早期発見、早期治療が進む子宮頸がん　 病期ごとに、より低侵襲な手術や放射線治療が選択肢に

監修：NTT東日本関東病院産婦人科部長　角田肇先生

2018.3　取材・文：平出浩

　子宮頸がんの多くは、子宮頸部へのHPV（ヒトパピローマウイルス）感染が関与して発症します。ただし、HPV自体はありふれたウイルスであり、感染していても子宮頸がんを発症するとはかぎりません。感染例の一部が、前がん病変を経て、さらにがんになるものがあると考えられています。

　子宮頸がんは、検診による早期発見、早期治療が進んでいます。近年では、HPV検査も実施され、進行した子宮頸がんは減少傾向にあり、多くの患者さんが早期のうちに治療を受けられています。

　ここでは、子宮頸がんについて、前がん病変を含めた病期（ステージ、進行期）分類や組織型、治療について解説します。

子宮頸がんの病期は手術前に決定

　病期分類は、がんの大きさやがんが粘膜内にどの程度入り込んでいるかなどによって定められています。

　子宮頸がんでは、基本的に手術前に病期が決まり、手術によってその病期が変わることはありません。子宮頸がんの治療では、手術をしないで、放射線や抗がん剤を用いて根治を目指すことも多いからです。

　子宮頸がんの病期は、I期、II期、III期、IV期の4つに大別されています。それぞれの病期はさらに細分化されています。たとえば、I期はIA期とIB期に分けられ、IA期はさらにIA1期とIA2期に、IB期はIB1期とIB2期に分けられています（表1）。

表1：子宮頸がんの病期分類

（出典：日本産婦人科学会ほか編「子宮頸癌取扱い規約　病理編　（第4版）」、金原出版、2017より作成）

「上皮内腫瘍」は、放っておくと、「がんになりうる病変」

　かつての子宮頸がん病期分類では「前がん病変」としての「0期」がんがありました。現在は0期を用いず、放っておくと、がんになりうる病変を「子宮頸部上皮内腫瘍」（CIN）と呼んでいます。

　この上皮内の病変は、CIN1（軽度）、CIN2（中等度）、CIN3（高度）の3つに分けられています（表2）。

　前がん病変として、積極的な治療を必要とするのは、CIN3からです（CIN3の次の段階は子宮頸がんIA1期）。CIN1とCIN2は必ずがんになる段階ではないので原則として治療はせず、経過観察が可能です。

　欧米では、もう少し早い時期であるCIN2から治療を始めます。したがって、経過観察でよいCIN１を軽度上皮内病変（LSIL）、治療を必要とするCIN2、CIN3を高度上皮内病変（HSIL）として、2つに分ける分類も最近用いられるようになりました。

表2：CIN(子宮頸部上皮内腫瘍）の分類

前がん病変では、定期検査による経過観察が大切

　CIN1、CIN2と診断されると、診療ガイドラインでは、3～6か月ごとの定期検査を受けることを推奨しています。

　痛みや出血などの自覚症状がなく、必ずがんになる段階ではないという医師からの説明を楽観的に考えて、この定期的な検査を受けない患者さんがいますが、これは危険な自己判断です。

　たとえば、CIN1と診断された1年後に病院に行ったら、CIN2やCIN3に進んでいたということもあります。あるいは、CIN3をそのままにしていて、3年後に子宮頸がんになっていたということもあります。

　ですから、CINの診断を受けたら自己判断をせず、医師の指示どおりに、定期検査を受けることが大切です。

　近年は当院でもCIN2で治療を行うケースが増えています。たとえば、HPVが16型や18型など、がんに進展する可能性が高い型の場合、患者さんと十分に話し合ったうえで、レーザー蒸散術を行うこともあります。

　レーザー蒸散術は上皮内病変を高温で焼き切る手術です。当院では短期間入院してもらっていますが、施設によっては日帰り手術も可能です。手術後の妊娠に影響することも通常はありません。

2つのタイプの子宮頸がん扁平上皮がんと腺がんは組織型が違うが

治療法は同じ

　子宮頸がんには、扁平上皮がんと腺がんの2つのタイプがあります。

　この2つの違いは、がんのできた細胞の組織型によるもので、がん組織を顕微鏡で観察することにより、確認できます。

　上皮の組織型は、臓器によってある程度特徴があります。

　子宮頸部は、腟から子宮体部につながる部位です。腟も子宮頸部も組織型は扁平上皮ですが、子宮頸部から体部へ向かう途中で腺上皮に変わっていきます。子宮頸部は扁平上皮で構成されているため、子宮頸がんは扁平上皮がんが多いのです。子宮頸がんの割合は、扁平上皮がんが約80％で、腺がんが約20％です。

