最新の胃がん治療ガイドラインで推奨された治療法とその根拠

최신의 위암 치료 가이드라인에서 권장하는 치료법과 그 근거

監修:東邦大学大学院消化器外科学講座教授 島田英昭先生

감수 : 동방대학 대학원 소화기 외과학 강좌교수 시마타 히데아키 선생

2018.2 取材・文 柄川明彦

취재 . 글 : 가라카와 아키히코

 胃がんの治療ガイドラインが改訂され、第5版が刊行されました。このガイドラインでは、専門家たちの間で議論がある治療について、クリニカル・クエスチョン(CQ)とそれに対する回答という形で、「行うことを推奨する」「行わないことを推奨する」といった結論を出しています。それらの中から、患者さんが知っておいたほうがよいポイントを選びだし、どのように理解したらよいかを解説していきます。

위암의 치료 가이드라인 개정되어 제5판이 간행되었다. 이 가이드라인에서는 전문가들 사이에 의논의 여지가 있는 치료에 관하여 임상적 질의(CQ/Clinical question)와 그에 대한 답변의 형태로 「하는 것을 권함」과 「하지 않는 것을 권함」이라는 결론을 내었다. 그 중에서 환자들이 알아두면 좋을 포인트를 골라, 어느 정도로 이해하면 좋을지 해설하겠다.

胃癌治療ガイドラインの第5版では、外科的手術、内視鏡的切除、化学療法の各分野で大きな改訂が

위암 치료 가이드라인 제5판에서는 외과적 수술, 내시경절제, 화학요법의 각 분야에서 많은 개정이 되었다.

 「胃癌治療ガイドライン」が改訂され、第5版が2018年1月に刊行されました。ガイドラインの改訂が必要になるのは、新たな治療法の有用性や安全性が証明されたり、これまで標準治療とされていた治療の有用性や安全性が否定されたりするためです。新たに有用で安全な治療法が登場すれば、それを行うことを推奨する必要がありますし、従来の治療法の有用性や安全性が否定されれば、行わないことを推奨する必要があります。第5版には、2017年3月までに発表された多くの臨床試験の結果が反映されています。外科手術で重要なランダム化比較試験や内視鏡的切除の前向き検証試験の結果が明らかとなり、さらに化学療法では多くの新しい薬が登場したことでレジメンの変更がありました。近年は、胃がんを対象とした化学療法の臨床試験が盛んに行われるようになり、化学療法分野が急速に進歩し始めています。

「위암치료 가이드라인」이 개정되어 제5판이 2018년 1월에 간행되었다. 가이드라인의 개정이 필요하게된 것은 새로운 치료법의 유용성이나 안전성이 증명되기도 했고 지금까지의 표준 치료로 인정되었던 치료의 유용성이나 안정성이 부정되거나 했기 때문이다. 새로이 유용하고 안전한 치료법이 등장하면 그것을 이용하도록 추천할 필요가 있고, 종래의 치료법의 유용성이나 안전성이 부정되면 하지 말도록 추천할 필요가 있다. 제5판에는, 2017년 3월까지 발표된 많은 임상시험의 결과가 반영되어 있다. 외과수술에서 중요한 무작위 비교시험이나 내시경 절제의 전방추론 검중시험의 결과가 확인되고 나아가 화학요법에서는 많은 신약이 등장함에 따라 투약법의 변경이 있었다. 근년에는 위암을 대상으로 한 화학요법의 임상시험이 활발하게 이루어져서 화학요법 분야가 빠르게 진보하기 시작했다.

標準治療の対象とならない患者さんのために必要なCQ

표준 치료의 대상이 되지 않는 환자를 위해 필요한 임상적 질문

 ガイドラインで推奨されている治療は、すべての患者さんに推奨される、と考えられている人が多いかもしれません。しかし、実はそうではありません。ガイドラインの内容は、実際には半数程度の患者さんにしか当てはまりません。

가이드라인에서 추천하는 치료는 모든 환자들에게 권장된다고 생각하고 있는 사람들이 많을지 모르겠다. 그러나 실제로는 그렇지 않다. 가이드라인의 내용은 실제로는 절반 정도의 환자밖에 해당되지 않는다.

 ガイドラインでは、臨床試験の結果に基づいて有用性と安全性が認められた治療法を推奨しますが、臨床試験の対象となるのは、一定の条件を満たした患者さんです。たとえば、年齢に関しては、JCOG(日本臨床腫瘍研究グループ)の臨床試験の多くが75歳未満の患者さんを対象としています。したがって、年齢だけで考えても、75歳以上の人にとっては、直接的なエビデンスは明らかではないということになります。

가이드라인에서는 임상시험의 결과에 입각하여 유용성이나 안전성이 인정된 치료법을 추천하지만, 임상시험의 대상이 되는 것은 일정한 조건을 구비한 환자이다. 예를 들면, 연령에 관해서는 JCOG(일본임상종양연구그룹)의 임상시험의 대부분이 75세 미만 환자를 대상으로 하고 있다. 따라서 나이만을 고려해도 75세 이상의 사람들에게는 직접적인 증거가 없다는 것이다.

 胃がんの罹患者数は約14万5000人ですが、70歳以上の人が8万2000人(2013年)で、現在はさらに増えていると考えられます。これから何年か経過すると、75歳以上の患者さんが半分程度を占めるようになると考えられます。つまり、年齢的に直接的エビデンスが明らかではない人が、半数程度を占めるようになるのです。

위암 환자의 수는 약 14만 5천명이지만, 70세 이상이 8만 2천명(2013년 기준)으로 현재 점점 증가하는 추세라고 생각된다. 지금부터 몇 년이 지나면 75세 이상의 환자 수가 절반 정도를 점하게 되리라 생각된다. 결국, 연령적으로 직접적인 증거가 분명치 않는 사람들이 절반 정도를 점하게 되는 것이다.

