カフェで学ぼうがんのことカフェで学ぼうがんのこと「胃がんと外科治療」

카페에서 배워보자. 암 「위암과 외과 치료」

게재 : 2018년 7월 16일

提供：NPO法人ウィッグリング・ジャパン

제공 : 비영리법인 위그 링 재팬(wig ring japan)

久留米大学医学部外科学講座　 　磯部太郎先生

쿠루메대학 의학부 외과 강좌 : 기시베 타로 박사

日本では1970年後半から、がん死亡率が急激に増えてきました。現在、胃がんに関しては男女共、死亡率は減少傾向にありますが、罹患数は高齢化の影響もあり少しずつ増えてきています。

일본에서는 1970년 후반부터 암 사망률이 급격하게 늘어 왔다. 현재 위암에 관해서는 남녀 공히 사망률은 감소 경향을 보이고 있지만, 암에 걸리는 사람의 수는 고령화의 영향도 있어 조금씩 늘어나고 있다.

胃がんの原因

위암의 원인

胃がんの原因として考えられることはストレスやタバコ、刺激物、アルコール、暴飲暴食、遺伝的素因などがあります。最近ではピロリ菌が原因となって萎縮性の胃炎をつくるといわれています。

위암의 원인으로 생각되는 것은 스트레스나 담배, 자극물, 알코올, 폭음폭식, 유전적 소인 등이 있다. 최근에는 헬리코박터 파일로리 균이 원인으로 위축성 위염을 만든다고도 한다.

胃がんの症状

위암의 증상

胃がんは自覚症状が出にくい病気です。代表的な症状としては、食欲不振、お腹のハリ、体重が減る、吐血などがあります。これらの症状が出たときにはかなり進行している場合が多いです。また、糖尿病や高血圧で定期的に採血をしている方は貧血が進んだ場合、胃カメラによって胃がんが発見される場合もあります。胃の痛みなどを感じたら、自己判断で薬を飲むのではなく、まずは検診を受けることが大切です。

위암은 자각증상이 잘 나오지 않는 병이다. 대표적인 증상으로는 식욕부진과 복부 팽만, 체중 감소, 토혈 등이 있다. 이러한 증상이 나타나면 상당히 진행이 된 경우가 많다. 또한 당뇨병이나 고혈압으로 정기적으로 채혈을 하고 있는 사람은 빈혈이 진행된 경우, 위 내시경에 의해 위암이 발견되는 경우도 있다. 위의 통증 등을 느끼면 자가 판단으로 약을 먹지 말고 우선 검진을 받는 것이 중요하다.

胃がんの検査

위암의 검사

胃がんの状況を調べる検査には、採血、レントゲン、エコー検査、胃カメラ、バリウム検査、CTなど様々あります。それぞれにリンパ節を診たり、肺を診たり、胃を切る範囲を決めたりと目的が異なりますので、これらの検査を受けることで適切な治療方針を決めていきます。

위암의 상황을 조사하는 검사에는 채혈과 X레이 검사, 초음파 검사, 위 내시경, 바륨 검사, CT 등 여러 가지가 있다. 가각의 림프절을 진찰하거나 폐를 진찰하거나 위를 절제할 범위를 결정하거나 하는 목적이 다르므로 이런 검사를 받음으로써 적절한 치료방침을 결정해 간다.

バリウム検査

바륨 검사

バリウムと胃を膨らませる発泡剤を飲んで行なうX線検査です。一般的に検診で行なわれています。最近では胃カメラを検診で使っている病院も多くなってきました。ですが、胃カメラでは分からないスキルス胃がんの診断に有用な場合があります。

바륨과 위를 팽창시키는 발포제를 마시고 하는 X선 검사이다. 일반적으로 검진에서 행해지고 있다. 최근에는 위 내시경을 검진에서 사용하고 있는 병원도 많아졌다. 그렇지만 위 내시경으로는 알 수 없는 경성硬性 위암의 진단에 유용한 경우가 있다.

胃内視鏡

위 내시경

口や鼻から胃の中に内視鏡を挿入して行なう検査です。胃がんの大部分を発見でき、病変の全体像、形態、色調の観察、生検に有用です。

입이나 코를 통하여 위 속으로 내시경을 삽입하여 행하는 검사이다. 위암의 대부분을 발견할 수 있고, 병변의 전체적인 모습과 형태, 색조의 관찰 및 생체검사(조직검사)에 유용하다.

