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위암의 외과적 수술은 병기나 암의 위치를 근거로 판단하며, 위를 남기는 암의 유형과 남길 조회수 : 536
관리자 2018-03-22 오후 3:53:24

 




 


がんの外科的手術はステージやがんの位置選択 せるがんのタイプとせる手術とは


위암의 외과적 수술은 병기나 암의 위치를 근거로 판단하며, 위를 남기는 암의 유형과 남길 수 있는 위는 남기는 수술이란?



監修がん研有明病院消化器センター消化器外科胃外科部長栄養管理部部長 比企直樹先生


감수 : 암 연구 아리아케병원 소화기 센터 소화기 외과/위 외과 부장, 영양관리부 부장 히키 나오키 박사


 


2018.2 取材柄川昭彦


취재 . : 가라카와 아키히코


 


 がんの切除内視鏡的治療開腹腹腔鏡下による外科的手術による方法があります外科的手術対象となるのはくにあるリンパへの転移があるか可能性があるがんで遠隔転移はない場合というのが基本ですリンパへの転移がなければ内視鏡的治療対象となり遠隔転移があれば化学療法放射線治療対象となりますがんの外科的手術胃切除とリンパ節郭清わせています胃切除切除する部分いにより胃全摘幽門側胃切除幽門保存胃切除噴門側胃切除胃亜全摘といった種類がありますなるべく全摘せるすことで術後体重減少ぐことができます術後再発ぐため必要じて術後補助化学療法います最近薬物療法効果まったことからステージIVがんでも例外的手術対象となることがあります


위암의 절제는 내시경 치료와 개복이나 복강경에 의한 외과적 수술에 의한 방법이 있다. 외과적 수술의 대상이 되는 것은 위가까이에 있는 림프절로 전이되었는지 여부와, 가능성이 있는 위암에서 원격전이는 없는 경우가 기본이다. 림프절로 전이가 없으면 내시경 치료의 대상이 되고, 원격전이가 있으면 화학요법이나 방사선요법의 대상이 된다. 위암의 외과적 수술은 위의 절제와 림프절 절제를 조합하여 시술한다. 위 절제는 절제하는 부분의 차이에 따라, 위 전적, 유문 측 위 절제, 유문보존 위 절제, 분문 측 위 절제, 위 아전적으로 분류한다. 가급적 위의 전적全摘을 피하여, 남길 수 있는 위를 남김으로써 수술 후의 체중 감소를 방지할 수 있다. 수술 후의 재발을 방지하기 위해 필요에 따라서는 수술 후 보조 화학요법을 한다. 최근에는 약물요법의 효과가 커짐에 따라 4기의 위암이라도 예외적으로 수술의 대상이 되는 수가 있다.


 


外科的手術対象粘膜まらず遠隔転移がないがん


외과적 수술의 대상은 점막에 머물지 않으나 원격전이가 없는 위암


 


 がんは粘膜から発生しますががんが粘膜まっている段階では転移こしませんしかし粘膜えて胃壁部分へとがっていくと転移こるようになりますがん細胞がリンパによってリンパへとばれて増殖するためです


위암은 위의 점막에서 발생하지만, 암이 점막에 머물러 있는 단계에는 전이를 일으키지 않지만 점막을 넘어 위벽의 깊은 부분으로 퍼져 가면 전이가 생기게 된다. 암세포가 림프액에 의해 림프절로 옮겨져 증식하기 때문이다.


 


 血流による転移もありますがん細胞血液って全身くの臓器増殖するものですがんなど消化器のがんではくの場合最初肝臓転移しますこのようなれた臓器への転移遠隔転移といいます遠隔転移があるとステージIV診断されます治癒目指すのがしい段階ですがんが胃壁いてこぼれちたがん細胞腹膜転移することもあります腹膜播種ばれる転移これも遠隔転移一種です


혈류에 의한 전이도 있다. 암세포가 혈액을 타고 전신으로 흘러 먼 장기에서 증식되는 것이다. 위암 등 소화기 암에서는 대부분 간으로 먼저 전이된다. 이와 같이 멀리 떨어진 장기로 전이되는 것을 원격전이라 한다. 원격전이가 있으면 4기로 진단되며 치유(완치)를 지향하기 어려운 단계이다. 암이 위벽을 뚫고 밖으로 나와 넘쳐난 세포가 복막으로 전이되는 수도 있다. 복막파종이라 불리는 전이로 이것도 원격전이의 일종이다.