 さらに、臨床試験の対象となるためには、年齢以外にも、PS(全身の身体状態)が0か1の患者さん、腎機能障害や肝機能障害がないなどの条件に適した患者さんです。したがって、PSが2以上の人や、腎障害や肝障害がある人も、直接的エビデンスが明らかではない人たちです。

나아가 임상시험의 대상이 되기 위해서는 나이 외에도 전신 상태(PS; physical status)가 0이나 1의 환자, 신장 기능장애나 간 기능장애가 없는 등의 조건에 맞는 환자이다. 따라서 전신상태가 2이상의 사람이나 신장장애나 간 기능장애가 있는 사람도 직접적인 증거가 확인되지 않는 사람들이다.

 このように考えてくると、ガイドラインで推奨されている治療法は、誰にでも推奨されるわけではないことがわかります。そういう患者さんにも対応するため、現在わかっている範囲で、まとめられたのがCQです。

이와 같이 생각해 보면, 가이드라인에서 추천되는 치료법은 누구에게도 추천할 수 없다는 것을 알 수 있다. 그와 같은 환자들에게도 대응하기 위해 현재 알고 있는 범위에서 정리한 것이 임상적 질문이다.

 もちろん、全身状態や腎臓・肝臓機能などの観点からガイドラインで推奨されている治療を受けられる条件を満たしている患者さんに、あえてエビデンスのはっきりとしていない治療を推奨するべきではありません。

물론 전신 상태나 신장 . 간 기능 등의 관점으로 가이드라인에서 추천하는 치료를 받을 수 있는 조건을 갖춘 환자들에게 오히려 증거가 확실하지 않는 치료를 추천할 수밖에 없다.

胃癌治療ガイドラインで新しく追加されたCQのポイントとは

위암 치료 가이드라인에서 새로이 추가된 임상적 질문의 포인트란 ?

 新しい治療法が登場し、議論のある部分に関しては、CQと「推奨文」という形でまとめられています。第5版の注目ポイントについて解説していきましょう。

새로운 치료법이 등장하고. 의논의 여지가 있는 부분에 관해서는 ‘CQ와 추천문’이란 형태로 정리하였다. 제5판의 주목 포인트에 관해서 하나씩 해설을 해 가보자.

CQの注目ポイント―外科的手術と内視鏡的切除

CQ의 주목 포인트-외과적 수술과 내시경 절제

CQ1 非治癒因子を有する進行胃がんに対して予後改善を目指す減量手術としての胃切除術は推奨されるか?

질문1 ; 비 치유인자를 보유한 진행성 위암에 대한 예후 개선을 노리는 감량 수술로서 위절제술은 추천할만한가?

推奨文 予後の改善を目指す減量手術を行わないことを強く推奨する

추천 : 예후 개선을 도모하는 감량수술을 하지 않도록 추천한다.

 根治手術の適応とならない胃がんの標準治療は化学療法です。しかし、そのまま化学療法を行うより、胃の切除手術を行ってがんの量を減らし、それから化学療法を行ったほうが予後がよくなるのではないか、という考え方が根強くありました。そのような手術を減量手術と言います。一方では、手術せずに最初から化学療法を行ったほうがよい、という意見もありました。そこで、両者を比較する臨床試験が行われた結果、化学療法前に減量手術を行っても生存期間の改善は見られない、ということが明らかとなりました。このため「減量手術を行わないことを強く推奨する」という結論になっています。

완치 수술의 적용대상이 되지 않는 위암의 표준 치료는 화학요법이다. 그러나 그대로 화학요법을 시술하기보다 위의 절제수술을 하여 암의 크기를 줄여서 그때부터 화학요법을 하는 쪽이 예후가 좋아지지 않을까 하는 생각이 뿌리가 깊다. 그와 같은 수술을 감량수술이라고 말한다. 한 편으로는 수술을 하지 않고 처음부터 화학요법을 행하는 편이 좋다는 의견도 있다. 그래서 양쪽을 비교한 임상시험을 한 결과 화학요법 전에 감량수술을 해도 생존기간의 개선은 보이지 않는다는 것이 확인되었다. 그래서 「감량수술을 하지 않는 쪽을 강력히 추천한다.」는 결론이 났다.

CQ4 : U領域の進行胃がんに対し、NO.10、11リンパ節郭清のための予防的脾摘は推奨されるか?

질문4 : U영역의 진행성 위암에 대해 NO10, 11림프절 절제를 위한 예방적 비장 적출은 추천할 만한가?

推奨文 : U領域の進行胃がんでは、腫瘍が大彎に浸潤していない場合、脾摘を行わないことを強く推奨する

추천 : U영역의 진행성 위암에서는 종양이 많이 침윤되어 있지 않은 경우 비장 적출을 하지 않는 편을 강력히 추천함.