超音波内視鏡

초음파 내시경

早期胃がんで内視鏡でとるか、手術でとるかという細かい診断をするときに胃カメラの先端に超音波がついた内視鏡で深さを調べる検査です。

조기 위암에 내시경으로 절제할지 수술로 절제할지 하는 세밀한 진단을 할 때에 위 내시경 끝에 초음파가 장착된 내시경으로 깊이를 조사하는 검사이다.

CT／MRI

컴퓨터 단층촬영/ 자기공명영상

X線、磁気により人体の断層を描出する検査です。がん細胞が他の臓器に転移してないか、リンパ節が腫れていないか調べるのに有用です。

X선과 자기에 의한 인체의 단층을 그려내는 검사이다. 암세포가 다른 장기로 전이되지 않았는지, 림프절이 부어있지 않은지를 조사하는데 유용하다.

腫瘍マーカー

종양 마커

早期診断には有用ではありませんが、術後の再発、予後予測に有用です。

조기진단에는 유용하지 않지만, 수술 후의 재발과 예후 예측에 유용하다.

その他

기타

遠隔転移の検査として、大腸検査や骨シンチグラフィー、PET-CTなどがあります。最近ではABC検診という言葉を耳にすることがあると思います。血液中のピロリ菌とペプシノーゲンを計測し胃がんに罹るリスクを分類し評価する検診です。

원격전이의 검사로서, 대장 검사나 뼈 신티그래피(섬광조영술), PET-CT가 있다. 최근에는 ABC 검진이라는 단어를 들어본 적이 있을 것이다. 혈액 속의 파일로리균과 펩시노겐을 측정하여 위암에 걸릴 위험을 분류하고 평가하는 검진이다.

ペプシノーゲンというのは胃の萎縮の程度を測ります。ピロリ菌もなくて萎縮もないという方はほぼ胃がんの心配はありません。ただ、ピロリ菌がいる場合、萎縮がある場合は胃カメラをおすすめします。萎縮が進みすぎてピロリ菌が住めなくなった状態になると、約1.2％の人に胃がんが見つかる場合があります。ABC検診は採血だけで分かりますので、胃がんの早期発見のため一度受けてみられることをお勧めします。

胃がんの治療法

위암의 치료법

以前は胃がんと診断された段階で、ほぼ手術をして再発したら抗がん剤をうち、最後緩和ケアをするという流れで、最初から最後まで外科医だけが診ることが一般的でした。現在は、早期に関しては胃カメラで取れる場合があります。その場合は内視鏡で内科医の専門分野となります。手術では腹腔鏡手術、開腹手術を外科医が行ないます。術後に再発防止のための抗がん剤治療、手術前に抗がん剤をする場合も増えてきました。こちらは腫瘍内科医がメインで治療を行ないます。緩和ケアの部門でもがんと診断されたときから少しずつ介入していき、精神的なケアをしていくようになりました。内科と外科、腫瘍内科と緩和ケアチームなどそれぞれの専門分野に分かれており、患者さんの病態に合わせた治療を行なうようになりました。

이전에는 위암 진단을 받은 단계에 거의 수술을 하고 재발하면 항암제를 투여하고, 최후에 완화치료를 하는 흐름으로, 처음부터 마지막까지 외과의만이 담당하는 것이 일반적이었다. 지금은 조기 위암에 관해서는 위 내시경으로 절제하는 경우가 있다. 그런 경우는 내시경으로 내과의 전문 분야가 된다. 수술에는 복강경 수술과 개복수술을 외과의가 행한다. 수술 후에 재발방지를 위해 항암제 치료와 수술 전에 항암제를 투여하는 경우도 늘어났다. 이쪽은 종양 내과의가 주로 치료를 하고 있다. 완화치료의 부문에도 암이라는 진단을 받았을 때부터 조금씩 개입해 가며, 정신적인 케어를 해 가게 되었다. 내과와 외과, 종양 내과와 완화 케어 팀 등 각각의 전문 분야로 나누어져 있고, 환자의 상태에 맞추어 치료를 하게 되었다.

