局所再発した大腸がんの治療選択 :手術ができる場合、できない場合の基準と考え方

국소재발 대장암의 치료 선택 : 수술이 가능한 경우와 불가한 경우의 기준

監修:都立駒込病院外科部長 高橋慶一先生

감수 : 토쿄도립 코마고매 병원 외과 부장 타카하시 게이이치 박사

2017.11 取材・文:町口充

 大腸がんを手術で取り除いても、元もとがんがあった個所か、その近くで再びがんが発生することがあります。これを「局所再発」といいます。局所再発の治療は、手術で取り切れると判断されれば再び手術をして治癒をめざし、手術による切除が難しい場合は化学療法や放射線治療が行われます。局所再発で手術ができる場合と手術ができない場合の違いはどこにあるか、治療法はどのように選択されるのかに関して解説します。

대장암을 수술로 제거를 해도 원래부터 암이 있던 부위나 그 부근에 다시 암이 발병하는 수가 있다. 이것을 국소재발이라 한다. 국소재발의 치료는 수술로 절제 가능하다고 판단되면 다시 수술을 하여 치유를 지향하고, 수술에 의한 절제가 어려운 경우에는 화학요법이나 방사선 치료를 한다. 국소재발에 수술이 가능한 경우와 수술이 불가한 경우의 차이는 어디에 있는지, 치료법은 어떻게 선택할지에 관하여 해설을 한다.

結腸がんの局所再発は1%以下だが、直腸がんは約10%

결장암의 국소재발은 1% 이하이지만, 직장암은 약 10%

 大腸がんは、発生した部位によって、直腸がんと結腸がんに分けられますが、手術で切除しても、結腸がんより直腸がんのほうが局所再発のリスクが高いことがわかっています。結腸がんの局所再発率は1%かそれ以下なのに対して、直腸がんでは約10%に局所再発が起こります。

대장암은 발생한 부위에 따라 직장암과 결장암으로 나누어지지만, 수술로 절제를 해도 결장암보다 직장암 쪽이 국소재발의 위험이 더 높은 점을 알고 있다. 결장암의 국소 재발률은 1%나 그 이하임에 비해 직장암에는 10%로 국소재발이 일어난다.

なぜ直腸がんのほうが局所再発のリスクが高いのでしょうか?

왜 직장암 쪽이 국소재발의 위험이 높은가요?

 たとえば、がんが大腸内の表面にある粘膜にとどまっている場合、手術で完全にがんを切除すれば、少なくともその部分や周辺、つまり局所での再発はないはずですが、決してゼロではありません。

예를 들면, 암이 대장 내의 표면에 있는 점막에 머물러 있는 경우, 수술로 완전히 암을 절제한다면 적어도 그 부분이나 주변, 즉 국소에의 재발은 없을 터이지만, 재발의 가능성은 결코 제로는 아니다.

 結腸は直腸の何倍もの長さがあり、また腸間膜に吊されて小腸を囲むように比較的広い空間に位置しているため、手術時の視野が広いという利点があります。このため、がん病巣だけでなく付属リンパ節も含めてかなり広めに切除することが可能であり、がんの取り残しが少なくなります。

결장은 직장의 몇 배나 길이가 길고 또한 장간 막에 걸려 소장을 둘러싸듯이 비교적 넓은 공간에 위치하고 있기 때문에, 수술할 때 시야가 넓다는 이점이 있다. 그래서 암 병소뿐만 아니라 부속 림프절도 포함하여 상당히 넓게 절제할 수가 있어 암의 잔재가 적어진다.