 U領域というのは胃の上部(口側1/3)のことです。従来の標準的な手術では、脾臓に浸潤がなくても、潜在的な転移リンパ節を摘出して再発を予防する目的で脾臓の摘出を行っていました。それに対し、脾摘を行わなくても再発率や生存率は同様なのではないか、という意見があり、両者を比較する臨床試験が行われました。その結果、脾摘を行わなくても5年生存率には差がなく、脾摘を行うことによる有害事象は増えることが明らかになりました。こうした明確なデータが出たことにより、「脾摘を行わないことを強く推奨する」という結論になっています。

U영역이란 것은 위의 상부(입구 쪽 1/3)이다. 종래의 표준적인 수술로는 비장의 침윤이 없어도 잠재적인 전이 림프절을 적출하여 재발을 예방하는 목적으로 비장을 적출해왔다. 그것에 대해 비장 적출을 하지 않아도 재발률이나 생존율은 비슥하지 않을까 라는 의견이 있어, 양쪽을 비교하는 임상시험을 하였다. 그 결과, 비장 적출을 하지 않아도 5년 생존율에는 차이가 없고, 비장 적출을 함으로서 오히려 부작용이 증가하는 것을 확인하게 되었다. 이런 명확한 데이터가 나옴에 따라 「비장 적출을 하지 않는 편을 강력히 추천함」이란 결론에 이르렀다.

CQ11 : EMR/ESD適応病変(2cm以下の潰瘍所見を有さない分化型粘膜内がん)に対して、EMRとESD、どちらの内視鏡的切除法が推奨されるか?

질문11 : EMR(내시경 점막절제)/ESD(내시경 점막하층 박리)의 적용대상 병변(2cm 이하로 궤양 소견이 없는 분화형 점막 내암)에 대해, 두 가지 중 어느 쪽의 내시경 절제를 추천하는가?

推奨文 : EMR/ESD適応病変に対する内視鏡的切除法として、ESDを選択することを弱く推奨する

추천 : EMR/ESD 적용 대상 병변에 대한 내시경 절제로는 ESD를 선택하는 쪽을 약하게 추천함

 内視鏡的切除の方法には、EMR(内視鏡的粘膜切除術)とESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)があります。小さな胃がんであれば、どちらでも治療成績に差はありません。しかし、がんが1cmを超えると、一括切除できる割合がEMRのほうが下がることが報告されています。また、EMRとESDの適応病変で、局所再発率がEMRのほうが高いというデータもあります。ただし、両者を直接比較したランダム化比較試験は行われていないため、「ESDを選択することを弱く推奨する」という表現になっています。

내시경 절제의 방법에는 EMR(내시경 점막절제술)/ESD(내시경 점막하층 박리술)이 있다. 작은 위암이라면 어느 것이라도 치료성적에 차이가 없다. 그러나 암이 1cm를 초과하면 일괄 절제가 가능한 비율이 EMR쪽이 낮다고 보고되고 있다. 또한 EMR과 ESD의 적용 병변으로 국소재발률이 EMR쪽이 높다는 데이터도 있다. 단지, 양쪽을 직접 비교한 무작위 비교시험은 실시한 적이 없으므로, 「ESD를 추천하는 것을 약하게 추천한다.」는 표현을 하고 있다.

CQ12 : ヘリコバクター・ピロリ陽性例に対して、内視鏡的切除後のヘリコバクター・ピロリ除菌療法は推奨されるか?

질문12 : 헬리코박터 파이로리 양성의 사례에 대해 내시경 절제 후 헬리코박터 파리로리 제균 요법은 추천할 만한가?

推奨文 : ヘリコバクター・ピロリ陽性例に対して、内視鏡的切除後のヘリコバクター・ピロリを除菌することを弱く推奨する

추천 : 헬리코박터 파이로리 양성 사례에 대해 내시경 절제 후 헬리코박터 파이로리를 제균하는 것을 약간 추천함.

 内視鏡的切除後にピロリ菌の除菌を行うか行わないかで、その後の胃がん発生に差があるのかどうかを調べた比較試験が日本で行われ、ピロリ菌の除菌によって発生率が下がるという結果が得られています。しかし、韓国で行われた同様の比較試験では、ピロリ菌の除菌によって発生率の低下傾向は見られたものの、有効性は証明されませんでした。複数の比較試験で検証できていないので、「除菌することを弱く推奨する」という表現になっています。

내시경 수술 후 파이로리균 제균除菌(세균을 제거함)의 여부에 관하여, 그 후의 위암 발생의 차이가 있는지 여부를 조사한 비교시험이 일본에서 행해져, 파이로리균의 제균에 의해 발생률이 줄었다는 결과를 얻었다. 그러나 한국에서 행한 동일한 비교시험에서는 파이로리균의 제균에 의한 발생율의 저하 경향은 보였지만 유효성은 증명되지 않았다. 복수의 비교시험에서 검증이 되지 않았으므로 「제균하는 것을 약간 추천함」이라는 표현을 쓰게 되었다.

CQの注目ポイント―化学療法

임상적 질문의 주목 포인트- 화학요법

CQ13 : 切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、フッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤の併用療法を、投与方法や毒性プロファイルに応じて使い分けることは推奨されるか?

질문13 : 절제불능 진행 . 재발성 위암의 1차 치료에 있어서, 불화 피리미딘계 약제와 플라티나(백금)계 약제의 병용요법을 투여방법이나 독성 프로파일(개요)에 따라 가려 쓰는 것을 추천하는가?

推奨文 : 切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、フッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤の併用療法を、投与方法や毒性プロファイルに応じて使い分けることを弱く推奨する

추천 : 절제불능 진행 . 재발성 위암의 1차 치료에 있어서, 불화 피리미딘계 약제와 플라티나(백금)계 약제의 병용요법을 투여방법이나 독성 프로파일(개요)에 따라 가려 쓰는 것을 약간 추천함

 進行・再発胃がんの化学療法では、テガフール、ギメラシル、オテラシルカリウム(製品名:ティーエスワン)やカペシタビン(製品名:ゼローダ)やフルオロウラシル(製品名:5-FU)といったフッ化ピリミジン系薬剤と、シスプラチンやオキサリプラチン(製品名:エルプラット)といったプラチナ系薬剤を併用する治療が推奨されています。どれを選択するかを考えるときに、投与方法が経口投与か点滴かといった違いや、どのような毒性が現れるのか、といったことで選んでもよいということです。実際には、多くのケースで、毒性が現れることにより、薬の量を減量したり、休薬したりしながら治療が進められることになります。柔軟に対応することが求められています。

CQ14 ; 切除不能進行・再発胃がんの一次治療においてタキサン系薬剤は推奨されるか?

