胆道がん 手術薬物療法にも影響する正確診断胆道

ドレナージの重要性

監修:がん・感染症センター都立駒込病院消化器内科部長 菊山正隆先生

2018.4 取材・文:柄川明彦

 胆道がんを正確に診断するためには、超音波内視鏡検査とERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)検査がとても重要です。超音波内視鏡検査ではミリ単位で病変を観察することができ、CT検査やMRI検査よりも詳細な情報が得られます。ERCPでは、胆管内を内視鏡で観察したり、胆管内の組織を採取したりすることも可能になります。胆道の閉塞により黄疸の症状がある場合には、胆道ドレナージが必要になります。胆道ドレナージには、胆汁を体外に出す外瘻(ろう)術と、胆汁を腸管に流す内瘻(ろう)術があります。両者のメリットとデメリットをよく理解し、患者さんの状態に合わせて適切な方法を選択することが大切です。

胆道がんの正確診断必要超音波内視鏡検査ERCP検査

 胆道がんは体の奥にできるがんですが、検査方法が進歩し、詳しく調べてから治療を行えるようになっています。胆道がんが疑われるとき、まず行われるのが体の外側からの検査です。最も簡便なのは「腹部超音波検査」です。腹部の体表に超音波を発する装置を押し当て、体内の様子を描き出します。X線を使って体の断層画像を撮影する「CT検査」や、磁気を使って断層画像を描き出す「MRI検査」も行われます。

 次に行われるのが、体の内側から行う検査です。その1つが「超音波内視鏡検査」です。内視鏡の先端に付いた超小型カメラと超音波の発信装置を使い、胃や十二指腸の内部から超音波を発信してその周囲を画像化します。胆管、胆のう、膵臓は、胃壁や十二指腸壁のすぐ外側にあるため、病変をミリ単位の正確さで観察することができます。

 超音波内視鏡検査の感度が高いのは、超音波を発する部位と見たい部位が近いためです。体の外から行う検査では、超音波が通りづらい皮下脂肪、胃や十二指腸内の空気に邪魔され、細かい部分が見えづらくなります。ところが、超音波内視鏡検査では間に脂肪や空気の層がないため、胆管、胆のう、膵臓などが明瞭に描き出せます。

 体の内側から行うもう1つの検査が、ERCP検査です。十二指腸まで内視鏡を入れ、膵管と胆管の開口部である十二指腸乳頭部からカテーテルと呼ばれる細い管を入れ、膵管や胆管に造影剤を注入します。そこでX線撮影を行い、胆管や膵管を描き出します。

 膵管や胆管の形状がわかったら、そこに細いガイドワイヤーを入れ、それに沿わせていろいろな器具を入れ、胆管や膵管の内側を調べることもできます。十二指腸に入れた内視鏡から、さらに細い内視鏡カメラを挿入し、胆菅や膵管の内部を観察することもできます。さらに、ガイドワイヤーに沿って生検用の器具を入れ、病変部の組織を採ってくることもできます。胆道にできる病変には悪性も良性もあるので、胆道がんと診断するためには、組織を採取して病理検査を行う必要があるのです。

 ERCPは非常に優れた検査ですが、問題もあります。1つは、胆管にカテーテルを入れるのが難しい点です。十二指腸乳頭部からまっすぐ続く膵管には比較的入れやすいのですが、角度がつく胆管に入れるのは難しく、成功率は85~95%程度です。また、膵臓は非常にデリケートな臓器で、カテーテルを入れたり造影剤を入れたりすることで、膵炎を起こすことがあります。通常、膵液は膵臓内では活性化せず、十二指腸に分泌されてから活性化します。しかし、膵炎を起こすと膵管内で活性化してしまい、自らの膵臓を消化してしまいます。こうした組織障害を起こすと、そこに細菌が感染し、感染性重症性膵炎になります。この状態まで進むと、3~5割の患者さんが亡くなります。ERCPは非常に重要な検査ですが、危険な状態を招くリスクもあるため慎重に行う必要があります。