基本的な治療方針は胃がん治療ガイドライン※によって決めていきます。ガイドラインでは胃がんの治療は少し複雑ですが、がんの深さ、リンパ節への転移の個数によってステージがI～IIIまで決まってきます。深いほど、リンパ転移の数が多いほど進行がんとされ、肝臓や肺、骨、腹膜などほかの臓器への転移があればステージはIVになります。

기본적인 치료방침은 위암의 치료 가이드라인※에 다라 결정해 간다. 가이드라인에는 위암의 치료는 약간 복잡하지만, 암의 깊이와 림프절로의 전이 개수에 따라 1기~3기까지 정해진다. 암의 깊이가 깊을수록, 림프절 전이의 수가 많을수록 진행 암이 되고, 간이나 폐, 뼈, 복막 등 다른 장기로의 전이가 있으면 4기가 된다.

※胃がん治療ガイドラインは本屋さんでも販売しています

위암의 치료 가이드라인은 서점에서도 팔고 있다.

胃がんの進展

위암의 진행

がんの進み方には以下のようなものがあります。

위암의 진행 형태(방식)에는 아래의 것들이 있다.

(1) 壁進展、直接浸潤

위벽으로 진행과 직접 침윤

がんが局所で大きくなっている、もしくは全周性に広がっていて胃が狭くなっていったり、食べ物が通らなくなったり、大腸や胃の裏のすい臓に浸潤していくような進み方

암이 국소에 커져 있거나, 아니면 전체적으로 퍼져 있어 위가 좁아져 있거나, 음식물이 통과되지 않거나, 대장이나 위의 안쪽의 췌장으로 침윤되어 가는 진행 형태.

(2) リンパ節転移

림프절 전이

胃の周りのリンパ管にがん細胞が入り込み、リンパの流れに乗って移動し、全身に広がる進み方

위 주위의 림프관에 암세포가 들어가, 림프액의 흐름을 타고 이동하여 전신으로 퍼지는 형태.

(3) 腹膜播種

복막 파종

種を蒔くようにがん細胞がバラバラバラと外に飛び散る、癌性腹膜炎という状態

씨앗을 뿌리듯이 암세포가 따로따로 밖으로 흩어져 암성 복막염이라는 상태.

(4) 肝転移（血行性）

간전이 (혈행성)

がん細胞が血液の流れに乗って全身の他の部分に移ることによって起こる転移です。肝転移、その先に肺転移、脳転移、骨転移などを起こします。

암세포가 혈액의 흐름을 타고 전신의 다른 부분으로 이동하여 생기는 전이이다. 간 전이와 그 전에 폐전이, 뇌전이, 뼈 전이 등을 일으킨다.

がんの進行は、最初は粘膜にできた早期がんが徐々に深く、大きくなっていき、最後は直接他の臓器に転移し、腹膜播種という状況を起こしていきます。

암의 진행은 최초에는 점막에 생긴 조기 암이 서서히 깊어지고, 커져 가서 최후에는 직접 다른 장기로 전이되어, 복막파종이라는 상황을 일으켜 간다.

ステージIであれば胃カメラでがんを取り除き腹腔鏡の侵襲の少ない手術でほぼ治ります。II期、III期になってくると手術が必要です。肝転移や腹膜播種が見つかった方は残念ですが手術をしても助からないので、今は抗がん剤治療をメインに行なっていきます。

1기라면 위 내시경으로 암을 제거하고, 복강경이라는 침습侵襲이 적은 수술로 거의 치유할 수 있다. 2기와 3기가 되면 수술이 필요해진다. 간전이나 복막 파종이 발견된 것은 유감스럽게도 수술을 해도 도움이 되지 않으므로 현재로는 항암 치료를 주로 행하고 있다.

