更新日：2006年10月01日 掲載日：2006年10月01日

갱신일 : 2006년 10월 1일

１．急性リンパ性白血病とは

급성 림프성 백혈병이란?

急性リンパ性白血病（Acute Lymphocytic Leukemia あるいはAcute Lymphoblastic Leukemia：ALL）は、一般に「血液のがん」といわれる白血病の1つです。白血病は、がん化した細胞の種類によって「骨髄性」と「リンパ性」に分けられ、さらに病気の進行速度や悪性化した細胞の分化段階で、「急性」と「慢性」に分けられます。

급성림프성백혈병（Acute Lymphocytic Leukemia 혹은 Acute Lymphoblastic Leukemia：ALL）은, 일반적으로 「혈액의 암」이라는 백혈병의 하나이다. 백혈병은 암 화한 세포의 종류에 따라 「골수성」과 「림프성」으로 나누어지고, 나아가 병의 진행속도나 악성화된 세포의 분화 단계로 「급성」과 「만성」으로 나누어진다.

ALLは、白血球の中のB細胞やT細胞などからなるリンパ球が幼若な段階で悪性化し、主に骨髄で異常に増加し、急速に進行する疾患です。小児から成人までのどの年齢層にも発生しますが、主に小児に多く、成人での1年間の発症率は約10万人に1人とされています。

ALL은, 백혈구 속의 B세포나 T세포 등에서 생긴 림프구가 유약한 단계에서 악성화되어, 주로 골수에서 이상하게 증가하여, 급속히 진행되는 질환이다. 소아부터 성인까지 어떤 연령대에서도 발병하지만, 주로 소아들에게 많고, 성인의 1년간 발병률은 10만 명 당 1명이다.

また、その発症原因の多くは不明です。一部には、後述する特徴的な染色体異常を伴うものもありますが、なぜその異常が生じるのか明らかではなく、染色体異常を伴っていても、家族内で遺伝性に発症するわけではありません。したがって、発症にかかわる危険因子や予防法も明らかではありません。

또한, 그 발병의 원인은 대부분 불명하다. 일부에는, 후술하는 특징적인 염색체 이상을 동반하는 것이 있지만, 왜 그런 이상이 생기는지 밝혀지지 않고, 염색체 이상을 동반하지만, 가족 내에서 유전성으로 발병하는 것은 아니다. 따라서 발병에 관여하는 위험인자나 예방법도 밝혀지지 않았다.

２．症状

증상

急性リンパ性白血病（ALL）の症状は、主に白血病細胞（がん細胞）が骨髄および末梢血中で異常に増殖し、正常な血液細胞（白血球、赤血球、血小板）が圧迫されて減少することにより引き起こされます。正常な白血球が減少すると、病気の原因となるさまざまな菌（細菌やカビ等の真菌）やウイルスに対する抵抗力がなくなり、感冒様症状、発熱、肺炎や敗血症が引き起こされます。赤血球が減少すると、貧血症状（倦怠感（けんたいかん）、めまい、ふらつき、動悸（どうき）、息切れ、むくみ（浮腫（ふしゅ）等）が現れます。また、血小板が減少すると、鼻血、歯肉出血や皮下出血等の出血症状が出やすくなります。白血病細胞はリンパ系組織にも浸潤（しんじゅん）し、リンパ節腫脹（しゅちょう）や肝脾腫（かんひしゅ）等を伴うこともあります。またALLでは、脳や脊髄などの中枢神経に浸潤しやすいことが知られていて、頭痛や吐き気等の症状が現れることもあります。骨髄以外に現れるこれらの病変を、「髄外病変」といいます。白血病細胞が急速に増殖することによって、骨痛や関節痛が現れることもあります。

급성림프성백혈병 (ALL)의 증상은, 주로 백혈병 세포 (암세포)가 골수 및 말초혈 속에서 이상으로 증식하여, 정상적인 혈액세포 (백혈구, 적혈구, 혈소판)가 압박을 받아 감소되어 야기된다. 정상적인 백혈구가 감소되면, 병의 원인이 되는 다양한 균 (세균이나 곰팡이 등의 진균)이나 바이러스에 대한 저항력이 없어지고, 감기 유사 증상과 발열, 폐렴이나 패혈증이 초래된다. 적혈구가 감소되면, 빈혈증상 (권태감), 현기증, 휘청거림, 동계 (가슴 두근거림), 숨참, 부종 등이 나타난다. 또한, 혈소판이 감소하면, 코피, 잇몸 출혈이나 피하출혈 등의 출혈 증상이 생기기 쉬워진다. 백혈병 세포는 림프계 조직에도 침윤하여, 림프절 종창 (부기 : 붓는 것)이나 간비종 (간과 지라 비대)등을 동반하는 수가 있다. 또한 ALL에서는 뇌나 척수 등의 중추신경으로 침윤하기 쉽다고 알려져 있다. 골수 이외에 나타나는 이런 병변을 「수외병변」이라 한다. 백혈병 세포가 급속히 증식함으로써 뼈의 통증이나 관절통이 나타나는 수도 있다.