胆道狭窄による黄疸症状があれば胆道ドレナージが必要

 胆道がんでは、黄疸が現れることがよくあります。胆汁は肝臓で作られ、胆管を通って胆のうに溜められます。そして、食べた物が十二指腸を通過するときに、胆管を通って十二指腸乳頭部から腸内に流れ出します。胆管の内腔は直径が5mmほどしかないため、胆管にがんができると、がんが小さくても塞がってしまいます。胆のうにできたがんでも、がんが増殖して胆管にまで広がってくると、胆管を塞いでしまいます。また、胆管の下3分の1ほどは膵臓の中を通るので、膵臓がんができることで、胆管が圧迫されて塞がってしまうこともあります。胆管が塞がって胆汁が流れなくなると、胆汁の成分が血液中に入り、黄疸が起こります。胆汁に含まれる色素によって、皮膚や眼球が黄色くなるのです。

 黄疸がある場合には、たまった胆汁を排出する「胆道ドレナージ」という治療が行われます。胆道がんは黄疸が出ることで発見されることもありますが、正確な診断を下すためにも、胆道ドレナージは重要な処置なのです。

 胆道ドレナージには、「外瘻術」と「内瘻術」という2つの方法があります。外瘻術は胆道にたまっている胆汁を体の外に流し方法、内瘻術はたまっている胆汁を腸管内に流し方法です。

 外瘻術には2つの方法があります。1つが「経皮経肝胆道ドレナージ」です。腹部の体表から肝臓内を経由して胆管に針を刺し、そこにチューブを入れます。胆道にたまった胆汁は、チューブを通って体の外に出て行きます。もう1つの方法が、「経鼻胆管ドレナージ」です。ERCPの技術を使って十二指腸乳頭部から胆管にチューブを入れ、それを、十二指腸、胃、食道を通して鼻から出します。このようにして、胆道にたまっていた胆汁を、体の外に流します。

 外瘻術の問題点は、患者さんのQOLです。腹壁や鼻からチューブが出た状態になるため、日常生活に支障をきたします。また、胆汁は1日に500mlほど作られますが、それを体外に捨ててしまうため、脱水が起きやすくなります。胆汁にはナトリウムも含まれるため、それを捨ててしまうことで、低ナトリウム血症が起きることもあります。一方、外瘻術の長所は、チューブが詰まったときにすぐに交換できる点です。チューブは非常に詰まりやすいので、管理が簡単なのは大きなメリットといえます。

 内瘻術は、胆管の中にステントを設置する方法です。内視鏡を使い十二指腸乳頭部から胆管の塞がっている部分までステントを入れ、胆汁の流れを回復させます。胆汁はステントの中を通り、十二指腸に流れて行きます。ステントには、プラスチック製と金属製があります。金属製ステントは網目状で、細くたたまれた状態で胆管に入れてから広げます。

 内瘻術の最大のメリットは、患者さんのQOLを低下させない点にあります。体から管が出ていないので、通常に生活を送ることができます。また、胆汁を体外に捨てないので、脱水や低ナトリウム血症が起きる心配もありません。

 ただ、ステントが詰まると、経皮経肝胆道ドレナージの場合のように、簡単にチューブを取り替えることができないため、重い合併症を引き起こすことがあります。ステントが詰まると、そこから細菌が感染して胆管炎が起こり、高熱が出て命が危険な状態になることもあるのです。これが内瘻術の最大の問題点です。

 最も詰まりやすいのはプラスチック製ステントで、9週間以内には詰まるといわれ、2か月程度で問題が起きてしまいます。金属ステントは多少詰まりにくく、6~8か月程度もちます。ただし、金属ステントは網目状なので、がんが網目の間から増殖してきて、ステントの中が塞がってしまうことがあります。それを防ぐために開発されたのが、網目状の金属にカバーを貼ったステントです。金属だけのステントが「ベア」、カバーを貼った金属ステントは「カバード」と呼ばれています。カバードなら、がんが内側に増殖してくることはありませ。ただし、カバーによって表面がツルツルになったため、胆管の中で動いたり、抜けてしまったりすることがあります。こうなると再閉塞が起きてしまいます。