질문14 : 절제불능 진행 . 재발 위암의 1차 치료에 있어 탁산계 약제는 추천하는가?

推奨文 : 切除不能進行・再発胃がんの一次治療においてタキサン系薬剤は、プラチナ系薬剤が使用困難な症例に対して条件付きで推奨する

추천 : 절제불능 진행 . 재발 위암의 1차 치료에 있어 탁산계 약제는 플라티나계 약제를 사용하기 곤란한 병례에 대해 조건부로 추천한다.

 全身状態がよい元気な患者さんであれば、推奨される標準治療はフッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤の併用療法です。しかし、全身状態が低下している患者さんでは、副作用の心配からプラチナ系薬剤が使えない場合があります。そのような場合に限って、フッ化ピリミジン系薬剤とタキサン系薬剤の併用療法を推奨するということです。タキサン系薬剤の副作用で最も注意が必要なのは好中球減少ですが、これは投与を中止すれば回復します。それに比べ、プラチナ系薬剤による腎機能低下は、投与を中止しても回復しない場合があります。そうした点からも、タキサン系薬剤のほうが使いやすいのです。

전신상태가 좋은 건강한 환자라면, 추천할 만한 표준 치료는 불화 피리미딘계 약제와 플라티나계 약제의 병용요법이다. 그러나 전신상태가 저하된 환자에게는 부작용의 우려 때문에 플라티나계 약제를 사용할 수 없는 경우가 있다. 그런 경우에 한하여 불화 피리미딘계 약제와 탁산계 약제의 병용요법을 추천한다는 것이다. 탁산계 약제의 부작용으로 가장 주의가 필요한 것은 호중구 감소이지만, 이것은 투여만 중지하면 회복된다. 그기에 비해 플라티나계 약제에 의한 신기능 저하는 투여 중지를 해도 회복이 되지 않는 경우가 있다. 그런 점에서 보아도 탁산계 약제 쪽이 사용하기 쉽다.

CQ19 : 切除不能進行・再発胃がんの三次治療以降において化学療法は推奨されるか?

질문19 : 절제불능 진행 . 재발 위암의 3차 치료 이후에 있어 화학요법은 추천 가능한가?

推奨文 : 切除不能進行・再発胃がんに対して三次治療以降にはニボルマブやイリノテカンによる化学療法を推奨する

추천 : 절제불능 진행 . 재발 위암에 대해 3차 치료 이후에는 니볼루맙이나 이리노테칸에 의한 화학요법을 추천한다.

 従来は胃がんの化学療法に三次治療はなく、二次治療が終わると、もう治療法がありませんでした。その後、二次治療としてパクリタキセルとイリノテカンの比較試験が行われ、どちらも有効であったことから、どちらかが二次治療、残ったほうが三次治療に使われるようになりました。さらに、二次治療にパクリタキセルとラムシルマブ(製品名:サイラムザ)の併用療法が標準治療となったため、三次治療にイリノテカンが使われるようになっています。さらに、三次治療としてニボルマブ(製品名:オプジーボ)の有用性が証明されたため、新たに推奨されています。

CQ22 : 高齢の切除不能進行・再発胃がん症例に対して化学療法は推奨されるか?

질문 : 고령의 절제불능 진행 . 재발 위암의 병례에 대하여 화학요법을 추천할 수 있나?

推奨文 : 高齢の切除不能進行・再発胃がん症例では、患者の状態を慎重に評価し適切なレジメンを選択したうえで、化学療法を行うことを条件付きで推奨する

추천 : 고령의 절제불능 진행 . 재발 위암의 병례에 대해서는 환자의 상태를 신중히 평가하여 적절한 투약법을 선택한 후에 화학요법을 하는 것을 조건부로 추천한다.

 高齢者の場合、化学療法によって得られるベネフィットと、副作用によるダメージのバランスを考えることが大事です。全身状態がよく元気がある患者さんは、高齢でも頑張って化学療法を受ける価値がありますが、みんながそうではありません。化学療法を受けることで得する人も、損する人もいます。しかし、どういう人が、どのような治療を受けるべきなのか、明確な結論は出ていないため、「患者の状態を慎重に評価し、適切なレジメンを選択」という柔軟な表現になっています。

고령자의 경우 화학요법으로 얻을 수 있는 혜택과 부작용에 의한 피해의 균형을 고려하는 것이 긴요하다. 전신상태가 좋고 건강한 환자는 고령이라도 열심히 화학요법을 받을 가치가 있지만, 모든 사람들이 다 그렇지는 않다. 화학요법을 받아서 이득이 되는 사람도 손해가 되는 사람도 있다. 그러나 그런 사람이 어떤 치료를 받을 것인지 명확한 결론이 나와 있지 않기 때문에 「환자의 상태를 신중히 평가하여 적절한 투약법을 선택」한다는 유연한 표현을 쓰게 된다.

CQ23 : 胃がんの術後補助化学療法においてステージや組織型によって化学療法レジメンを選択することは推奨されるか?

질문23 : 위암의 수술 후 보조 화학요법에 있어 병기나 조직형에 따라 화학요법 투약법을 선택하는 것을 추천하는가?

