大腸がんの検査診断

게재 : 2018년 11월 16일

大腸がんの疑いが…といわれたら、どんな検査を受け診断がされるのかを解説します。

◾大腸がんの確定”前”検査

◾大腸がんの確定”後”検査

◾大腸がんの遺伝子検査

◾大腸がんの診断

大腸がんの確定検査

大腸ポリープや早期の大腸がんでは、便潜血検査で陽性にならないこともあります。また、大腸の始まり部分である盲腸部分や上行や横行の結腸部分では、便に水分が多く含まれているため、便が柔らかく、ポリープや大腸がんにひっかかることによる出血や痛みなどの症状が出ることはあまりなく、発見が遅れることもあります。

そのため、定期健診や大腸がん検診で受けた便潜血検査で、大腸がんの疑いがあるといわれた人や血便や下血などの自覚症状がある人は、早期に精密検査が必要です。

大腸がんの精密検査では、病変を調べたり、組織を採取して病理診断を行い、確定診断をするために大腸内視鏡検査が行われます。

大腸内視鏡検査

大腸内視鏡検査は、長いファイバースコープを肛門から挿入して直腸から盲腸まで大腸全体をリアルタイムに見ながら調べることができます。

ポリープや潰瘍などどの病変が見つかった場合、病変の広がりや表面が隆起しているのか陥没しているのかなどの形状などにより精密に調べることもできます。大腸内視鏡は、病変の観察だけではなく、さまざまな器具を用いることができるため、発見が困難な凹凸のない病変を色素を使って探したり、ポリープの切除、病変を採取して組織検査(生検)を行うこともできます。採取したポリープや病変の組織を調べることで、良性か悪性かを判定したり、内視鏡での治療が可能な早期のがんと手術が必要ながんなどの判定も行えます。

便潜血検査で陽性になるとほとんどの場合、大腸内視鏡検査を行ないます。大腸内視鏡検査を受ける前には準備が必要です。検査の前日から下剤を服用し、当日多量の腸管洗浄液を飲みます。正確で安全な検査を受けるために、腸内にある便を排泄しきれいにする必要があるからです。

注腸造影(X線)検査

注腸造影(X線)検査は、大腸の形や大きさ、粘膜の様子など大腸全体の検査ができるため、腫瘍により腸管の変形や粘膜の異常などを見つけることができます。肛門からバリウムと空気を入れて大腸を膨らませてX線で画像撮影を行います。注腸造影(X線)検査は、腸が重なっている盲腸、直腸、S状結腸などでは、病変を見逃すリスクもあります。癒着などが原因で大腸内視鏡検査が困難な場合に行われることがあります。

CTコロノグラフィ(大腸3D-CT)

CTコロノグラフィ(大腸3D-CT)検査は、肛門から炭酸ガスを注入してCTで画像撮影し、大腸内視鏡検査と同じような画像を撮ることができます。この検査で疑いがあれば、大腸内視鏡検査を行ないます。

大腸がんの確定検査

がんと確定診断された後は、がんの進行度や治療方針を決めるための検査を行ないます。がんの広がりや浸潤度などを調べるため、CT検査、MRI検査、PET検査なども行われます。

CT検査、MRI検査

CTやMRI検査は、大腸がんと周辺臓器との位置関係や転移などを調べるために行います。CTはX線、MRIは磁気を使って画像撮影します。

PET検査

がん細胞は、正常細胞より多くのエネルギーが必要なため、ブドウ糖を多く取り入れる性質があります。この性質を利用し、ブドウ糖によく似た薬剤を注射して全身のがんを一度に特殊なカメラで撮影して画像化するのがPET検査です。小さいがんやエネルギーを必要としていないあまり活発ではないがんなどを見つけられない可能性があるため、PET検査単独で行うことは少なく、CT検査を同時に行い、がんの位置を正確に診断できるPET/CT検査が有効な場合もあります。ほかの検査で、転移や再発の診断ができない場合に行うことがあります。