胆道ドレナージはメリットデメリットをよくえて選択

 胆道ドレナージには外瘻術と内瘻術がありますが、最近は患者さんのQOLを重視して、内瘻術が選択されることが多くなっています。しかし、どんな場合にも内瘻術が適しているとは限りません。それぞれの方法のメリットとデメリットをよく考え、適切な方法を選択するようにしたいものです。たとえば、内瘻術は日常生活への影響が少ないという点では確かに優れています。活動的な生活を送ることができますし、普通に入浴することもできます。ただ、ステントが詰まって再閉塞を起こした場合には、再度内視鏡を使った処置が必要になり、胆管炎によって危険な状態を招く可能性もあり、患者さんの全身状態は低下してしまいます。

 そこで、手術を前に胆道ドレナージを行うような場合には、トラブルが起きないことを優先し、さらにドレナージによりがんが転移などを起こさないようにすることも考えて、外瘻術の中でも経鼻胆管ドレナージが最も良好な方法と考えられています。また、がんが進行して通常の生活が難しくなり、寝ていることが多いような場合には、古くなったチューブを容易に交換できる外瘻術である経皮経肝胆道ドレナージのほうが適しているとも考えられます。

切除不能胆道がんの化学療法効果副作用見極めが大切

 胆道がんで手術ができない場合には、抗がん剤による化学療法が行われることがあります。標準治療とされているのは、「ゲムシタビン(製品名:ジェムザール)+シスプラチン併用療法」です。シスプラチンは副作用の強い抗がん剤ですが、この併用療法では投与量が少ないので、腎障害や吐き気などの副作用はさほど強くありません。通常は通院で治療が行われます。4週を1クールとし、週1回の投与を3週続け、1週休薬するスケジュールで治療を続けます。

 化学療法によって、進行した胆道がんが消えることはまずありません。したがって、化学療法で目指すのは、根治ではなくQOLをなるべくよい状態に保ちながら、それをできるだけ維持することです。そのためには、効果と副作用を見極めながら、QOLが低下してしまわないように注意して行うことが大切です。

プロフィール

菊山正隆(きくやままさたか)

1985年 浜松医科大学卒業

1986年 浜松医療センター消化器内科

1989年 富士宮市立病院内科

1992年 浜松医科大学大学院

1996年 浜松労災病院消化器内科

2010年 静岡県立総合病院消化器内科

2016年 がん・感染症センター都立駒込病院消化器内科部長

담도암 수술이나 약물 요법에도 영향을 주는 정확한 진단과 담도 배액의 중요성

감수: 암·감염증 센터 도립 코마고메 병원 소화기 내과 부장 키쿠야마 마사타카 박사

글 : 가라카와 아키히코

 담도암을 정확히 진단하기 위해서는 초음파 내시경검사와 ERCP(내시경 역행성 담관 췌관 조영) 검사가 매우 중요합니다. 초음파 내시경 검사에서는 밀리 단위로 병변을 관찰할 수 있어 CT 검사나 MRI 검사보다 상세한 정보를 얻을 수 있습니다. ERCP에서는, 담관 내를 내시경으로 관찰하거나 담관 내의 조직을 채취하거나 하는 것도 가능하게 됩니다. 담도폐색으로 황달증상이 있는 경우에는 담도 배액이 필요합니다. 담도 배액은 담즙을 체외로 내는 외루술과 담즙을 장관에 흘려주는 내루술이 있습니다. 양자의 메리트와 단점을 잘 이해해, 환자분의 상태에 맞추어 적절한 방법을 선택하는 것이 중요합니다.

담도암의 정확한 진단에 필요한 초음파 내시경검사와 ERCP(내시경 역행 담췌관 조영술)검사

 담도암은 몸 깊은 곳에 만들어지는 남이지만 검사방법이 진보하여 자세히 알아보고 치료할 수 있습니다. 담도암이 의심될 때, 우선 행해지는 것이 몸의 바깥쪽으로부터의 검사입니다. 가장 간편한 것은 "복부 초음파 검사"입니다. 복부의 피부에 초음파를 일으키는 장치를 눌러 체내의 모습을 그려냅니다. X선을 사용해 몸의 단층 화상을 촬영하는 "CT검사"나, 자기를 사용해 단층 화상을 그려내는 "MRI 검사"도 행해집니다.

