胃がんのステージ分類と、腫瘍や転移の状態に適した治療選択-最新の胃癌治療ガイドラインのポイント

위암의 병기 분류와 종양이나 전이의 상태에 적절한 치료선택 -최신의 위암 치료 가이드라인의 포인트

監修:国立がん研究センター東病院胃外科科長 木下敬弘先生

감수 : 국립암연구센터 히가시 병원 위 외과과장 기노시타 다카히로 박사

2018.2 取材・文:町口充

취재 . 글 : 쵸쿠 미츠루

近年、胃がんは減少傾向にはあると言われているものの、依然として国内で罹患率の最も高い悪性腫瘍です。長年の研究や治療法の進歩によって治療成績は格段に向上し、治療の選択肢も増えています。2018年1月に改訂されたばかりの「胃癌治療ガイドライン(第5版)」から、進行度別の最新治療法をご紹介します。

근래에 들어 위암은 감소 경향을 보인다고 말들 하지만 일본에서는 여전히 이환율이 가장 높은 악성종양이다. 오랜 세월의 연구나 치료법의 진보에 힘입어 치료성적은 한층 더 향상되었고 치료의 선택지도 늘고 있다. 2018년 1월에 개정된 「위암 치료 가이드라인(제5판)」에서 진행도별로 최신치료법을 소개한다.

胃がんの治療選択で重要なのは内視鏡とCTによる検査

위암의 치료에서 중요한 것은 내시경과 CT검사

 胃がんの治療は進行度によって決められています。進行度の判断材料は2つあり、がんが胃の壁のどこまで深く入り込んでいるかという「深達度」と、もう1つはがんが胃の周囲のリンパ節やほかの臓器に飛び火したことを示す「転移」の程度です。

위암의 치료는 진행도에 따라 달라진다. 진행도의 판단 자료는 2가지가 있고, 암이 위벽의 어디까지 깊게 들어가 있는지를 뜻하는 「심달도 : 깊이」와 또 다른 한 가지는 암이 위의 주위의 림프절이나 다른 장기로 번진 것을 표시하는

「전이」의 정도이다.

 胃は食べた物を一時的に貯蔵し、消化して少しずつ十二指腸に送り出す臓器です。食道との境目にある胃の入口は噴門、十二指腸に続く出口の部分を幽門と呼んでいます。胃の壁は5つの層からなり、最も内側にある粘膜は、食べた物と接し、胃液や粘液を分泌します。次に粘膜下層があり、その外側で胃を動かす働きをするのが筋層、さらに漿膜(しょうまく)下層と続き、最も外側で胃全体を包む薄い膜が漿膜です(図1)。

위는 먹은 것을 일시적으로 저장하고, 소화를 시켜 조금씩 십이지장으로 보내는 장기이다. 식도와의 경계선에 있는 위의 입구는 분문噴門이라 부르고, 십이지장으로 이어진 출구 부분을 유문幽門이라 부른다. 위의 벽은 5개의 층으로 구성되고, 가장 안쪽에 있는 점막은 먹은 것과 접촉하며 위액과 점액을 분비한다. 다음에 점막하층이 있고, 그 바깥쪽에 위를 움직이는 역할을 하는 근층筋層이 있고 나아가 장막하층으로 이어지고, 가장 바깥쪽에 위의 전체를 감싸는 얇은 막이 장막이다.

 胃がんはまず、粘膜で発生します。粘膜内の細胞が遺伝子に傷ができてがん細胞になり、それが増殖し、次第に胃壁の深くに進んでいきます。

위암은 우선 점막에서 발생한다. 점막 내의 세포가 유전자에 손상이 생겨 암세포가 되고 그것이 증식되어 점차로 위의 벽으로 깊이 들어간다.