大腸がんの遺伝子検査

大腸がんの遺伝子検査は、最適な化学療法の薬を選択するためのKRAS遺伝子検査とBRAF遺伝子検査、遺伝性大腸がんに対する検査があります。

KRAS遺伝子検査

KRAS遺伝子検査は、最適な化学療法を選択するために行われます。KRAS遺伝子に変異があるかないかで、効果が期待できる薬が異なるためです。大腸がんでは、EGFRを標的とした分子標的薬が使われますが、KARS遺伝子変異がなければ(野生型)、抗EGFR抗体薬の効果が期待できます。逆にKRAS遺伝子に変異がある場合は、抗EGFR抗体薬の効果が期待できないため、ほかの抗がん剤が使われます。そのため、KRAS遺伝子検査は、どんな抗がん剤を使った化学療法を行うかを判断する前に行われます。通常、内視鏡や手術で採取した組織を使い、保険診療で行うことができます。

変異(異常)

抗EGFR抗体薬の効果

KRAS遺伝子

×(なし)

期待できる

〇(あり)

期待できない

BRAF遺伝子検査

BRAF遺伝子検査は、KRAS遺伝子検査同様に最適な化学療法を選択するために行われます。BRAF遺伝子に変異がある大腸がんでは、FOLFOXIRI(5-FU/ロイコボリン、イリノテカン、オキサリプラチン)に抗 VEGF 抗体薬(ベバシズマブ)を併用する治療法が有効であるという研究報告があります。BRAF遺伝子検査は2018年8月から保険適用されました。

遺伝性大腸がん検査

現在、遺伝性大腸がんは、遺伝性大腸がんリンチ症候群と家族性大腸腺腫症(FAP)の2つがわかっています。このうち、遺伝性大腸がんリンチ症候群のスクリーニング検査は、マイクロサテライト不安定性(MSI)※1検査があります。免疫チェックポイント阻害剤の効果予測因子としても注目されています。

マイクロサテライト不安定性(MSI)検査では、マイクロサテライトの反復回数を調べ、DNAの修復機能が働いているかを予測します。この検査は、以下の基準を満たしていれば公的医療保険で行えます。

◾50歳未満の大腸がん患者

◾同時期に大腸に複数のがんがある、リンチ症候群関連がん※2がある

◾60歳以前に診断された特有の組織所見※3を示す大腸がん患者

◾50歳未満でリンチ症候群関連がんになった親、兄弟(姉妹)がいる大腸がん患者

◾リンチ症候群関連がんの親、兄弟(姉妹)、祖父母、おじ、おば、おい、めいが2人以上いる大腸がん患者

遺伝性大腸がんリンチ症候群が疑われる条件は

◾家系内に3人以上のリンチ症候群に関連したがんが認められる

◾そのうち1人は、親、子、兄弟(姉妹)

◾少なくとも2世代で発症

◾少なくとも1人は50歳未満で診断

上記条件に合致していても、あくまでも疑われる条件のため、必ずリンチ症候群ではありません。また、条件に合致していなくてもリンチ症候群の場合もあります。

※1:細胞が分裂するとき、DNAも複製されますが、複製ミスが発生することがあり、通常は修復機構が働き、複製ミスを修復しています。この修復機構の機能が低下することで、複製ミスが繰り返され、さまざまな遺伝子異常が重なり、細胞ががん化することがあります。DNAの塩基配列中に同じ構造をもつ部分が繰り返し並んでいる部分があります。この部分をマイクロサテライトといい、繰り返す回数の間違いが起きやすくなっています。がん化した細胞と正常な細胞では、反復回数に違いがあるといわれ、これをマイクロサテライト不安定性(MSI)といいます。

※2:大腸、子宮体部、胃、卵巣、すい臓、尿管、腎盂、脳、小腸などのがん

※3:腫瘍浸潤リンパ球の存在、クローン様リンパ球反応、粘液性/印環がん分化髄様増殖像の所見

大腸がんの診断

大腸がんの治療は、がんの深達度、リンパ節転移、遠隔臓器への転移などを総合的に判断したステージ分類(病期)に基づき治療方針が決定されます。

がんの深達度

大腸がんのステージ(病期)を決める1つの要素ががんの深達度です。

大腸は、内側から

◾粘膜

◾粘膜下層

◾固有筋層

◾漿膜下層

◾漿膜

の5つの層からできています。

大腸がんは、一番内側の粘膜から発生し進行するほど外側の層へ浸潤していきます。この5つの層のどこまでがんが広がっているかを示すのが深達度です。深達度は6段階に分類されます。