推奨文 : 胃がんの術後補助化学療法においてステージIIの場合はS-1単独療法を推奨する。胃がんの術後補助化学療法においてステージIIIの場合は、患者ごとにリスクベネフィットバランスを考慮し、S-1単独療法またはCapeOX療法などのオキサリプラチン併用療法を選択することを推奨する

추천 : 위암의 수술 후 보조 화학요법에 있어 2기의 경우는 S-1 단독요법을 추천한다. 위암의 수술 후 보조 화학요법에 있어 3기의 경우는 환자별로 위험/효험의 균형을 고려하여 S-1 단독요법 또는 CapeOX요법 등의 옥살라플라틴 병용요법을 선택하도록 추천한다.

 従来は胃がんの術後補助化学療法はS-1単独療法でしたが、カペシタビンとオキサリプラチンを併用するCapeOX療法の有用性が認められたことで、これが新たに加わることになりました。サブグループ解析を行うと、ステージIIIでCapeOX療法がよさそうなので、ステーIIではS-1単独、ステージIIIならCapeOX療法となっています。生存期間はどちらも同じ程度ですが、治療期間は、S-1単独療法が12か月、CapeOX療法が6か月です。

종래에는 위암의 수술 후 보조 화학요법은 S-1 단독요법이지만, 카페시타빈과 옥살리플라틴을 병용하는 CapeOX요법의 유용성이 인증되었으므로 이것이 새로이 추가되었다. 하위 그룹(sub-group) 해석을 하면 3기에서 CapeOX요법이 좋아 보이므로 2기에서는 S-1단독, 3기라면 CapeOX요법이 되어 있다. 생존기간은 어느 쪽도 같은 정도이지만 치료기간은 S-1단독요법이 12개월, CapeOX요법이 6개월이다.

 今回の改訂には含まれていませんが、ステージIIIに対する術後補助化学療法では、S-1単独療法とS-1とドセタキセルの併用療法を比較する試験が行われ、併用療法が有効であるという結果が明らかとなっています。この治療法については、次回の改訂で掲載される可能性があります。

이번의 개정에는 포함되지 않았지만, 3기에 대한 수술 후 보조 화학요법에서는 S-1단독요법과 S-1과 도세탁셀의 병용요법을 비교한 시험을 하여 병용요법이 유효하다는 결과가 확인되었다. 이 치료법에 관해서는 차기 개정에 게재될 가능성이 있다.

CQ25 : ステージIVのR0切除後症例に対して術後補助化学療法は推奨されるか?

질문25 : 4기 R0 절제 후 병례에 대하여 수술 후 보조 화학요법은 추천할 만한가?

推奨文 : ステージIVのR0切除後症例に対して術後補助化学療法を行うことを推奨する

추천 : 4기 R0 절제 후 병례에 대하여 수술 후 보조 화학요법은 추천할 만하다.

 R0切除とは完全切除のことで、手術でがんをすべて取り切れたことを意味します。従来はステージIIなら術後補助化学療法はかなり効果的ですが、ステージIIIではやったほうが少しよいかな、という程度の効果でした。ステージIVではほとんど効果は期待できないので、再発が起きてから治療を開始すればよいと考えられていました。しかし、化学療法が進歩したことで、ステージIVでもがんを完全に切除できた場合には、術後補助化学療法の有用性が推測される、ということになっています。ステージIVに対する術後補助化学療法が推奨されたには初めてのことです。

R0절제란 것은 완전 절제로서 수술로 암을 전부 잘라내는 것을 의미한다. 종래에는 2가라면 수술 후 보조 화학요법은 상당히 효과적이지만 3기에는 하는 것이 조금 좋지 않나 하는 정도의 효과뿐이다. 4기에는 거의 기대할 수 없으므로 재발이 일어나고 나서 치료를 시작하는 편이 좋다고 생각할 수 있다. 그러나 화학요법이 진보함으로써 4기라도 암을 완전히 절제가 된 경우에는 수술 후 보조 화학요법의 유용성을 추측할 수 있다는 것이다. 4기에 대한 수술 후 보조 화학요법이 추천된 것이 처음이다.

CQ26 ; 切除可能胃がん症例に対して術前補助化学療法は推奨されるか?

질문26 ; 절제 가능한 위암 병례에 대하여 수술 전 보조 화학요법은 추천할 만한가?

推奨文 : 切除可能胃がん症例に対する術前補助化学療法を、条件付き(高度リンパ節転移症例)で推奨する

추천 : 절제 가능한 위암 병례에 대하여 수술 전 보조 화학요법을 조건부(고도 림프절 전이 사례)로 추천한다.

 高度リンパ節転移があると予後はよくありませんが、術前補助化学療法としてS-1とシスプラチンの併用療法を2~3サイクル行ってから手術を行うと、良好な成績が得られています。ただし、これは比較試験の結果ではないため、条件付きの推奨となっています。化学療法があまり効かない場合には、術前補助化学療法をやるよりも、早く手術をしたほうがいいのですが、化学療法の効果が高くなると、術前補助化学療法を行うことで予後改善が期待できます。胃がんの化学療法が今後さらに進歩して治療効果がさらに高くなり、治療有効率が高くなれば、ますます術前補助化学療法で予後が改善する例が多くなると考えられています。

고도 림프절 전이가 있으면 예후는 좋지 않지만, 수술 전 보조 화학요법으로 S-1과 시스플라틴의 병용요법을 2~3 주기 하고나서 수술을 하면 양호한 성적을 얻을 수 있다. 이것은 단지 비교시험의 결과가 없으므로 조건부 추천이 되었다. 화학요법이 거의 효과가 없는 경우에는, 수술 전 보조 화학요법을 하기 보다도 발리 수술을 함으로써 예후 개선이 기대된다. 위암의 화학요법이 이후 더욱 더 진보하여 치료효과가 한층 더 높아지고, 치료 유효율이 높아지면 점차 수술 전 보ㅗ조 화학요법으로 예후가 개선되는 사례가 많아지리라 생각할 수 있다.