 一方、直腸は骨盤という閉鎖された領域にあり、膀胱や前立腺、子宮や膣などの泌尿器、生殖器に囲まれています。さらに直腸と隣接して排尿や排便、性機能に深くかかわる自律神経や排便に重要な役目を果たす肛門括約筋などがあります。したがって直腸がんの手術は結腸がんのようにおなかの表面に近い場所の手術ではなく、骨盤という狭い空間の奥深く、たとえて言うと井戸の底にあるものを重要な臓器や神経、血管などをかいくぐって取り去るような手術になり、結腸がんに比べて難易度が高くなります。

한편, 직장은 골반이라는 폐쇄된 영역에 있고 방광이나 전립선, 자궁이나 질 등의 비뇨기, 생식기에 둘러싸여 있다. 더욱이 직장과 인접하여 배뇨나 배변, 성기능에 깊이 관여하는 자율신경이나 배변에 중요한 역할을 다하는 항문 괄약근 등이 있다. 따라서 직장암의 수술은 결장암처럼 표면에 가까운 장소의 수술이 아니라 골반이라는 좁은 공간의 안쪽 깊이, 에를 들어 말하자면 우물의 바닥에 있는 것을 중요한 장기나 신경, 혈관 등을 피해서 제거하는 것 같은 수술이 되어, 결장암에 비해 난아도가 높아진다.

 また、直腸は短いうえに肛門のすぐ上にあるので切除範囲も限定的にならざるを得ません。排便機能を維持するためには肛門の周囲をなるべく残す必要があり、現在では直腸がんの手術の80%以上が肛門機能温存手術になっています。この手術では肛門括約筋を残してがんを一定の範囲で切り取りながらリンパ節も一緒に取ります、しかし、肛門からがんの距離が3cm~4cmしかないという場合、ギリギリの距離で切り取ることになります。その結果、目に見えないがんの取り残しが生じ、それが再び腫瘍化して局所再発する可能性があります。このため、局所再発率は肛門に近い下部直腸(肛門からおよそ10cm以内)で高くなる傾向にあります。

또한 직장은 짧은데다가 항문의 바로 위에 있으므로 절제 범위도 한정적이 되지 않을 수 없다. 배변 기능을 유지하기 위해서는 항문의 주위를 가급적 남겨둘 필요가 있고, 현재에는 직장암 수술의 80% 이상이 항문 기능 온존 수술이 되고 있다. 이 수술에는 항문 괄약근을 남겨 암을 일정 범위로 제거하면서 림프절도 함께 절제한다. 그러나 항문에서 암의 거리가 3cm~4cm밖에 없는 경우, 빠듯한 거리에 절제하게 된다. 그 결과 눈에 보이지 않는 암의 잔재가 생겨 이것이 다시 종양화 되어 국소재발 할 가능성이 있다. 그래서 국소재발률은 항문에 가까운 하부 직장(항문에서 약 10cm 이내)에서 높아지는 경향이 있다.

下部直腸がんに多い骨盤側壁のリンパ節への転移

하부 직장암에 많은 골반측벽의 림프절로 전이

 直腸がんの場合、局所再発には2つのタイプがあるのも特徴です。1つは吻合部再発といい、これは最初の手術でがんのある腸管を取り除いて腸管と腸管をつないだところに、目に見えないがん細胞が残っていて再発するケースです。もう1つが骨盤内再発で、解剖学的な位置関係から直腸だけでなく骨盤内の膀胱や前立腺、子宮、膣、さらには仙骨や尾骨にまで浸潤・転移しているものも局所再発に含まれています。

직장암의 경우, 국소재발에는 두 가지 유형이 있는 것도 특징이다. 첫 번째는 문합부 재발이고, 이것은 최초의 수술에서 암이 있는 장관을 절제하고 장관과 장관을 연결한 곳에 눈에 보이지 않는 암 세포가 남아 있어 재발하는 사례이다. 또 다른 한 가지가 골반 내 재발로, 해부학적인 위치 관계에서 직장뿐 만 아니라 골반 내의 방광이나 전립선, 자궁, 질 나아가 선골이나 미골에까지 침윤 . 전이된 것도 국소재발에 포함된다.