３．診断

진단

上記のような症状を認めた場合、血液検査を行うと白血球数が異常に高いこともあれば、減少していることもありますが、赤血球、血小板は多くの場合減少しています。急性リンパ性白血病（ALL）の確定診断のためには、骨髄穿刺（こつずいせんし）が必須の検査です。

상기와 같은 증상을 인지한 경우, 혈액검사를 하면 백혈구 수가 정상보다 많은 수도 있는가 하면, 적어질 수도 있지만, 적혈구와 혈소판은 대부분의 경우 적어져 있다. 급성림프성백혈병 (ALL) 의 확정 진단을 위해서는 골수천자가 필수적인 검사이다.

検査によって白血病細胞の種類（B細胞性、T細胞性など）、特徴的な染色体異常の有無などを調べ、予想される予後および適切な治療方法などを判定します。

검사에 의해 백혈구 세포의 종류 (B세포, T세포 등)와 특징적린 염색체의 이상 유무 등을 조사하여, 예상되는 예후 및 적절한 치료방법 등을 판정한다.

ALLはリンパ球が幼若な段階でがん化したものですが、骨髄よりも主にリンパ組織などで増殖することがあります。このような場合は“リンパ芽球性リンパ腫（りんぱがきゅうせいりんぱしゅ、Lymphoblastic Lymphoma：LBL）”と呼ばれます。以前は、急性リンパ性白血病は骨髄から起こる疾患、リンパ芽球性リンパ腫はリンパ節から起こる疾患と考えられていましたが、原因となる白血病細胞は同じであるため両者は同じ治療が行われます。

ALL은 림프구가 유약한 단계에서 암 화한 것이지만, 골수보다도 주로 림프구 조직 등에 증식하는 수가 있다. 이와 같은 경우는 "림프아구성림프종 (Lymphoblastic Lymphoma)"이라 부른다. 이전에는 급성림프성백혈병은 은 골수에서 생기는 질환, 림프아구성림프종은 림프절에서 생기는 질환이라고 간주되었지만, 원인이 되는 백혈병 세포는 동일하기 때문에 양쪽 다 같은 치료를 하였다.

【リンパ芽球性リンパ腫について】

림프아구성 림프종에 관하여

１）診断のために行う主な検査

진단을 위해 하는 주요 검사

以下に示すほかにも、症状などに合わせて適宜必要な検査が追加になることがあります。

아래에 나타난 것 외에도 증상 등에 맞추어 ㅈㄱ이 필요한 검사를 추가할 수 있다.

（1）理学的所見、問診

이학적 소견, 문진

全身を診察し、リンパ節や肝臓、脾臓（ひぞう）の腫脹の有無、感染の徴候や出血症状の有無、その他一般的な健康状態を調べます。また、過去にかかったことのある病気や治療の内容、出身地や職業歴などを問診します。

전신을 진찰하여, 림프절이나 간, 비장의 종창의 유무, 감염의 미세한 징후나 출혈증상의 유무, 그 외 일반적인 건강상태를 조사한다. 또한 과거에 걸린 적이 있는 병이나 치료의 내용, 출신지나 직업력 등을 문진한다.

（2）血液検査

혈액검사

白血球、赤血球および血小板の数や凝固機能、臓器障害の有無などを調べます。血球の形態、白血球の種類や白血病細胞の存在なども調べることができます。

백혈구와 적혈구 및 혈소판의 수나 응고기능, 장기장애의 유무 등을 조사한다. 혈구의 형태, 백혈구의 종류나 백혈병 세포의 존재 등도 조사할 수 있다.

（3）骨髄穿刺（こつずいせんし）・生検

골수천자 . 생체검사

骨髄穿刺は、歯科医で用いられるのと同じ局所麻酔を行った後に、胸骨または腸骨（腰の骨）に細い針を刺して、骨髄液を数ml吸引するものです。数分で終了するので、外来でも行える検査です。処置後の30～60分は出血しないことを確かめる必要はありますが、安静にする必要はありません。採取した骨髄液は、顕微鏡で観察するための塗沫（とまつ）標本、有核細胞数検査、細胞の表面抗原解析（細胞の種類を調べる検査）、染色体検査、遺伝子解析や病理学的検査など、さまざまな検査に用いられます。診断のためには必須の検査です。

골수천자는, 치과의들이 사용하는 것과 같은 국소마취를 한 후에, 흉골 또는 장골 (허리의 뼈)에 가느다란 침을 꽂아 골수(액)을 몇 ml 흡인하는 것이다. 몇 분 안에 종료되므로, 외래에서도 할 수 있는 검사이다. 처치 후 30〜60분은 출혈이 없는 것을 확인할 필요가 있다. 안정을 할 필요는 없다. 채취한 골수 (액)은 현미경으로 관찰하기 위해 도말 표본과 유핵 세포 검사, 세포의 표면 항원 해석 9세포의 종류를 조사하는 검사), 염색체검사, 유전자 해석이나 병리학적 검사 등, 다양한 검사에 사용된다. 진단을 위해서는 필수적인 검사이다.

