早期胃がん、外科的手術をせずに根治可能な治療 内視鏡的治療EMR/ESDの方法と適応

조기 위암, 수술을 하지 않고 완치 가능한 치료 : 내시경 EMR(내시경 점막 절제)/ESD(내시경 점막하층 박리)의 방법과 적용

監修:慶應義塾大学医学部一般・消化器外科准教授 川久保博文先生

감수 : 게이오의숙대학 의학부 일반 . 소화기 외과 조교수 카와쿠보 히로후미

선생

2018.3 取材・文:町口充

 胃がんは、胃壁が食物と接する一番内側の粘膜内にでき、次第に増殖して壁の深部へと広がっていきます。粘膜内に留まっている早期のがんであればリンパ節やほかの臓器への転移がほとんどないため、開腹しなくても内視鏡的治療で完全に切除し、根治させることも可能です。また、内視鏡的切除の技術の普及や治療実績が積み重ねられるなかで適応範囲も拡大しており、早期の段階で胃がんが見つかれば「お腹を切らずに治す」時代になっています。

위암은 위벽이 음식물과 접촉하는 가장 안쪽의 점막 내에 생겨서, 점차 증식하여 위벽의 깊은 곳으로 퍼져간다. 점막 내에 머물러 있는 조기의 암이라면 림프절이나 다른 장기로 전이가 거의 없기 때문에, 개복을 하지 않아도 내시경 치료로 완전히 절제하여 완치시키는 것도 가능하다. 또한 내시경 절제 기술의 보급이나 치료 실적이 쌓여가는 중에 적용 범위도 확대되어, 조기 단계에 위암이 발견되면 「복부를 가르지 않고 치료하는」 시대가 되고 있다.

早期胃がんに対する低侵襲の内視鏡的治療 EMRとESDとは

조기 위암에 대한 저 침습의 내시경 치료 EMR과 ESD란 무엇인가?

 胃がんの根治を目指す一番の治療法はがんを切除して完全に取りきることです。それには外科的手術によって切除するしかないと思われがちですが、もう1つの方法として内視鏡的切除があります。先端にCCDと呼ばれる半導体素子(超小型カメラ)を備えた電子スコープを口から胃の中に挿入し、中の様子を直接観察するとともに治療器具を使ってがんを切除するのが、内視鏡的切除です。

위암의 완치를 지향하는 첫 번째 치료법은 단연 암을 절제하여 완전히 도려내는 것이다. 그렇게 하려면 외과적 수술에 의한 절제 밖에 없다고 생각하기 쉬우나 또 다른 방법으로 내시경 절제가 있다. 내시경의 끝에 CCD(charge-coupled device/전하결합소자)라 부르는 반도체 소자(소형 카메라)를 갖춘 전자 스코프를 입으로 위의 가운데에 삽입하여, 속의 상태를 직접 관찰함과 더불어 치료기구를 사용하여 암을 절제하는 것이 내시경 절제이다.

 外科的手術の場合、開腹手術はお腹の切開傷が大きいため術後の回復に時間がかかるうえ、臓器の一部を取り去るため後遺症を伴います。出血や感染、縫合不全などの合併症の心配もあります。腹腔鏡下手術にしても、お腹の傷が小さくてすむメリットはあるものの胃の一部を切除する点では開腹手術と同じであり、手術による合併症のリスクはあります。

외과적 수술의 경우 개복수술은 복부의 절개 상처가 크기 때문에 수술 후 회복에 시간이 걸리는 것 외에도 장기의 일부를 잘라버리기 때문에 후유증을 동반한다. 출혈이나 감염, 봉합부전 등의 합병증의 우려도 있다. 복강경 수술을 해도 복부의 상처가 작은 이점이 있기는 하지만 위의 일부를 절제한다는 점에서 개복수술과 같아 수술에 의한 합병증의 위험 부담이 있다.