胃癌ガイドライン第5版クリニカル・クエスチョン一覧

위암 가이드라인 제5판 임상적 질문 (CQ)-일람표

手術に関するクリニカル・クエスチョン

수술에 관한 임상적 질문

질문1

非治癒因子を有する進行胃がんに対して予後改善を目指す減量手術としての胃切除術は推奨されるか?

비 치유인자를 가진 진행성 위암에 대해 예후개선을 노리는 감량수술로서의 위절제술은 추천할 만한가?

予後の改善を目指す減量手術を行わないことを強く推奨する

예후개선을 노리는 감량수술 하지 않는 것을 강력히 추천한다.

질문2

早期胃がんに対する幽門保存胃切除術は推奨されるか?

조기 위암에 대한 유문보존 위절제술은 추천할 만한가?

M領域の早期胃がんに対して幽門保存胃切除術を弱く推奨する

M영역의 조기 위암에 대해 유문보존 위절제술을 조금 추천한다.

질문3

EMR・ESDの対象とならないU領域のcT1NO腫瘍に対して噴門側胃切除術は推奨されるか?

EMR・ESD의 대상이 되지 않는 U영역의 cT1N0종양에 대해 분문 측 위절제술은 추천할 만한가?

U領域のcT1N0の腫瘍に対して、選択肢の一つとして噴門側胃切除術を弱く推奨する

U영역의 cT1N0의 종양에 대해 선택지의 하나로서 분문 측 위절제술을 조금 추천한다.

질문4

U領域の進行胃がんに対し、No.10、11リンパ節郭清のための予防的脾摘は推奨されるか?

U영역의 진행성 위암에 대해 NO10,11림프절 절제를 위해 예방적 비장 적출은 추천할 만한가?

U領域の進行胃がんでは、腫瘍が大彎に浸潤していない場合、脾摘を行わないことを強く推奨する

U영역의 진행성 위암에서는 종양이 대단히 침윤되지 않았다면 비장 적출을 하지 말도록 강력히 추천한다.

질문5

切除可能限界近傍の高度リンパ節転移症例に対して、術前化学療法を伴う拡大郭清手術は推奨されるか?

절제 가능 한계 근방의 고도 림프절 전이에 대해 수술 전 화학요법을 동반한 확대 절제수술은 추천할 만한가?

少数のリンパ節腫大がNo.16a2、b1に限局して存在する場合と、腹腔動脈分枝周囲のリンパ節が切除可能限界近傍まで腫大している場合は、他に非治癒因子がなければ術前化学療法後の外科的切除を弱く推奨する

소수의 림프절 종대腫大(장기가 부풀어 오른 것)가 N0.16a2, b1에 국한하여 존재하는 경우와 복강동맥 분지 주위의 림프절이 절제가능 한계 근방까지 부풀어 오른 경우는 달이 비 치유인자가 없다면 수술 전 화학요법 후의 외과적 절제를 조금 추천한다.

질문6

食道胃接合部がんに対する至適リンパ節郭清範囲は何か?

식도/위 접합부 암에 대한 지적 림프절 절제 범위는 어디까지 인가?

噴門側胃切除・下部食道切除で郭清されるリンパ節(No.1、2、3.7下縦隔)を基本とし、(1)組織型(2)腫瘍長径(3)食道胃接合部から腫瘍口側縁の距離に応じて、上・中縦隔郭清を含めた食道亜全摘の選択も考慮する

분문 측 위절제 . 하부 식도 절제에서 절제된 림프절(No1, 2, 3, 7아래 종격)을 기본으로 하여 1 조직형 2 종양지름, 3 식도위 접합부에서 종양구 측 가장자리의 거리에 따라 상 . 중 종격절제를 포함한 식도아전적의 선택도 고려한다.

질문7

U領域胃がん対する腹腔鏡下胃全摘術は推奨されるか?

U영역 위암에 대한 복강경 위전적술은 추천할 만한가?

U領域胃がんに対する腹腔鏡下胃全的術は、cStageIには考慮してもよいが、十分な科学的根拠はない。この術式に習熟した医師本人、またはその指導下に行うことを推奨する

U영역 위암에 대한 복강경 위전적술은 c1기에는 고려해도 좋은지, 충분한 과학적 근거가 없다. 이 수술 방식에 숙련된 의사 본인 또는 그의 지도하에 하는 것을 추천한다.

질문8

胃がん肝転移に対する肝転移切除は推奨されるか?

위암의 간 전이에 대한 간전이 절제는 추천할 만한가?

転移個数が少数で、他の非治癒因子を有さない場合、外科的切除を弱く推奨する

전이 개수가 소수로 다른 비 치유인자를 갖고 있지 않은 경우, 외과적 절제를 조금 추천한다.

질문9

cT2以深の残胃のがんに対する至適リンパ節郭清範囲は何か?

cT2 보다 깊은 남은 위암에 대한 지적 림프절 절제의 범위는 어디까지인가?

初回手術で郭清していない胃領域リンパ節を郭清することを推奨する。空腸間膜リンパ節および脾門リンパ節の郭清意義は確定していない

첫 수술에서 절제하지 않은 위 영역 림프절을 절제하는 것을 추천한다. 공장空腸 간막間膜 림프절 및 비문 림프절의 절제 의의는 확정되어 있지 않다.

질문10

胃がん治療方針の決定に審査腹腔鏡は推奨されるか?