大腸がんの壁深達度(T)

TX

深達度の評価ができない

T0

がんを認めない

Tis

がんが粘膜内にとどまり、粘膜下層に及んでいない

T1a

がんが粘膜下層までにとどまり、浸潤距離が1000μm未満である

T1b

がんが粘膜下層までにとどまり、浸潤距離が1000μm以上である

T2

がんが固有筋層まで浸潤し、これを越えていない

T3

がんが固有筋層を越えて浸潤している

T4a

がんが漿膜表面に露出している

T4b

がんが直接他臓器に浸潤している

大腸癌取扱い規約(第9版)より作成

リンパ節転移

がんのステージ(病期)を決める2つ目の要素が、リンパ節への転移です。大腸の近くにあるリンパ節を所属リンパ節といい、この所属リンパ節への転移の度合いが4段階あります。

大腸がんのリンパ節転移(N)

N0

リンパ節転移を認めない

N1a

転移個数が1個

N1b

転移個数2~3個

N2a

転移個数が4~6個

N2b

転移個数が7個以上

N3

主リンパ節に転移を認める

下部直腸がんでは主リンパ節および側方リンパ節に転移を認める

大腸癌取扱い規約(第9版) より作成

遠隔転移

がんのステージ(病期)を決める3つ目の要素が、遠隔転移です。遠隔転移があるか、ないかの2つに分けられます。

大腸がんの遠隔転移(M)

M0

遠隔転移を認めない

M1a

1臓器に遠隔転移を認める(腹膜転移除く)

M1b

2臓器以上に遠隔転移を認める(腹膜転移除く)

M1c

腹膜転移のみを認める

M1c2

腹膜転移およびその他の遠隔転移を認める

大腸癌取扱い規約(第9版) より作成

大腸がんのステージ分類

大腸がんのステージ分類は、壁深達度、リンパ節への転移の程度、遠隔転移の程度の3つの要素で決められます。

大腸がんの進行度分類

遠隔転移

M0

M1

リンパ節転移

N0

N1(N1a/N1b)

N2a

N2b/N3

M1a

M1b

M1c

壁深達

Tis

0

-

-

-

Nに関係なく

T1a・T1b

I

IIIA

IIIA

IIIB

IVA

IVB

IVC

T2

IIIA

IIIB

IIIB

T3

IIA

IIIB

IIIB

IIIC

T4a

IIB

IIIB

IIIC

IIIC

T4b

IIC

IIIC

IIIC

IIIC

大腸癌取扱い規約(第9版) より作成

대장암의 검사·진단

게시 : 2018년 11월 16일

대장암의 의심이...라고 한다면, 어떤 검사를 받고 진단이 내려지는지를 해설합니다.

◾대장암의 확정 “전” 검사

◾대장암의 확정 “후” 검사

◾대장암의 유전자 검사

◾대장암의 진단

대장암의 확정 “전” 검사

대장 폴립(용종)이나 조기 대장암에서는, 대변 잠혈 검사로 양성이 나오지 않는 경우도 있습니다. 또 대장의 시작 부분인 맹장 부분이나 상행이나 횡행의 결장 부분에서는, 변에 수분이 많이 포함되어 있기 때문에, 변이 부드럽고, 폴립이나 대장암의 이환에 의한 출혈이나 통증 등의 증상이 있습니다.

따라서 정기검진이나 대장암 검진을 통해 받은 대변 잠혈 검사로 대장암으로 의심되는 사람이나 혈변, 하혈 등 자각 증세가 있는 사람은 빠른 시일 내에 정밀 검사가 필요합니다.

