로그인         회원가입      
HOME > 일본국립암연구센터 > 일본국립암연구센터

국소재발 대장암의 치료선택 : 수술 가능/불가능의 기준 조회수 : 290
관리자 2018-04-25 오후 5:01:19

局所再発した大腸がんの治療選択 :手術ができる場合できない場合基準


국소재발 대장암의 치료 선택 : 수술이 가능한 경우와 불가한 경우의 기준


 


 



監修都立駒込病院外科部長 高橋慶一先生


감수 : 토쿄도립 코마고매 병원 외과 부장 타카하시 게이이치 박사


 


2017.11 取材町口充


 


 


 大腸がんを手術いてももとがんがあった個所そのくでびがんが発生することがありますこれを局所再発といいます局所再発治療手術れると判断されれば手術をして治癒をめざし手術による切除しい場合化学療法放射線治療われます局所再発手術ができる場合手術ができない場合いはどこにあるか治療法はどのように選択されるのかにして解説します


대장암을 수술로 제거를 해도 원래부터 암이 있던 부위나 그 부근에 다시 암이 발병하는 수가 있다. 이것을 국소재발이라 한다. 국소재발의 치료는 수술로 절제 가능하다고 판단되면 다시 수술을 하여 치유를 지향하고, 수술에 의한 절제가 어려운 경우에는 화학요법이나 방사선 치료를 한다. 국소재발에 수술이 가능한 경우와 수술이 불가한 경우의 차이는 어디에 있는지, 치료법은 어떻게 선택할지에 관하여 해설을 한다.


 


 


結腸がんの局所再発1以下だが直腸がんは10


결장암의 국소재발은 1% 이하이지만, 직장암은 약 10%


 


 大腸がんは発生した部位によって直腸がんと結腸がんにけられますが手術切除しても結腸がんより直腸がんのほうが局所再発のリスクがいことがわかっています結腸がんの局所再発率1かそれ以下なのにして直腸がんでは10局所再発こります


대장암은 발생한 부위에 따라 직장암과 결장암으로 나누어지지만, 수술로 절제를 해도 결장암보다 직장암 쪽이 국소재발의 위험이 더 높은 점을 알고 있다. 결장암의 국소 재발률은 1%나 그 이하임에 비해 직장암에는 10%로 국소재발이 일어난다.


 


なぜ直腸がんのほうが局所再発のリスクがいのでしょうか


왜 직장암 쪽이 국소재발의 위험이 높은가요?


 


 たとえばがんが大腸内表面にある粘膜にとどまっている場合手術完全にがんを切除すればなくともその部分周辺つまり局所での再発はないはずですがしてゼロではありません


예를 들면, 암이 대장 내의 표면에 있는 점막에 머물러 있는 경우, 수술로 완전히 암을 절제한다면 적어도 그 부분이나 주변, 즉 국소에의 재발은 없을 터이지만, 재발의 가능성은 결코 제로는 아니다.


 


 結腸直腸何倍ものさがありまた腸間膜されて小腸むように比較的広空間位置しているため手術時視野いという利点がありますこのためがん病巣だけでなく付属リンパめてかなりめに切除することが可能でありがんのしがなくなります


결장은 직장의 몇 배나 길이가 길고 또한 장간 막에 걸려 소장을 둘러싸듯이 비교적 넓은 공간에 위치하고 있기 때문에, 수술할 때 시야가 넓다는 이점이 있다. 그래서 암 병소뿐만 아니라 부속 림프절도 포함하여 상당히 넓게 절제할 수가 있어 암의 잔재가 적어진다.


 


 一方直腸骨盤という閉鎖された領域にあり膀胱前立腺子宮などの泌尿器生殖器まれていますさらに直腸隣接して排尿排便性機能くかかわる自律神経排便重要役目たす肛門括約筋などがありますしたがって直腸がんの手術結腸がんのようにおなかの表面場所手術ではなく骨盤という空間奥深たとえてうと井戸にあるものを重要臓器神経血管などをかいくぐってるような手術になり結腸がんにべて難易度くなります


한편, 직장은 골반이라는 폐쇄된 영역에 있고 방광이나 전립선, 자궁이나 질 등의 비뇨기, 생식기에 둘러싸여 있다. 더욱이 직장과 인접하여 배뇨나 배변, 성기능에 깊이 관여하는 자율신경이나 배변에 중요한 역할을 다하는 항문 괄약근 등이 있다. 따라서 직장암의 수술은 결장암처럼 표면에 가까운 장소의 수술이 아니라 골반이라는 좁은 공간의 안쪽 깊이, 에를 들어 말하자면 우물의 바닥에 있는 것을 중요한 장기나 신경, 혈관 등을 피해서 제거하는 것 같은 수술이 되어, 결장암에 비해 난아도가 높아진다.