 特に下部直腸のがんは、骨盤の側壁にあるリンパ節(側方リンパ節)に再発が起こりやすい特徴があります。具体的には、大腸の壁の中にがんがどの程度深く入り込んでいるかを示す深達度が、T3(大腸の壁の筋肉の外側まで出てきている)、T4(大腸の壁の外側の表面を破ったり周囲の臓器に食い込んだりしている)の下部直腸がんの場合、側方リンパ節への転移陽性率は20%程度といわれています。

특히 하부 직장의 암은 골반의 측벽에 있는 림프절 (측방 림프절)에 재발이 생기기 쉬운 특징이 있다. 구체적으로는 대장의 벽 가운데에 암이 어느 정도 깊게 파고들었는지를 표시하는 심달도深達度가 T3 (대장 벽의 근육의 바깥쪽까지 나와 있는 상태) 혹은 T4 (대장의 벽 바깥쪽의 표면을 부수고 주위의 장기로 먹어 들어간 상태)의 하부 직장암의 경우, 측방 림프절로 전이 양성률은 20% 정도라고 말한다.

 日本では局所再発を予防するため、直腸がんの手術では、がんの切除と同時に自律神経を損傷することなく側方のリンパ節を郭清(切除)する自律神経温存側方リンパ節郭清が標準治療として行われています。

일본에는 국소재발을 예방하기 위해 직장암의 수술에서는 암의 절제와 동시에 자율신경을 손상하지 않고 측방 림프절을 절제(곽청)하는 자율신경 온존 측방 림프절 절제가 표준 치료로 행해지고 있다.

局所再発は術後1~1年半後に多い

국소재발은 1년~1년 반 후에 많다.

 手術でがんが明らかに取りきれなかった場合は再発がすぐに起こりますが、肉眼では完全にがんが取り除けたと判断された場合、再発までの期間はおおよそ半年から3年ぐらいと幅があり、なかには数年たってから再発が見つかることもあります。平均すると1年~1年半ぐらいで再発することが多いようです。

수술로 암이 분명하게 절제되지 않은 경우는 재발이 바로 일어나지만, 육안으로는 암이 완전히 제거되었다고 판단될 경우, 재발까지의 기간은 대강 반년부터 3년 정도의 폭이 있고, 그 중에는 몇 년이 지나서 재발이 발견되는 수도 있다. 평균하면 1년~1년 반 정도에 재발하는 수가 많다.

 結腸がんを含めても、大腸がんの再発や転移は80%以上が手術してから3年以内に、また、約96.5%が5年以内に見つかっています。このため、ステージやがんができた部位によっても異なりますが、3か月~半年に1回の検査が重要になってきます。定期的な検査によって、再発しても早く発見できれば手術で取りきれる可能性が高まるとともに、手術で取りきれないと判断されても治療の選択肢は多くなります。

결장암을 포함해도 대장암의 재발이나 전이는 80% 이상이 수술하고 나서 3년 이내에, 또는 약 96.5%가 5년 이내에 발견되고 있다. 그래서 병기나 암이 생긴 부위에 다라서도 다르지만, 3개월~반년에 1회의 검사가 중요하게 다가온다. 정기적인 검사에 의해 재발해도 조기에 발견하면 수술로 잘라낼 가능성이 높은 것과 더불어 수술로 제거할 수 없다 해도 치료의 선택지는 많아진다.

 局所再発の場合、自覚症状によって再発が見つかることもあります。直腸での再発が進行すると、血便や肛門周辺の痛みといった症状があらわれます。血便は、手術のときに腸と腸をつなぎ合わせた吻合部に再発したがんが出血することによって起こります。また、がん病巣が大きくなって坐骨神経を圧迫すると坐骨神経痛を生じ、お尻(臀部)や下肢に痛みを覚えるようになります。仙骨にがんが広がればお尻の痛みはさらに強くなります。

국소재발의 경우, 자각증상에 의해 재발이 발견되는 수도 있다. 직장에서 재발이 진행되면, 혈변이나 항문 주변의 통증이라는 증상이 나타난다. 혈변은 수술할 때에 장과 장을 서로 연결한 문합부에 재발한 암이 출혈함으로써 생긴다. 또한 암의 병소가 커져서 좌골신경을 압박하면 좌골신경통이 생겨 궁둥이(둔부)나 하지에 통증을 느끼게 된다. 선골에 암이 퍼지면 둔부의 통증이 한층 더 심해진다.