대장암의 정밀 검사에서는, 병변을 조사하거나 조직을 채취해 병리 진단을 실시해, 확정 진단을 위해서 대장내시경 검사를 합니다.

대장내시경검사

대장 내시경 검사는 긴 광섬유스코프(Fiber scope)를 항문으로 삽입해 직장부터 맹장까지 대장 전체를 실시간으로 보면서 조사할 수 있습니다.

폴립이나 궤양 등 어떤 병변이 발견되었을 경우, 병변의 확대나 표면이 융기되어 있는지 함몰하고 있는지 등의 형상 등에 의해 정밀하게 조사할 수도 있습니다. 대장내시경은, 병변의 관찰만이 아니고, 다양한 기구를 이용할 수 있기 때문에, 발견이 곤란한 요철이 없는 병변을 색소를 사용해 찾거나 폴립의 절제, 병변을 채취해 조직 검사(생검)를 실시할 수 있습니다. 채취한 폴립이나 병변의 조직을 조사하는 것으로, 양성인가 악성인가를 판정하거나 내시경에서의 치료가 가능한 조기 암과 수술이 필요 없는 등의 판정도 실시할 수 있습니다.

대변 잠혈 검사에서 양성이면 대부분의 경우, 대장내시경 검사를 실시합니다. 대장내시경 검사를 받기 전에는 준비가 필요해요. 검사 전날부터 하제를 복용하고 당일 다량의 장관세척액을 복용합니다. 정확하고 안전한 검사를 받기 위해서 장내에 있는 변을 배설하고 깨끗하게 할 필요가 있기 때문입니다.

관장 조영(X선)검사

관장 조영(X선)검사는 대장의 형태나 크기, 점막의 모습 등 대장 전체의 검사를 할 수 있기 때문에 종양으로 장관의 변형이나 점막의 이상 등을 찾을 수 있습니다. 항문으로부터 바륨과 공기를 넣어 대장을 부풀리게 해 X선으로 화상 촬영을 실시합니다. 회장조영(X선) 검사는, 장이 겹쳐져 있는 맹장, 직장, S상결장 등에서는, 병변을 놓칠 위험도 있습니다. 유착 등이 원인으로 대장내시경 검사가 곤란한 경우에 행해지는 일이 있습니다.

컴퓨터 단층촬영 대장 조영술(대장3D-CT)

CT대장 조영(대장 3 D-CT) 검사는, 항문으로부터 탄산가스를 주입해 CT로 화상 촬영해, 대장내시경 검사와 같은 화상을 찍을 수 있습니다. 이 검사로 의심이 생기면, 대장내시경 검사를 행합니다.

대장암의 확정 '' 검사

암이 확정된 후에는 암의 진행도 및 치료방침을 결정하기 위한 검사를 합니다. 암의 확대나 침윤도등을 조사하기 위해, CT검사, MRI 검사, PET 검사등도 행해집니다.

CT검사, MRI검사

CT나 MRI 검사는, 대장암과 주변 장기와의 위치 관계나 전이 등을 조사하기 위해 실시합니다. CT는 X선, MRI는 자기를 사용해 화상 촬영합니다.

PET 검사

암세포는, 정상 세포보다 많은 에너지가 필요하기 때문에, 포도당을 많이 흡수하는 성질이 있습니다. 이 성질을 이용해, 포도당과 많이 비슷한 약제를 주사해 전신 암을 한 번에 특수한 카메라로 촬영해 화상을 만드는 것이 PET 검사입니다. 작은 암이나 에너지를 필요로 하지 않아 활발하지 않은 암을 발견하지 못할 가능성이 있기 때문에 PET 검사 단독으로 실시하는 경우는 적고, CT검사를 동시에 실시해, 암의 위치를 정확하게 진단할 수 있는 PET/CT 검사가 유효한 경우도 있습니다. 다른 검사에서, 전이나 재발의 진단이 불가능한 경우에 실시하는 일이 있습니다.

대장암 유전자 검사

대장암 유전자 검사는 최적의 화학요법 약제 선택을 위한 KRAS 유전자 검사와 BRAF 유전자 검사, 유전성 대장암에 대한 검사가 있습니다.