 


 また直腸いうえに肛門のすぐにあるので切除範囲限定的にならざるをません排便機能維持するためには肛門周囲をなるべく必要があり現在では直腸がんの手術80以上肛門機能温存手術になっていますこの手術では肛門括約筋してがんを一定範囲りながらリンパ一緒りますしかし肛門からがんの距離3cm4cmしかないという場合ギリギリの距離ることになりますその結果えないがんのしがそれが腫瘍化して局所再発する可能性がありますこのため局所再発率肛門下部直腸肛門からおよそ10cm以内くなる傾向にあります


또한 직장은 짧은데다가 항문의 바로 위에 있으므로 절제 범위도 한정적이 되지 않을 수 없다. 배변 기능을 유지하기 위해서는 항문의 주위를 가급적 남겨둘 필요가 있고, 현재에는 직장암 수술의 80% 이상이 항문 기능 온존 수술이 되고 있다. 이 수술에는 항문 괄약근을 남겨 암을 일정 범위로 제거하면서 림프절도 함께 절제한다. 그러나 항문에서 암의 거리가 3cm~4cm밖에 없는 경우, 빠듯한 거리에 절제하게 된다. 그 결과 눈에 보이지 않는 암의 잔재가 생겨 이것이 다시 종양화 되어 국소재발 할 가능성이 있다. 그래서 국소재발률은 항문에 가까운 하부 직장(항문에서 약 10cm 이내)에서 높아지는 경향이 있다.


 


 


下部直腸がんに骨盤側壁のリンパへの転移


하부 직장암에 많은 골반측벽의 림프절로 전이


 


 直腸がんの場合局所再発には2つのタイプがあるのも特徴です1つは吻合部再発といいこれは最初手術でがんのある腸管いて腸管腸管をつないだところにえないがん細胞っていて再発するケースですもう1つが骨盤内再発解剖学的位置関係から直腸だけでなく骨盤内膀胱前立腺子宮さらには仙骨尾骨にまで浸潤転移しているものも局所再発まれています


직장암의 경우, 국소재발에는 두 가지 유형이 있는 것도 특징이다. 첫 번째는 문합부 재발이고, 이것은 최초의 수술에서 암이 있는 장관을 절제하고 장관과 장관을 연결한 곳에 눈에 보이지 않는 암 세포가 남아 있어 재발하는 사례이다. 또 다른 한 가지가 골반 내 재발로, 해부학적인 위치 관계에서 직장뿐 만 아니라 골반 내의 방광이나 전립선, 자궁, 질 나아가 선골이나 미골에까지 침윤 . 전이된 것도 국소재발에 포함된다.


 


 下部直腸のがんは骨盤側壁にあるリンパ側方リンパ再発こりやすい特徴があります具体的には大腸にがんがどの程度深んでいるかを深達度T3大腸筋肉外側までてきている)、T4大腸外側表面ったり周囲臓器んだりしている下部直腸がんの場合側方リンパへの転移陽性率20程度といわれています


특히 하부 직장의 암은 골반의 측벽에 있는 림프절 (측방 림프절)에 재발이 생기기 쉬운 특징이 있다. 구체적으로는 대장의 벽 가운데에 암이 어느 정도 깊게 파고들었는지를 표시하는 심달도深達度T3 (대장 벽의 근육의 바깥쪽까지 나와 있는 상태) 혹은 T4 (대장의 벽 바깥쪽의 표면을 부수고 주위의 장기로 먹어 들어간 상태)의 하부 직장암의 경우, 측방 림프절로 전이 양성률은 20% 정도라고 말한다.


 


 日本では局所再発予防するため直腸がんの手術ではがんの切除同時自律神経損傷することなく側方のリンパ郭清切除する自律神経温存側方リンパ節郭清標準治療としてわれています


일본에는 국소재발을 예방하기 위해 직장암의 수술에서는 암의 절제와 동시에 자율신경을 손상하지 않고 측방 림프절을 절제(곽청)하는 자율신경 온존 측방 림프절 절제가 표준 치료로 행해지고 있다.


 


 


局所再発術後11年半後


국소재발은 1~1년 반 후에 많다.