 다음에 행해지는 것이, 몸의 안쪽에서 실시하는 검사입니다. 그 하나가 " 초음파 내시경 검사"입니다. 내시경의 끝에 붙은 초소형 카메라와 초음파의 발신 장치를 사용해, 위나 십이지장의 내부로부터 초음파를 발신해 그 주위를 영상화합니다. 담관, 담낭, 췌장은 위벽이나 십이지장벽 바로 바깥쪽에 있어 병변을 밀리미터 단위의 정확성으로 관찰할 수 있습니다.

 초음파내시경 검사의 감도가 높은 것은 초음파를 발하는 부위와 보고 싶은 부위가 가깝기 때문입니다. 몸의 밖에서 실시하는 검사에서는, 초음파가 지나가기 어려운 피하지방과 위나 십이지장 내의 공기에 방해되어 세세한 부분이 보이기 어렵게 됩니다. 그런데 초음파 내시경 검사에서는 사이에 지방이나 공기의 층이 없기 때문에, 담관, 담낭, 췌장 등을 명료하게 그려냅니다.

 몸의 안쪽에서 실시하는 또 하나의 검사가, ERCP 검사입니다. 십이지장까지 내시경을 넣고 췌관과 담관의 개구부인 십이지장 유두부에서 카테터라는 가는 관을 넣어 췌관이나 담관에 조영제를 주입합니다. 거기서 X선 촬영을 실시해, 담관이나 췌관을 그려냅니다.

 췌관이나 담관의 형상을 알 수 있으면, 거기에 가는 가이드와이어를 넣고 거기에 따라 여러 가지 기구를 넣어 담관이나 췌관의 안쪽을 조사할 수도 있습니다. 십이지장에 넣은 내시경에서, 한층 더 가는 내시경 카메라를 삽입해, 담관이나 췌관의 내부를 관찰할 수도 있습니다. 가이드와이어를 따라 생체검사용 기구를 넣어 병변부의 조직을 채집할 수도 있습니다. 담도에 생기는 병변에는 악성도 양성이 있기 때문에 담도를 제대로 진단하기 위해서는 조직을 채취해 병리검사를 실시할 필요가 있습니다.

 ERCP는 매우 뛰어난 검사입니다만, 문제도 있습니다. 하나는 담관에 카테터를 넣기가 어려운 점입니다. 십이지장 유두부로부터 곧바로 계속 되는 췌관에는 비교적 넣기 쉽지만, 각도가 있는 담관에 넣는 것은 어렵고, 성공률은 85~95%정도입니다. 또 췌장은 매우 민감한 장기로, 카테터를 넣거나 조영제를 넣거나 함으로써, 췌장염을 일으키는 경우가 있습니다. 보통 췌액은 췌장 내에서는 활성화되지 않으며 십이지장에 분비된 후 활성화됩니다. 그러나, 췌장염을 일으키면 췌장 관내에서 활성화 되어버려, 스스로의 췌장을 소화해 버립니다. 이러한 조직 장해를 일으키면, 거기에 세균이 감염되어, 감염성 중증 췌장염이 됩니다. 이 상태까지 가면, 3~5할의 환자가 죽습니다. ERCP는 매우 중요한 검사입니다만, 위험한 상태를 부르는 위험도 있기 때문에 신중하게 실시할 필요가 있습니다.