 がんは進行すると症状が現れるため、症状を自覚する前に再発を見つけることが大事であり、定期的な検査が欠かせません。

암이 진행되면 증상이 나타나기 때문에, 증상을 자각하기 전에 재발을 발견하는 것이 관건이며, 정기적인 검사는 필요 불가결하다.

再発が仙骨にまで及ぶと手術不能の場合もある

재발이 선골까지 미치면 수술 불능의 경우도 있다.

 局所再発した場合、切除が可能であるなら外科手術を行います。再発したがんを完全に切除できれば、治癒の可能性が高くなりますが、手術で取りきれるかどうかの判断は再発した場所によって異なります。

국소재발을 한 경우, 절제가 가능하다면 외과 수술을 한다. 재발한 암을 완전히 절제할 수 있다면, 치료의 가능성이 높아지지만, 수술로 절제할지 여부의 판단은 재발한 부위에 따라 다르다.

 再切除が最も行いやすいのは、吻合部再発です。これに対して、判断が難しいのが骨盤内再発です。骨盤内には、腸の前側には膀胱や前立腺、子宮などがあり、後ろ側には仙骨、尾骨があります。前側での再発でがんがその周辺にとどまっているならば、膀胱や前立腺、子宮、膣といった臓器を一緒に切除することで十分に取りきることが可能です。仮にがんが膀胱や前立腺、子宮、膣にまで浸潤していたとしても、合併切除といって、それらの臓器を一緒に切除すれば治ることがあります。

재 절제하기에 가장 좋은 것은 문합부(장과 장을 연결한 부위) 재발이다. 여기에 대해 판단이 어려운 것은 골반 내 재발이다. 골반 내에는, 장의 앞쪽에 방광과 전립선, 자궁 등이 있고, 뒤쪽에는 선골과 미골이 있다. 앞쪽에 재발로 암이 그 주변에 머물러만 있다면 방광이나 전립선, 자궁, 질 등의 장기를 함께 절제함으로써 충분히 암을 제거할 수 있다. 가령 암이 방광이나 전립선, 자궁과 질까지 침윤되었다 해도, 합병절제라고 위의 모든 장기를 함께 절제하면 치유할 수가 있다.

 ただし、尿路を切除すると尿を排出できなくなるので、人工膀胱(回腸導管等)を造って再建する必要があります。

단지 요로를 절제하면 요를 배출할 수 없게 되기 때문에 인공방광 (회장 도관 등)을 만들어 재건할 필요가 있다.

 また、再発したがんが肛門の近くにまで広がっているときは、最初の手術で肛門を温存した場合でも、再発時の手術では直腸と一緒に肛門も切除する直腸切断手術を行い、人工肛門(ストーマ)を新たにつくることになります。

도한 재발한 암이 항문 가까이까지 퍼졌을 때는 최초의 수술로 항문을 온존한 경우에도 재발 시의 수술에서는 직장과 함께 항문도 절제하는 직장절단수술을 하여 인공항문(스토마)을 새로이 만들게 된다.

 問題は仙骨や尾骨がある後ろ側の再発です。仙骨は骨盤の一部であり、5つの骨で構成されています(図)。仙骨までがんが広がっている場合、病変が第3仙骨より下にある場合は、病変のある仙骨を他の臓器と一緒に切除する方法があります。

문제는 선골이나 미골이 있는 뒤쪽의 재발이다. 선골은 골반의 일부이며, 5개의 뼈로 구성되어 있다. 선골까지 암이 퍼진 경우, 병변이 제3 선골보다 아래인 경우는, 병변이 있는 선골을 다른 장기와 함께 절제하는 방법이 있다.