 


 外科的手術対象となるがんは、「くのリンパへの転移があるかあるいはその可能性があるもので遠隔転移はないものというのが基本です


외과적 수술의 대상이 되는 위암은 가까운 림프절로 전이가 있거나 혹은 그 가능성이 있는 암으로 원격전이는 없는 암이란 것이 기본이다.


 


 


切除とリンパ節郭清わせた外科的手術


위의 절제와 림프절 절제를 조합한 외과적 수술


 


 がんは切除可能段階発見できれば治癒目指すことができます外科的手術ではにあるがんを切除するのに転移きているかもしれないリンパいて治癒目指します切除とリンパ節郭清わせる外科的手術日本開発されたものですが現在では世界標準になっています


위암은 절제가 가능한 단계에서 발견되면 치유를 지향할 수 있다. 외과적 수술에서는 위에 있는 암을 절제하는 외에 전이가 되었을지도 모르는 림프절을 제거하여 치유를 지향한다. 위의 절제와 림프절 절제를 조합한 외과적 수술은 일본에서 개발된 수술법이지만 지금은 세계의 표준이 되었다.


 


 所属リンパにはりのリンパ1リンパ)、後腹膜のリンパ膵臓りのリンパ肝臓りのリンパ2リンパがあります1のリンパ切除するのがD1郭清」、それにいくつかのリンパえて切除するのがD1郭清」、12のリンパ切除するのがD2郭清です


위의 소속 림프절에는 위 주위의 림프절(1군 림프절), 후 복막의 림프절 . 췌장 주위의 림프절 . 간 주위의 림프절(2군 림프절)이 있다. 1군 림프절을 절제하는 것이 D1절제라 하고, 그기에 몇 개의 림프절을 더하여 절제하는 것이 D1 + 절제이며, 1군과 2군의 림프절을 절제하는 것이 D2 절제이다.


 


 胃壁内側から粘膜粘膜下層筋層漿膜下層漿膜という5層構造になっています1)。粘膜発生したがんが粘膜下層までにまっているものを早期胃がん」、それよりくまでしているものを進行胃がんびます


위벽은 안쪽부터 점막과 점막하층, 근층, 장막하층, 장막이라는 5층 구조로 되어있다.


 


 内視鏡的治療対象とならない早期がんの場合胃切除えてD1郭清あるいはD1+郭清いますえない微小ながんが広範囲らばっている可能性いのでいリンパだけをきます


내시경 치료의 대상이 되지 않는 조기 위암의 경우, 위 절제에 더하여 D1절제 혹은 D1+절제를 한다. 눈에 보이지 않는 극히 작은 암이 광범위로 흩어져 있을 가능성은 낮으므로 위에 가까운 림프절 만을 제거한다.


 


 進行胃がんの場合にはれたリンパまでがっている可能性があるので胃切除えてD2郭清います


진행성 위암의 경우에는, 조금 떨어진 림프절까지 퍼져 있을 가능성이 있으므로, 위 절제에 추가로 D2절제를 행한다.


 


1がんの深達度


 


T1 : 위암이 점막, 점막하층에 머물러 있다.


 


T2 : 위암이 근층으로 파고들었거나 침윤되어 있다.


 


T3 : 위암이 근층을 넘어 장막하층 조직으로 침윤되었다.


 


T4a : 위암이 장막을 넘어 위의 표면으로 나와 있다.


 


T4b : 위암이 위의 표면으로 나온 것 외에 다른 장기에도 암이 퍼져있다.