 これに対して、お腹を全く傷つけずに胃の内側からがんだけを切除するのが内視鏡的治療です。開腹手術に比べて治療による侵襲が格段に低く入院期間も短くてすみ、治療後のQOL(生活の質)を損なわないなどの利点があります。

이에 대해 복부에 전혀 상처를 내지 않고 위胃의 안쪽에서 암 만을 절제하는 것이 내시경 치료이다. 개복수술에 비해 치료에 의한 침습이 매우 낮고 입원 시기도 짧게 끝나, 치료 후 삶의 질을 훼손하지 않는 등의 이점이 있다.

 ただし、内視鏡的切除の適応となるのは、リンパ節転移を認めない、がんが粘膜内に留まっている早期の胃がんです。リンパ節は胃の外部にあるので、内視鏡的治療では切除できないため、リンパ節転移やその可能性のあるがんは、適応になりません。

단지 내시경 절제의 적용범위에 드는 것이 림프절 전이는 해당이 되지 않고 암이 점막 내에 머물러 있는 조기 위암에만 해당된다. 림프절은 위의 내부에 있으므로 내시경 치료로는 절제할 수 없기 때문에 림프절 전이나 그 가능성이 있는 암은 이의 적용이 되지 않는다.

 胃がんの内視鏡的治療には、おもに内視鏡的粘膜切除術(EMR)と内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の2種類があります。

위암의 내시경 치료에는 주로 내시경 점막 절제술 (EMR;Endoscopic Mucosal Resection)과 내시경 점막하층 박리술 (ESD : Endoscopic submucosal dissection)이라는 2종류가 있다.

 EMRは、生理食塩水などの液体を病巣の下の粘膜下層に注入して病変部を浮き上がらせ、内視鏡の先端から伸びるスネアと呼ばれる輪状のワイヤーで浮き上がった部分を締め上げ、高周波電流を流して焼き切り、回収する方法です。

내시경 점막 절제술은 생리 식염수 등의 액체를 병소의 아래층에 주입하여 병변부를 위로 띄워서 내시경의 끝에서 뻗어 나온 snare(올가미)라는 둥근 모양의 와이어로 떠오른 부분을 잡아매어 올려 고주파 전류를 흘려서 지져내어 회수하는 방식이다.

 ただし、この方法ではスネアの大きさの点から、1回に切り取れる範囲が限られているため、大きい病変の場合は1回で切除しきれず、何回かに分けて分割して切除するしかありません。ところが、分割して切除すると再発率が高くなるという問題があります。

단지 이 방법으로는 올가미의 크기의 문제로, 1회에 절제하는 범위가 한정되어 있으므로, 큰 병변의 경우는 1회에 절제를 할 수 없어 몇 회로 나누어 절제할 수밖에 없다. 그런데 분할하여 절제하면 재발률이 높아진다는 문제가 있다.

 EMRの弱点を克服する方法として登場したのがESDです。病変の下の粘膜下層に液体を注入して病変部分を浮き上がらせるまではESDと同じです。そのあとは、スネアではなく電気メスであらかじめマーキングした部分の全周を浅く切っていきます(図2)。次に専用のナイフを使い、病変部分とその下の粘膜下層を高周波電流で焼きながら剥離させて切り離し回収します。最終的に病変を確実に含んだ一回り大きな粘膜を一括で切除します。

내시경 점막절제술을 극복하는 방법으로 등장한 것이 내시경 점막하층 박리술이다. 병병 아래으ㅢ 점막하층에 액체를 주입하여 변변 부분을 위로 띄워 올리는 부분까지는 내시경 점막 절제술과 동일하다. 그 후에는 올가미가 아니라 전기 메스 (수술용 칼)로 미리 마킹을 해둔 부분의 전체를 얕게 도려 나간다. 다음에 전용 나이프를 사용하여, 병변 부분과 그 밑의 점막하층을 고주파 전류로 지지면서 박리시켜 잘라내어 절제한다. 최종적으로 병변을 확실히 포함한 한결 더 크게 점막을 일괄하여 절제한다.

 この方法では、粘膜内に留まっているがんならどんな大きさでも1回の治療で取りきることができ、しかも取り残しが少ないという利点もあります。胃がんの内視鏡的切除は、かつてEMRが主体でしたが、今では主としてESDが行われています。

이 방법에서는 점막 내에 머물러 있는 암이라면 어떤 크기라도 한 번의 치료로 잘라버릴 수가 있고, 그런데도 암의 잔재가 적다는 이점도 있다. 위암의 내시경 절제는 이전의 내시경 점막절제술이 주체였지만, 지금에는 주로 내시경 점막하층 박리술이 행해지고 있다.