胃がんの診療の流れ

위암 진료의 흐름

実際に皆様が病院に来られて胃カメラやCT検査を受けていますが、どういう風に治療が流れているかというと、まずCTで肺や肝臓に腹水はないかということを確認します。もしあればステージIVとなり手術はできず、お薬の治療になってきます。遠隔転移がない場合は胃カメラと透視で深さをチェックします。深さは粘膜だけで2cm以下、分化型、リンパの腫れや潰瘍もない早期の胃がんの場合、内視鏡でとれます。それ以外の方は手術が必要となります。

실제로 여러분이 병원에 오셔서 위 내시경이나 CT(컴퓨터 단층촬영) 검사를 받고 있지만, 어떻게 치료가 흘러가느냐 하면 우선 CT로 폐나 간에 복수는 차있지 않은지를 확인한다. 만일 있다면 4기가 되어 수술은 불가하고, 약으로만 치료하게 된다. 원격전이가 없는 경우는 위 내시경과 투시로 암의 깊이를 체크한다. 깊이는 점막에만 2cm 이하, 분화형, 림프의 부종이나 궤양도 없는 조기 위암의 경우, 내시경으로 절제할 수 있다. 그 외에는 수술이 필요하다.

術後はステージIの方は何もせずに経過観察、ステージII、IIIの方は（一部を除きます）術後に再発予防のための薬物療法を行ないます。

수술 후에는 1기 쪽은 아무 것도 하지 않은 채 경과관찰, 2기와 3기에는 (일부를 제외하고) 수술 후에 재발 방지를 위해 약물요법을 행한다.

ガイドラインに沿った治療とともに、例えば心筋梗塞がある方や脳梗塞で寝たきりである方などいろいろなことを加味していきます。そして、患者さんに色々な選択肢を提示し、場合によってはセカンドオピニオンを選ばれる患者さんもいらっしゃいますが、最終的には患者さんと一緒に治療方針を決定していくことになります。

가이드라인에 따른 치료와 더불어 예를 들면 심근경색이 있는 사람이나 뇌경색으로 누워있는 사람 등 다양한 것을 가미하고 있다. 그리고 환자에게 다양한 선택지를 제안하고, 경우에 따라서는 제2의 의견을 선택하는 환자도 있지만, 최종적으로는 환자와 함께 치료방침을 결정해 가게 된다.

実際の治療

실제 치료

●内視鏡手術

내시경 수술

2cm以下で分化型のがん、潰瘍がなくて粘膜だけにある場合は内視鏡でとることができます。これは条件が厳しいので、毎年検診を受けている患者さんがほとんどです。いかに検診が大事かということになります。

2cm 이하로 분화형 암과 궤양이 없고 점막에만 있는 경우에는 내시경으로 절제할 수 있다. 이것은 조건이 엄격하므로 매년 검진을 받고 있는 환자가 거의 대부분이다. 얼마나 검진이 중요한지를 말해주는 것이 된다.

●外科手術

외과 수술

標準治療はお腹を開ける治療になりますが、最近では傷の小さい腹腔鏡手術もあります。腹腔鏡手術は早期がんに限っては臨床試験で開腹手術と予後、安全性に代わりがないということが分かり、かなり広まってきました。しかし、進行胃がんに関しては臨床試験で長期的な予後についてはまだ結果が出ていないのが現状です。今後は技術の向上に伴い、開腹術が減ってきて腹腔鏡手術が増えていく見通しです。

표준 치료는 복부를 절개하는 치료가 되지만, 최근에는 상처가 작은 복강경 수술도 있다. 복강경 수술은 조기 암에 한해서는 임상시험으로 개복수술과 예후, 안정성에 차이가 없다는 것을 알아서 상당히 확산되어 왔다. 그러나 진행성 위암에 관해서는 임상시험에서 장기적 예후에 관해서는 아직 결과가 나와 있지 않은 것이 현실이다. 이후에는 기술의 향상과 더불어 개복수술이 감소하고 복강경 수술이 늘고 있다는 전망이다.

標準治療としては、胃全摘、もしくは下3分の2切除の２つがあります。その他縮小手術、とる範囲とリンパ節を郭清する量を減らしたものがあります。縮小手術は標準治療ができない心臓病をお持ちの方、高齢者の方にする場合もあります。ステージIVの方にはバイパスをして食べられるようにしてあげたり、出血をしている方はその部分だけとって出血を抑えたりする姑息的手術を行ないます。

표준 치료로는 위 전적과 아니면 2/3 절제의 2가지가 있다. 그 외 축소수술, 절제 범위와 림프절을 곽청(절제)하는 양을 줄인 수술도 있다. 축소수술은 표준 치료가 불가한 심장병을 가진 사람과 고령자에게 하는 경우도 있다. 4기의 사람에게는 우회를 하여 식사를 할 수 있게 하거나 출혈을 하고 있는 사람은 그 부분만을 절제하여 출혈을 억제하거나 하는 임시변통의 수술을 하고 있다.