위암 치료 방침의 결정에 심사 복강경은 추천할 만한가?

腹腔洗浄細胞診陽性を含む腹膜播種の可能性が比較的高い胃がん症例および術前化学療法の適応となり得る進行した胃がん症例に対して、治療方針の決定のために審査腹腔鏡を行うことを弱く推奨する

복강세정 세포진 양성을 포함한 복막파종의 가능성이 비교적 높은 위암 및 수술 전 화학요법의 적용대상이 될 수 있는 진행성 위암에 대해 치료방침의 결정을 위해 심사 복강경을 하는 것을 조금 추천한다.

内視鏡的切除に関するクリニカル・クエスチョン

내시경 절제술에 관한 임상적 질문(CQ)

질문11

EMR/ESD適応病変(2cm以下の潰瘍所見を有さない分化型粘膜内がん)に対して、EMRとESD、どちらの内視鏡的切除方法が推奨されるか?

EMR/ESD적용대상 병변(2cm 이하의 궤양 소견이 없는 분화형 점막 내암)에 대해 EMR과 ESD 중 어느 것의 내시경 절제 방법이 추천할 만한가?

EMR/ESD適応病変(2cm以下の潰瘍所見を有さない分化型粘膜内がん)に対する内視鏡的切除法として、ESDを選択することを弱く推奨する

EMR/ESD적용대상 병변(2cm 이하의 궤양 소견이 없는 분화형 점막 내암)에 대해 내시경 절제법으로 ESD를 선택할 것을 조금 추천한다.

질문12

ヘリコバクター・ピロリ菌陽性例に対して、内視鏡的切除後のヘリコバクター・ピロリ菌除菌療法は推奨されるか?

헬리코박터 파이로리 양성의 사례에 대해 내시경 절제 후 헬리코박터 파리로리 제균 요법은 추천할 만한가?

ヘリコバクター・ピロリ菌陽性例に対しては、内視鏡的切除後にヘリコバクター・ピロリ菌を除菌することを弱く推奨する

헬리코박터 파이로리 양성 사례에 대해서는 내시경 절제 후 헬리코박터 파이로리를 제균하는 것을 약간 추천함.

切除不能進行・再発胃がんに関するクリニカル・クエスチョン

절제불능 진행 . 재발 위암에 대한 임상적 질문

질문13

切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、フッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤の併用療法を投与方法や毒性プロファイルに応じて使い分けることは推奨されるか?

절제불능 진행 . 재발성 위암의 1차 치료에 있어서, 불화 피리미딘계 약제와 플라티나(백금)계 약제의 병용요법을 투여방법이나 독성 프로파일(개요)에 따라 가려 쓰는 것을 추천하는가?

切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、フッ化ピリミジン系薬剤とプラチナ系薬剤の併用療法を投与方法や毒性プロファイルに応じて使いわけることを推奨する

절제불능 진행 . 재발성 위암의 1차 치료에 있어서, 불화 피리미딘계 약제와 플라티나(백금)계 약제의 병용요법을 투여방법이나 독성 프로파일(개요)에 따라 가려 쓰는 것을 약간 추천함.

질문14

切除不能進行・再発胃がんの一次治療においてタキサン系薬剤は推奨されるか?

절제불능 진행 . 재발 위암의 1차 치료에 있어 탁산계 약제는 추천하는가?

切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、タキサン系薬剤は、プラチナ系薬剤が使用困難な症例に対して条件付きで推奨する

절제불능 진행 . 재발 위암의 1차 치료에 있어 탁산계 약제는 플라티나계 약제를 사용하기 곤란한 병례에 대해 조건부로 추천한다.

질문15

切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、増悪以外の理由によるプラチナ系薬剤中止後のフッ化ピリミジン系薬剤単独の継続投与は推奨されるか?

절제불능 진행 . 재발 위암의 1차 치료에 있어 증세악화 외의 이유에 의한 플라티나계 약제의 사용중지 후의 불화 피리미딘계 약제 단독의 계속적 투여는 추천할 만한가?

切除不能進行・再発胃がんの一次治療において、増悪以外の理由によるプラチナ系薬剤中止後にフッ化ピリミジン系薬剤単独の継続投与を増悪まで継続することを強く推奨する

절제불능 진행 . 재발 위암의 1차 치료에 있어 증세악화 외의 이유에 의한 플라티나계 약제의 사용중지 후의 불화 피리미딘계 약제 단독의 계속적 투여를 증세악화가지 계속할 것을 강력히 추천한다.

질문16

切除不能進行・再発胃がんの二次治療において単独療法は推奨されるか?

절제불능 진행 . 재발 위암의 2차 치료에 있어 단독요법은 추천할 만한가?

切除不能進行・再発胃がんの二次治療において単独療法を条件付きで推奨する

절제불능 진행 . 재발 위암의 2차 치료에 있어 단독요법을 조건부로 추천한다.

질문17

HER2陽性切除不能進行・再発胃がんの二次治療においてトラスツズマブの継続投与は推奨されるか?

HER2 양성의 절제불능 진행 . 재발 위암의 2차 치료에 있어 트라스투주맙의 계속 투여는 추천할 만한가?

HER2陽性切除不能進行・再発胃がんの二次治療においてトラスツズマブを継続しないことを推奨する

HER2 양성의 절제불능 진행 . 재발 위암의 2차 치료에 있어 트라스투주맙의 계속 투여를 하지 말 것을 추천한다.

질문18

切除不能進行・再発胃がんの二次治療においてS-1の継続投与は推奨されるか?

절제불능 진행 . 재발 위암의 2차 치료에 있어 S-1의 계속투여는 추천할 만한가?