２）白血病細胞の種類

백혈병 세포의 종류

ALLの白血病細胞は細胞の表面抗原解析などによって、１）幼若なＢ細胞系列性（約80％）、２）Ｔ細胞性（約10～15％）、および３）成熟したＢ細胞（細胞表面免疫グロブリン陽性）性（約5％未満）に分けられます。成熟したＢ細胞性ALLは、先述したFAB分類でのL3、WHO分類でのバーキットリンパ腫に相当します。

ALL의 백혈병 세포는 세포의 표면항원 해석 등에 따라, 1) 유약한 B세포 계열성 (약 80%), 2) T세포성 (약 10-15%) 및, 3) 성숙한 B세포 (세포표면 면역 글로부린 양성)성 (약 5% 미만)으로 나누어진다. 성숙한 B세포성 ALL는 위에 서술한 FAB분류에서는 L3, WHO 분류에서는 버킷 림프종에 해당된다.

以下からは、特に断らない限り「幼若なＢ細胞系列性およびTS細胞性」、すなわち新WHO分類での「Precursor Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma（前駆型リンパ芽球性白血病/リンパ腫）」をALLと呼びます。

이하에서는, 특히 사절할 수 없는 한 「유약한 B세포성 및 TS세포정」, 즉 신 WHO 분류에서 「Precursor Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma (전구형 림프아구성 백혈병/림프종)」를 ALL이라 부른다.

３）染色体異常

염색체 이상

成人ALLの染色体異常として最も多いのは、9番と22番の染色体間で転座が起こるもので、約25％を占めます。この染色体異常（異常の起こった染色体を、フィラデルフィア（Ph）染色体といいます）の結果、bcr-abl融合遺伝子が形成されます。この他、4番と11番の染色体間で転座が起こったり、７番染色体が欠けたり失われることもあります。これらの染色体異常は次に示すように、予後にもかかわってくる重要な因子の1つです。

성인 ALL의 염색체 이상으로서 가장 많은 것은, 9번과 22번의 염색체 간에 전좌 (자리바꿈)가 일어나는 것으로, 약 25%를 점한다. 이 염색체 이상 (이상이 생긴 염색체를 필라델피아 (Ph) 염색체라 한다)의 결과, bcr-abl 융합 유전자가 형성된다. 그 외, 4번과 11번의 염색체간에 전좌가 생기거나, 7번 염색체가 모자라거나 상실된 것도 있다. 이런 염색체 이상은 다음에 보여주는 것처럼 예후에도 관여하는 중요한 인자 중 하나이다.

４）予後不良因子

예후불량인자

ALLの予後が不良となる要因として、世界中のグループからさまざまな報告が行われています。おおむね共通している予後不良因子を以下に示します。

ALL의 예후가 불량해지는 요인으로서, 전 세계의 (연구)단체로부터 다양한 보고가 이루어지고 있다. 대체로 공통된 예후불량인자는 다음과 같다.

このほかに9番と22番の染色体間で転座したものや、一部の染色体が欠けたり失われたもの、数の増減などの染色体異常も、予後不良として報告されています。

이 외에 9번과 22번 염색체 간에 전좌된 것이나 일부의 염색체가 빠지거나 상실된 것, 수의 증감 등 염색체 이상도, 예후불량으로 보고되고 있다.

４．病期

병기

急性リンパ性白血病（ALL）では、明確に病期（ステージ）を分類する体系がありません。ALLがどの程度コントロールされているかで、一般的に以下のように分類されます。これは治療法を選択するうえでも非常に重要です。

급성 림프성백혈병 (ALL)에는, 명확하게 병기를 분류하는 체계가 없다. ALL이 어느 정도 조절되고 있는 지에서, 일반적으로 아래와 같이 분류되고 있다. 이것은 치료법을 선택하는 데에도 매우 중요하다.

１）未治療（初発）

미 치료 (초발)

ALLに対する寛解導入療法（かんかいどうにゅうりょうほう）が、まだ行われていない状態です。ALLで現れる症状に対する治療（発熱・疼痛（とうつう）に対する解熱鎮痛剤、貧血・血小板減少に対する輸血など）の有無は問いません。

ALL에 대한 관해도입요법이 아직 행해지지 않은 상태이다. ALL에서 나타나는 증상에 대한 치료 (발열 . 동통에 대한 해열 진통제, 빈혈 및 혈소판 감소에 대한 수혈 등)의 유무는 가리지 않는다.

２）寛解期

관해기

抗がん剤による化学療法により、骨髄や採血データが正常化し、髄外病変があった場合には消失し、さらにALLに関連した症状も消失した状態です。すなわち、検査で確認できる範囲内で白血病細胞がほぼ消失した状態をいいます。

관해기는 항암제를 사용한 화학요법에 의해, 골수나 채혈 데이터가 정상화되고, 수외 병변이 있는 경우에는 없어지고, 나아가 ALL에 관련된 증상도 없어진 상태이다.

３）再発期

재발기

治療によっていったん寛解になっていた状態から、白血病細胞が再び増加してしまった状態です。骨髄以外に、脳や髄液（中枢神経系といいます）、あるいは体のどこかに腫瘤（しゅりゅう）を形成することもあります。

치료에 의해 일단 관해로 되었던 상태에서, 백혈병 세포가 다시 증가되어 버린 상태이다. 골수 외에, 뇌나 신경 (중추신경계라 한다), 혹은 몸의 어딘가에 종류 (덩어리)를 형성하는 수도 있다.

４）不応性、治療抵抗性

불응성과 치료 저항성

治療を行っても病状に変化がなく、寛解に向かわない状態です。

치료를 해도 병상에 변화가 없고, 관해로 가지 않는 상태이다.

