ステージ4の大腸がん治療、手術、化学、放射線療法の選択 原発巣、転移巣で手術できる場合とできない場合の見極め

4기 대장암 치료(수술, 화학, 방사선요법)의 선택 : 원발 및 전이소에 수술 가능한 경우와 불가한 경우의 판별.

監修:国立がん研究センター東病院消化管内科医長 設樂紘平先生

감수 : 국립암연구센터 히가시병원 소화관 내과 시다라 고헤이 박사.

번역 : 2018년 4월 23일

 大腸がんのステージ4とはどんな状態なのか。遠隔転移巣の切除ができるかどうか、原発巣の切除ができるかどうかをどのように見極め、その結果の治療選択はどのようなものなのか。手術と化学療法、放射線療法の組み合わせに関して解説します。

대장암의 4기란 어떤 상태인가? 원격전이 병소의 절제가 가능한지 아닌지? 원발 병소의 절제가 가능한지 아닌지를 어떻게 판별하여, 그 결과로의 치료선택은 어떻게 할 것인가? 수술과 화학요법, 방사선요법의 조합(배합)에 관하여 해설하려 한다.

大腸がんのステージ4の状態と治療選択

대장암 4기의 선택과 치료선택

 通常、がんの進行度を表すステージは、「原発巣」と呼ばれるがんが最初に発生したがんの大きさ、リンパ腺を通じてがんが転移したリンパ節の場所や個数、他の臓器への転移の有無で決定されます。

보통, 암의 진행도를 나타내는 병기病期란 「원발소」라 부르는 암이 최초로 발생한 암의 크기, 림프선을 통해 암이 전이된 림프절의 부위나 개수 및 기타 장기로 전이의 유무로 결정된다.

 大腸がんでは、がんの原発巣からかなり離れたリンパ節、血液の流れにのって肝臓や肺、骨などに遠隔転移した「転移巣」がある場合と、腹膜にがん細胞の種がまかれたように転移する腹膜播種がある場合にステージ4と判定されます。大腸がんの場合、血流がまず集まる肝臓に転移しやすくなります。次いで肺に転移することが多くあり、さらに進行すると骨や脳など全身の臓器に転移を起こしていきます。

대장암에서는 암의 원발소에서 상당히 떨어진 림프절과 혈액의 흐름을 타고 간이나 폐, 뼈 등으로 원격전이 된 「전이소」가 있는 경우, 복막에 암세포의 씨를 뿌린 것처럼 전이되는 복막파종이 있는 경우는 4기라고 판정한다. 대장암의 경우, 혈류가 우선 모이는 간으로 전이되기 쉬워진다. 이어서 폐로 전이되는 수가 많이 있고, 좀 더 진행이 되면 뼈나 뇌로 등 전신의 장기로 전이되어 간다.

 そのため、ステージ4の大腸がんの治療方針では、原発巣と転移巣それぞれの状態を検討した上で、全身に対してどのように治療をするべきかを検討します。

그래서 4기 대장암의 치료방침에는, 원발소와 전이소 각각의 상태를 검토한 뒤에 전신에 대해 어느 정도의 치료를 해야 할지 검토한다.

 一般的には原発巣も転移巣も全て切除できる場合は、治癒をめざすことが基本原則です。大腸にある原発巣がそれほど広がっておらず、肝臓や肺への転移も1~2個、肺転移では片方の肺のみなどという場合などは、完全切除が可能な症例です。しかし、原発巣、転移巣の全てを手術で切除するかの判断基準は、医療機関によってもやや異なる可能性があります。

일반적으로는 원발소도 전이소도 전부 절제하는 경우는, 치유를 목표로 삼는 것이 기본 원칙이다. 대장에 있는 원발소가 그리 퍼지지 않고, 간인나 폐로 전이도 1~2개이고, 폐 전이에는 한쪽 폐에만 전이된 경우 등에는 완전절제가 가능한 사례(case)이다. 그러나 원발소와 전이소 전부를 수술로 절제할지의 판단 기준은 의료기관에 따라서 약간씩 다를 가능성이 있다.