　一般的には、子宮頸がんでは扁平上皮がんよりも腺がんのほうが転移や再発しやすく、予後もよくない傾向があります。ただし、扁平上皮がんと腺がんで異なる治療法を選択することは基本的にありません。

病期IIBの子宮頸がんの治療法は手術から放射線に移りつつある

　子宮頸がんの治療法は、従来は手術できる場合は手術を行い、手術できない場合は放射線治療を行うのが基本でしたが、放射線治療、抗がん剤治療の進歩とともにこの方針は変わりつつあります。

　たとえば、IIB期の患者さんに対しては、従来は広汎子宮全摘術を行い、その後、放射線治療を実施するのが一般的でした。子宮頸癌治療ガイドラインでは、いまでもIIB期の子宮頸がんに対して、「手術」が推奨されています（図1）。実際、「手術できるのであれば手術したほうがよい」と考える医師も少なくありません。しかし、この治療では、手術と放射線治療の2つの後遺症が出てしまい、患者さんの負担は大きく、治療期間も長くなります。

　↓そのため、最近では、IIB期の子宮頸がんに対しては、手術を行わず、放射線治療と抗がん剤治療（同時化学放射線療法）で治療する傾向にあります。

　欧米の治療ガイドラインでは、すでにIIB期の子宮頸がんには手術は行わず、同時化学放射線療法が第1選択になっています。

図1：子宮頸がんの臨床病期と治療

（출전 : 일본산부인과학회 편「자궁경부암치료가이드라인 2017년 판」、카네하라출판 2017년에서 작성）

同じIA期でも、IA1期とIA2期では異なる治療法

同じI期でもIA期とIB期ではがんの状態も治療法も異なります。

　まずIA期とIB期について説明すると、IA期は肉眼ではよくわからない程度の小さながんで、IB期は肉眼でわかるが、子宮頸部に限局しているがんです。「では、肉眼でわかるのはどれくらいの大きさからなのか？」という議論がなされ、結局、「がんの深さが5mmまで、広がり（幅、長径）が7mmまで」がIA期になりました。

　ただし、リンパ節に転移の心配のない初期の子宮頸がんは深さが3mmまでというデータがあります。そのため、さらにIA期を2つに分類し、深さが3mm以内であるがんをIA1期とし、IA2期とは異なる治療法にしてあるのです。

　子宮頸がんの病期は、基本的には手術前に決めますが、IA1期であるかどうかの確定診断は、手術で採取した子宮頸部組織の病理検査をしなければわかりません。

　たとえば、CIN3かIA期であろうという手術前の診断のもと、円錐切除術を行って採取した組織を病理検査し、CIN3なのか、がんの深さが3mm以内か、3mmを超えるかを確認します。その結果で、IA1期かIA2期かを確定します。CIN3やIA1期であれば、妊娠を希望する場合は円錐切除術のみで慎重に経過を見ることが可能です。

より切除範囲を少なくできる準広汎子宮全摘術の適応は

　IA1期、IA2期の治療法に「準広汎子宮全摘術」があります。これは「広汎子宮全摘術」とどのように異なるのでしょうか。

　広汎子宮全摘術は、子宮と腟の一部、卵巣・卵管を含めた広い範囲、さらに、リンパ節を切除する手術です（図2）。この手術は出血量が多く、足のむくみや排尿障害などの後遺症が起こる可能性があります。

　切除範囲をできるだけ小さくするために、行なわれるようになったのが準広汎子宮全摘術です。

　この手術は子宮だけを切除する単純子宮全摘術よりは大きく切除し、広汎子宮全摘術よりは小さく切除する手術法です。つまり、単純子宮全摘術と広汎子宮全摘術の中間に位置づけられる手術で、主にIA2期で適応になることが多いです。

　単純子宮全摘術や準広汎子宮全摘術などが適応になる早期の子宮頸がんであれば、2018年4月から、子宮頸がんに対する鏡視下手術が承認されたこともあり、腹腔鏡下手術を行うことも検討されるようになりました。