５．治療

치료

１）初発未治療ALLに対する化学療法

초발 미 치료 ALL에 대한 화학요법

急性リンパ性白血病（ALL）の治療の主体は、抗がん剤を用いた化学療法および造血幹細胞移植です。場合によっては放射線治療を行うこともありますが、治療の基本となるのは化学療法です。

급성 림프성 백혈병 (ALL)의 치료의 주체는, 항암제를 사용한 화학요법 및 조혈줄기세포 이식이다. 경우에 따라서는 방사선치료를 하는 수도 있지만, 치료의 기본ㅇ 되는 것은 화학요법이다.

ALLの治療は、病型別に行われます。すなわち、Ph陽性ALL（Ph：フィラデルフィア染色体が染色体異常を起こしているALL）、成熟したＢ細胞性ALLと、それ以外のALL（Ph陰性ALL）では異なる治療戦略が選択されます。バーキットリンパ腫の治療戦略については、別項を参照してください。また小児ALLは、成人への治療プロトコール（治療計画）と比べて薬剤の投与量が多く、成人では耐えられないことが多いなど、成人ALLとは治療プロトコールが異なります。小児ALLの治療成績は、80％以上が長期生存を得られるようになりました。そのため、成人ALLとは分けて考える必要があります。思春期ALL（15～19歳）は、受診した診療科（小児科か血液内科か）や施設の方針に基づいて、小児ALLあるいは成人ALLの治療プロトコールが行われます。小児プロトコールで行われたほうが成績が良い可能性があり、現在これを確認するための臨床試験が行われています。

ALL의 치료는, 병의 종류별로 행해진다. 즉, Ph 양성 ALL (필라델피아 염색체가 염색체 이상을 일으킨 ALL과 성숙한 B세포성 ALL과 그 외의 ALL (Ph 음성 ALL)에는 서로 다른 치료전략이 선택된다. 버킷 림프종의 치료전략에 관해서는, 별항을 참조하기 바란다. 또한 소아 ALL은, 성인에 대한 치료 프로토칼 (치료계획)에 비해 약제의 투여량이 많고, 성인은 견딜 수 없는 수가 많은 등, 성인 ALL과는 치료계획이 다르다. 소아 ALL의 치료성적은, 80% 이상이 장기생존이 가능하게 되었다. 그래서 성인 ALL과는 나누어 생각할 필요가 있다. 사춘기 ALL (15-19세)은, 수진한 진료과 (소아과 혹은 혈액내과)나 의료시설의 방침에 입각하여, 소아 ALL 혹은 성인 ALL의 치료계획이 행해진다. 소아 치료계획에 행해지는 편이 성적이 좋을 가능성이 있고, 현재 이것을 확인하기 위해 임상시험을 하고 있다.

以降は、成人ALLについての治療戦略を示します。

이후에는, 성인 ALL에 관한 치료전략을 보여준다.

ALLの発症時には、体内に約1012個（1兆個）の白血病細胞が存在し、重さにすると約1kgといわれています。ALLの治療の目標は治癒であり、中枢神経への浸潤の予防を含めた強力な化学療法を継続的に行い、これらの白血病細胞を減少させる必要があります。

ALL의 발병 시에는, 체내에 약 1012개 (1조 개)의 백혈병 세포가 존재하고, 무게로 환산하면 약 1kg이라고 말하고 있다. ALL 치료의 목표는 치유이며, 중추신경으로 침윤의 예방을 포함한 강력한 화학요법을 계속적으로 하여, 이런 백혈병 세포를 감소시킬 필요가 있다.

治療は、寛解導入療法と寛解後療法とに分けられ、寛解後療法は、さらに地固め療法、中枢神経浸潤予防治療および維持療法から成ります。寛解導入療法には通常約１ヵ月の治療期間を要し、寛解状態になると、引き続き寛解後療法に移ります。寛解後療法には、残っている白血病細胞をさらに減らして寛解を維持することと、再発を予防する目的があります。通常は寛解後療法を１〜２年行い、治療終了となります。

치료는, 관해도입요법과 관해 후 요법으로 나누어지고, 관해 후 요법은 나아가 굳히기요법과 중추신경 침윤예방 치료 및 유지요법으로 이루어진다. 관해도입요법에는 통상 1개월의 치료기간이 필요하고, 관해상태가 되면 계속하여 관해 후 요법으로 옮겨간다. 관해 후 요법에는, 남아있는 백혈병 세포를 한층 더 감소시켜 관해를 유지하는 것과 재발을 예방하는 목적이 있다. 통상은 관해 후 요법을 1-2년 하고, 치료를 종료한다.

以上のような治療を行っても半数以上の患者さんが再発し、成人ALLの長期生存率はまだ30〜40％とされています。したがって、成人ALLの治療成績は満足できるものではなく、より有効な治療法の開発を目指して、世界中でさまざまな臨床試験が行われています。

이상과 같은 치료를 해도 반수 이상의 환자들이 재발하고, 성인 ALL의 장기 생존율은 30〜40%라고 말한다. 따라서 성인 ALL의 치료성적은 만족할 만한 것이 아니라, 보다 유효한 치료법의 개발을 목표로, 세계적으로 다양한 임상시험들이 행해지고 있다.