●開腹胃切除

개복 수술

お腹を開けるとスッと胃が取れるわけではなく、胃と大腸をはなして、胃と脾臓をはなして、胃と肝臓をはなして、そして血管を処理してリンパ節とともに胃を切除していきます。ですので、太っている方ほど血管が見えにくく、手術がやりにくく、合併症も増えてしまいます。

배를 열면 바로 위를 절개하는 것이 아니라, 위와 대장을 떼내고, 위와 비장을 떼내고, 위와 간을 분리하며 그리고 혈관을 처리하여 림프절과 함께 위를 절제해 간다. 그러므로 뚱뚱한 사람일수록 혈관을 찾기 힘들어 수술을 하기 어려우며 합병증도 증가하고 만다.

●腹腔鏡手術

복강경 수술

お腹に４～5つの筒を入れて炭酸ガスでドーム状に膨らませ、はさみや鉗子を入れてカメラモニターを見ながら同じように血管を処理していきます。実質上は開腹手術と同じです。今のところはリンパ節移転がなく、内視鏡で取れる範囲は超えている早期胃がんが適用です。今後は進行がんでも深さが2、3cmぐらいまで少しずつ適応を広げていきます。

배에 4~5개의 통을 삽입하여 탄산가스로 돔 모양으로 부풀려, 가위나 겸자(집개)를 넣어 카메라 모니터를 보면서 개복 수술과 마찬가지로 혈관을 처리해 간다. 실제로는 개복수술과 동일하다. 현재, 림프절 전이가 없고, 내시경으로 절제할 범위를 넘은 조기 암에 적용한다. 앞으로는 진행성 암이라도 깊이가 2cm~3cm 정도까지 조금씩 적용 범위를 넓혀간다.

腹腔鏡手術のメリットは

복강경 수술의 장점은

・傷が小さい

상처가 작다.

・痛みが少ない

통증이 적다.

・退院までが早い、社会復帰が早い

입원 기간이 짧고, 사회복귀도 빠르다.

・癒着が少ないので腸閉塞が起きにくい

유착이 적으므로 장 폐색이 잘 생기지 않는다.

・モニターで血管が見やすい

모니터를 사용하므로 혈관을 보기 쉽다.

・医者の教育の面でも良い

의사의 교육면에도 좋다.

腹腔鏡手術のデメリットは

복강경 수술의 단점은

・道具が高い

도구의 값이 비싸다.

・手術が長い

수술 시간이 길다.

・技術が必要

기술이 더 필요하다.

・鉗子が長いので直接手で触れるより感覚が鈍い

집게가 길어서 직접 손으로 할 때보다 감각이 둔하다.

ロボット手術

로봇 수술

腹腔鏡手術をさらに改良し、低侵襲な手術を可能にしたロボット手術です。術後、合併症が起こった患者さんほど再発率が高くなります。ですので、いかに確実に安全に手術を行うことが、患者さんの今後の再発を考えるととても大切になっていきます。

복강경 수술을 한층 더 개량하여, 저침습 수술을 가능케 한 것이 로봇 수술이다. 수술 후 합병증이 생긴 환자일수록 재발률이 높아진다. 그러므로 얼마나 확실하게 그리고 안전하게 수술을 하느냐가 이후 환자의 재발을 생각하면 중요한 대목이다.

このロボットにはdaVinci（ダヴィンチ）というイタリアのルネサンス期を代表する芸術家の名前がついています。ダヴィンチは解剖学者としても有名で万能の天才といわれています。

이 로봇에는 다빈치라는 르네상스기의 이탈리아 예술가의 이름이 붙어 있다. 다빈치는 해부학자로도 유명하여 만능의 천재라고 말들 하고 있다.

