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早期非小細胞肺がん治療体幹部定位放射線療法SBRT)」という選択肢

監修:大船中央病院放射線治療センター長 武田篤也先生

2018.7 取材・文 村上和巳

•手術ができない早期の非小細胞肺がん患者さんへの治療選択肢

•従来よりもピンポイントかつ高い放射線量を照射するSBRT

•手術可能でも、持病があるなど術後のリスクが高い患者さんはSBRTの対象に

•SBRTのメリットは、治療の際に患者さんが現在の生活をおおむね維持できる点[会員限定]

•縦隔リンパ節転移は事前のPET検査で確認[会員限定]

•アメリカでは約3人に1人がSBRTを選択[会員限定]

 厚生労働省の人口動態統計で見ると、2016年時点でがんの中で最も死亡者が多いのが肺がんです。肺がんでは各種治療の進展も著しく、肺のみにがんがとどまって見つかった、いわゆる早期肺がんの患者さんでの5年相対生存率は、1993~1996年に診断された人たちでは65.8%でしたが、2006~2008年に診断された人たちでは80.6%と治療成績は向上しています。従来から、早期の非小細胞肺がんの治療方法は手術というのが一般的でしたが、近年、手術を行わずにがんにピンポイントで放射線を照射する体幹部定位放射線療法(SBRT)が注目を集めています。このSBRTについて、大船中央病院放射線治療センター長の武田篤也先生にお話をうかがいました。

手術ができない早期非小細胞肺がん患者さんへの治療選択肢

早期肺がんとはどのような状態か?

 早期肺がんというのは、病期(ステージ)Ⅰ(I A1~A3とIBの4段階)で、がんが肺の中にとどまり、周辺にある縦隔リンパ節や他臓器への遠隔転移がない状態で、がんの大きさ(充実成分径)が4cm以内のがんを指します(日本肺癌学会「EBM手法による肺癌診療ガイドライン2017年版」より)。

早期の非小細胞肺がんに対する治療の現状は?

 一般に、臓器に発生するすべての早期がんは、手術でがんを完全に取り除くことで治癒が見込めます。早期の非小細胞肺がんも、同様に手術が第一選択です。ただし、医学的な理由で手術ができない早期の非小細胞肺がんでは、放射線治療が選択されることもあります。早期の非小細胞肺がんに対する放射線治療として注目を集めているのが、体幹部定位放射線治療(SBRT)です。

従来よりもピンポイントかつ放射線量照射するSBRT

SBRTと従来の放射線治療との違いは?

 従来の放射線治療では、がんに対して1回当たり2グレイ(Gy)という低めの放射線量を1日1回数分間、約30回照射します。平日毎日照射するため、治療期間は合計約6週間になります。 呼吸を小さくする等の対策をとらず、照射方向も限定されるため、比較的広い範囲に放射線を照射します。

 一方、SBRTは、位置精度を向上させ、いろいろな方向からピンポイントかつ集光的に照射します。1回当たり10Gyを超える放射線量を30分ほど照射します。照射回数は、おおむね3~5回で、1週間以内に終わることが多いです。

SBRTと従来の放射線治療では、治療効果にどの程度の違いがあるか?

 放射線治療の効果を数字で評価するときのひとつの指標として、「局所制御率」があります。これは、放射線治療後一定期間、治療を行った病巣に再発がない人の割合を示します。

 治療後3年間の局所制御率で見ると、SBRTが登場する約20年前の時点で、通常の放射線治療の3年局所制御率は50%未満でした。この数字は、放射線科医が患者さんを3年間追跡できていた場合に限定した成績なので、厳密な3年局所制御率はさらに低いものだったと考えられます。また、放射線医の認識として、従来の放射線治療は肺 がんを縮小することはできても完治は難しい、とされていました。

 SBRTの3年局所制御率は、90%以上と報告されています。さらに、過去20年間で技術的進歩があるため、現在、施設によっては99%という場合もあります。

手術可能でも持病があるなど術後のリスクが患者さんはSBRT対象

SBRTが対象となるステージは?