 また、原発巣、転移巣ともに手術で切除できると思われても、転移巣周辺では画像診断では見えにくい極めて微小な転移が既に散在している可能性が否定できません。そのため、手術前や後に化学療法を行なうことが多くあります。術前か術後の選択に関しては、日本だけでなく欧米の大腸がんに関する治療ガイドラインでも、確固として決められた順序はまだ一元化されていませんが、ステージ4の大腸がんで手術を行う場合は、手術のみで終わらず、その前後に化学療法や放射線療法など異なる治療を組み合わせることが非常に重要と記載されています。

또한, 원발소와 전이소 공히 수술로 절제 가능하다고 간주한다 해도 전이소 주변에는 화상진단으로는 보기 힘든 아주 미세한 전이가 이미 산재해 있을 가능성을 부인하기 어렵다. 그래서 수술 전이나 후에 화학요법을 하는 수가 많이 있다. 수술 전인가 후인가의 선택에 관해서는 일본뿐만 아니라 구미의 대장암 치료 가이드라인에도, 확고하게 결정된 순서는 아직 일원화되어 있지 않지만, 4기 대장암에 수술을 하는 경우는, 수술만으로 끝나지 않고, 그 전후에 화학요법이나 방사선요법 등 다른 치료를 조합시키는 수가 아주 중요하다고 기재되어 있다.

原発巣と転移巣の状態を見極めた治療選択

원발소와 전이소의 상태를 끝가지 검토한 후 치료선택

大腸がんの治療方針

원 격 전 이 소 절제

가 능

불 가 능

↓ ↓ ↓ ↓

원 발 소 절 제

가 능

불 가 능

가 능

↓ ↓ ↓

↓ ↓

원발소에 따른 대출혈, 고도 빈혈, 천통, 천공, 협착 등에 의한 증상.

없음 있음

↓ ↓ ↓ ↓

원발소 절제+

전이소 절제

원발소와 전이소 공히

절제 외의 대응

원발소 절제+전이소는 절제 외의 대응

 原発巣、転移巣ともに切除できる患者さんの場合、手術が検討されます。しかし、手術を決定した段階で、画像診断では見えない小さな転移が既にどこかにあることが多く、ステージ4で手術できたとしてもおおむね7~8割は再発します。そのため、手術にあわせて化学療法も行われます。

원발소와 전이소 모두 절제 가능한 환자의 경우, 수술을 검토한다. 그러나 수술을 결정한 단계에 화상진단에는 보이지 않는 전이가 이미 어딘가에 있는 수가 많고, 4기에 수술이 가능하다 해도 70~80%는 재발하고 만다. 그래서 수술과 동시에 화학요법도 행한다.

現時点ではステージ4の大腸がんで手術後の再発予防を目的に化学療法を行うことが、生存期間の延長につながるという明確なエビデンスはありません。再発予防として化学療法を行った場合と行わなかった場合を比較して、生存期間に明確な差があったかどうかという十分な研究の結果が揃っていませんが、初期に行われた小規模の比較試験では肝転移の切除後の化学療法で再発率が減る可能性がありそうだという研究報告はあります。

현 시점에는 4기 대장암에 수술 후 재발 예방을 목적으로 화학요법을 행하는 것이 생존기간의 연장으로 연결된다는 명확한 증거가 없다. 재발 예방책으로 화학요법을 행하는 경우 하지 않는 경우를 비교하여, 생존 기간에 명확한 차이가 있는지 여부에 대한 충분한 연구의 결과가 구비되어 있지 않지만, 초기에 행한 소규모의 비교시험에서는 간肝 전이 사례의 절제 후의 화학요법에서 재발률이 감소할 가능성이 있는 것 같다는 보고는 있다.