進行・再発がんの治療に新たなに加わった化学療法のレジメン

　子宮頸がんに対して化学療法は効果がほとんどないといわれていました。しかし最近は、IV期などの進行がんや再発がんに対して、抗がん剤治療を行います。

　特に再発がんには「シスプラチン＋パクリタキセル（製品名：タキソールなど）」が有効であることがわかりました。ただし、シスプラチンは副作用が強いため、その後、シスプラチンの代わりにカルボプラチンが使用されるようになり、今は「カルボプラチン＋パクリタキセル」が再発子宮頸がんに対する標準治療になっています。

　進行、または再発の子宮頸がんの患者さんには、上記の抗がん剤に分子標的薬のベバシズマブ（製品名：アバスチン）を加えることにより再発するまでの期間と生存期間が延びる効果が確認できたので、進行・再発子宮頸がんの治療法の選択肢の1つになりました。

　子宮頸がんは早期発見、早期治療が進歩しているがんです。定期的に検診を受けることが、まずは何より大切です。

プロフィール

角田肇（つのだ・はじめ）

1981年　筑波大学医学専門学群卒業

1989年　茨城西南医療センター病院産婦人科科長

1991年　筑波大学臨床医学系産婦人科講師

2001年　筑波大学臨床医学系産婦人科助教授

2006年　NTT東日本関東病院産婦人科部長

조기발견과 조기치료가 추진되는 자궁경부암　병기에 따라, 보다 저 침습 수술이나 방사선 치료가 선택지

감수 : NTT 동일본 관동병원 산부인과 부장 츠노다 하지메 박사

2018.3 취재·문장: 헤이데 히로시

　자궁경부암의 대부분은, 자궁경부에의 HPV(인유두종 바이러스) 감염이 관여해 발병합니다. 다만, HPV 자체는 흔한 바이러스이며, 감염되었어도 자궁경부암이 발병한다고는 할 수 없습니다. 감염 사례의 일부가, 전 암 병변을 거쳐, 나아가 암이 될 수는 있다고 생각합니다.

　자궁경부암은 검진에 의해 조기발견 및 조기치료가 진행 중입니다. 근래에는, HPV 검사도 실시되어 진행된 자궁경부암은 감소 경향에 있어, 많은 환자분이 조기에 치료를 받고 있습니다.

　여기에서는, 자궁경부암에 대해서, 전 암 병변을 포함한 병기(스테이지, 진행기) 분류나 조직형, 치료에 대해 해설합니다.

자궁경부암 병기는 수술 전에 결정

병기 분류는, 암의 크기나 암이 점막 내에 어느 정도 들어가 있는지 등에 의해 정해지고 있습니다.

　자궁경부암에서는 기본적으로 수술 전에 병기가 정해져, 수술에 의해서 그 병기가 바뀌는 일은 없습니다. 자궁경부암의 치료에서는, 수술을 하지 않고, 방사선이나 항암제를 이용해 완치를 목표로 하는 일도 많기 때문입니다.

　자궁경부암의 병기는 I기, II기, III기, IV기 등 4가지로 크게 나뉘지고 있습니다. 각각의 병기는 더욱 세분화되어 있습니다. 예를 들어 I기에는 IA기와 IB기로 나뉘며, IA기는 다시 IA1기와 IA2기로, IB기는 IB1기와 IB2기로 나뉘어져 있습니다.

표1：자궁경부암의 병기 분류

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（출전：일본 산부인과학회 외 편　「자궁경부암 취급 규약 병리편　（제4판）」、카네하라 출판、2017에서 작성）

「상피내종양」은 내버려두면 「암에 걸릴 병변」

　과거의 자궁경부암 병기 분류에서는 "전 암 병변"으로서의 "0기"암이 있었습니다. 현재는 0기를 사용하지 않고, 방치하면, 암이 될 수 있는 병변을 "자궁경부 상피 내 종양"(CIN)이라고 부르고 있습니다.

　이 상피내의 병변은, CIN1(경도), CIN2(중등도), CIN3(고도)의 3개로 나누어져 있습니다(표 2).

　전 암 병변으로서 적극적인 치료를 필요로 하는 것은, CIN3부터(CIN3의 다음 단계는 자궁경부암IA 1기). CIN1과 CIN2는 반드시 암이 되는 단계가 아니기 때문에 원칙으로서 치료는 하지 않고, 경과 관찰이 가능합니다.

　구미에서는 조금 더 이른 시기인 CIN2부터 치료를 시작합니다. 따라서 경과관찰에서 좋은 CIN1을 경도 상피 내 병변(LSIL), 치료를 필요로 하는 CIN2, CIN3을 고도 상피 내 병변(HSIL)으로 두 가지로 나누는 분류도 최근 사용되었습니다.