 がんの深達度と転移の程度を見極めるための検査で重要なのが、胃の中を内視鏡で直接観察する内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)とCT(コンピュータ断層撮影)検査です。内視鏡検査ではがんがある場所とがんの広がりが確認できるほか、粘膜の組織を採取してがんの確定診断ができます。また、がんの形態を内視鏡で詳しく観察することによってがんの深達度を推定できます。CT検査でもがんの深達度を推定でき、さらに、まわりの臓器への広がりやリンパ節への転移や他臓器への転移を見るのにも適しています。

암의 깊이와 전이의 정도를 판별하기 위한 검사에서 중요한 것이 위의 속을 내시경으로 직접 관찰하는 내시경(위 카메라) 검사와 CT(컴퓨터 단층촬영) 검사이다. 내시경 검사에서는 암이 있는 장소와 암의 확산의 확인 외에 점막의 조직을 채취하여 암의 확정 진단이 가능하다. 또한 암의 형태를 내시경으로 세밀하게 관찰함으로써 암의 깊이를 추정할 수 있다. CT검사에서도 암의 깊이를 추정할 수 있고 나아가 주위 장기로 확산이나 림프절로의 전이나 다른 장기로의 전이를 보는데도 적절하다.

 検査ではほかに、腹部超音波検査、胃部X線造影検査(バリウム検査)、超音波内視鏡(EUS)、MRI検査、PET/CT検査などが、付属的に用いられる場合もあります。

검사에는 그 외에 복부초음파검사, 위X선 조영검사(바륨 검사), 초음파 내시경(EUS)과 MRI검사, PET/CT검사 등이 부수적으로 사용되는 경우도 있다.

표1. 위암의 깊이 표시

분 류

내 용

T1

위암이 점막과 점막하층에 머물러 있다.

T2

위암이 근층(근육층)으로 들어와 있거나 혹은 침윤되어 있다.

T3

위암이 근층을 넘어 장막하층 조직에 침윤되어 있다.

T4a

위암이 장막을 넘어 위의 표면으로 나와 있다.

T4b

위암이 위의 표면으로 나온데다 다른 장기에도 암이 퍼져 있다.

胃がんのステージはがんの深達度とリンパ節・遠隔転移の有無で総合的に判断

위암의 병기는 암의 깊이와 림프절 전이 . 원격 전이의 유무로 종합적으로 판단

 これらの検査により、いわゆる病期(ステージ)であるがんの進行度が確定します。ここで用いられるのが、TNM分類と呼ばれる国際的な分類法です。がんの深達度(T因子)、リンパ節転移の有無とその個数(N因子)、遠く離れた臓器への転移(遠隔転移、M因子)の3つの因子の評価を総合的に組み合わせて、進行度が決定します(表1)。これによって、胃がんは、ステージI、IIA、IIB、III、IVA、IVBの臨床分類で分けられます。

이런 검사에 의해 이른바 병기(stage)인 암의 진행도를 확정한다. 여기에 사용되는 것이 TNM 분류라 불리는 국제적인 분류법이다. 암의 깊이(T인자)와 림프절 전이의 유무와 그 개수(N인자), 멀리 떨어진 장기로 전이(원격전이, M인자)라는 3가지의 인자의 평가를 종합적으로 배합하여 진행도를 결정한다. 이것에 따라 위암은 1기, 2A기, 2B기, 3기, 4A기, 4B기의 임상 분류로 나누어진다.

 最も早期のステージIは、がんが筋層までに留まっていて、リンパ節転移がない場合です。深達度が増すか、リンパ節転移が広がるにしたがって、ステージII、IIIと進んでいきます。

가장 조기인 1기는 암이 근층까지는 도달하지 않고, 림프절 전이가 없는 경우이다. 깊이가 깊어지거나 림프절 전이가 확산되면서 2기, 3기로 진행되어 간다.