また,ステージの大腸がんでは手術後の再発予防で化学療法を行うことが生存期間の延長につながるという報告があり、日本の大腸がんガイドラインでもステージ3までは手術後の化学療法が生存期間の延長に寄与するとして推奨されており、ステージ4でもステージ3に準じて治療が行われることが考慮されます。

또한 3기의 대장암에는 수술 후의 재발 예방으로 화학요법을 하는 것이 생존기간의 연장으로 연결된다는 보고가 있고, 일본의 대장암 가이드라인에도 3기까지는 수술 후의 화학요법이 생존기간의 연장에 기여하는 것으로 추천하고 있어, 4기라도 3기에 준하여 치료를 하는 것을 고려하고 있다.

 原発巣と転移巣のどちらかだけが切除可能の場合は、手術を選択せず、化学療法による進行を抑える治療となります。手術も患者さんに負担をかける治療法ですので、実施する以上はやはり全て切除しきることを基本に行うものだからです。

원발소와 전이소 중 어느 한 쪽만 절제가 가능한 경우는 수술을 선택하지 않고 화학요법에 의한 진행을 억제하는 치료를 택한다. 수술도 환자에게 부담을 주는 치료법이므로 수술을 하는 한에는 역시 전부를 절제해 버리는 것을 기본으로 하기 때문이다.

 ただし転移巣は切除できないが原発巣は切除した方がいい場合もあります。大腸がんでは、他のがんに比べ症状が出やすいのが特徴です。原発巣の影響で腸管が狭くなり排便が困難になる、出血するなどの症状が起きます。こうした場合は原発巣を切除し、転移巣に対しては化学療法や放射線療法を行います。しかし、現在では症状もないのに、ステージ4の大腸がんで原発巣だけを切除することは一般的に行われなくなりつつあります。

단지 전이소는 절제할 수 없지만 원발소는 절제하는 것이 좋은 경우도 있다. 대장암에는 다른 암에 비해 증상이 나오기 쉬운 점이 특징이다. 원발소의 영향으로 장관腸管이 좁아져 배변이 곤란하게 되고, 출혈이 생기는 등의 증상이 생긴다. 그러나 현재에는 증상도 없는데 4기 대장암에서 원발소 만을 절제하는 것은 일반적으로 행해지지 않는 추세이다.

 また、転移巣のみが切除できる場合で、原発巣が切除できない場合にも、先に転移巣だけを手術をすることで化学療法の開始が遅れ、その間に原発巣が大きくなり、症状が出てしまう可能性があるので、一般的には手術は行いません。

또한 전이소 만을 절제 가능한 경우에, 원발소가 절제 불가능한 경우에도 먼저 전이소 만을 수술함으로서 화학요법의 시작이 늦어지고 그 사이에 원발소가 커져서 증상이 나타나고 말 가능성이 있으므로, 일반적으로는 수술은 하지 않는다.

 原発巣と転移巣とも切除できない場合は、化学療法や放射線療法による治療となります。

원발소와 전이소 모두 절제가 불가한 경우는 화학요법이나 방사선요법에 의한 치료를 한다.

원격 전이소 절제

원발소 절제

원발소에

의한 증상

치료선택

가능

가능

원발소+전이소

절제

불가능

가능

있음

원발소 절제+전이소는 절제 이외의 대응

없음

원발소, 전이소 모두 절제 이외의 대응

가능

불가능

원발소, 전이소 모두 절제 이외의 대응

불가능

불가능

원발소, 전이소 모두 절제 이외의 대응

 最近では高い治療成績が報告されている新しい抗がん剤や分子標的薬も登場し、当初手術が不可能と判断された患者さんでも、化学療法を行ったことでがんが小さくなったり、一部が消失することもあります。そうした場合では、残ったがんを手術で切除する選択肢もあります。

최근에는 높은 치료성적이 보고되고 있는 새로운 항암제나 분자 표적제도 등장하여, 당초에는 수술이 불가능하다고 판단을 한 환자라도 화학요법을 행함으로써 암이 작아지거나 일부가 소실되는 수도 있다. 그런 경우에는 남은 암을 수술로 절제하는 선택지도 있다.