 


 


早期がんなら機能温存する切除術可能


조기 위암이라면 기능을 보존하는 절제도 가능


 


 がんの外科的手術われる胃切除にはいくつかの方法があります代表的なものがにあげる4つの切除術です2)。


위암의 외과적 수술로 행하는 위 절제에는 몇 가지 방법이 있다. 그 중 대표적인 것이 아래에 열거한 4가지의 절제 수술이다.


 


胃全摘術 全部切除する手術にあたる噴門出口にあたる幽門われますがんが中部上部付近にできていて噴門余裕がない場合われます


위전적술 : 위의 전부를 절제하는 수술로 위의 입구에 해당되는 분문이나 위의 출구에 해당되는 유문도 잃어버린다. 암이 위의 중부나 상부 근처에 생겨서 분문을 남길 여유가 없는 경우에 행해진다.


 


幽門側胃切除術 出口2/34/5程度切除します噴門温存されますが幽門われますがんが幽門部付近下部にできている場合われますがんの治療もよくわれる手術です


유문 측 위절제술 : 위의 출구에 가까운 족을 2/3~4/5정도 절제한다. 분문은 보존되지만 유문은 잃어버린다. 암이 유문 근처나 위의 하부에 생긴 경우에 행해진다.


 


幽門保存胃切除術 幽門側胃切除術において幽門部して切除します噴門部めた上部幽門部ることになりますがんが下部にできていて幽門してもがんから断端までの距離がしっかりとれる場合われます


유문보존 위절제술 : 유문 측 위절제술에 있어서 유문부를 남기고 절제한다. 분문부를 포함한 위의 상부와 유문부가 남겨지게 된다. 암이 위의 하부에 생겨 있기 때문에 유문을 남겨도 암에서 단면까지 거리가 제대로 잡히는 경우에 행해진다.


 


噴門側胃切除術 1/31/4程度切除しますがんが噴門部周辺上部にできている場合われます日本では上部にがんができることはないためわれることはくありません


분문 측 위절제술 : 위의 입구에 가까운 쪽을 1/3~1/4정도 절제한다. 암이 분문부 주변이나 위의 상부에 생긴 경우에 행해진다. 일본에서는 위의 상부에 암이 생기는 수가 적기 때문에, 이 수술은 그리 많지 않다.


 


 この4種類代表的切除術ですが進行胃がんの場合には基本的には幽門側胃切除術胃全摘術選択されます早期胃がんであればがんのできている位置などにより4種類から適切切除術選択することができます


4종류가 대표적인 절제술이지만, 진행성 위암의 경우에는 기본적으로는 유문 측 위절제술이나 위 전적술을 선택할 수 있다. 조기 위암이라면 암이 생긴 위치 등에 따라 4종류 중에서 적절한 절제술을 선택할 수 있다.


 


 


手術食欲減退による体重減少術後補助化学療法への影響なくすること


위를 남기는 수술은 식욕감퇴에 의한 체중감소를 억제하여 수술 후 보조 화학요법에 영향을 줄이는 것.


 


 がんの手術けると十分食事をとれなくなり体重減少をきたすことがありますべたものをためておけないからだとえられがちですがそれだけではありません手術後体重減少するのは胃全摘術ですが2番目噴門側胃切除3/4っていても胃全摘術いで体重減少してしまいます上部せると体重減少なくてすみます上部をわずかに全体5/6切除する胃亜全摘術3/4噴門測胃切除術より術後体重減少しませんをどれだけすかが問題ではないのです


위암 수술을 받으면 충분한 식사를 할 수 없어 체중감소를 초래하는 수가 있다. 먹은 것을 담아둘 수 없기 때문이라고 생각하기 쉬지만, 그것만이 아니다. 수술 후에 가장 체중이 감소하는 것은 위 전적술이지만 두 번째는 분문 측 위절제술로, 위의 3/4이 남아있어도 위 전적술에 이어 많이 체중이 감소되고 만다. 역으로 위의 상부를 남겨두면 체중감소가 적게 마무리된다. 위의 상부를 조금 남기고 전체의 5/6를 절제하는 위 아전적술은 3/4이 남은 분문 측 위절제술 때문에 수술 후 체중이 감소하지 않는다. 위를 어느 정도 남기는지는 문제가 되지 않는다.


