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재발·전이성 방광암의 치료에 신약 등장! 조회수 : 432
관리자 2019-01-04 오전 8:20:07

再発転移性膀胱がんの治療新薬登場尿路変向選択膀胱全摘前後補助化学療法長所短所などの十分理解大切

 

監修慶應義塾大学病院泌尿器科准教授外来医長 菊地栄次 先生

 

 

2018.5 取材町口 

 

 膀胱がんは肉眼確認できる血尿みなどの症状診断されることが7075%患者さんはがんが粘膜あるいは粘膜下まる筋層非浸潤性膀胱がんとして発見されますがんが進行筋層までする筋層浸潤性膀胱がんは2025%膀胱がんでめられますがその標準治療膀胱全摘です限定されたケースでは膀胱温存療法選択肢1つとなります他臓器への遠隔転移などがあればステージIVとなり治療選択全身化学療法がメインとなります全身化学療法治療抵抗性したがんにする2次治療はこれまでに存在しませんでしたしかし201712からたな治療法である免疫チェックポイント阻害薬登場しました

 

 

 

遠隔転移のない筋層浸潤性膀胱がんの標準治療膀胱全摘リンパ節郭清

 

 膀胱一番内側尿路上皮粘膜上皮からじたがんが粘膜下層えて筋層にまで浸潤したがんが筋層浸潤性膀胱がんです粘膜まっている筋層非浸潤性膀胱がんであれば内視鏡による切除 (経尿道的膀胱腫瘍切除術TURBTでがんを切除できますが筋層にまでした筋層浸潤性膀胱がんのケースでは一般的膀胱全摘選択されます

 

 筋層にまで浸潤した膀胱がんでは内視鏡による切除のみではがんが膀胱壁いて隣接する器官浸潤したりリンパ肝臓などに転移する危険性まります膀胱全摘をした場合全摘をしないで全身化学療法放射線療法った場合あるいは無治療経過観察った場合比較すると膀胱全摘施行することで生存率られることがわかっています

 

 膀胱全摘では膀胱以外臓器摘出します男性では膀胱前立腺?をまとめて摘出します女性では膀胱子宮一部をまとめて摘出しますががんのきさによっては子宮場合もあります男女ともこのほかに膀胱につながる尿管一部尿道再発のリスクがいと予想される場合には尿道摘出われます

 

 また膀胱全摘膀胱隣接した骨盤内のリンパくリンパ節郭清われますリンパ転移しているかどうかは手術前CT検査などで確認しますリンパ節転移があったケースは予後いことがわかっていますそのため手術後化学療法追加して必要があるかどうかなどの治療方針めるうえでもリンパ採取して病理所見確認することは重要ですまた膀胱がんはリンパ節郭清うことで予後改善するとの研究報告があり治療効果でもメリットがあります

 

 

 

膀胱全摘選択されるつの尿路変向尿管皮膚回腸導管回腸利用新膀胱

 

 膀胱全摘すると腎臓でつくられた尿体外排出する尿路がなくなるため尿路変向変更ばれる再建手術必要となりますいくつかの方法がありますが大別すると非禁制型尿失禁型禁制型けられます。「禁制とは尿漏れをという意味使われます。(1参照)。

 

 非禁制型代表的術式には尿管皮膚瘻回腸結腸導管があります尿管皮膚瘻切断した左右尿管直接皮膚そこから尿方法です1参照)。

 

 回腸導管回腸一部遊離それに尿管をつないだうえで導管先端皮膚尿出口にする方法です2参照)。いずれも尿をためる蓄尿機能しておらず断続的れてくる尿をためる収尿袋 装具をつける必要があり収尿袋尿がたまったら適宜トイレにします

 

 蓄尿機能するタイプである禁制型尿路変向代表回腸利用新膀胱です回腸一部遊離して尿をためる新膀胱腹腔内につくりこの尿管尿道をつなぐ方法です3参照)。尿道から尿せるのでトイレにって腹圧による自力での排尿可能自排尿型尿路変向です

 