 気をつけておきたいのが、治療を始める前に確定した進行度分類は「臨床分類」といって画像診断などによって推定した診断であり、いわば”予想ステージ”であることです。これに対して、手術後に患者さんの体から摘出した病変の組織を顕微鏡で調べる病理所見による診断が”予想”に対する”答え”である「病理分類」になります。このため、臨床分類ではステージIだった人が、術後の病理分類ではIIになったり、逆もあります。それでも、最初に治療方針を決めるのは臨床分類であり、患者さんにとって大事なのがこの臨床分類とされています。

주의할 점은, 치료를 시작하기 전에 확정된 진행도의 분류는 「임상 분류」라 하여 화상진단 등에 의해 확정된 진단이며, 이른바 “예상 병기”인 것이다. 이에 반해 수술 후 환자의 몸에서 적출한 병변의 조직을 현미경으로 검사하는 병리소견에 의한 진단이 “예상”에 대한 “답”인 「병리 분류」가 된다. 이 때문에 임상분류에서는 1기였던 사람이 수술 후의 병리분류에서는 2기가 되거나 그 역현상도 있다. 그렇지만 최초로 치료방침을 정하는 것은 임상분류이며 환자에 게 중요한 것은 이 임상분류이다.

 臨床分類と病理分類は必ずしも一致しないため、手術の前に行う術前化学療法は慎重に対象を選んで行うべきという考え方が日本では一般的で、非常に進行したがんや予後の悪いがんであることが明らかな人だけが対象となります。

임상분류와 병리분류는 반드시 일치하는 것은 아니기 때문에, 수술 전에 하는 수술 전 화학요법은 신중하게 대상을 선정할 수밖에 없다는 사고방식이 일본에서는 일반적으로, 아주 많이 진행된 암이나 예후가 나쁜 암이라 확정된 사람만이 대상이 된다.

表1:胃がんの進行度分類

표1 : 위암의 진행도 분류

臨床分類(cTNM、cStage:画像診断、審査腹腔鏡または開腹所見による総合診断)

임상분류(cTNM、cStage : 화상진단, 심사 복강경 또는 개복 소견에 따른 종합진단)

NO

N(+)

T1(M、SM)/T2(MP)

I

IIA

T3(SS)/T4a(SE)

IIB

III

TSb(SI)

IVA

AnyT、M1

IVB

病理分類(pTNM、pStage:胃切除後の病理所見による診断

병리분류(pTNM、pStage:위 절제 후의 병리 소견에 의한

N0

N1

N2

N3a

N3b

M1

T1a(M)、T1b(SM)

IA

IA

IA

IA

IA

IV

T2(MP)

IB

IIA

IIA

IIIA

IIIB

T3(SS)

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4a(SE)

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

T4b(SI)

IIIB

IIIB

IIIB

IIIC

IIIC

出典:胃癌治療ガイドライン医師用2018年1月改訂第5版より

출전 : 위암치료 가이드라인 의사용 2018년 1월 개정 제5판에서

ESDの適応が拡大し2cm超でも切除可能に

내시경 점막하층 박리술의 적용이 확대되어 2cm를 넘어도 절제 가능

 今回の治療ガイドラインの改訂で大きく変わった点の1つは、EMR(内視鏡的粘膜切除術)やESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)による内視鏡的治療の適応が拡大されたことです。内視鏡的治療は口から特殊な器具を入れて病変部を切除する方法で、体への負担は手術よりも小さくなり、胃の機能も保たれます。対象となるのは、ステージIの早期がんの一部です。ステージIでも内視鏡的切除の対象にならず、外科的手術を受ける人も多くいます。

이번의 치료 가이드라인의 개정에서 크게 변한 점 중 한 가지는 EMR(내시경 점막절제술)이나 ESD(내시경 점막하층 박리술)에 의한 내시경 치료의 적용 대상이 확대된 것이다. 내시경 치료는 입으로 특수한 기구를 넣어 병변부를 절제하는 방법으로, 몸에 대한 부담은 수술보다 적고, 위의 기능도 보존된다. 대상이 되는 것은 1기의 조기 암의 일부이다. 1기라도 내시경 절제의 대상이 되지 않고 외과적 수술을 받는 사람도 많이 있다.