 手術前の化学療法が生存期間の延長に寄与するという明確なエビデンスはありませんが、画像診断では確認できない微小な転移巣を化学療法で制御し、より良い状態に持ち込んでから手術をしたいという考えに基づいています。

수술 전의 화학요법이 생존기간의 연장에 기여한다는 명확한 증거는 없지만, 화상진단에서는 확인 불가한 미세한 전이소를 화학요법으로 제어하여, 보다 나은 상태가 된 후 수술을 하려 한다는 생각에 기초하고 있다.

 肝転移の状態は、「肝転移巣が4個以下で最大径が5cm以下(H1)」と「肝転移巣が5個以上で最大径が5cm超(H3)」、それ以外(H2)の3つに分類され、対応が異なります。「肝転移巣が4個以下で最大径が5cm以下」で、完全にがんが切除可能で肝臓の機能が温存できる場合は、手術を行った後、多くの場合は化学療法を行います。当院の場合にはH1以外は、化学療法を短期間実施し、その後手術を検討します。

간전이의 상태는 「간전이소가 4개 이하로 최대직경이 5cm 이하(H1)」와 「간전이소가 5개 이상으로 최대 직경이 5cm를 넘는(H3)」、그 외 (H2)의 3가지로 분류되고 대응이 다르다. 「간전이소가 4개 이하로 최대직경이 5cm 이하(H1)」로, 완전히 암이 절제 가능으로 간의 기능이 온전히 보전 가능한 경우는 수술을 한 후 대부분의 경우 화학요법을 행한다. 당 병원의 경우에는 H1 이외는 화학요법을 단기간 실시하고, 그 후에 수술을 검토한다.

 肺転移でも化学療法を行ってから手術をすることが多くあります。これは肝転移がある大腸がんの場合は、大腸と肝臓が隣接しているので1回の手術で原発巣と転移巣の切除が可能なのに対し、肺は大腸から離れているため、原発巣と転移巣の切除を同時に行えません。原発巣を切除後に転移巣の切除となるため、この間のがんの進行を抑えるため、化学療法を行います。

간 전이에도 화학요법을 하고 나서 수술을 하는 수가 많다. 이것은 간 전이가 있는 대장암의 경우는 대장과 간이 인접해 있기 때문에 1회의 수술로 원발소와 전이소의 절제가 가능한데 비해 폐는 대장에서 떨어져 있기 때문에, 원발소와 전이소의 절제를 동시에 하지 않는다. 원발소를 절제 후에 전이소의 절제가 되기 때문에 그 사이에 암의 진행을 억제하기 위해 화학요법을 시행한다.

 ステージ4の大腸がんで肛門を温存する手術をしたい直腸がんの患者さんの場合、温存した部分からの再発の懸念などを考慮すると、手術前にできるだけがんを制御しておくために化学療法を行うことがあります。

4기의 대장암에 항문을 온전히 보존하는 수술을 하고 싶은 직장암 환자의 경우, 온전히 보존한 부분으로부터 재발의 우려 등을 고려하면, 수술 전에 가급적 암을 제어해 두기 위해 화학요법을 하는 수가 있다.

H0

간 전이를 인지할 수 없다.

H1

간 전이소가 4개 이하로

H2

H1, H3 이외

H3

간 전이소가 5개 이상으로 최대 직경이 5cm를 넘는다.

緩和ケアはステージにかかわらず、必要に応じた治療選択の1つ

완화치료는 병기와 무관하게 필요에 따른 치료선택의 한 가지.

 緩和ケアは、手術、化学療法、放射線治療の選択肢がすべて尽きた時に、がんに伴う痛みを医療用麻薬でコントロールすることなどを緩和ケアと思っていらっしゃる方が非常に多いようです。

완화치료는 수술과 화학요법, 방사선요법의 선택지가 모두 소진되었을 때에, 암에 수반되는 통증을 의료용 마약으로 조절하는 것 등을 완화치료라고 생각하고 있는 사람들이 아주 많은 것 같다.