 


 術後食事がとれなくなる重要原因食欲低下味覚障害にあります上部からはグレリンというホルモンがていますグレリンの90はここからているため上部切除すると食欲低下してしまいますまたじるレセプターの一種入口出口付近にあるといわれていますそのためこの部分われるとわってしまいますこれも体重減少原因になります


수술 후 식사를 할 수 없는 가장 중요한 원인은 식욕저하나 미각장애에 있다. 위의 상부에서 그렐린(ghrelin)이라는 공복 호르몬(hunger hormone)이 나온다. 그렐린의 90%는 이곳에서 나오기 때문에 위의 상부를 절제하면 식욕이 저하되고 만다. 또한 맛을 느끼는 수용체의 일종이 위의 입구와 출구 근처에 있다고 말한다. 그래서 이 부분이 사라지면 음식의 맛을 느끼는 미각이 변하고 만다. 이것도 체중감소의 원인이 된다.


 


 こうしたことからできるだけ胃全摘術回避することがましいといえますもちろんがんを完治させることが重要ですから胃全摘術けられない場合もありますただ切除術選択できるにもかかわらず全部取っておけば安心といったえで胃全摘術われるのは問題です当院ではがんの手術のうち胃全摘術割合15ぎません早期胃がんにるとわずか1.9でした。「せることを大切にして上部をわずかに胃亜全摘術っています


이런 연유로 가급적 위 전적술을 피하는 것이 바람직하다고 말할 수 있다. 물론 위암을 완치하는 것이 가장 중요하기 때문에 위 전적술을 피할 수 없는 경우도 있다. 단지 다른 절제술을 선택할 수 있음에도 불구하고 위를 전부 절제해 두면 안심이라는 생각으로 위 전적술을 하는 것도 문제이다. 당 병원에서는 위암의 수술 중 위 전적술의 비율이 15%에 지나지 않는다. 조기 위암에 한정하면 겨우 1.9%이었다. 남길 수 있는 위는 남긴다.는 것을 소중히 여겨, 위의 상부를 조금이라도 남기는 위 아전적술도 행하고 있다.


 


 すことにぐのは術後体重減少術後補助化学療法にも影響ぼしてしまうからです補助化学療法けられるかどうかは筋肉量関係があり筋肉量ると補助化学療法けられなくなることがありますつまり術後食事ができるかどうかはQOLだけの問題ではなく予後きくかかわる問題でもあるのです


위를 남기는 것에 주력하는 이유는 수술 후의 체중감소가 수술 후 보조 화학요법에도 영향을 미치고 말기 때문이다. 보조 화학요법을 지속할지 여부는 근육량에 관계가 있고, 근육량이 줄면 보조 화학요법을 지속할 수 없게 되는 수가 있다. 결국 수술 후에 식사가 가능할지 여부는 단지 삶의 질 만의 문제가 아니라. 예후에 크게 연관되는 문제도 있기 때문이다.


 


 


適応がっていく腹腔鏡下手術


적용대상이 넓어지는 복강경 수술


 


 がんの外科的手術では腹腔鏡下手術われています腹壁56所小さく切開そこから腹腔鏡手術器具れます腹腔内二酸化炭素のガスをれてらませモニターにされた腹腔鏡映像ながら手術います手術内容開腹手術場合じです


위암의 외과적 수술에는 복강경 수술도 행해지고 있다. 복벽의 5~6군데를 작게 절개하여, 그곳으로 복강경이나 수술 기구를 삽입한다. 복강 내에 이산화탄소를 넣어 복강을 부풀려서 모니터에 비쳐진 복강경의 영상을 보면서 수술을 한다. 수술의 내용은 개복수술의 경우와 같다.


