれる胆汁漏（ろう）はおこるリスクがありますが、開腹手術に比べ低い確率で、これは腹腔鏡下手術による拡大視効果によるものかもしれません。

복강경하 간절제에서 가장 두려운 것은 암이 복강경 수술시에 복부에 가스를 불어 넣을 때 암세포가 사방으로 뿌려지는 것이다. 그러나 그러한 우발증은 전혀 일어나지 않는 것을 알게되었다. 수술 후 담즙이 누출되는 담즙루는 생길 위험은 있지만, 개복수술에 비해 낮은 확률로, 이것은 복강경하수술에 의한 확대시 효과에 의한 것인지도 모른다.

　体に優しく、回復も早い腹腔鏡下肝切除は術者の経験や技能を必要とするため、どの施設でも行える治療ではありませんが、患者さんの高齢化に伴い、今後普及していく治療法の一つだと思います。

몸에 부담이 적고, 회볻도 빠른 복강경하 간절제는 수술하는 의사의 경험이나 기능을 필요로 하기 때문에, 어느 병원에서도 행하는 치료는 아니지만, 한자들의 고령화와 더불어 금후 보급되어 갈 치료법 중 하나라고 생각한다.