표2：CIN(자궁경부 상피종양）의 분류

표2:CIN(자궁경부 상피 내 종양)의 분류

전 암 병변에는 정기검사에 의한 경과관찰이 중요하다.

　CIN1, CIN2로 진단이 되면, 진료 가이드라인에서는, 3~6개월마다 정기 검사를 받는 것을 추천하고 있습니다.

　통증이나 출혈 등의 자각 증상이 없고, 반드시 암이 될 단계는 아니라는 의사의 설명을 낙관적으로 생각해, 이 정기적인 검사를 받지 않는 환자분이 있습니다만, 이것은 위험한 자기 판단입니다.

　예를 들어, CIN1이라고 진단된 1년 후에 병원에 가보면, CIN2나 CIN3에 진행되어 있었다고 하는 경우도 있습니다. 혹은 CIN3를 그대로 두고 있다가, 3년 후에 자궁경부암이 되어 있었다고 하는 경우도 있습니다.

　그러니까, CIN의 진단을 받으면 자기 판단을 하지 말고, 의사의 지시대로, 정기 검사를 받는 것이 중요합니다.

　근년은 당원에서도 CIN2에 치료를 실시하는 케이스가 증가하고 있습니다. 예를 들면, HPV가 16형이나 18형 등, 암으로 진전될 가능성이 높은 형의 경우, 환자분과 충분히 논의한 다음, 레이저 증산술蒸散術(레이저로 지져 날려 보내는 시술)을 실시하는 경우도 있습니다.

　레이저 증산술은 상피 내 병변을 고온에서 구워내는 수술입니다. 당원은 단기간 입원하셔야 합니다만, 시설에 따라 당일치기 수술도 가능합니다. 수술 후 임신에 영향을 주지도 않습니다.

두 종류의 자궁경부암 : 편평상피 암과 선암은 조직형이 다르지만 치료법은 동일하다

자궁경부암에는 편평상피 암과 선암 두 가지 유형이 있습니다.

　이 2개의 차이는, 암이 생긴 세포의 조직형에 의하는 것으로, 암 조직을 현미경으로 관찰하는 것으로, 확인할 수 있습니다.

　상피의 조직형은, 장기에 의해서 어느 정도 특징이 있습니다.

자궁경부는 질에서 자궁체부로 이어지는 부위입니다. 질도 자궁경부도 조직형은 편평 상피인데 자궁경부에서 몸 쪽으로 향하는 도중 선상피로 바뀌어 갑니다. 자궁경부는 편평상피로 구성되어 있기 때문에 자궁경부암은 편평상피 암이 많습니다. 자궁경부암의 비율은 편평상피 암이 약 80%이며, 선암이 약 20%입니다.

　일반적으로 자궁경부암에서는 편평상피 암보다 선암이 전이나 재발하기 가 쉽고 예후도 좋지 않은 경향이 있습니다. 단 편평상피 암과 선암에서 서로 다른 치료법을 선택하지는 않습니다.

병기 IIB의 자궁경부암 치료법은 수술에서 방사선으로 옮아가고 있다

　자궁경부암의 치료법은 종래에는 수술할 수 있는 경우는 수술을 하고, 수술할 수 없는 경우는 방사선 치료를 실시하는 것이 기본이었지만, 방사선 치료, 항암제 치료의 진보와 함께 이 방침은 바뀌고 있습니다.

　예를 들어 IIB기의 환자에게는 기존에는 광범 자궁 전적술을 실시하고 그 후 방사선 치료를 실시하는 것이 일반적이었습니다. 자궁경부 암 치료 가이드라인에서는 아직도 IIB기의 자궁경부암에 대해 [수술]이 권장되고 있습니다(그림 1). 실제로 [수술할 수 있다면 수술하는 편이 좋다]고 생각하는 의사도 적지 않습니다. 그러나 이 치료에서는, 수술과 방사선 치료의 2개의 후유증이 나와 버려, 환자분의 부담은 크고, 치료 기간도 길어집니다.

　따라서 최근에는 IIB기의 자궁경부암에 대해서는 수술을 하지 않고 방사선치료와 항암제치료(동시화학방사선요법)로 치료하는 경향을 보이고 있습니다.

　구미 치료 가이드라인에서는 이미 IIB기의 자궁경부암에는 수술을 하지 않았으며 동시화학방사선요법이 제1선택했습니다.