最新版、胃癌治療ガイドライン第5版で、対象外だった病変にも適応拡大されたESD治療

최신판 위암 치료 가이드라인 제5판에는 이전에 대상 외였던 병변에도 적용 확대가 된 내시경 점막하층 박리 치료

 早期胃がんに対するESD治療が保険適用となったのは2006年です。その後、10年あまりの間に技術のさらなる進歩とともに症例数が増えていくなかで、従来は対象外とされた病変についても臨床試験のエビデンスを得て適応が拡大しています。

조기 위암에 대한 내시경 점막하층 박리 치료가 보험 적용이 된 것이 2006년이었다. 그 후 10년 남짓한 사이에 기술이 한층 진보하면서 병의 사례 수가 늘어가는 가운데 종래에는 대상에서 제외되었던 병변에 관해서도 임상시험의 증거를 득하여 적용범위가 확대되고 있다.

 内視鏡的切除の適応になるかどうかは、治療前の内視鏡検査で判断されます。具体的には、がんが胃壁の表面に広がる大きさ、胃壁内へ広がる深さ(深達度)を調べて、組織の内側の一番浅い粘膜内に留まっているがんかどうか、分化型か悪性度の高いとされる未分化型か、病変部分に潰瘍を伴っているかどうかによって、総合的に判断されます。

내시경 절제의 적용대상에 드는지 여부는 치료 전에 행한 내시경 검사로 판단한다. 구체적으로 설명하자면 암이 위벽의 표면에 퍼진 크기와 위벽 내로 퍼진 깊이 (심달도)를 조사하여 조직 안쪽의 가장 얕은 점막 내에 머물러 있는 암인지 여부, 분화형이 악성도가 높은 미 분화형인지 여부, 병변 부분에 궤양을 동반하고 있는지 여부에 따라 종합적으로 판단한다.

 2018年1月に改訂された最新の胃癌治療ガイドライン第5版では、特にESDについて、適応対象が拡大されました(表1)。これによると、十分なエビデンス(臨床試験の結果などで得られた科学的根拠)があり日常診療としてEMRあるいはESDによる治療を推奨できるとして、「2cm以下の粘膜内がんで、分化型のがんであり、病変部分に潰瘍を伴っていないと判断される病変」があげられています。

2018년 1월에 개정된 최신의 위암 치료 가이드라인 제5판에서는, 특히 내시경 점막하층 박리에 관하여 적용대상이 확대되었다. (표1 참조). 이것에 의하면 충분한 증거 (임상시험의 결과 등으로 얻어낸 과학적 근거)가 있어 일상진료로서 내시경 점막 절제 혹은 내시경 점막하층 박리에 의한 치료를 권장 가능한 것으로 「2cm 이하의 점막 내 암으로, 분화형의 암이며, 병변부분에 궤양이 없다고 판단되는 병변」이 올라와 있다.

 EMRは2cmを超えるものは一括切除ができませんが、ESDは、がんの大きさにかかわらず一括切除が可能です。そのため、同ガイドラインでは、ESDのほうについては、「絶対適応病変」の適応範囲をさらに広げて、2cmを超えていても分化型で潰瘍を伴わない粘膜内がんを適応としました。つまり、ESDでは、粘膜内に留まっている分化型で潰瘍を伴わないがんであれば、治療に時間はかかるものの10cm以上のがんでも切除が可能となったのです。

내시경 점막 절제는 2cm를 넘는 암은 일체 절제가 불가하지만, 내시경 점막 하층 박리는 암의 크기에 관계없이 일괄 절제가 가능하다. 그런 이유로 아래 가이드라인에서는 내시경 점막 하층 박리에 관해서는 「절대 적용 병변」의 적용범위를 한층 확대하여 암의 크기가 2cm를 넘었어도 분화형으로 궤양을 동반하디 않은 점막 내 암을 적용하고 있다. 결국 내시경 점막하층 박리에서는 점막 내에 머물러 있는 분화형으로 궤양을 동반하지 않은 암이라면, 치료에 시간이 걸리기는 하지만 10cm 이상의 암이라도 절제가 가능하게 된 것이다.