成人ALLの治療成績が小児ALLと比較して不良なのは、先に述べたように、治療に薬剤の投与量を多くできるかどうかの違いなどもありますが、大きな理由は、予後不良の「Ph陽性ALL」が成人ALLの約25％を占めていることにあります。特に50歳以上では、その頻度は50％にも達します。Ph陽性ALLは、通常の化学療法では治癒が見込めない疾患で、とりわけ難治性（治りにくいこと）の造血器がんとされています。しかし、後述するbcr-ablチロシンキナーゼ阻害剤「イマチニブ（商品名：グリベック）」の登場により、Ph陽性ALLの治療戦略は大きく変わり、Ph陰性ALLとは異なる治療を行えるようになりました。

성인 ALL의 치료성적이 소아 ALL의 것과 비교하여 불량한 것은, 앞에서 말한 것처럼, 치료에 투여하는 약제의 양의 차이 등도 있지만, 더 큰 이유는, 예후불량의 「Ph 양성 ALL」이 성인 ALL의 25%를 점하고 있다는 것이다. 특히 50세 이상의 경우에는, 그 빈도가 50%에 달하고 있다. 필라델피아 염색체 양성 ALL는, 통상의 화학요법에서는 치유가 기대할 수 없는 질환으로, 그 중에서도 난치성의 조혈기 암이라고 한다. 그러나 후술하는 bcr-abl 티로신키나제 저해제 「이마티닙 (상표명 : 글리벡)」의 등장에 의해 Ph 양성 ALL의 치료전략은 크게 변하여, Ph음성ALL과는 다른 치료를 하게끔 되었다.

（1）成人Ph陰性ALL

성인 Ph음성ALL

1.寛解導入療法

寛解導入療法で使用される抗がん剤は、ビンクリスチン、プレドニゾロン、アドリアマイシン、シクロホスファミドおよびL-アスパラギナーゼなどです。これらの併用療法が、現時点では最も一般的です。この治療による寛解導入率は70～90％とされています。

1. 관해도입요법

관해도입요법에 사용되는 항암제는, 빈크리스틴, 프레드니솔론, 아드리아마이신, 사이클로포스파미드 및 L-아스파라기나제 등이다. 이런 것들의 병용요법이 현 시점에는 가장 일반적이다. 이 치료에 의한 관해 도입률은 70-90%라 한다.

2.地固め療法

寛解導入療法によって寛解が得られた状態でも、体内にはまだ多くの白血病細胞が残っています。さらにその減少を図るために、地固め療法が行われます。この治療は、寛解導入療法で用いた抗がん剤にメトトレキサートやシタラビンなどの代謝拮抗剤と呼ばれる抗がん剤を組み合わせて、数ヵ月にわたって行われます。寛解導入療法と地固め療法は、入院治療が必要になります。

2. 굳히기요법

관해 도입요법에 따라 관해가 된 상태라도, 체내에는 아직 많은 백혈병 세포가 남아 있다. 그 감소를 한층 더 도모하기 위해, 굳히기요법이 행해진다. 이 치료는, 관해도입요법에 사용된 항암제에 메쏘트렉세이트나 시타라빈 등의 대사 길항제라는 항암제를 배합하여, 몇 개월에 걸쳐 행해진다. 관해도입요법과 굳히기요법은 입원 치료가 필요하다.

3. 維持療法

維持療法は、寛解導入療法や地固め療法によって減少した白血病細胞を、さらに根絶させる目的で行われます。少量のメトトレキサート、メルカプトプリン、あるいはこれらにビンクリスチンやプレドニゾロンなどの抗がん剤を組み合わせて行います。基本的に内服（飲み薬）が主体で毒性も軽度なため、外来での治療が可能です。治療期間はプロトコールによっても異なりますが、おおむね1～2年間継続します。維持療法が終了した段階で寛解が維持されていれば、予定された治療はひとまず終了となります。成人ALLで維持療法を行わない治療の成績は、不良とされています。

3. 유지요법

유지요법은, 관해도입요법이나 굳히기요법에 의해 감소된 백혈병 세포를, 한층 더 근절하려는 목적으로 행해진다. 소량의 메소트렉세이트, 메르캅토퓨린, 혹은 이런 것에 빈크리스틴이나 프레드니솔론 등의 항암제를 배합하여 행한다. 기본적으로 내복 (경구 섭취)이 주체로 독성도 가볍기 때문에, 외래에서 치료가 가능하다. 치료기간은 프로토칼 (치료계획)에 따라 다르지만, 대강 1-2년간 계속한다. 유지요법이 종료된 단계에 관해가 유지되고 있으면, 예정된 치료는 일단 종료된다. 성인 ALL에서 유지요법을 할 수 없는 치료의 성적은 불량하다고 한다.