 しかし、再発病変が第2仙骨より上に広がっていると手術の適応外となるのが一般的です。なぜかというと、第2仙骨より上の骨を切除すると歩行あるいは排尿に関係する神経が大きなダメージを受けてしまうからです。

그러나 재발 병변이 제2 선골보다 위에 퍼졌다면 수술을 적용할 수 없는 것이 일반적이다. 왜냐하면 제2 선골보다 위의 뼈를 절제하면 보행이나 배뇨에 관계하는 신경이 큰 손상을 입고 말기 때문이다.

 がんが骨盤全体に広がっている場合は、骨盤内の臓器をすべて摘出する方法がありますが、切除する範囲は大きく、排便、排尿、生殖にかかわる機能を失うことも少なくありません。日常生活にかかわる機能が著しく損なわれると考えられる場合は、切除不能となることがあります。

암이 골반 전체에 퍼져 있는 경우에는, 골반 내의 장기를 전부 적출하는 방법이 있지만, 절제하는 범위가 크고, 배변, 배뇨와 생식에 관계된 기능을 상실하는 수도 적지 않다. 일상생활에 관련된 기능이 현저하게 손상을 입는다고 생각되는 경우는, 절제 불능이 되는 수가 있다.

放射線・化学療法の目的は? 最近注目されている重粒子線治療

방사선 . 화학요법의 목적은? 최근 주목을 받고 있는 중입자선 치료.

 手術ができないケースや、手術ですべてのがんが取りきれない恐れのあるケースでは、放射線治療か化学療法、あるいは両方の併用療法が選択されます。

수술이 불가한 사례나 수술로 모든 암이 제거되지 않을 두려움이 있는 사례에는, 방사선 치려나 화학요법 혹은 양쪽의 병용요법을 선택할 수 있다.

 ただし、最初の治療ですでに放射線治療を受けている場合は、再発治療では放射線を照射しにくくなります。放射線はがんに対して照射しますが、周辺の正常組織にも放射線があたり、ダメージを与えることがあります。このため、受けた放射線量にもよりますが、局所再発によって同じ場所に再度放射線をあてるのは難しい場合があります。

단지 최초의 치료로 이미 방사선 치료를 받은 경우는, 재발 치료에서는 방사선을 조사하기 곤란하게 된다. 방사선은 암에 대해 조사하지만, 주변의 정상조직에도 방사선이 닿아 손상을 입을 수가 있다. 그래서 받은 방사선량에도 기인하지만, 국소재발에 의해 동일한 부위에 재차 방사선을 조사하기가 어려운 경우가 있다.

 現在、直腸がんの局所再発に効果があるとして最近注目されている治療法に重粒子線治療があります。放射線治療に用いられる放射線には、X線、電磁波などの光子線と重粒子線、陽子線などの粒子線とがあります。通常の放射線治療ではX線が用いられますが、重粒子線治療では、病変部にピンポイントで高用量を照射できるメリットがあります。直腸がんの術後骨盤内再発に対する治療成績では、5年局所制御率が92%という報告があり、通常のX線による放射線治療の局所制御率が30%以下とされるのと比べると、驚異的な数字といえます。

현재 직장암의 국소재발에 효과가 있다고 최근 주목을 받고 있는 치료법에 중입자선 치료가 있다. 방사선 치료에 사용되는 방사선은 X선과 전자파 등의 광자선과 중입자선, 양자선 등의 입자선이 있다. 통상의 방사선 치료에는 X선이 사용되지만, 중입자선 치료에는 병변부에 핀 포인트(pin point)로 고용량을 조사 가능한 이점이 있다. 직장암의 수술 후 골반 내 재발에 대한 치료성적에는 5년 국소 제어률이 92%라는 보고가 있고, 통상의 X선에 의한 방사선 치료의 국소 제어률이 30% 이하라는 점에 비하면 경이적인 수자라 말할 수 있다.