KRAS 유전자 검사

KRAS 유전자 검사는 최적의 화학요법을 선택하기 위해 이루어집니다. KRAS 유전자에 변이가 있는지 없는지에 따라, 효과를 기대할 수 있는 약이 다르기 때문입니다. 대장암에서는, EGFR를 표적으로 한 분자 표적약이 사용됩니다만, KARS 유전자 변이가 없으면(야생형), 항EGFR 항체 약의 효과를 기대할 수 있습니다. 반대로 KRAS 유전자에 변이가 있는 경우는, 항EGFR 항체 약의 효과를 기대할 수 없기 때문에, 다른 항암제가 사용됩니다. 그 때문에 KRAS 유전자 검사는, 어떤 항암제를 사용한 화학 요법을 실시할지를 판단하기 전에 행해집니다. 통상 내시경이나 수술로 채취한 조직을 사용해, 보험 진료로 실시할 수 있습니다.

변이(이상)

항EGFR항체 약의 효과

KRAS유전자

×(없음)

기대 가능

〇(있음)

기대 불가능

BRAF 유전자 검사

BRAF 유전자 검사는 KRAS 유전자 검사와 마찬가지로 최적의 화학요법을 선택하기 위해서 이루어집니다. BRAF 유전자에 변이가 있는 대장암에서는, FOLFOXIRI(5-FU/류코보린, 이리노테칸, 옥살리플라틴)에 항 VEGF 항체 약 (상표명 : 베바시주맙)을 병용하는 치료법이 유효하다는 연구보고가 있습니다. BRAF 유전자 검사는 2018년 8월부터 보험 적용되었습니다.

유전성 대장암 검사

현재 유전성 대장암은 유전성 대장암 린치 증후군과 가족성 대장 선(용)종증(FAP) 두 가지로 알려져 있습니다. 이 중 유전성 대장암 린치 증후군의 검진 검사는, 미소부수체 불안정성(MSI)※1 검사가 있습니다. 면역체크포인트 저해제의 효과예측 인자로서 주목받고 있습니다.

미소부수체 불안정성(MSI) 검사에서는 미소부수체의 반복 횟수를 조사하고 DNA의 복구 기능이 작용하고 있는지를 예측합니다. 이 검사는, 이하의 기준을 충족하고 있으면 공적 의료보험으로 실시할 수 있습니다.

1) 50세 미만 대장암 환자.

4. 같은 시기에 대장에 여러 암이 있는 린치증후군 관련 암 ※2이 있다.

◾60세 이전에 진단이 된 특유의 조직 소견※3을 나타내는 대장암 환자.

◾50세 미만으로 린치증후군 관련 암에 걸린 부모 형제(자매)가 있는 대장암 환자.

4. 린치증후군 관련 암의 부모 , 형제( 자매), 조부모 , 삼촌 , 이모 , 조카(생질), 조카딸(질녀) 2명 이상인 대장암 환자

유전성 대장암 린치 증후군이 의심되는 조건은

◾가계 내에 3명 이상의 린치증후군에 관련된 암이 있다.

◾그중 한명은 부모 자식 형제 (자매)

◾ 적어도 2세대서 발병

◾적어도 1명은 50세 미만에서 진단

상기 조건에 합치하고 있어도, 어디까지나 의심되는 조건 때문에, 반드시 린치 증후군이 아닙니다. 또한 조건에 합치하지 않아도 린치 증군의 경우도 있습니다.

※1 : 세포가 분열할 때, DNA도 복제됩니다만, 복제 미스가 발생하는 수가 있어, 보통은 수복 기구가 작용해 복제 미스를 복원하고 있습니다. 이 복구 기구의 기능이 저하함으로써, 복제 미스가 반복되어 다양한 유전자 이상이 겹쳐, 세포가 암화癌化하는 일이 있습니다. DNA의 염기서열 중에 같은 구조를 가지는 부분이 반복적으로 줄지어 있는 부분이 있습니다. 이 부분을 미소부수체라고 하여 반복되는 횟수의 오류가 일어나기 쉬워지고 있습니다. 암화한 세포와 정상적인 세포에서는 반복 회수에 차이가 있다고 하며, 이것을 미소부수체 불안정성(MSI)이라고 합니다.