 禁制型尿路変向にはこの自排尿型尿路変向のほかに自己導尿型尿路変向があります自己導尿型尿路変向一部遊離して尿をためる(パウチ)腹腔内につくりますがこれを皮膚につなげます定期的皮膚出口からパウチに自分いカテーテルをれて尿排出する処置必要となりますこの手術手術時間合併症いため近年ではあまり実施されていません

 

 

1 尿路変向種類特徴

尿管皮膚瘻

回腸導管

回腸利用新膀胱

排尿方法

非禁制型尿失禁型

禁制型

排尿はできない

排尿はできない

尿道から排尿可能

ストーマに装着した収尿袋装具継続的尿がたまる収尿袋たまった尿適宜トイレに

尿意じないため下腹部りをじるなど尿のたまったタイミングでれて排尿

条件特徴

収尿袋管理ができること尿路のストーマができることにする理解られていること

尿漏れすることがあるので尿パッドが必要となることがある

比較的短時間手術作成できる

患者さんの手術適応範囲

尿道にがんがんでいるまたは尿道再発れが場合には適応外

回腸利用にリスクのある場合選択される

回腸利用にリスクのある場合クローンなどの腸疾患実施できない

尿管にステントが留置される場合定期的交換必要

 

術前より腹圧性尿失禁のある場合適応外

腎盂腎炎きやすい

 

尿十分出れない場合自分尿道からいカテーテルをれて尿排出する処置自己導尿必要となる

 

 

術後しばらくの新膀胱 (代用膀胱)腸粘液まることがあり適宜尿道からカテーテルをれて代用膀胱洗浄する必要がある

 

 

 

1 尿管皮膚瘻完成図

 

 

 

2 回腸導管完成図

 

(1)1520cmほどした回腸尿管をつなぐ

(2)回腸皮膚してストーマにする

 

 

3 回腸利用新膀胱造設術

 

 

 

 

回腸4060cmほど

 

 

 

回腸をつなぎわせる

 

食事確保のため回腸どうしをつなぎわせる

尿管尿道をつなぐ

 

遊離した回腸切開1のシートにして尿管尿道をつなぐ

新膀胱をつくる

 

回腸作成したシートを球状縫合して新膀胱をつくる

 

 

 

回腸導管適用範囲一般的尿道再発リスクがなければ自排尿型場合

 

 これらのうち尿管皮膚瘻手術方法単純なため短時間作成でき患者さんの負担一番少ない方法ですしかし腎盂腎炎などの細菌感染きやすくまた尿管からの尿排出をスムーズにするためしばしば尿管にステントという人工れておく必要がありますこのステントは定期的交換必要となります合併症している高齢者疾患があるなどで腸管利用できない場合などに選択される術式です

 

 回腸導管くからわれている手術適応範囲膀胱全摘可能なほぼすべての患者さんで選択される術式です

 

 尿道疾患再発のリスクがない患者さんでは自排尿型尿路変向である回腸利用新膀胱造設術選択できます

 

 

 

治療効果めるために膀胱全摘術前補助化学療法

 

 筋層浸潤性膀胱がんの標準治療膀胱全摘ですが手術だけの治療での5年生存率50程度といわれており治療成績向上のために術前あるいは術後補助化学療法必要とされています

 

 大規模臨床試験からシスプラチンを多剤併用術前補助化学療法生存率める効果があることがわかっていますまた術前補助化学療法えない微小転移してより早期対応することができるなどの利点がありますこれにして術後補助化学療法手術摘出した原発巣病理診断をもとにして治療必要患者さんをより的確ぶことができるなどの利点があります

 

 一方術前補助化学療法場合膀胱全摘手術時期れることに患者さんが不安をもつこともなくありませんがんの進行により血尿かったり尿通過障害され腎臓水腎症)、腎機能低下している患者さんにしては膀胱全摘先行させることがましい場合もあり実際術前補助化学療法実施する患者さんの割合3割程度にとどまります

 

 術前補助化学療法投与のタイミングやわせ投与量スケジュールコースなどについては議論がありまっていません当院ではゲムシタビン製品名ジェムザール)+シスプラチンの2わせたGC療法21日周期3コースから4コースっています