 具体的にいうと、EMRとESDの対象になるのは、粘膜内に留まっている2cm以下のがんで、がん細胞の悪性度が低い分化型のものであり、潰瘍を伴わない病変です。このようながんはリンパ節に転移していることがほとんどないとされる「絶対適応病変」と定めらています。さらに、ESDに限った「絶対適応病変」には、2cmを超えていても潰瘍を伴わない分化型の粘膜内に留まったがん、および、潰瘍を伴っていても分化型で3cm以下の粘膜内に留まったがんも含まれます。

구체적으로 말하자면, EMR(내시경 점막절제술)이나 ESD(내시경 점막하층 박리술)의 대상이 되는 것은 점막 내에 머물러 있는 2cm 이하의 암으로, 암세포의 악성도가 낮은 분화형의 암으로 궤양이 수반되지 않은 암이다. 이와 같은 암은 림프절로 전이된 것이 거의 없다는 「절대적용병변」으로 정해져 있다. 더욱이 ESD에 한 한 「절대적용병변」에는 2cm를 넘어도 궤양을 수반하지 않은 분화형의 점막 내에 머물러 있는 암 및 궤양을 수반했어도 분화형의 3cm 이하의 점막 내에 머물러 있는 암도 포함된다.

 さらに、現段階ではエビデンスが示されていないため絶対適応ではないものの内視鏡的切除が可能である病変(適応拡大病変)には、2cm以下の粘膜内に留まっていて潰瘍を伴わない悪性度の高い未分化のがんが含まれています(表2)。

나아가 현 단계에는 임상증거가 나와 있지 않아서 절대 적용은 되지 않았지만, 내시경절제가 가능한 병변(적용확대병변)에는 2cm 이하의 점막 내에 머물러 있고 궤양을 수반하지 않은 악성도가 높은 미분화 암도 포함되어 있다.

表:EMR・ESDの適応

EMR(내시경 점막절제술). ESD(내시경 점막하층 박리술)의 적용 대상

적용

깊이

크기

악성도

궤양

비고

EMR・ESD

점막 내에 머물러 있음

(cT1a)

2cm 이하

분화형

없음

절대적용

병변

ESD

점막 내에 머물러 있음

(cT1a)

2cm 이상

분화형

없음

절대적용

병변

ESD

점막 내에 머물러 있음

(cT1a)

3cm 이하

분화형

있음

절대적용

병변

ESD※

점막 내에 머물러 있음

(cT1a)

2cm 이하

미분화

없음

적용확대

병변

※現時点では、長期予後に関するエビデンスが乏しく絶対適応としない

현시점에는 장기 예후에 관한 증거가 모자라 절대적용을 하지 않음

外科的手術には、開腹、腹腔鏡下のほか、ロボット支援による方法もある

외과적 수술에는 개복, 복강경 외에 로봇 지원에 의한 방법도 있다.

 同じステージIのがんであっても、粘膜下層にまで広がっていたり、あるいは未分化型で大きいものの場合は、リンパ節への転移の可能性があります。その場合の推奨される治療法は外科的手術であり、胃の周囲のリンパ節の切除も同時に行います。

같은1기 암이라도 점막하층까지 퍼져 있거나 혹은 미분화 형으로 크기가 큰 암인 경우는 림프절로 전이 가능성이 있다. 그런 경우에 장려되는 치료법은 외과적 수술이며, 위胃 주위의 림프절 절제도 동시에 행한다.

 手術は、がんが胃の出口側にあれば幽門側胃切除術によって胃の下部を半分~3分の2切除し、入口側にあれば噴門側胃切除術によってやはり胃の上部を3分の1~2分の1切除します。がんの場所や大きさによっては胃全摘が必要となる場合もあります。国立がん研究センター東病院における胃がんに対する術式は、幽門側胃切除術が最も多く約65%、噴門側胃切除術は約15%、胃全摘術は約20%となっています。

수술은 암이 위의 출구 쪽에 있으면 유문 측 위절제술에 의해 위의 하부를 절반 내지 2/3를 절제하고, 입구 측에 있으면 분문 측 위절제술에 의해 역시 상부를 1/2 내지 1/2을 절제한다. 암의 위치나 크기에 따라서는 위 전적술이 필요한 경우도 있다. 국립 암 연구센터 히가시 병원의 위암에 대한 수술 방식은 유문 측 위절제가 가장 많은 약 65%이고, 분문 측 위절제는 약 15%, 위전적술은 약 20%이다.