 医療保険が適用されるのは、がんの大きさが5cmまでと定められています。EBM手法による肺癌診療ガイドラインによれば、がんが肺にとどまってリンパ節転移や他臓器への遠隔転移がない、ステージIIの初期であるステージIIAまでが対象となります。ステージI~IIAの早期の非小細胞肺がんで、医学的な理由で手術ができない場合は根治的放射線治療の適応があり、行うように勧められます。また、線量の集中性を高めるSBRTを用いることが勧められます。

 がんが5cmを超えると、画像上は見えていなくともリンパ節転移や遠隔転移の可能性が高いと考えられ、SBRTは推奨されていません。そのため、がんが肺にとどまっていたとしても5cmを超えるがんの場合は、SBRTは研究的な治療と位置付けられています。

肺がんのTNM分類で見るSBRTの対象となるステージ

N0

N1

N2

N3

M1a

M1b

M1c

T1a

IA1

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T1b

IA2

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T1c

IA3

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T2a

IB

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T3

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

ⅣA

ⅣA

ⅣB

日本肺癌学会編「臨床・病理 肺癌取扱い規約 2017年1月(第8版)」(金原出版)より作成

■:SBRTの対象となるステージ(医療保険が適用される)。

■:臨床研究としておこなわれるステージ。患者さんの状態を総合的に見て判断。

초기 비소세포 폐암 치료에 ()부 정위 방사선 요법(SBRT)이 선택지

감수 : 오후네 중앙병원 방사선치료 센터 장 타케다 아쓰야 박사

218.7 취재·분 무라카미 가즈미

. 수술을 할 수 없는 초기의 비소세포 폐암 환자의 치료 선택 사항

. 종래보다 핀 포인트(pinpoint) 또는 고 방사선량을 조사 하는 SBRT

. 수술이 가능해도, 지병이 있는 등 수술 후의 위험도가 높은 환자는 SBRT의 대상으로

. SBRT의 장점은 치료 시에 환자가 현재의 생활을 대체로 유지할 수 있는 점

. 종격 림프절 전이는 사전의 PET 검사로 확인

. 미국에서는 약 3명중 1명이 SBRT를 선택

 후생 노동성의 인구 동태 통계로 보면, 2016년 시점에서 암 중에서 가장 사망자가 많은 것이 폐암입니다. 폐암은 각종 치료의 진전도 두드러져 폐에만 암이 멈춘 채로 발견된, 이른바 조기 폐암의 환자에서의 5년 상대 생존율은, 1993~1996년에 진단을 받은 사람들은 65.8%였지만, 2006~2008년에 진단을 받은 사람들은 80.6%였습니다. 종래부터, 조기의 비소세포 폐암의 치료 방법은 수술이 일반적이었지만, 근년에는 수술을 실시하지 않고 핀 포인트(pinpoint)로 방사선을 조사하는 체간부體幹部 정위 방사선 요법(SBRT)이 주목을 끌고 있습니다. 이 SBRT에 대해서, 오후네大船 중앙 병원 방사선 치료 센터장인 타케다 아쓰야 박사에게 이야기를 들었습니다.

수술이 불가능한 조기 비소세포 폐암 환자들을 위한 치료 선택

조기 폐암이란 어떤 상태인가?

 조기폐암은 I기 (IA1~A3와 IB의 4단계)로 암이 폐 안에 머물러 주변에 있는 종격 림프절이나 다른 장기로의 원격전이가 없는 상태이며 암의 크기가 4cm 이내의 암을 가리킨다. (일본 폐암학회 「EBM수법에 의한 폐암진단 가이드라인」에서)。

조기 비소세포 폐암에 대한 치료 현황은?

 일반적으로 장기에 발생하는 모든 조기 암은 수술로 암을 완전히 제거함으로써 치유가 예상됩니다. 조기의 비소세포 폐암도, 마찬가지로 수술이 제일의 선택입니다. 다만, 의학적인 이유로 수술을 할 수 없는 조기의 비소세포 폐암은 방사선 치료가 선택되기도 합니다. 조기의 비소세포 폐암에 대한 방사선 치료로서 주목을 끌고 있는 것이 체(간)부 정위 방사선 치료(SBRT)입니다.