 


 


 手術でがんがらかにりきれなかった場合再発がすぐにこりますが肉眼では完全にがんがけたと判断された場合再発までの期間はおおよそ半年から3ぐらいとがありなかには数年たってから再発つかることもあります平均すると11年半ぐらいで再発することがいようです


수술로 암이 분명하게 절제되지 않은 경우는 재발이 바로 일어나지만, 육안으로는 암이 완전히 제거되었다고 판단될 경우, 재발까지의 기간은 대강 반년부터 3년 정도의 폭이 있고, 그 중에는 몇 년이 지나서 재발이 발견되는 수도 있다. 평균하면 1~1년 반 정도에 재발하는 수가 많다.


 


 結腸がんをめても大腸がんの再発転移80以上手術してから3年以内また96.55年以内つかっていますこのためステージやがんができた部位によってもなりますが3半年1検査重要になってきます定期的検査によって再発しても発見できれば手術りきれる可能性まるとともに手術りきれないと判断されても治療選択肢くなります


결장암을 포함해도 대장암의 재발이나 전이는 80% 이상이 수술하고 나서 3년 이내에, 또는 약 96.5%5년 이내에 발견되고 있다. 그래서 병기나 암이 생긴 부위에 다라서도 다르지만, 3개월~반년에 1회의 검사가 중요하게 다가온다. 정기적인 검사에 의해 재발해도 조기에 발견하면 수술로 잘라낼 가능성이 높은 것과 더불어 수술로 제거할 수 없다 해도 치료의 선택지는 많아진다.


 


 局所再発場合自覚症状によって再発つかることもあります直腸での再発進行すると血便肛門周辺みといった症状があらわれます血便手術のときにをつなぎわせた吻合部再発したがんが出血することによってこりますまたがん病巣きくなって坐骨神経圧迫すると坐骨神経痛臀部下肢みをえるようになります仙骨にがんががればおみはさらにくなります


국소재발의 경우, 자각증상에 의해 재발이 발견되는 수도 있다. 직장에서 재발이 진행되면, 혈변이나 항문 주변의 통증이라는 증상이 나타난다. 혈변은 수술할 때에 장과 장을 서로 연결한 문합부에 재발한 암이 출혈함으로써 생긴다. 또한 암의 병소가 커져서 좌골신경을 압박하면 좌골신경통이 생겨 궁둥이(둔부)나 하지에 통증을 느끼게 된다. 선골에 암이 퍼지면 둔부의 통증이 한층 더 심해진다.


 


 がんは進行すると症状れるため症状自覚する再発つけることが大事であり定期的検査かせません


암이 진행되면 증상이 나타나기 때문에, 증상을 자각하기 전에 재발을 발견하는 것이 관건이며, 정기적인 검사는 필요 불가결하다.


 


 


再発仙骨にまでぶと手術不能場合もある


재발이 선골까지 미치면 수술 불능의 경우도 있다.


 


 局所再発した場合切除可能であるなら外科手術います再発したがんを完全切除できれば治癒可能性くなりますが手術りきれるかどうかの判断再発した場所によってなります


국소재발을 한 경우, 절제가 가능하다면 외과 수술을 한다. 재발한 암을 완전히 절제할 수 있다면, 치료의 가능성이 높아지지만, 수술로 절제할지 여부의 판단은 재발한 부위에 따라 다르다.


 


 再切除いやすいのは吻合部再発ですこれにして判断しいのが骨盤内再発です骨盤内には前側には膀胱前立腺子宮などがありには仙骨尾骨があります前側での再発でがんがその周辺にとどまっているならば膀胱前立腺子宮といった臓器一緒切除することで十分りきることが可能ですにがんが膀胱前立腺子宮にまで浸潤していたとしても合併切除といってそれらの臓器一緒切除すればることがあります


재 절제하기에 가장 좋은 것은 문합부(장과 장을 연결한 부위) 재발이다. 여기에 대해 판단이 어려운 것은 골반 내 재발이다. 골반 내에는, 장의 앞쪽에 방광과 전립선, 자궁 등이 있고, 뒤쪽에는 선골과 미골이 있다. 앞쪽에 재발로 암이 그 주변에 머물러만 있다면 방광이나 전립선, 자궁, 질 등의 장기를 함께 절제함으로써 충분히 암을 제거할 수 있다. 가령 암이 방광이나 전립선, 자궁과 질까지 침윤되었다 해도, 합병절제라고 위의 모든 장기를 함께 절제하면 치유할 수가 있다.