※2 : 대장, 자궁체부, 위, 난소, 췌장, 요관, 신우, 뇌, 소장 등의 암

※3 : 종양침윤림프구의 존재, 복제양 림프구 반응, 점액성/인환 암 분화 수양 증식 상 소견

대장암의 진단

대장암의 치료는, 암의 심도, 림프절 전이, 원격 장기로의 전이 등을 종합적으로 판단한 병기 분류에 근거해 치료 방침이 결정됩니다.

암의 심도深度

대장암의 병기를 결정하는 1개의 요소가 암의 심도입니다.

대장은 안쪽에서

◾점막

◾점막 하층

◾고유근 층

◾장막 하층

◾장막

의 다섯 층부터 되어 있습니다.

대장암은, 제일 안쪽의 점막으로부터 발생해 진행될수록 바깥쪽으로 침윤해 갑니다. 이 5개 층의 어디까지 암이 퍼지고 있는지를 나타내는 것이 심도입니다. 심도는 6단계로 분류됩니다.

대장암의 심도(T)

TX

심도의 평가가 안 된다.

T0

암이 인지되지 않는다.

Tis

암이 점막 내에 머물러 있고, 점막 하층에는 미치지 않았다.

T1a

암이 점막하층에 머물러 있고 침윤 거리가 1000μm 미만이다.

T1b

암이 점막하층에 머물러 있고 침윤 거리가 1000μm 이상이다.

T2

암이 고유근 층까지 침윤했으나 이것을 넘지 않았다.

T3

암이 고유근 층을 넘어 침윤하고 있다.

T4a

암이 장막 표면에 노출되어 있다.

T4b

암이 직접 다른 장기로 침윤하고 있다.

대장암 취급규약(제9판)에서 작성

림프절 전이

암의 스테이지(병기)를 결정하는 2번째의 요소가, 림프절로의 전이입니다. 대장의 근처에 있는 림프절을 소속 림프절이라고 하며, 이 소속 림프절에의 전이 정도가 4 단계 있습니다.

대장암의 림프절 전이(N)

N0

림프절 전이를 알 수 없다.

N1a

전이 개수가 1개

N1b

전이 개수가 2~3개

N2a

전이 개수가 4~6개

N2b

전이 개수가 7개 이상

N3

주 림프절에 전이가 보인다.

하부 직장암에는 주 림프절 및 옆쪽 림프절에 전이가 보인다.

대장암 취급 규약(제9판)에서 작성.

원격 전이

암의 병기를 결정하는 3번째의 요소가, 원격 전이입니다 .원격전이가 있는가, 없는 가 두 가지로 나눌 수 있습니다.

대장암의 원격전이(M)

M0

원격전이가 보이지 않는다.

M1a

1개 장기로 원격전이가 보인다.(복막전이 제외)

M1b

2개 이상의 장기에 원격전이가 보인다. (복막전이 제외)

M1c

복막전이만이 보인다.

M1c2

복막전이 및 그 외의 원격전이가 보인다.

대장암 취급 규약(제9판)에서 작성.

대장암의 병기 분류

대장암의 병기 분류는, 벽의 심도, 림프절로의 전이 정도, 원격 전이 정도의 3개의 요소로 결정할 수 있습니다.

대장암의 진행도 분류

원격전이

M0

M1

림프절 전이

N0

N1(N1a/N1b)

N2a

N2b/N3

M1a

M1b

M1c

벽의 심도

Tis

0

-

-

-

N에 관계없다.

T1a・T1b

I

IIIA

IIIA

IIIB

IVA

IVB

IVC

T2

IIIA

IIIB

IIIB

T3

IIA

IIIB

IIIB

IIIC

T4a

IIB

IIIB

IIIC

IIIC

T4b

IIC

IIIC

IIIC

IIIC

대장암 취급 규약(제9판)에서 작성.

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