4.中枢神経浸潤の予防

予防を行わなかった場合、ALLは高い確率で中枢神経に浸潤することが知られていて、初回治療においても中枢神経浸潤の予防は必須とされています。実際には、点滴での抗がん剤投与と合わせる形で、抗がん剤（メトトレキサート、シタラビンおよびステロイド）の髄腔内投与（ずいくうないとうよ：腰から細い針を刺して髄液中に抗がん剤を注入すること。髄注といいます）を行うことが一般的です。プロトコールによっては、脳への放射線照射や、中枢神経系へ移行する抗がん剤（メトトレキサートやシタラビン）の大量投与なども行われています。

4. 중추신경 침윤의 예방

예방을 할 수 없는 경우, ALL은 높은 확률로 중추신경으로 침윤한다고 알려져 있고, 첫 회 치료에 있어서도 중추신경 침윤의 예방은 필수로 인정된다. 실제로는 점적으로 항암제 투여와 맞춘 형태로, 항암제 (메쏘트렉세이트, 시타라빈 및 스테로이드)의 수강 내 투여 (허리에서 가느다란 바늘로 찔러 수액 속으로 항암제를 주입하는 것. 수주라 한다)를 하는 것이 일반적이다. 치료계획에 따라서는, 뇌에 방사선 조사나 중추신경계로 이행하는 항암제 (메쏘트렉세이트나 시타라반)의 대량투여 등도 행해지고 있다.

（2）成人Ph陽性ALL

성인 Ph양성ALL

今まではPh陰性ALLと同様の通常化学療法が行われ、寛解率は50～80％とされていました。寛解率こそ決して悪くはないのですが、長期に寛解を維持できるのは10％前後で、生存期間の中央値は1年弱とされています。この極めて高い再発率が、Ph陽性ALLを予後不良とする最大の原因です。Ph陰性ALLとは異なり、薬剤の投与量を増やして治療強度を高めたプロトコールを行っても、Ph陽性ALLでは予後の改善には寄与しないと考えられています。

지금까지는 Ph음성ALL과 마찬가지로 통상의 화학요법을 하고, 관해율은 50〜80%라 하였다. 관해율이야말로 결코 나쁘지 않지만, 장기간 관해를 유지할 수 있는 것은 10% 전후로, 생존기간의 중앙값은 1년 약으로 평가되고 있다. 이 극히 높은 재발률이, Ph양성ALL을 예후불량으로 만드는 최대의 원인이다. Ph음성ALL과는 달리, 약제의 투여량을 늘려서 치료 강도를 높이는 치료계획을 시행하여도, Ph양성ALL에서는 예후의 개선에는 기여하지 못한다고 간주되고 있다.

このように、Ph陽性ALLは化学療法だけでは治癒を期待することが困難なため、治癒を目指した治療法として、積極的に「同種造血幹細胞移植」が行われています。その際、ALLをいかに良好にコントロールするかが良い移植成績につながる重要な要素です。

以上のように、Ph陽性ALLに対する新たな治療方法が模索されてきました。そこへbcr-ablチロシンキナーゼ阻害剤であるメシル酸イマチニブ（以下、イマチニブ）が登場し、化学療法での成績が著しく改善する可能性が出てきました。ただし2006年7月現在、イマチニブはPh陽性ALLに対して保険認可はされていません。

이와 같이, Ph양성ALL은 화학요법만으로는 치유를 기대하기가 곤란하므로, 치유를 지향하는 치료로서 적극적으로 「동종조혈줄기세포이식」행해지고 있다. 그 때, ALL을 얼마나 양호하게 조절하는가가 이식 성적으로 이어지는 중요한 요소이다.

이상과 같이, Ph양성 ALL에 대한 새로운 치료방법을 모색해 왔다. 그곳에 bcr-abl티로신 키나제 저해제인 메실산 이마티닙 (이하 이마티닙)이 등장하여, 화학요법의 성적이 현저하게 개선될 가능성이 나왔다. 단지 2006년 7월 현재, 이마티닙은 Ph양성 ALL에 대하여 보험인가가 되지 않고 있다.

【イマチニブ療法についてさらに詳しく】

이마티닙요법에 관하여, 보다 상세하게

２）ALLに対する同種造血幹細胞移植

ALL에 대한 동종조혈줄기세포 이식

これまで述べたように、Ph陰性ALLに対する化学療法やPh陽性ALLに対するイマチニブ併用化学療法等、成人ALLに対する新たな治療法の開発が盛んに行われています。それでもいまだに、化学療法のみでは治癒が期待できない患者さんが多いと考えられるのです。これらの患者さんには治癒を目指した治療法として、同種造血幹細胞移植が積極的に検討されます。同種造血幹細胞移植の詳細については、「造血幹細胞移植の種類　１）自家移植と同種移植」をご参照ください。

지금까지 서술한 것처럼, Ph양성 ALL에 대한 화학요법이나 Ph양성 ALL에 대한 이마티닙 병용화학요법 등, 성인 ALL에 대한 새로운 요법의 개발이 활발하게 행해지고 있다. 그렇지만 아직도 화학요법만으로는 치유를 기대할 수 없는 환자들이 많다고 간주되고 있다. 이런 환자들에게는 치유를 지향하는 치료법으로서 동종 조혈줄기세포 이식이 적극적으로 검토되고 있다. 동종 조혈줄기세포 이식의 상세 사항은 「조혈줄기세포의 종류 10 자가이식과 동종이식」를 참조하기 바란다.