담도 협착으로 인한 황달증상이 있으면 담도 배액술이 필요

 담도암에서는 황달에 나타나는 경우가 많습니다. 담즙은 간에서 만들어지고 담관을 통해 담낭에 고입니다. 그리고 먹은 것이 십이지장을 통과할 경우에, 담관을 통해서 십이지장 유두부에서 장내에 흘러나옵니다. 담관의 내강은 지름이 5mm 정도밖에 되지 않기 때문에 담관에 암이 생기면 암이 작아도 막힙니다. 담낭에 생긴 암이라도 암이 증식되서 담관까지 퍼지면 담관을 막아버립니다. 또, 담관의 아래 3분의 1정도는 췌장 속을 지나가기 때문에, 췌장암이 생기면, 담관이 압박되어 막혀 버리는 경우도 있습니다. 담관이 막혀 담즙이 없어지면 담즙 성분이 혈액 속으로 들어가 황달이 일어나게 됩니다. 담즙에 들어있는 색소에 따라 피부나 안구가 누렇게 변합니다.

 황달이 있는 경우에는, 쌓인 담즙을 배출하는 "담도 배액술"이라는 치료가 행해집니다. 담도암은 황달이 생기면서 발견되기도 하지만 정확한 진단을 내리기 위해서라도 담도 배액술은 중요한 조치입니다.

 담도 배액술은 "외루술"과 "내루술"이라는 두 가지 방법이 있습니다. 외루술은 담도에 쌓인 담즙을 몸 밖으로 흘려보내는 방법, 내루술은 쌓인 담즙을 장관 내에 흘려주는 방법입니다.

 외루술에는 두 가지 방법이 있습니다. 하나가 "경피 경간 담도 배액술"입니다. 복부의 체표로부터 간 내를 경유해 담관에 바늘을 꽂고, 거기에 튜브를 넣습니다. 담도에 쌓인 담즙은 튜브를 통해 몸 밖으로 나갑니다. 또 하나의 방법이, "경비 담관 배액술"입니다. ERCP의 기술을 사용해 십이지장 유두부에서 담관에 튜브를 넣고 그것을, 십이지장, 위, 식도를 통해 코를 통하여 밖으로 배출합니다. 이렇게 해서 담도에 고였던 담즙을 몸 밖으로 흘려보냅니다.

 외루술의 문제점은 환자의 삶의 질입니다. 복벽이나 코에서 튜브가 나온 상태이기 때문에 일상생활에 지장을 받습니다. 또 담즙은 하루에 500밀리리터 정도 만들어지지만, 그것을 체외에 버려 버리기 때문에, 탈수가 일어나기 쉬워집니다. 담즙에는 나트륨도 포함되기 때문에, 그것을 버림으로써, 저 나트륨 혈증이 일어나는 경우도 있습니다. 한편 외루술의 장점은 튜브를 끼워 넣을 때 바로 교체할 수 있다는 점입니다. 튜브는 매우 막히기 쉬우므로, 관리가 간단한 것은 큰 이점라고 말할 수 있습니다.

 내루술은 담관 안에 스텐트를 설치하는 방법입니다. 내시경을 사용해 십이지장 유두부로부터 담관이 막혀 있는 부분까지 스텐트를 넣어 담즙의 흐름을 회복시킵니다. 담즙은 스텐트 속을 지나 십이지장으로 흘러갑니다. 스텐트에는, 플라스틱제와 금속제가 있습니다. 금속제 스텐트는 그물 모양이고, 가늘게 뭉친 상태에서 담관에 넣은 후 펼칩니다.

 내루술의 최대의 메리트는, 환자의 삶의 징을 저하시키지 않는 점에 있습니다. 몸에서 관이 나와 있지 않기 때문에, 정상적으로 생활을 보낼 수 있습니다.또 담즙을 체외로 버리지 않기 때문에 탈수나 저나트륨 혈증이 생길 우려도 없습니다.

단지, 스텐트가 막히면, 경피 경간 담도 배액술의 경우와 같이, 간단하게 튜브를 바꿀 수 없기 때문에, 심한 합병증을 일으키는 수가 있습니다. 스탠트가 막히면 세균이 감염되고 담관염이 생겨 고열이 나서 목숨이 위험해질 수 있습니다. 이것이 내루술의 가장 큰 문제점입니다.