 ただし、保険適用ではない先進医療という扱いになるため治療の自己負担額が300万円ほどであり、重粒子線治療を受けられる施設も限られているのが現状です。

단지 보험 적용이 되지 않는 선진의료의 취급을 받기 때문에 치료의 자기 부담액이 300만 엔 정도이고, 중입자선 치료를 받을 수 있는 시설도 한정된 상태이다.

 化学療法は、がんが大きくなるのをできるだけ遅らせることを目的として行います。フルオロウラシル(製品名:5‐FU)にホリナートカルシウム(製品名:ロイコボリン)、オキサリプラチン(製品名:エルプラット)、もしくはイリノテカン(製品名:カンプト/トポテシン)の3剤に加え、血管新生阻害薬であるベバシズマブ(製品名:アバスチン)を併用することが多くなっています。また、がん細胞の遺伝子タイプがEGFR陽性であれば、抗EGFR抗体薬のセツキシマブ(製品名:アービタックス)、パニツムマブ(製品名:ベクティビックス)などの分子標的薬の併用が多くなっています。

화학요법ㅇㄴ, 암이 커지는 것을 최대한 늦추는 것을 목적으로 행하고 있다. 플루오로라실 (제품명 : 5-FU)에 호리네이트 칼슘 (제품명 : 류코보린 칼슘), 옥살리플라틴 (제품명 : 엘프라트) 아니면 이리노테칸 (제품명 : 칸프트/토보티신)의 3가지 약을 더하여, 혈관신생 저해제인 베바시주맙 (제품명 : 아바스틴)을 병용하는 수가 많아지고 있다. 또한 암세포의 유전자 타입이 EGFR (상피세포 성장인자 수용체) 양성이라면, 항 EGFR 항체약 세툭시맙 (제품명 : 아비탁스), 파니투무맙 (제품명 : 벡티빅스) 등의 분자표적제의 병용이 많아지고 있다.

 直腸がんの局所再発は、痛みやしびれ、出血などの自覚症状を伴うことも多く、大腸がんのなかではつらい再発といえます。また、手術の難易度が高く排泄などの重要な機能の温存も含め、手術可能かどうかの判断は医師によって異なる場合もあり、治療の選択に迷うこともあるでしょう。自分にとっての最適な治療を選ぶために、疑問点があるならばセカンドオピニオンを積極的に活用するのもひとつの方法といえます。

직장암의 국소재발은 통증이나 저림, 출혈 등의 자각증상을 수반하는 수도 많고, 대장암 중에는 괴로운 재발이라 할 수 있다. 또한 수술의 난이도가 높고 배설 등의 중요한 기능의 온존도 포함하여, 수술의 가부의 판단은 의사에 따라 다른 경우도 있어, 치료의 선택에 갈피를 잡지 못하는 수도 있을 것이다. 자신에게 최적의 치료를 선택하기 위해 의문점이 있다고 하면 제2의 의견 (Second Opinion)을 적극적으로 활용하는 것도 한 가지 방법이라 말할 수 있다.

図:再発大腸がんの治療選択

재발 대장암의 치료선택

재 발

절제 가능

절제 불가능

↓ ↓

전신 상태 0~2

정신 상태 3~4

↓ ↓

외과적 절제

전신 화학요법 국소요법

대처 요법

出典:大腸癌ガイドライン2016年版より改変

출전 : 대장암 가이드라인2016년 판에서

プロフィール

의사 프로필

高橋慶一(たかはしけいいち)

타카하시 게이이치 박사

1984年山形大学医学部卒業。

1984년 야마가타 대학 의학부 졸업

東京都立駒込病院外科(現がん・感染症センター都立駒込病院外科)入局

2007年より現職

토쿄도립 코마고메 병원 외과 (현 암 . 감염 센터 도립 코마고메 병원 외과)

2007년부터 현직.

저작권자 © 암스쿨 무단전재 및 재배포 금지