切除不能進行・再発胃がんの二次治療においてS-1を継続しないことを推奨する

절제불능 진행 . 재발 위암의 2차 치료에 있어 S-1의 계속투여를 하지 말 것을 추천한다.

질문19

切除不能進行・再発胃がんの三次治療以降において化学療法は推奨されるか?

절제불능 진행 . 재발 위암의 3차 치료 이후에 있어 화학요법은 추천할 만한가?

切除不能進行・再発胃がんの三次治療以降にはニボルマブやイリノテカンによる化学療法を推奨する

절제불능 진행 . 재발 위암의 3차 치료 이후에 있어 화학요법을 추천한다.

질문20

胃切除された腹腔洗浄細胞診陽性(CY1)症例に対して化学療法は推奨されるか?

위를 절제한 복강세정세포진 양성 병례에 대해 화학요법은 추천할 만한가?

胃切除された腹腔洗浄細胞診陽性(CY1)症例に対して化学療法を行うことを推奨する

위를 절제한 복강세정세포진 양성 병례에 대해 화학요법을 할 것을 추천한다.

질문21

高度腹膜転移による経口摂取不能または大量腹水を伴う症例に対して化学療法は推奨されるか?

고도복막전이에 의한 경구섭취 불능 또는 대량복수를 동반한 병례에 대해 화학요법은 추천할 만한가?

高度腹膜転移による経口摂取不能または大量腹水を伴う症例では、全身状態を慎重に評価したうえで化学療法を行うことを条件付きで推奨する

고도복막전이에 의한 경구섭취 불능 또는 대량복수를 동반한 병례에는 전신 상태를 신중히 평가한 후 화학요법을 하는 것을 조건부로 추천한다.

질문22

高齢の切除不能進行・再発胃がん症例に対して化学療法は推奨されるか?

고령의 절제불능 진행 . 재발 위암 병례에 대해 화학요법은 추천할 만한가?

高齢の切除不能進行・再発胃がん症例では、患者の状態を慎重に評価し適切なレジメンを選択したうえで化学療法を行うことを条件付きで推奨する

고령의 절제불능 진행 . 재발 위암 병례에는 환자의 상태를 신중히 평가하여 적절한 투약법을 선택한 후, 화학요법을 할 것을 조건부로 추천한다.

周術期補助化学療法に関するクリニカル・クエスチョン

수술 기간 전반의 화학요법에 관한 임상적 질문(CQ)

질문23

胃がんの術後補助化学療法においてStageや組織型によって化学療法レジメンを選択することは推奨されるか?

위암의 수술 후 보조 화학요법에 있어서 병기나 조직형에 따라 화학요법 투약법을 선택하는 것은 추천할 만한가?

胃がんの術後補助化学療法においてStageIIの場合はS-1単独療法を推奨する。胃がんの術後補助化学療法においてStageIIIの場合は患者毎にリスクベネフィットバランスを考慮し、S-1単独療法またはCapeOX療法などのオキサリプラチン併用療法を選択することを推奨する

위암의 수술 후 보조 화학요법에 있어서 2기의 경우 S-1단독요법을 추천한다. 위암의 수술 후 보조 화학요법에 있어서 3기의 경우는 환자 개개인의 위험과 효험을 고려하여, S-1단독요법 또는 CapeOX요법 등의 옥살리플라틴 병용요법을 선택하도록 추천한다.

질문24

術後補助化学療法施行中または終了後早期(6か月以内)再発症例に対して補助化学療法で用いられた薬剤を含む化学療法は推奨されるか?

수술 후 보조 화학요법 시행 중 또는 종료 후 조기(7개월 이내) 재발에 대해 보조 화학요법에 사용되는 약제를 포함한 화학요법은 추천할 만한가?

術後補助化学療法施行中または終了後早期(7か月以内)再発症例に対する化学療法には補助化学療法で用いられた同じ薬剤を用いないことを推奨する

수술 후 보조 화학요법 시행 중 또는 종료 후 조기(7개월 이내) 재발에 대해 보조 화학요법에 사용되는 동일한 약제를 사용하지 않도록 추천한다.

질문25

StageIV胃がんのR0切除後症例に対して術後補助化学療法は推奨されるか?

4기 위암의 R0 절제 후 병례에 대해 수술 후 보조 화학요법은 추천할 만한가?

StageIV胃がんのR0切除後症例に対して術後補助化学療法を行うことを推奨する

4기 위암의 R0 절제 후 병례에 대해 수술 후 보조 화학요법을 할 것을 추천한다.

질문26

切除可能胃がん症例に対して術前補助化学療法は推奨されるか?

절제 가능 위암에 대해 수술 전 보조 화학요법은 추천할 만한가?

切除可能胃がん症例に対する術前補助化学療法を、条件付き(高度リンパ節転移症例)で推奨する

절제 가능 위암에 대해 수술 전 보조 화학요법을 조건부(고도 림프절 전이 암)로 추천한다.

胃癌治療ガイドライン第5版より

위암치료 가이드라인 제5판에서

プロフィール

프로파일

島田英昭(しまだひであき)

시마타 히데아키선생

1984年 千葉大学医学部卒業

1984年 千葉大学医学部附属病院第二外科入局

1991年 マサチューセッツ総合病院・ハーバード大学外科研究員

2002年 千葉大学講師大学院医学研究院(先端応用外科学)

2008年 千葉県がんセンター主任医長(消化器外科)

2009年 東邦大学外科学講座 一般・消化器外科教授

2009年 東邦大学大学院消化器外科学講座教授(併任)

2017年 東邦大学医療センター大森病院がんセンター長(併任)

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