 


 胃癌治療ガイドライン5では日常診療腹腔鏡下手術対象となるのはステージI幽門側胃切除術となっていますそれ以外についてはまだ臨床試験のデータがそろっていないためですただし臨床試験では進行胃がんにする腹腔鏡下手術われるようになっています将来的にはきながんや臓器浸潤しているようながんを腹腔鏡下手術わっていくのではないかとえられます


위암치료 가이드라인(5)에는 일상적 진료에서 복강경 수술의 대상이 되는 것은 1기의 유문 쪽 위절제술이 해당된다. 그 외에는 아직 임상시험의 데이터가 구비되지 않기 때문이다. 단지 임상시험에서는 진행성 위암에 대한 복강경 수술도 하도록 되어 있다. 장래에는 큰 암이나 다른 장기에 침윤된 암을 제외하고는 복강경 수술로 전환되어 가지 않을까 생각한다.


 


 腹腔鏡下手術には開腹手術べて時間がかかる技術水準められるといった問題点はありますしかし出血量ない手術後みが手術後回復傷跡目立たない癒着ないといった々のメリットがあります患部拡大してながら手術をするのでクオリティの手術可能なのです


복강경 수술에는 개복수술에 비해 시간이 걸리고, 높은 기술 수준이 요구된다는 문제는 있다. 그러나 출혈량이 적고 수술 후의 통증이 가볍고, 수술 후의 회복이 빠르고, 흉터가 눈에 띄지 않으며, 장의 유착이 적다는 여러 가지 이점이 있다. 환부를 확대해 보면서 수술을 하므로 양질의수술이 가능하다.


 


 


術後補助化学療法再発


수술 후에는 보조 화학요법으로 재발을 방지한다.


 


 がんの外科的手術でがんのできている個所切除しリンパ節郭清っても再発きることがあります画像検査などでつけられない微小ながんがすでに全身のどこかに転移している場合それが増殖することで手術月後あるいは数年後にがんがれてきますこれが再発です


위암의 외과적 수술로 암이 생겨난 곳을 절제하고 림프절 절제를 해도 재발할 수가 있다. 화상검사 등으로 찾아낼 수 없는 미세한 암이 이미 전신 어딘가에 전이되어 있는 경우, 그것이 증식됨으로써 수술 후 몇 개월 혹은 몇 년 뒤에 암이 나타난다. 이것이 재발이다.


 


 再発ぐためにステージIIIII進行胃がんにしては術後補助化学療法われています術後がんによる治療どこかにんでいるかもしれない微小ながんを死滅させておくのです


재발을 방지하기 위해서 2기와 3기의 진행성 위암에 대해서는 수술 후 보조 화학요법을 행하고 있다. 수술 후에 항암제에 의한 치료를 하여, 어디엔가 숨어있을지도 모르는 미세한 암을 사멸시켜 놓는다.


 


 術後補助化学療法使われるのはS-1製品名ティーエスワンという経口がん1年間継続しますこの治療えることで生存率10向上することがらかになったため現在標準治療となっています1)。


수술 후 보조 화학요법에 사용되는 것은 S-1(제품명 : -에스원)이라는 경구 항암제로 1년 동안 계속 투여한다. 이 치료를 추가함으로써 생존율이 10% 향상되는 것이 밝혀졌으므로, 현재는 표준 치료가 되었다. (1).


 


 ステージIII予後いとえられる場合にはより強力術後補助化学療法としてカペシタビン製品名ゼローダ)+オキサリプラチン製品名エルプラット併用療法XELOX療法選択されることもありますこの治療S-1単独療法べて副作用いので患者さんの状態考慮して使必要があります


3기로 예후가 나쁘다고 생각되는 경우에는, 보다 강력한 수술 후 보조 화학요법으로 카페시타빈(제품명 : 젤로다) + 옥살리플라틴(제품명 : 엘프라트)의 병용요법(XELOX요법)을 선택하는 수도 있다. 이 치료는 S-1단독요법에 비해 부작용이 크므로 환자의 상태를 고려하여 사용할 필요가 있다.