 このほか、潰瘍を伴っているがんでも、3cm以下の分化型の粘膜内がんであれば、ESDによる切除は「絶対適応病変」として推奨されています。

이 외에 궤양을 동반한 암이라도 3cm 이하의 분화형의 점막 내 암이라면, 내시경 점막하층 박리에 의한 절제는 「절대 적용 병변」으로 권장하고 있다.

表1:EMR・ESD의 적용

적용 치료

암의 깊이

암의 크기

악성도

궤양 유무

비 고

점막절제.점막하층 박리

점막내에 머물러 있음(cT1a)

2cm 이하

분화형

없음

절대적용

병변

점막하층 박리

점막내에 머물러 있음(cT1a)

2cm 이하

분화형

없음

절대적용

병변

점막하층박리

점막내에 머물러 있음(cT1a)

3cm 이하

분화형

있음

절대적용

병변

점막하층박리※

점막내에 머물러 있음(cT1a)

2cm 이하

미분화형

없음

적용 확대 병변

※現時点では、長期予後に関するエビデンスが乏しく絶対適応としない

현 시점에는 장기 예후에 관한 증거가 부족하여 절대 적용은 하지 않음.

適応範囲をわずかに超えたがんでは条件つきでESDが可能

절대적용 대상을 약간 넘어선 암은 조건부로 점막하층 박리가 가능

 未分化型のがんは悪性度が高くリンパ節転移のリスクがあるため、基本的には内視鏡的切除の適応外とされています。ただし、未分化型であっても2cm以下の粘膜内がんで潰瘍は伴っていないものについて、今回の改訂では、ESDを慎重に試みてよいとして「適応拡大病変」と位置づけられています。現時点では、長期予後に関する十分なエビデンスが示されていないため「絶対適応」とはせず、現在実施中の臨床試験の結果が出るまでは臨床研究として行われます。

미 분화형 암은 악성도가 높고 림프절 전이의 위험성이 있기 때문에 기본적으로는 내시경 절제의 적용대상에서 제외시켜 놓고 있다. 그러나 미 분화형이라도 크기가 2cm 이하의 점막 내 암으로 궤양을 동반하지 않은 암에 관해서는 이번의 개정판에서 점막하층 박리(ESD)를 신중하게 시험해도 좋다는 취지의

「적용 확대 병변」으로 분류하고 있다. 현 시점에서는 장기 예후에 관한 증거가 충분하 나와 있지 않기 때문에 「절대 적용」으로는 분류하지 않고, 현재 실시 중인 임상시험의 결과가 나올 때까지는 임상연구로서 행하고 있다.

 もう1つ、内視鏡的切除の適応には「相対適応病変」が設けられました。例えば、がんが粘膜を超えて胃の壁の深くまで達していたり、未分化型や潰瘍を伴う大きな病変だった場合は、リンパ節転移のリスクが高いため内視鏡的切除の適応にならず、本来なら選択されるのは開腹手術による胃切除です。ただし、何らかの理由で外科的手術による胃切除を選択しがたい早期胃がんに対して、内視鏡的切除の施行を認めるのが、この「相対適応病変」です。

또 다른 한 가지 분류로, 내시경 절제의 적용 대상에는 「상대 적용 병변」이란 것도 설정되어 있다. 예를 들면 암이 점막을 뚫고 위벽의 깊은 곳까지 도달했고, 미 분화형이나 궤양을 동반한 큰 병변인 경우는 림프절 전이의 위험이 높기 때문에 내시경 절제의 적용이 되지 않고 제대로 한다면 선택 할 수 있는 것은 개복수술에 의한 위 절제이다. 단지 무언가의 이유로 외과적 수술에 의한 위 절제를 선택하기 어려운 조기 위암에 대해 내시경 수술의 시행을 인정하는 것이 바로 「상대 적용 병변」이다.