 幽門側胃切除術が多いのは、日本人の胃がんはピロリ菌に関係するがんが多いことが関係しています。ピロリ菌感染例では、幽門の側から徐々に胃の炎症や萎縮が進み、がん化につながると考えられています。一方、ピロリ菌の感染がほとんどない欧米では胃の上部にできるがんが多く見られます。日本では、近年、ピロリ菌の感染が劇的に減少しているため、今後は胃の上部に発生する欧米型のがんの割合が増えていくとみられています。

유문 측 위절제술이 많은 것은 일본인의 위암은 헬리코박터 파이로리균에 관계된 암이 많은 것이 그 연유이다. 헬리코박터 파이로리균의 감염 사례에서는 유문 쪽에서 서서히 위의 염증이나 위축이 진행되어 암으로 이어진다고 생각되고 있다. 한편, 파이로리균의 감염이 거의 없는 구미에서는 위의 상부에 생긴 암이 많이 보인다. 일본에서는 최근들어 파이로리균의 감염이 극적으로 감소되고 있기 때문에 이제부터는 위의 상부에 발생하는 구미형 암의 비율이 늘어갈 것으로 보고 있다.

 手術には、開腹手術と腹腔鏡下手術があります。ステージIで幽門側胃切除術の場合は、腹腔鏡下手術がガイドラインでも推奨されています。腹腔鏡下手術は、腹部に開けた5~6か所の穴から鉗子やメスなどを挿入して行う手術です。高い技術が求められる外科手術ですが、おなかの傷は小さく術後の回復も速やかです。

수술에는, 개복 수술과 복강경 수술이 있지만, 1기에 유문 측 위절제술의 경우에는 복강경 수술을 가이드라인에서도 권장하고 있다. 복강경 수술은 복부에 뚫은 5~6개소의 구멍으로 겸자(의학용 집게)나 메스(수술용 칼) 등을 삽입하여 하는 수술이다. 높은 기술이 필요한 외과수술이지만 복부의 수술창(수술로 인한 상처)이 작고 수술 후의 회복도 빠르다.

 国立がん研究センター東病院では、より精密で合併症の少ない手術をめざして手術支援ロボット「ダヴィンチ」を用いたロボット支援手術を先進医療として実施してきました。その良好な臨床成績が認められ、2018年4月からの保険収載が実現しました。今後はこのロボット支援手術の普及が期待されています。

국립 암 연구센터-히가시 병원에서는, 보다 정밀하며 합병증이 적은 수술을 지향하여 수술 지원 로봇 「다빈치」를 이용한 로봇 지원 수술을 선진의료로서 실시 중이다. 그 양호한 임상성적이 인정되어 2018년 4월부터 보험 처리가 실현되었다. 이후로는 이 로봇지원수술의 보급에 기대를 걸고 있다.

 いずれにしろ、I期のがんでは、内視鏡による切除、あるいは外科手術で胃を切除すれば、ほとんどの場合は完治し、その後の化学療法は必要とならない場合がほとんどです。

어떻게 하더라도 1기의 암은 내시경에 의한 절제나 혹은 외과수술로 위를 절제하면 대부분의 경우는 완치되고, 그 후의 화학요법은 필요가 없는 경우가 거의 대부분이다.

手術できる・できないは、ステージだけでは決められない

수술의 가.부는 병기만으로는 결정할 수 없다.