 


 ただし尿路切除すると尿排出できなくなるので人工膀胱回腸導管等って再建する必要があります


단지 요로를 절제하면 요를 배출할 수 없게 되기 때문에 인공방광 (회장 도관 등)을 만들어 재건할 필요가 있다.


 


 また再発したがんが肛門くにまでがっているときは最初手術肛門温存した場合でも再発時手術では直腸一緒肛門切除する直腸切断手術人工肛門ストーマたにつくることになります


도한 재발한 암이 항문 가까이까지 퍼졌을 때는 최초의 수술로 항문을 온존한 경우에도 재발 시의 수술에서는 직장과 함께 항문도 절제하는 직장절단수술을 하여 인공항문(스토마)을 새로이 만들게 된다.


 


 問題仙骨尾骨がある再発です仙骨骨盤一部であり5つの構成されています)。仙骨までがんががっている場合病変3仙骨よりにある場合病変のある仙骨臓器一緒切除する方法があります


문제는 선골이나 미골이 있는 뒤쪽의 재발이다. 선골은 골반의 일부이며, 5개의 뼈로 구성되어 있다. 선골까지 암이 퍼진 경우, 병변이 제3 선골보다 아래인 경우는, 병변이 있는 선골을 다른 장기와 함께 절제하는 방법이 있다.


 


 しかし再発病変2仙骨よりがっていると手術適応外となるのが一般的ですなぜかというと2仙骨より切除すると歩行あるいは排尿関係する神経きなダメージをけてしまうからです


그러나 재발 병변이 제2 선골보다 위에 퍼졌다면 수술을 적용할 수 없는 것이 일반적이다. 왜냐하면 제2 선골보다 위의 뼈를 절제하면 보행이나 배뇨에 관계하는 신경이 큰 손상을 입고 말기 때문이다.


 


 がんが骨盤全体がっている場合骨盤内臓器をすべて摘出する方法がありますが切除する範囲きく排便排尿生殖にかかわる機能うこともなくありません日常生活にかかわる機能しくなわれるとえられる場合切除不能となることがあります


암이 골반 전체에 퍼져 있는 경우에는, 골반 내의 장기를 전부 적출하는 방법이 있지만, 절제하는 범위가 크고, 배변, 배뇨와 생식에 관계된 기능을 상실하는 수도 적지 않다. 일상생활에 관련된 기능이 현저하게 손상을 입는다고 생각되는 경우는, 절제 불능이 되는 수가 있다.


 


 


放射線化学療法目的? 最近注目されている重粒子線治療


방사선 . 화학요법의 목적은? 최근 주목을 받고 있는 중입자선 치료.


 


 手術ができないケースや手術ですべてのがんがりきれないれのあるケースでは放射線治療化学療法あるいは両方併用療法選択されます


수술이 불가한 사례나 수술로 모든 암이 제거되지 않을 두려움이 있는 사례에는, 방사선 치려나 화학요법 혹은 양쪽의 병용요법을 선택할 수 있다.


 


 ただし最初治療ですでに放射線治療けている場合再発治療では放射線照射しにくくなります放射線はがんにして照射しますが周辺正常組織にも放射線があたりダメージをえることがありますこのためけた放射線量にもよりますが局所再発によって場所再度放射線をあてるのはしい場合があります


단지 최초의 치료로 이미 방사선 치료를 받은 경우는, 재발 치료에서는 방사선을 조사하기 곤란하게 된다. 방사선은 암에 대해 조사하지만, 주변의 정상조직에도 방사선이 닿아 손상을 입을 수가 있다. 그래서 받은 방사선량에도 기인하지만, 국소재발에 의해 동일한 부위에 재차 방사선을 조사하기가 어려운 경우가 있다.


 


 現在直腸がんの局所再発効果があるとして最近注目されている治療法重粒子線治療があります放射線治療いられる放射線には、X電磁波などの光子線重粒子線陽子線などの粒子線とがあります通常放射線治療ではいられますが重粒子線治療では病変部にピンポイントで高用量照射できるメリットがあります直腸がんの術後骨盤内再発する治療成績では5年局所制御率92という報告があり通常による放射線治療局所制御率30以下とされるのとべると驚異的数字といえます


현재 직장암의 국소재발에 효과가 있다고 최근 주목을 받고 있는 치료법에 중입자선 치료가 있다. 방사선 치료에 사용되는 방사선은 X선과 전자파 등의 광자선과 중입자선, 양자선 등의 입자선이 있다. 통상의 방사선 치료에는 X선이 사용되지만, 중입자선 치료에는 병변부에 핀 포인트(pin point)로 고용량을 조사 가능한 이점이 있다. 직장암의 수술 후 골반 내 재발에 대한 치료성적에는 5년 국소 제어률이 92%라는 보고가 있고, 통상의 X선에 의한 방사선 치료의 국소 제어률이 30% 이하라는 점에 비하면 경이적인 수자라 말할 수 있다.