 例えば、がんがごく浅い粘膜下層に入り込んでいる場合や、粘膜内に留まる分化型でも潰瘍があるがんで3.5cmの大きさがある場合など、内視鏡的切除の適応外とはいってもごく小さな超過である場合です。このような場合は、リンパ節転移のリスクもそれほど高いとはされません。加えて、そもそもESDによる治療は、粘膜下層を剥離し切除するので、粘膜下層まで及ぶがんも、技術としては切除が可能です。

예를 들면, 암이 극히 얕게 점막하층에 침투한 경우나 점막 내에 머물러 있는 분화형이지만 궤양을 동반한 암으로 크기가 3.5cm인 경우 등, 내시경 절제 적용대상에서 제외되었지만 기준을 극히 약간만 초과한 경우이다. 이런 경우에는 림프절 전이의 위험도 그리 높다고 할 수 없다. 더욱이 원래부터 ESD에 의한 치료는 점막하층을 박리하여 절제하는 것이므로, 점막하층까지 퍼졌어도 기술적으로는 절제가 가능하다.

 具体的な例でいうと、患者さんが80代、90代の高齢者の場合や、がん以外のほかの病気が併存していた場合、手術による合併症のリスクのほうが高くなることもあります。このような理由によって、外科的手術よりも内視鏡的切除を患者さんが希望するとき、リンパ節転移の危険性があることを考慮しつつ、患者さんの理解と同意をもとに、「相対適応病変」として内視鏡的切除が選択されることもあります。

보다 구체적으로 말한다면, 환자가 80대, 90대의 고령자인 경우나 암 외에도 다른 질환을 앓고 있는 경우, 수술에 의한 합병증의 위험 쪽이 커지는 수도 있다. 이와 같은 이유로 환자가 외과적 수술보다도 내시경 절제를 희망할 때와 림프절 전이의 위험성이 있는 경우를 고려하면서도 환자의 이해와 동의를 얻으면 「상대 적용대상 병변」으로서 내시경 절제를 선택하는 수도 있다.

病理検査で根治性が確認されれば、追加治療は必要なし

병리검사에서 완치가 확인되면 추가 치료는 필요 없다.

 内視鏡的治療では、鎮静薬と鎮痛薬を使うので、眠っている間に痛みを感じることはなく治療が終わります。治療時間は3cmぐらいなら1時間ほどで終わりますが、大きいと数時間かかることもあります。病変部分の剥離や切除によって大きな潰瘍ができたり、出血する場合があるため、数日間は入院して術後の管理が必要になります。当院では、木曜日に治療を行って月曜日に退院するというスケジュールをとっています。

내시경 치료에서는 진정제와 진통제를 사용하므로 잠들어 있는 사이에 통증을 느낄 수도 없이 치료가 끝난다. 치료 시간은 암의 크기가 3cm 정도라면 1시간 남짓하여 끝나지만, 더 크다면 몇 시간이 걸리는 수도 있다. 병변 부분의 박리나 절제에 의해 큰 궤양이 생기거나 출혈이 생기는 경우가 있으므로 며칠 동안은 입원하여 수술 후 관리를 할 필요가 있다. 당 병원 (게이오 대학 의대 병원)에서는 목요일에 치료를 하여 월요일에 퇴원하는 스케줄을 취하고 있다.

 内視鏡治療の合併症として代表的なものは出血です。もともと粘膜下層には毛細血管が豊富なためで、高周波ナイフで剥離すると出血が生じます。ほとんどの出血は治療中に凝固止血するので問題はありません。また、剥離したあとの粘膜は再生して元に戻るため、後遺症を残すこともありません。ただし、まれではありますが、治療後に出血することがあります。この場合は内視鏡を用いて止血します。また、胃の壁は非常に薄いので治療中に胃の壁に穴があく(穿孔)ことがあります。これもきわめてまれですが、穿孔はすぐにわかるので、その場で内視鏡的にクリップで閉鎖します。

내시경 치료의 합병증으로 대표적인 것이 출혈이다. 워낙 점막하층에는 모세혈관이 풍부하므로 고주파 나이프로 박리하면 출혈이 생긴다. 대부분의 출혈은 치료 중에 응고, 지혈하므로 문제는 없다. 또한 박리한 후의 점막은 재생되어 원 상태로 회복되기 때문에 후유증을 남기지 않는다. 단지, 드물기는 하지만 치료 후에 출혈이 생기는 수가 있다. 이 경우에는 내시경을 이용하여 지혈한다. 또한 위의 벽은 아주 얇기 때문에 치료 중에 위벽에 구멍이 나는(천공) 수가 있다. 이런 사례도 아주 드물지만 천공은 바로 알 수 있으므로 그런 곳에는 내시경을 이용한 클립으로 폐쇄한다.