 術前の画像診断による臨床分類でステージIIとなるのは、がんが筋層内に留まっていても近くのリンパ節に転移している、リンパ節転移がなくてもがんが漿膜下層に至っている、漿膜を越えて胃の表面に出ている場合です。さらに、がんが漿膜下層あるいは漿膜を超えて胃の表面に出ているとともに、近くのリンパ節に転移があればステージIII、遠隔転移があればステージIVとなります。

수술 전의 화상진단에 의한 임상분류에서 2기가 된 것은 암이 근층 내에 머물러 있어도 가까운 림프절로 전이되어 있고, 림프절 전이가 없어도 암이 장막하층에 도달하였고, 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 경우이다. 더욱이 암이 장막하층이나 장막을 넘어 위의 표면까지 나와 있는 것과 함께 가까운 림프절로 전이가 있으면 3기, 원격전이가 있으면 4기가 된다.

 大まかにいって、ステージII程度の進行度なら「容易に手術が可能」と判断し、ステージIII程度の進行度なら「ギリギリ切除可能」と判断され、ステージIVに至ると「根治切除ができない」となります(図2)。

대충 정리하면 2기 정도의 진행도라면 「쉽게 수술이 가능」하다고 판단하고, 3기 정도의 진행도라면 「겨우 절제가 가능」하다고 판단되며, 4기에 이르면 「완치 목적의 절제가 불가」하게 된다.

 ただし、ステージだけでは治療方針は決まりません。たとえばステージII、ステージIIIであっても、手術が難しい場合もあります。遠隔転移はなくても、転移したリンパ節が、がん細胞で大きく腫れあがっている胃がん(Bulky N)、大動脈の脇のリンパ節に限局したリンパ節転移がある胃がん、直径8㎝以上の大きな浸潤型がん、および、スキルス胃がんでは手術は可能であっても、予後が悪いことが分かっています。そこで、このような胃がんに対しては、術前に化学療法を行ってがんを小さくしたうえで手術によって根治をめざすことも考慮されます(図3)。

단지 병기만으로는 치료방침이 정해지지 않는다. 예를 들면, 2기와 3기라도 수술이 어려운 경우도 있다. 원격전이가 없어도 전이된 림프절이 암세포로 크게 부어오른 위암(bulky N)과 대동맥 옆의 림프절에 국한된 림프절 전이가 있는 위암, 직경 8cm 이상의 큰 침윤형 암, 혹은 경성硬性암은 수술이 가능하지만 예후가 나쁘다고 알고 있다. 그래서 이와 같은 암에 대해서는 수술 전에 화학요법을 행하여 암을 축소시켜 수술에 의해 완치를 지향하는 것도 고려할만하다.

 この進行胃がんに対する術前化学療法は、まだ十分なエビデンスが得られていないため標準治療には至っていません。現在、大きな浸潤型胃がんやスキルス胃がんに対する術前化学療法の効果を検証する大規模な臨床試験の結果が間もなく発表される予定で、結果によっては標準治療となる可能性があります。なお、スキルス胃がんは、胃の壁の中を染み込むように広がっていくため胃の壁が全体的に固くなっている特徴があり、内視鏡検査やCT、胃透視検査で診断がつきます。

이 진행 암에 대한 수술 전 화학요법은 아직 충분한 임상증거가 부족하여 표준 치료에는 이르지 못하고 있다. 현재 큰 침윤형 위암이나 경성(딱딱한 성질)의 위암에 대한 수술 전 화학요법의 효과를 검증하는 대규모의 임상시험의 결과가 곧 발표될 예정으로, 결과에 따라서는 표준 치료가 될 가능성이 있다. 더욱이 경성 위암은 위벽의 속을 스며들 듯이 퍼져 가기 때문에 위벽이 전체적으로 딱딱해지는 특징이 있어, 내시경 검사나 CT, 위 투시검사로 진단이 가능하다.

 ステージだけでは治療法を判断できない理由としては、患者さんが高齢の場合や胃がん以外の病気の併存によって全身状態が低下している場合、などがあります。つまり病気の因子だけでなく、患者さんの”因子”によっても治療法が決定される場合があるのです。

병기만으로는 치료법을 판단할 수 없는 이유로는 환자가 고령인 경우나 위암 외의 다른 병을 앓고 있어서 전신상태가 저하된 경우 등이 있다. 즉 병의 인자만이 아니고 환자의 “인자”에 따라서 치료법이 결정되는 경우가 있는 것이다.