 

 

 

深達度T3aなどの条件たせば膀胱温存という選択肢

 

 筋層浸潤性膀胱がんの標準治療膀胱全摘であるのにして近年いくつかの施設膀胱全摘せずに治療する膀胱温存療法って良好成績せたという報告相次いでおりなかには放射線使って膀胱温存療法ったところ5年生存率膀胱全摘匹敵するような成績だったという報告もありますこのため日本泌尿器科学会作成した診療ガイドラインでも、「標準治療外であることを了承したうえで膀胱温存希望する症例対象とし深達度T3a筋層えて脂肪組織への顕微鏡でわかる浸潤がある以下限局がん腫瘍径3cm以下であること上皮内がんCISという平坦型のがんをわないことかつ水腎症のない症例限定して膀胱温存療法選択すべきとしています膀胱温存治療放射線照射単独だけでは不十分ですガイドラインでは積極的膀胱温存場合には内視鏡による経尿道的膀胱腫瘍切除術TURBTでできるりがんをいたうえでシスプラチンを中心とした化学療法および放射線療法併用することを推奨しています

 

 

 

遠隔転移がある場合または膀胱全摘後がんが再発した場合全身化学療法

 

 遠隔転移する膀胱がんあるいは膀胱全摘後にがんが再発した場合治療法として選択されるのは全身化学療法最初1次治療ゲムシタビンシスプラチンのGC療法ですGC療法登場するにはメトトレキサート製品名メソトレキセート)+ビンブラスチン製品名エクザール)+ドキソルビシン製品名アドリアシン)+シスプラチンの4わせたMVAC療法われていましたしかしGC療法MVAC療法比較した臨床試験治療効果同等であるもののGC療法重篤副作用ないことがわかり現在1次治療として推奨されているのはGC療法です

 

 海外では投与期間短縮させてより効果dddose denceドーズデンスMVAC療法により生存率有意改善させたとの報告がありNCCN全米総合がん情報ネットワークのガイドラインでは1次治療1つとなっていますまた欧州のガイドラインではddMVAC療法ゲムシタビンシスプラチンパクリタキセル製品名タキソール3剤併用によるPCG療法1次治療えられています

 

 日本診療ガイドラインで推奨されている転移性膀胱がんの1次治療GC療法MVAC療法のみですが臨床試験などで有用性められればddMVAC療法PCG療法選択肢となるかもしれません

 

 

 

転移性膀胱がんの2次治療として登場した免疫チェックポイント阻害剤

 

 GC療法かなくなったとき転移性あるいは再発性膀胱がんにする2次治療についてはこれまで有効性治療法がなく患者さんの全身状態わせてさまざまな治療法順次試していく状況でしたそこへ201712免疫チェックポイント阻害薬であるペムブロリズマブ製品名キイトルーダ進行性尿路上皮がんの2次治療として日本承認されました尿路上皮がんとは尿路腎盂尿管膀胱尿道発生するがんのことで大部分膀胱がんです

 

 この治療薬仕組みはこれまでのがんきくなっています免疫にかかわるT細胞異物つけると攻撃しますが過剰かないように制御する機能わっていますそのブレーキのきをうのが免疫チェックポイントですがん細胞この免疫チェックポイントにみに信号免疫にブレーキをかけさせてT細胞攻撃かられていますブレーキをかける信号T細胞表面PD-1という物質がん細胞表面にあるPD-L1結合することによって発信されますペムブロリズマブはPD-1抗体ばれるPD-L1よりT細胞PD-1結合することによりがん細胞からの信号遮断してしまいますこの結果抑制されていたT細胞活性化されがん作用発揮される仕組みです

 

 1次化学療法かなくなった患者さんにする試験KEYNOTE-045試験結果では2次治療として従来使用してきたパクリタキセルなどの化学療法とペムブロリズマブ単剤療法とを比較したところ全奏効率では前者11.0して21.1%、全生存期間中央値7.3して10.3有意延長ペムブロリズマブの有効性確認されました副作用内容きくなりがんはさまざまな副作用ますがペムブロリズマブの副作用はそう痒感疲労といった症状10程度みられるもののグレード3以上重篤副作用発現率5えるものはありませんでしたしい登場患者さんにとっての希望となるものです今後免疫チェックポイント阻害薬中心としたたな23次治療開発注目まっています