まず、助手が持っているカメラを機械に接続します。術者はコックピットに入って鉗子を操作します。ダヴィンチは　2012年、前立腺がんの全摘出手術で保険適用になり、設置台数が増えてきました。アメリカで前立腺がんの手術は以前では100％開腹だしたが、今は9割近くがダヴィンチで行なっています。

우선 조수가 들고 있는 카메라를 기계에 접속한다. 수술 담당은 조종실에 들어가 집게를 조작한다. 다빈치는 2012년 전립선암의 전적출 수술로 보험 적용이 되고 설치 대수가 늘어났다. 미국에서 전립선암 수술은 이전에는 100% 개복했지만 지금은 90% 가까이가 다빈치로 하고 있다.

ダヴィンチのメリットは

다빈치의 장점은

・高解像度３D画像ですごく鮮明に組織を捉えることができる

고해상도 3D에 아주 선명하게 조직을 파악할 수 있다.

・人間の手より動く関節があるので、すい臓を飛び越えて奥のものを掴んだり、自由自在に曲げることができる

인간의 손에 의해 움직이는 관절이 있으므로 췌장을 뛰어 넘어 깊은 곳을 잡거나 자유자재로 굽힐 수 있다.

・手の震えをコンピューター制御で吸収します、腹腔鏡でゆらゆらしていたようなものがピタッと固定される

손의 떨림을 컴퓨터 제어로 흡수한다. 복강경에 흔들거리는 것 같은 것을 딱 고정된다.

・術者とロボットのアームを最大5：1まで設定でき、より繊細な治療ができるようになった

수술 담당과 로봇을 최대 5 : 1까지 설정 가능하여, 보다 섬세한 치료가 가능하게 되었다.

現在、久留米大学ではダヴィンチのチームを組んでトレーニングを行なっています。

현재 쿠루메 대학에서는 다빈치 팀을 구성하여 트레이닝을 하고 있다.

現在のところ保険収載されているロボット支援手術は、前立腺悪性腫瘍手術、腎悪性腫瘍手術のみです。腹腔鏡下胃切除とロボット支援下胃切除を比較した臨床試験では、ロボット手術で腹腔内合併症が少ないという結果が出ました。それをもって2018年1月、厚生労働省の会議で4月にも保険収載される見通しとなりました※。

현재 보험 적용을 받을 수 있는 로봇 지원 수술은 전립선 악성종양 수술과 신장 악성종양 수술뿐이다. 복강경 위 절제와 로봇 지원 위 절제를 비교한 임상시험에서는 로봇 수술로 복강 내 합병증이 적다는 결과가 나왔다. 그것에 의거 2018년 1월 후생노동성의 회의에서 4월에라도 보험 적용이 될 전망이다.

※2018年1月現在、全14件が保険適用されることになりました。

2018년 1월 현재, 총 14건이 보험 적용이 되었다.

ダヴィンチを導入するには以下の施設基準があります

다빈치를 도입하는 데는 아래의 시설기준이 있다.

・ダヴィンチを10例した医者がいる施設

다빈치 수술을 10건을 한 의사가 있는 시설.

・年間50例の胃の手術をしている施設

연간 50건의 위 수술을 하고 있는 시설.

・20例以上の腹腔鏡手術をしている施設

20건 이상의 복강경 수술을 하고 있는 시설.

現在はまだ自由診療（自費）の段階ですが、久留米大学病院では『入院・治療に関わる全額を病院負担』でロボット支援下胃切除を開始しました（初期10例の見込み。11例目以降は通常保険診療にて継続）。

현재는 아직 자유진료(자비진료)의 단계이지만, 쿠루메 대학병원에는 『입원과 치료에 관한 전액을 병원 부담』으로 로봇 지원 하의 위 절제 수술을 개시하였다.(초기 10건의 전망, 11건재 이후는 통상의 보험진료로 계속).

最初は色々な制約がありますが胃がんで悩まれる方、新たに見つかった方などがいらっしゃいましたらお気軽にご相談ください。

최초에는 이런저런 제약이 있지만 위암으로 고통을 받고 있는 사람과 새로이 암을 진단받은 사람 등이 있으면 부담 없이 상담을 하기 바란다.

これからも身体への負担が少ない安全な医療を目指してまいります。

이제부터도 신체의 부담이 적고 안전한 의료를 지향해 간다.