 したがって、本来は内視鏡的切除の対象にはならず、胃切除が勧められる場合であっても、高齢などで体力が弱っている患者さんの場合には、リンパ節転移のリスクを十分に理解したうえで、外科的手術ではなく内視鏡的切除を選択するといった場合もあります。

따라서 원래는 내시결 절제술의 대상이 되지 않아, 위 절제를 권장할 수 있는 경우라도, 고령 등으로 체력이 약해진 환자의 경우에는 림프절 전이의 위험을 충분히 이해하지만 외과작 수술이 아니라 내시경 절제술을 선택하는 경우도 있다.

図2:胃がんの治療方針の基本の考え方

위암 치료방침의 기본개념

진행방향 →→

조기 위암 (≒T1)

진행성 위암(≒원격 림프절 전이 위험이 있는 T2, T3, T4)

1기

2기

3기

4기

림프절 전이의 가능성이거의 제로인 암

림프절 전이의 가능성이 약간 있는 암

용이하게 절제가 가능한 암

겨우 절제가 가능한 것.

절제가 가능하지만 예후가 나쁜 암(Bulky N, 경성위암 등)

완치절제가

불가한 암

내시경 점막하층박리술

(ESD)

복강경 수술

(로봇지원

수술)

개복수술

복강경 수술

(로봇지원

수술)

수술 전 화학요법

화학요법

완치수술

효과(++)로 절제 가능한

경우

∨는 모든 환자에게 적합한 것은 아니다.

컨버젼 수술

出典:胃癌治療ガイドライン医師用2018年1月改訂第5版より

출전 : 위암 치료 가이드라인 의사용 2018년 1월 개정 제5판에서

ステージIVでも根治手術への道が開けている

4기라도 완치 수술의 길이 열려있다.

 遠隔転移があるとステージIVと判定され、通常は手術の対象になりません。転移の有無を調べるのに有効なのはCT検査です。胃がんの場合多いのは腹膜、リンパ節、肝臓への転移であり、まれに肺や骨、脳、卵巣への転移もあります。また、転移が胃の近くのリンパ節のみにある場合(領域リンパ節)は遠隔転移とされないため、ステージII/IIIとして手術が可能ですが、大動脈の脇にあるリンパ節や鎖骨のまわりのリンパ節など、胃から離れたリンパ節への転移は遠隔転移とみなされます。

원격전이가 있으면 4기로 판정되고 보통, 수술의 대상이 되지 않는다. 전이의 유무를 조사하는데 유효한 것이 CT검사이다. 위암의 경우 많은 것이 복막과 림프절, 간으로 전이가 있고, 드물게는 폐나 뼈, 뇌, 난소로 전이도 있다. 또한 전이가 위에 가까운 림프절에만 있는 경우(영역 림프절)에는 워격 전이로 보지 않기 때문에 2/3기로 수술이 가능하지만, 대동맥 곁에 있는 림프절이나 쇄골 주위의 림프절 등, 위에서 떨어진 림프절로 전이는 원격 전이로 본다.

 このほか、胃がんの転移の仕方として重要なものには、腹膜播種があります。胃の壁を突き破っておなかの中にがんが種を播いたように広がるためこう呼ばれますが、腹膜播種が疑われるときはおなかの中に内視鏡を入れて調べる審査腹腔鏡検査を行うことがあります。播種がある場合やお腹の中で採取した腹水にがん細胞が見つかる場合(腹腔洗浄細胞診)はステージIVと判定されます。

이 외에 위암의 전이 방식으로 중요한 것에는 복막파종이 있다. 위의 벽을 돌파하여 뱃속(복강)에 암이 씨를 뿌리듯이 퍼져 있기 때문에 이렇게 불리지만, 복막파종이 의심될 때에는 뱃속으로 내시경을 넣어 조사하는 심사 복강경 검사를 하는 수가 있다. 파종이 있는 경우나 뱃속에서 채취한 복수에 암세포가 발견되는 경우(복강 세정 세포진)는 4기로 판정된다.