 가장 쉽게 끼울 수 있는 것은 플라스틱제 스텐트로 9주일 이내에 막힌다고 하며, 2개월 정도에 문제가 발생하게 됩니다. 금속 스텐트는 약간 막히기도 힘들고, 6~8개월 정도 지속됩니다. 단, 금속 스텐트는 그물코 상태이기 때문에, 암이 그물코 사이로 증식되어 와서, 스텐트 안이 막혀 버리는 일이 있습니다. 이를 막기 위해 개발된 것이 그물코 모양의 금속에 커버를 붙인 스텐트입니다. 금속만의 스텐트가 "베어", 커버를 붙인 금속 스텐트는 "커버드"라고 불립니다. 카바드라면 암이 안쪽으로 증식되어 오는 일은 없을 겁니다. 다만, 커버에 의해서 표면이 미끈거리게 되기 때문에, 담관 안에서 움직이거나 빠져 버리거나 하는 일이 있습니다. 이렇게 되면 다시 폐색이 일어나게 됩니다.

담도 배액술은 장단점을 잘 생각해서 선택

 담도 배액술에는 외루술과 내루술이 있는데 요즘은 환자들의 삶의 질을 중시해서 내루술이 선택되는 경우가 많아지고 있습니다. 그러나 어떤 경우에도 내루술이 적합하다고는 할 수 없습니다. 각각의 방법의 장점과 단점을 잘 생각해 적절한 방법을 선택하도록 하고자 합니다. 예를 들어 내루술은 일상생활의 영향이 적다는 점에서는 확실히 뛰어납니다. 활동적인 생활을 보낼 수 있고, 보통 목욕도 할 수 있습니다. 단지 스텐트가 막혀 다시 폐색을 일으켰을 경우에는, 재차 내시경을 사용한 처치가 필요하게 되어, 담관염에 의해서 위험한 상태를 부를 가능성도 있어, 환자의 전신 상태는 저하되어 버립니다.

 따라서 수술을 앞두고 담도 배액술을 하는 경우에는 문제가 발생하지 않는 것을 우선으로 하고 또한 배액으로 인해 암이 전이 등을 일으키지 않도록 하는 것도 고려해 외루술 중에서도 경비 담관 배액술이 가장 양호한 방법이라고 생각됩니다. 또 암이 진행되어 일상생활이 어려워져, 잠을 자고 있는 경우가 많은 경우에는 오래된 튜브를 쉽게 교환할 수 있는 외루술인 경피 경간 담도 배액술이 적합하다고 볼 수 있습니다.

 

절제 불능의 담도암의 화학요법은 효과와 부작용의 판별이 중요하다.

 담도암에 수술을 할 수 없는 경우에는, 항암제에 의한 화학 요법이 행해질 수 있습니다. 표준치료로 되어 있는 것은 "젬시타빈(제품명 : 젬잘) + 시스플라틴 병용요법"입니다. 시스플라틴은 부작용이 강한 항암제입니다만, 이 병용요법에서는 투여량이 적기 때문에, 신장장애나 구역질 등의 부작용은 그다지 강하지 않습니다. 통상은 통원으로 치료를 합니다. 4주를 1쿠르(Kur : 특정 치료를 계속하는 기간)로 하고, 주 1회의 투여를 3주 계속하여, 1주 투약을 쉬는 스케줄로 치료를 계속합니다.

 화학요법으로 인해 진행된 담도암이 사라질 일은 거의 없습니다. 따라서 화학 요법으로 목표로 하는 것은, 완치가 아닌 삶의 질을 가능한 한 좋은 상태로 유지하면서, 그것을 가능한 한 유지하는 것입니다. 그러기 위해서는, 효과와 부작용을 판별하면서, 삶의 질이 저하되지 않게 주의해 실시하는 것이 중요합니다.

프로필

키쿠야마 마사타카

1985년 하마마츠 의과대학 졸업

1986년 하마마츠 의료 센터 소화기 내과

1989년 후지미야 시립 병원 내과

1992년 하마마츠 의과 대학 대학원

1996년 하마마츠 산재보험 병원 소화기 내과

2010년 시즈오카 현립 종합병원 소화기내과

2016년 암·감염증 센터 도립 코마고메 병원 소화기내과 부장

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