日本造血細胞移植学会による、現時点での成人ALLに対する移植の適応を表で示します。この表の対象となるのは、同種移植が20〜55歳まで、自家移植は65歳までの患者さんです。この表で想定している移植は、移植前処置として大量の放射線化学療法を用いる、いわゆる「通常の移植」であり、新しい移植法である「ミニ移植」は含まれていません。またドナーとしての「非血縁」には、「臍帯血（さいたいけつ）」は含まれていないことに注意してください。成人ALLに対する「ミニ移植」や「臍帯血移植」はまだデータが少なく、その有効性に関しても不明な点が多いため、確立された治療法ではないことがその理由です。

일본 조혈줄기세포 이식 학회에 의하면, 현 시점에서의 성인 ALL에 대한 이식의 적용을 표에 기록하였다. 이 표의 대상이 되는 것은 동종이식이 22〜55세까지로, 자가이식은 65세까지의 환자이다. 이 표에 상정되어 있는 이식은, 이식 전 조치로서 대량의 방사선화학요법을 사용하는, 말하자면 「통상의 이식」이며, 새로운 이식법인 「미니 이식」은 포함되지 않았다. 또한 ㄱ증자로서의 「비 혈연」에는 「제대혈」은 포함되지 않았음에 주의하기 바란다. 성인 ALL에 대한 「미니 이식」이나 「제대혈 이식」은 아직 데이터가 적고, 그 유효성에 관해서도 밝혀지지 않은 점이 많아서, 확립된 치료법이 아닌 것이 그 이유이다.

일본 조혈세포 이식학회의 성인 ALL에 대한 이식 적용

◎：적극적으로 이식을 권장하는 경우.

○：이식을 고려하는 것이 일반적인 경우

△：표준 치료라고는 할 수 없이, 임상시험으로서 실시하는 경우.

×：일반적으로는 권장하지 않는 경우.

ここでいう高リスク群とは「３．診断　４）予後不良因子」で示した予後不良因子を有する患者さんを指します。この表によると、標準リスクの第一寛解期以外は、積極的に同種移植の適応があると考えられています。標準リスクの第一寛解期では、同種移植が化学療法よりも優れているかどうか明らかではないため、その適応は慎重に行う必要があります。ただし、第二寛解期以降では移植成績が有意に低下し、化学療法でも治癒を期待することは難しいです。そのため、標準リスクに対しても適切なドナーが存在すれば、第一寛解期での同種移植を治療の選択肢に加えます。また現在のところ、化学療法よりも自家移植のほうが優れているかどうか明らかではありません。ドナーが存在しないなど、何らかの理由で同種移植を行えない患者さんについては、自家移植を行う可能性があるという位置づけです。

여기에서 말하는 고 위험 군이란 「３．진단　４）예후불량인자」에 보여준 예후불량 인자를 가진 환자를 가리킨다. 이 표에 의하면 표준 리스크의 제1 관해기 외에는, 적극적으로 동종이식의 적용이 있다고 생각하고 있다. 표준 리스크의 제1 관해기에는, 동종이식이 화학요법보다도 우수한지 여부가 밝혀지지 않았으므로, 그 적용에는 신중할 필요가 있다. 단지, 제2 관해기 이후에는 이식 성적이 의미 있게 저하되어 화학요법으로도 치유를 기대하기 어렵다. 그래서 표준 리스크에 대해서도 적절한 기증자가 있으면, 제1 관해기에 동종이식을 치료의 선택지에 추가한다. 또한 현재로는, 화학요법보다도 자가이식 쪽이 우수한지는 확실히는 알 수 없다. 기증자가 없는 등, 무언가의 이유로 동종이식을 하지 않는 환자에 관해서는, 자가이식을 행할 가능성이 있다는 입장이다.

同種移植は難治性の成人ALLに治癒を期待できる治療法ですが、副作用も多く、ときには重症化して命にかかわることもまれではありません。したがって、主治医とよく相談のうえ、あるいはセカンドオピニオンなどを利用して、十分に納得してから臨むべき治療法と認識してください。

동종이식은 난치성의 성인 ALL에 치유를 기대할 수 있는 치료법이지만, 부작용도 많고, 때로는 중증이 되어 생명이 걸리는 수도 적지 않다. 따라서 주치의와 잘 상담한 후 혹은 제2의 의견 등을 이용하여 충분히 납득한 후에 임할 치료법으로 인식하기 바란다.

３）再発あるいは治療抵抗性ALLに対する治療

재발 혹은 치료 저항성 ALL에 대한 치료

再発、あるいは治療抵抗性ALLの予後は不良であり、通常の化学療法での長期生存は困難と考えられます。したがって、化学療法による再寛解導入療法後に同種移植が可能な場合は、早期に同種移植を行います。同種移植が何らかの理由で不可能な場合は、化学療法を継続するか、場合によっては新規抗がん剤の治験などを勧められることがあります。

재발 혹은 치료 저항성 ALL의 예후는 불량하고, 통상의 화학요법에서 장기생존은 어렵다고 생각된다. 따라서 화학요법에 의한 재 관해도입요법 후에 동종이식이 가능한 경ㅇ는, 조기에 동종이식을 행한다. 동종이식이 무언가의 이유로 불가능한 경우는 화학요법을 계속할지, 경우에 따라서는 신규 항암제의 치험 (임상시험) 등을 권하는 수가 있다.