 このように遠隔転移が生じた場合は、「根治手術ができない」ステージIVの胃がんとなり、選択される治療法は基本的に全身化学療法になります。ただし、なかには手術が可能となってくる場合もあります。

이와 같이 원격 전이가 생긴 경우는 「완치 수술이 불가한」 4기의 위암이 되고, 선택할 수 있는 치료법은 기본적으로 전신 화학요법이 된다. 단지, 그 중에는 수술이 가능해지는 경우도 있다.

 具体例を挙げると、胃がんが肝臓に転移している場合でいうと、肝臓に多数の転移があり、腹膜播種も認められるような症例では手術ができません。一方、肝臓への転移が1個のみで、ほかの部位への転移もない、というような症例では、手術によって切除することが可能と考えられます。ステージIVの胃がんでも、手術可能という条件を満たすと判断されれば、術前化学療法によってがんを小さくしてから根治手術を行う道が開かれています。

구체적인 예를 들자면, 위암이 간으로 전이되어 있는 경우라면 간에 다수의 전이가 있고, 복막파종도 인정될 것 같은 병례에는 수술이 불가하다. 반면에 간으로 전이가 1개뿐으로 다른 부위로 전이도 없다는 병례에는 수술에 의한 절제도 가능하다고 간주된다. 4기의 위암이라도 수술이 가능하다는 조건이 충족되면 수술 전 화학요법에 의해 암을 축소시키고 나서 완치 목적의 수술을 하는 길이 열려 있다.

 そのほか、手術ができないステージIVの胃がんと判断され、化学療法による治療が行われた場合でも、薬の効果でがんが縮小して切除可能なステージとなる場合(ダウンステージ)があります。このとき行われる切除手術は、コンバージョン手術と呼ばれます。つまり最新の進歩した薬物療法によって、割合は少ないものの、ステージIVだった人がステージIIIやII、あるいはIになって切除が可能になる場合があるということです。コンバージョンとは「転換」という意味で、手術可能な胃がんに対して抗がん剤でがんを小さくしてから計画的に手術を行う術前化学療法とは考え方が異なります。コンバージョン手術は、現在はまだ研究の段階であり、その適応や手術に踏み切るタイミングなど議論が続いていますが、ステージIVでもあきらめない、手術できない胃がんに対する新しい手術法として、注目されています。

그 외에, 수술이 불가한 4기의 위암이라고 판단되어 화학요법에 의한 치료가 행해진 경우에도 약의 효과로 암이 축소되어 절제 가능한 병기가 되는 경우(병기 하락)가 있다. 이때 행해지는 수술은 전환(conversion) 수술이라 부른다. 즉 최신 기술의 약물요법에 의해 비율은 비록 낮지만 4기였던 사람이 3기나 2기 혹은 1기가 되어 절제가 가능해진 경우가 있는 것이다. 컨버젼이란 전환이란 의미로 수술이 불가능한 위암에 대해 항암제로 암을 축소시키고 나서 계획적으로 수술을 하는 수술 전 화학요법과는 접근방식이 다르다. 컨버젼 수술은, 현재로서는 아직 연구 단계이며 그 적용이나 수술에 임하는 타이밍 등 논의가 계속되고 있지만 4기라도 포기하지 않고 수술이 불가한 위암에 대한 새로운 수술법으로 주목받고 있다.

プロフィール

프로필

木下敬弘(きのしたたかひろ)

기노시타 다카히로 박사

1994年 金沢大学医学部卒業。金沢大学第一外科学入局

2001年 ドイツ・テュービンゲン大学消化器外科・低侵襲外科部門に留学

2004年 東邦大学医療センター佐倉病院消化器センター外科助手

2006年 東邦大学医療センター佐倉病院消化器センター外科講師

2010年 国立がん研究センター東病院胃外科医長

2012年 国立がん研究センター東病院胃外科科長

저작권자 © 암스쿨 무단전재 및 재배포 금지