그림1：자궁경부암의 임상 병기와 치료

（출전 : 일본산부인과학회 편「자궁경부암치료가이드라인 2017년 판」、카네하라 출판 2017년에서 작성）

같은 IA기라도, IA1기와 IA2기는 다른 치료법

같은 I기라도 IA기와 IB기에서는 암의 상태도, 치료법도 다릅니다.

우선 IA기와 IB기에 대해 설명하면, IA기는 육안으로는 잘 모를 정도로 작아 IB기는 육안으로 알 수 있지만 자궁경부에 국한되어 있습니다. "그럼, 육안으로 아는 것이 어느 정도의 크기로부터인가?"라고 하는 논의가 행해져, 결국, "암의 깊이가 5 mm까지, 퍼짐(폭, 장경)이 7 mm까지"가 IA기가 되었습니다.

다만, 림프절에 전이 염려가 없는 초기의 자궁경부암은 깊이가 3 mm까지라는 데이터가 있습니다. 그 때문에, 한층 더 IA기를 2개로 분류해, 깊이가 3 mm이내인 암을 IA1기로 해, IA2기와는 다른 치료법으로 하고 있습니다.

자궁경부암의 병기는 기본적으로는 수술 전에 결정하지만, IA 1기 여부의 확정 진단은 수술로 채취한 자궁경부조직의 병리검사를 하여야 알 수 있습니다.

예를 들어 CIN3인지 IA기라든지 하는 수술 전 진단 하에 원추절제술을 실시하여 채취한 조직을 병리검사하고 CIN3인지 암의 깊이가 3mm 이내인지 3mm를 넘는지 확인합니다. 그 결과로, IA1기인가 IA2기를 확정합니다.CIN3이나 IA1기라면 임신을 원할 경우 원추절제술만으로 신중하게 경과를 볼 수 있습니다.

보다 절제범위를 줄일 수 있는 준광범 자궁 전적술의 적응은

　IA1기, IA2기의 치료법에 "준 광범 자궁 전적술"이 있습니다. 이것은 '광범 자궁 전적술'과 어떻게 다를까요?

　광범 자궁 전적술은 자궁과 질의 일부, 난소나 난관을 포함한 넓은 범위, 나아가 림프절을 절제하는 수술입니다.

　절제범위를 가능한 한 작게 하기 위해 행하게 된 것이 준 광범 자궁 전적술입니다.

　이 수술은 자궁만 절제하는 단순 자궁 전적술보다는 크게 절제하고 광범 자궁 전적술보다는 작게 절제하는 수술법입니다. 즉, 단순 자궁 전적술과 광범 자궁 전적술의 중간에 위치하는 수술로 주로 IA2기에 적응이 되는 경우가 많습니다.

　단순 자궁 전적술이나 준 광범 자궁 전적술 등이 적용되는 조기 자궁경부암이었다면 2018년 4월부터 자궁경부암에 대한 내시경 하 수술이 승인된 바 있어 복강경하 수술을 실시하는 것도 검토되었습니다.

진행 및 재발암 치료에 새로이 추가된 화학요법 투약법

　자궁경부암에 대해 화학요법은 효과가 거의 없다고 하더군요. 그러나 최근에는, IV기 등의 진행 암이나 재발 암에 대해서, 항암제 치료를 실시합니다.

　특히 재발 암에는 "시스플라틴+파클리탁셀(제품명: 탁솔 등)"이 유효한 것을 알 수 있었습니다.다만, 시스플라틴은 부작용이 강하기 때문에, 그 후, 시스플라틴 대신에 카보플라틴이 사용되어, 지금은 "카보플라틴+파클리탁셀"이 재발 자궁경부암에 대한 표준 치료가 되어 있습니다.

　진행 또는 재발의 자궁경부암의 환자에게는, 상기의 항암제에 분자 표적제 베바시주맙(제품명 : 아바스틴)를 더하는 것으로 재발할 때까지의 기간과 생존 기간이 연장되는 효과를 확인할 수 있었기 때문에, 진행 · 재발 자궁경부암의 치료법의 하나가 되었습니다.

　자궁경부암은 조기발견, 조기치료가 진보하고 있습니다. 정기적으로 검진을 받는 것이 무엇보다 중요합니다.

프로필

츠노다 하지메 박사

1981년 쓰쿠바 대학 의학 전문학 군 졸업

1989년 이바라키 세이난 의료센터 병원 산부인과 과장

1991년 쓰쿠바 대학 임상의학계 산부인과 강사

2001년 쓰쿠바 대학 임상의학계 산부인과 조교수

2006년 NTT 동 일본 간토병원 산부인과 부장