2006年7月の時点で新規薬剤として日本で治験が行われているものは、イマチニブに代わる新規のチロシンキナーゼ阻害剤として、Ph陽性ALLに対する「BMS-354825」と「AMN107」、Ｔ細胞性ALL/LBLに対する「Nelarabine」等があげられます。これらの効果も期待されています。

2006년 7월의 시점에 신규약제로서 일본에서 치험이 이루어지고 있는 것은 이마티닙에 대신하는 신규의 티로신키나제 저해제로서, Ph 양성 ALL에 대한「BMS-354825」와「AMN107」、Ｔ세포성 ALL/LBL에 대한 「넬라라빈」등이 거론된다. 이런 효과도 기대되고 있다.

６．支持療法

지지요법

그림5 호중구 감소 시의 발열에 대한 항생물질 투여의 가이드라인

急性リンパ性白血病（ALL）に対する治療法について簡単に述べてきましたが、これらの治療では、ほとんどの場合で副作用が生じます。具体的には、抗がん剤投与による骨髄抑制（白血球減少、貧血、血小板減少）や、これらの影響で引き起こされる感染症（肺炎、敗血症、口内炎、下痢等）、倦怠感、出血傾向や、抗がん剤自体の副作用（嘔気（おうき）・嘔吐（おうと）、脱毛、不整脈、臓器障害、神経障害、不妊等）等があげられます。これらの副作用に対して、白血球の数を上げる注射（G-CSFといいます）や赤血球、血小板の輸血が必要です。輸血を行わなければ、ALLに対する十分な治療は不可能です。また、感染症予防のためにうがい、手洗いの励行、歯科受診や抗菌薬の予防内服等を行います。特に白血球減少時の発熱は、時に重篤（じゅうとく）化するので十分な予防と迅速な対応が必要です。

급성 림프성 백혈병 (ALL)에 대한 치료법에 관하여 간단하게 언급했지만, 이런 것들의 치료에는 대부분의 경우 부작용이 생긴다. 구체적으로는, 항암제 투여에 의한 골수억제 (백혈구 감소, 빈혈, 혈소판 감소)나 이런 영향들로 인해 초래되는 감염증 (폐렴, 패혈증, 구내염, 설사 등), 권태감, 출혈경향이나 항암제 자체의 부작용 (구역질 . 구토, 탈모, 부정맥, 장기장애, 신경장애, 불임 등) 등이 거론된다. 이런 부작용에 대하여, 백혈구의 수를 늘리는 주사 (G-CSF라 한다)나 적혈구, 혈소판의 수혈이 필요하다. 수혈을 하지 않으면, ALL에 대한 충분한 치료는 불가능하다. 또한 감염증 예방을 위해 양치나 손 씻기에 힘쓰고, 치과 수진이나 항균제의 예방 내복 등이 행해진다. 특히 백혈구 감소 시의 발열은, 때로는 심해질 수 있으므로 충분한 예방과 신속한 대응이 필요하다.

Hughes WT, et al: Clin Infect Dis 34: 730〜51, 2002

７．さいごに

최종적으로

急性リンパ性白血病（ALL）の概要を簡単にまとめました。造血器がんは特に治療の進歩が著しい領域で、ALLもその例外ではありません。今まで「予後絶対不良」といわれていたPh陽性ALLの予後が、イマチニブの登場によって改善される可能性が期待されます。また同種移植の分野でも、ミニ移植や臍帯血（さいたいけつ）移植などの新しい移植方法が、近年盛んに行われるようになってきました。これらの新しい移植法はデータがまだ少なく、確立された方法ではありません。しかし、今まで移植を受けたくても受けられなかった患者さんに、治癒への可能性を開く期待がかかります。このような新しい治療法は、常に治療成績の向上を目指す医療者と、それを理解して受け入れた患者さんが参加した臨床試験を通じて、検討され開発されてきたものです。

급성 림프성 백혈병 (ALL)의 개요를 간단히 정리하였다. 조혈(장)기 암은 특히 치료의 진보가 뚜렷한 영역으로, ALL도 예외는 아니다. 지금까지 「예후절대불량」이라 말하는 PH양성 ALL의 예후가 이마티닙의 등장에 따라 개선될 가능성이 기대된다. 또한 동종이식의 분야라도, 미니 이식이나 제대혈 이식 등 새로운 이식방법이 근년에 활발하게 행해져 왔다. 이런 새로운 이식방법은 데이터가 전혀 없고, 확립된 방법은 없다. 그러나 지금가지 이식을 받고 싶어도 받을 수 없었던 환자들에게, 칭의 가능성을 열 기대를 갖게 한다. 이와 같은 치료법은, 늘 치료성적의 향상을 지향하는 의료인들과 그것을 이해하여 받아들인 환자들이 참여한 임상시험을 통하여 검토 및 개발되어 온 것이다.

治療を受ける際には主治医から説明をよく聞き、十分に納得してから受けてください。セカンドオピニオンを利用する方法もあります。セカンドオピニオンは患者さんの権利ですので、遠慮なく主治医に申し出てください。

치료를 받을 때에는 주치의로부터 설명을 잘 듣고, 충분히 납득을 하고 나서 치료를 받기 바란다. 제2의 의견을 이용하는 방법도 있다. 제2의 의견 청취는 환자의 권리이므로, 주저하지 말고 주치의에게 말하기 바란다.