 


 ただし保険適用ではない先進医療といういになるため治療自己負担額300万円ほどであり重粒子線治療けられる施設られているのが現状です


단지 보험 적용이 되지 않는 선진의료의 취급을 받기 때문에 치료의 자기 부담액이 300만 엔 정도이고, 중입자선 치료를 받을 수 있는 시설도 한정된 상태이다.


 


 化学療法がんがきくなるのをできるだけらせることを目的としていますフルオロウラシル製品名5FUにホリナートカルシウム製品名ロイコボリン)、オキサリプラチン製品名エルプラット)、もしくはイリノテカン製品名カンプトトポテシン3血管新生阻害薬であるベバシズマブ製品名アバスチン併用することがくなっていますまたがん細胞遺伝子タイプがEGFR陽性であればEGFR抗体薬のセツキシマブ製品名アービタックス)、パニツムマブ製品名ベクティビックスなどの分子標的薬併用くなっています


화학요법ㅇㄴ, 암이 커지는 것을 최대한 늦추는 것을 목적으로 행하고 있다. 플루오로라실 (제품명 : 5-FU)에 호리네이트 칼슘 (제품명 : 류코보린 칼슘), 옥살리플라틴 (제품명 : 엘프라트) 아니면 이리노테칸 (제품명 : 칸프트/토보티신)3가지 약을 더하여, 혈관신생 저해제인 베바시주맙 (제품명 : 아바스틴)을 병용하는 수가 많아지고 있다. 또한 암세포의 유전자 타입이 EGFR (상피세포 성장인자 수용체) 양성이라면, EGFR 항체약 세툭시맙 (제품명 : 아비탁스), 파니투무맙 (제품명 : 벡티빅스) 등의 분자표적제의 병용이 많아지고 있다.


 


 直腸がんの局所再発みやしびれ出血などの自覚症状うことも大腸がんのなかではつらい再発といえますまた手術難易度排泄などの重要機能温存手術可能かどうかの判断医師によってなる場合もあり治療選択うこともあるでしょう自分にとっての最適治療ぶために疑問点があるならばセカンドオピニオンを積極的活用するのもひとつの方法といえます


직장암의 국소재발은 통증이나 저림, 출혈 등의 자각증상을 수반하는 수도 많고, 대장암 중에는 괴로운 재발이라 할 수 있다. 또한 수술의 난이도가 높고 배설 등의 중요한 기능의 온존도 포함하여, 수술의 가부의 판단은 의사에 따라 다른 경우도 있어, 치료의 선택에 갈피를 잡지 못하는 수도 있을 것이다. 자신에게 최적의 치료를 선택하기 위해 의문점이 있다고 하면 제2의 의견 (Second Opinion)을 적극적으로 활용하는 것도 한 가지 방법이라 말할 수 있다.


 


再発大腸がんの治療選択


재발 대장암의 치료선택






















                                 재                                      발


          절제 가능


                                절제 불가능


              ↓


                   ↓                                  ↓


           전신 상태 0~2


       정신 상태 3~4


                 ↓                                    ↓


       외과적 절제


전신 화학요법 국소요법


           대처 요법


 


出典大腸癌ガイドライン2016年版より改変


출전 : 대장암 가이드라인2016년 판에서


 


 


プロフィール


의사 프로필


 


高橋慶一たかはしけいいち


타카하시 게이이치 박사


 


1984年山形大学医学部卒業


1984년 야마가타 대학 의학부 졸업


 


東京都立駒込病院外科がん・感染症センター都立駒込病院外科入局


2007より現職


토쿄도립 코마고메 병원 외과 (현 암 . 감염 센터 도립 코마고메 병원 외과)


2007년부터 현직.


 

댓글쓰기
관리자    4기 대장암 치료의 선택 : 원발 및 전이소에 수술 가/불가한 경우의 판별
관리자    식생활과 암 1부 : 몸 상태가 나쁠 때의 식사
목록