기존보다 핀 포인트(pinpoint)하고 높은 방사선량을 조명하는 SBRT

SBRT와 종래의 방사선 치료와의 차이는?

 종래의 방사선 치료에서는, 암에 대해서 1회당 2 그레이(Gy)라고 하는 낮은 방사선량을 1일 1회 몇 분 동안 약 30회 조사합니다. 평일 매일 조사하기 때문에, 치료 기간은 합계 약 6주간이 됩니다. 호흡을 작게 하는 등의 대책을 취하지 않고 조사방향도 한정되기 때문에 비교적 넓은 범위에 방사선을 조사합니다.

 한편, SBRT는, 위치의 정밀도를 향상시켜, 여러 방향으로부터 핀 포인트 및 집광集光으로 조사합니다. 회당 10 그레이를 넘는 방사선량을 30분 정도 조사합니다. 조사회수는 대략 3~5회로, 1주일 이내에 끝나는 경우가 많습니다.

SBRT와 종래의 방사선 치료에서는, 치료 효과에 어느 정도의 차이가 있을까?

 방사선 치료의 효과를 숫자로 평가할 때의 하나의 지표로서 '국소 제어율'이 있습니다. 이는 방사선 치료 후 일정 기간 치료를 한 병소에 재발하지 않은 사람의 비율을 나타냅니다.

 치료 후 3년간의 국소 제어율로 보면, SBRT가 등장하는 약 20년 전의 시점에서, 통상의 방사선 치료의 3년 국소 제어율은 50% 미만이었습니다. 이 숫자는 방사선과 의사가 환자를 3년간 추적할 수 있는 경우에만 한해서 엄밀한 3년 국소 제어율은 더 낮았다고 생각됩니다. 또 방사선과 의사의 인식으로서 종래의 방사선 치료는 폐암을 축소할 수 있어도 완치는 어렵다고 여겨지고 있었습니다.

 SBRT의 3년 국소 제어율은 90%이상이라고 보고되고 있습니다. 게다가 과거 20년간에 기술적 진보가 있기 때문에, 현재 병원에 따라서는 99%라고 하는 경우도 있습니다.

수술이 가능해도 지병이 있는 등, 수술 후의 위험이 높은 환자는 SBRT의 대상에

SBRT가 대상이 되는 병기(stage)는?

 의료보험이 적용되는 것은 암의 크기가 5cm까지로 정해져 있습니다.EBM 수법에 의한 폐암 진료 가이드라인에 의하면, 암이 폐에 머무르고 림프절 전이나 다른 장기로의 원격 전이가 없는, II기 초기인 IIA기까지가 대상이 됩니다. I~IIA기의 조기 비소세포 폐암으로 의학적인 이유로 수술을 할 수 없는 경우는 완치 목적의 방사선 치료의 적응이 있어 실시하도록 권장합니다. 또한 선량의 집중력을 높이는 SBRT를 이용하는 것이 추천됩니다.

 암이 5cm를 넘으면, 화상으로는 보이지 않아도 림프절 전이나 원격 전이의 가능성이 높다고 생각되어 SBRT는 권장하지 않습니다. 그 때문에, 암이 폐에 머무르고 있었다고 해도 5cm가 넘는 암의 경우는, SBRT는 연구적인 치료라고 자리매김 되고 있습니다.

폐암의 TNM 분류로 보는 SBRT의 대상이 되는 스테이지.

N0

N1

N2

N3

M1a

M1b

M1c

T1a

IA1

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T1b

IA2

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T1c

IA3

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T2a

IB

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T3

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

ⅣA

ⅣA

ⅣB

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

ⅣA

ⅣA

ⅣB

일본폐암학회 편「임상・병리 폐암취급 규약 2017년1월(제8판)」

(카네하라 출판)에서 作成

나머지:SBRT의 대상이 되는 병기(의료보험이 적용 됨)。

노란 색:임상 연구로서 행해지는 병기. 환자의 상태를 종합적으로 보고 판단.

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