 


1がんの術後補助化学療法


위암의 수술 후 보조 화학요법























 


사용약제 :


일반 명


(제품명)


투여 방법


스케줄


대표적인


부작용


S-1단독요법


S-1


(-에스원)


내복


S-128일 동안 매일 복용 후, 14일간 휴약(투약을 중지). 6주간을 1코스로 하여 1년 동안 반복한다.


식욕부진,


구내염, 설사, 미각장애,


골수억제


XELOX


(젤록스)요법


카페시타빈(젤로다)+옥살리플라틴(엘프라트)


내복+점적주사


옥살리플라틴은 1일째에 점적. 카페시타빈은 1일째부터 14일째까지 매일 복용. 7일간 휴약. 3주간을 1코스로 하여 8회 반복한다.


수족증후군, 말초신경장애


구역질, 구내염, 피로, 골수억제


 


 


 


術前補助化学療法でがんをさくしてから手術する方法


수술 전 보조 화학요법으로 암의 크기를 축소한 뒤 수술하는 방법도 있다.


 


 近年がん治療薬物療法進歩目覚ましくそれに手術わせたしい治療戦略がとられるようになっています


최근에 들어 암의 치료는 약물요법의 진보가 눈부시어 그것과 더불어 수술을 결합한 새로운 치료전략을 취할 수 있게 되었다.


 


 がんが肝臓転移するとステージIVであり従来手術対象とはされていませんでしたしかし現在では肝臓だけに3個以内転移がある場合通常手術えて転移巣切除する手術われるようになっています術後補助化学療法えることで30程度5年生存率られているためです転移巣1場合5年生存率50程度になります


위암이 간으로 전이되면 4기이며, 종래에는 수술의 대상이 되지 못하였다. 그러나 현재에는 간에만 3곳 이내의 전이가 있는 경우, 통상의 수술에 덧붙여 전이된 병소를 절제하는 수술도 할 수 있게 되었다. 수술 후 보조 화학요법을 곁들이면 30% 정도의 5년 생존율을 얻을 수 있게 되었다. 전이 병소가 1곳인 경우, 5년 생존율은 50% 정도가 된다.


 


 またかられた部位きなリンパ節転移があるような場合には手術前がん剤治療がんをさくしてから手術うこともありますS-1CDDP一般名シスプラチン併用による術前補助化学療法ってから手術することで50程度5年生存率られています


또한 위에서 조금 떨어진 부위에 큰 림프절 전이가 있는 경우에는 수술 전에 항암제 치료를 하여, 암을 축소시키고 나서 수술을 하는 수도 있다. S-1+CDDP(일반명 : 시스플라틴)의 병용에 의한 수술 전 보조 화학요법을 행하고 나서 수술을 함으로써 50% 정도의 5년 생존율을 얻을 수 있다.


 


 このように手術薬物療法わせることで従来治癒しかったがんも治療対象となっています今後しい薬剤手術わせた臨床試験むことでがんの手術療法治療成績さらに向上していくとえられます


이와 같이 수술과 약물요법을 조합함으로써 종래에는 치유가 어려웠던 위암도 치료의 대상이 되고 있다. 이제부터는 새로운 약제와 수술을 조합한 임상시험을 함으로써 위암의 수술요법의 치료성적은 한층 더 향상될 것이라 생각한다.


 


プロフィール


프로필


 


比企直樹ひき・なおき


히키 나오키


 


1990 北里大学医学部卒業東京大学医学部附属病院分院第三外科学教室研修医


1992 Research Fellowship in General Surgery, University of UlmGermany


1993 東京大学医学部附属病院分院第三外科学教室助手青梅市立総合病院外科


1995 Research & Clinical Fellowship in General Surgery, University of UlmGermany


1998 東京大学大学院医学系研究科博士課程卒業東京大学附属病院分院第三外科助手


2001 東京大学医学部附属病院胃食道外科助手


2005 癌研究会有明病院消化器外科医員


2007 癌研究会有明病院消化器外科医長


2012 癌研究会有明病院栄養部部長


2013 癌研究会有明病院消化器外科胃外科部長

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