 治療の後は、切除によって根治が得られたかどうかを検査によって確かめます。事前の内視鏡検査では、がんの表面的な広がりは確かめられても、がんの深さ(深達度)を正確に知ることが難しいため、切り取ったがん細胞を病理検査で詳しく調べます。この検査で重要なのは、がんが完全に取りきれたか、リンパ節転移の可能性があるかどうかの2つの要素です。

치료 후에는 절제에 의해 완치가 되었는지 여부를 검사를 통해 확인한다. 사전의 내시경 검사에서는 암의 표면적인 넓이는 확인하지만 암의 깊이는 정확히 알기 어렵기 때문에 잘라낸 암세포를 병리검사에서 자세하게 검사한다. 이 검사에서 중요한 것은 암을 완전히 잘라 냈는지, 림프절 전이의 가능성이 있는지 라는 2가지 요소이다.

 その結果、2つの要素を十分にクリアし、根治が得られたと判断されれば治療は成功です。追加の治療は必要なく、その後は年に1~2回程度、内視鏡検査、腹部超音波検査、CT検査で経過観察をします。

그 결과 2가지 요소를 충분히 확인하여 완치가 되었다고 판단이 서면 치료는 성공이다. 추가 치료는 필요 없고, 그 후에는 매년 1~2회 정도 내시경 검사와 복부 초음파 검사, CT검사로 경과관찰을 한다.

 また、検査の段階では内視鏡治療適応病変と判定されていても、切除後の病理検査によってがんが内視鏡的治療の適応外だったと判定されることがあります。そのような場合には、追加の治療として外科的手術を行い、病変の再切除とリンパ節郭清をすることが必要となります。そのような場合でも、早期の胃がんであれば、95%以上の割合で根治が可能です。

또한 검사 단계에서는 내시경 치료 적용대상 병변이라고 판단하였지만, 절제 후 병리검사에 의해 암이 내시경 치료의 대상 외라고 판단되는 수가 있다. 그런 경우에는 추가 치료로서 외과적 수술을 행하여 병변의 재 절제와 림프절 박리를 할 필요가 생긴다. 그런 경우에도 조기 위암이라면 95% 이상의 비율로 완치가 가능하다.

 今後は、リンパ節転移の疑いがある症例に対してもESDが活躍するようになるかもしれません。現在、当院を含めた一部の施設では、リンパ節への転移があるかどうかを調べるため、先進医療として胃がんにおける腹腔鏡下センチネルリンパ節生検を行っています。センチネルとは「見張り番」の意味で、がんが最初に転移するリンパ節です。そのため、センチネルリンパ節に転移がなければ、その先のリンパ節への転移の可能性がないと判断します。

금후에는 림프절 전이의 의심이 드는 사례에 대해서도 점막하층 박리가 유효할 수도 있다. 현재 우리 병원을 포함한 일부 시설에서는 림프절로 전이가 있는지 여부를 조사하기 위해, 선진의료로서 위암에 관한 복강경을 이용한 감시 림프절 생체검사를 하고 있다. 센티넬(sentinnel)이란 「보초, 감시병」의 의미로 암이 최초로 전이되는 림프절이다. 그래서 감시 림프절로 전이가 없다면 그 다음의 림프절로 전이의 가능성이 없다고 판단한다.

プロフィール

프로필

川久保博文(かわくぼ・ひろふみ)

카와구보 히로후미

1994年 慶應義塾大学医学部卒業

1999年 慶應義塾大学医学部一般・消化器外科助手

2013年 慶應義塾大学医学部一般・消化器外科専任講師

2017年 慶應義塾大学医学部一般・消化器外科准教授

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