 しかし、がんを取り除く、あるいは縮小させるための治療以外の治療は、全て緩和ケアと言えると思います。化学療法に伴う症状、例えば吐き気を抑える治療、痛みを抑える治療や精神的不安の解消など、これら全てが緩和ケアです。ステージ4以外の大腸がんでも必要があれば日常的に行われている治療です。

그러나 암을 제거하거나 축소시키기 위한 치료 외의 치료는 모두 완화치료라 말할 수 있다고 생각한다. 화학요법에 수반되는 증상, 예를 들면, 구역질을 억제하는 치료, 통증을 억제하는 치료나 정신적 불안을 해소하는 등, 이런 것들 모두가 완화치료이다. 4기 이외의 대장암에도 필요하면 일상적으로 행해지고 있는 치료이다.

 緩和ケアという言葉について、患者さんをサポートする治療、あるいは体調を整える治療と置き換えて考えるとわかりやすいと思います。がんによる症状が強くて化学療法を行うのが難しい場合に、緩和ケアをしっかり行うことで体調が回復し、化学療法が実施できたというケースもあります。

완화치료라는 말에 관하여, 환자를 지지하는 치료, 혹은 몸의 상태를 조정하는 치료라고 바꾸어 생각하면 알기 쉽다고 생각한다. 암에 의한 증상이 심하여 화학요법을 행하는 것이 어려운 경우에 완화치료를 확실히 함으로써 몸의 상태가 회복되어, 화학요법이 실시 가능하게 되었다는 사례도 있다.

 ステージ4と診断された直後に手術や化学療法、放射線治療とともに積極的に緩和ケアを開始した場合とそうでない場合では、緩和ケアを併用した患者さんの方が長生きできたという研究報告もあります。

4기로 진단을 받은 직후에 수술이나 화학요법, 방사선요법과 함께 적극적으로 완화치료를 개시한 경우와 그렇지 않은 경우에는, 완화치료를 병용한 환자 쪽이 더 오래 살 수 있었다는 연구 보고도 있다.

 薬を使った治療だけが緩和ケアではありません。痛みや症状に対する身体的苦痛を和らげる治療。不安や抑うつ、不眠などの精神的苦痛。仕事や家庭の問題など社会的苦痛。患者さんをとりまく、様々な苦痛を和らげるのが緩和ケアです。そのため、医師、薬剤師、看護師、歯科医、栄養士、作業療法士、臨床心理士など多くの医療関係者によるチームでサポートすることが重要と考えます。

약물을 사용한 치료만이 완화치료는 아니다. 통증이나 증상에 대한 신체적 고통을 완화하는 치료. 불안이나 우울, 불면 등의 정신적 고통. 일이나 가정의 문제 등 사회적 고통. 환자를 둘러싼 이런저런 고통을 완화하는 것이 완화치료이다. 그래서 의사, 약사, 간호사, 치과의, 영양사, 작업요법사, 임상심리사 등 많은 의료 관계자에 의한 팀으로 지원하는 것이 중요하다고 생각한다.

 ステージ4でも、手術、化学療法、放射線治療、緩和ケアと複数の治療選択があります。抗がん剤が非常に有効な場合には手術が可能になることもあります。患者さんの状態や希望に沿いながら、最適な治療を選択し、上手にがんと付き合っていくことが重要です。

4기라도 수술, 화학요법, 방사선요법, 완화치료라는 복수의 치료 선택이 있다. 항암제가 아주 유효한 경우에는 수술이 가능하게 되는 수도 있다. 환자의 상태나 희망에 따라 가면서, 최적의 치료를 선택하여 암과 잘 지내는 것이 중요하다.

プロフィール

의사 프로필

設樂紘平(したらこうへい)

시타라 고헤이 박사

2002年 東北⼤学医学部卒業

도후쿠대학 의학부 졸업

2002年 ⻲⽥総合病院

가메다 종합병원

2005年 三沢市⽴三沢病院

미사와 시립 미사와 병원

2008年 愛知県がんセンター中央病院

아이치 현 암센터 주오병원

2012年 国⽴がん研究センター東病院

국립 암 연구센터 히가시 병원

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