 

 膀胱がんの確定しているリスク要因喫煙です禁煙など予防がけ定期的検査しでも症状があれば医療機関受診しててもらうことでより早期治療開始することができます

 

 

プロフィール

菊地栄次きくち・えいじ

 

 

1994 慶應義塾大学医学部卒業

 

1994 慶應義塾大学医学部泌尿器科入局

 

2001 米国メモリアルスロンケタリングがんセンター留学

 

2009 慶應義塾大学医学部泌尿器科専任講師

 

2017 慶應義塾大学医学部泌尿器科准教授

 

 

재발·전이성 방광암의 치료에 신약 등장!

요로 방향 변화의 선택이나 방광전적 전후의 보조화학요법의 장점·단점 등에 대한 충분한 이해가 중요하다.

 

 

감수 : 가쿠치 에이지 게이오 기주쿠 대학병원 비뇨기과 조교수 외래의장

 

 

2018.5 취재· 및 글 : 마치구치 미츠루씨

 

 방광암은 육안으로 확인할 수 있는 혈뇨나 통증 등의 증상이 나타나 진단되는 경우가 많으며, 70~75%의 환자들은 암이 점막 또는 점막 아래에 있는 근층 비침윤성 방광암으로 발견됩니다. 암이 진행되어, 근층(근육 층)까지 이르는 근층 침윤성 방광암은 약 20~25%에서 방광암으로 인지되지만, 그 표준 치료는 방광전적입니다. 한정된 사례에서는 방광 온존요법도 선택지의 하나가 됩니다. 다른 장기로의 원격 전이 등이 있으면 IV기가 되어, 치료 선택은 전신 화학요법이 주 치료가 됩니다. 전신 화학 요법에 치료 저항성을 나타내는 암에 대한 2차 치료는 지금까지 존재하지 않았습니다. 하지만 201712월부터 새로운 치료법인 면역체크 포인트 저해제)가 등장했습니다.

 

 

 

원격전이가 없는 근층 침윤성 방광암의 표준 치료는 방광전적+림프절 곽청(절제)

 

 방광의 가장 안쪽을 덮고 있는 요로상피(점막상피)에서 생긴 암이 점막하층을 넘어 근층까지 침윤한 암이 근층 침윤성 방광암입니다. 점막에 머무르고 있는 근층 비 침윤성 방광암이면 내시경에 의한 절제(요도 경유 방광종양 절제술:TURBT)로 암을 절제할 수 있지만 근층까지 이른 근층 침윤성 방광암의 사례는 일반적으로 방광전적이 선택됩니다.

 

 근층까지 침윤한 방광암은 내시경에 의한 절제만으로는 암이 방광 벽을 뚫고 인접한 기관에게 침투하거나 림프절이나 폐, , 뼈 등으로 전이될 위험이 높습니다. 방광전적을 한 경우와 전적을 하지 않고 전신화학요법이나 방사선요법을 시행했을 경우, 혹은 무 치료로 경과관찰을 했을 경우와 비교하면 방광전적을 시행함으로써 가장 높은 생존율을 얻을 수 있음을 알 수 있습니다.

 

 방광전적에서는 방광 이외의 장기도 적출합니다. 남성은 방광, 전립선, 정자를 한 번에 제거합니다. 여성들 중에는 방광과 자궁, 질의 일부를 떼어내기도 하지만, 암의 크기에 따라선 자궁이나 질도 남아 있습니다. 남녀 모두, 이 밖에 방광으로 연결되는 요관의 일부와 요도 재발의 위험도가 높을 것으로 예상되는 경우에는 요도의 적출도 행해집니다.

 

 또한 방광전적을 할 때는 방광에 인접한 골반 내의 림프절을 제거하는 림프절 곽청도 이루어집니다. 림프절에 전이 여부는 수술 전에 CT 검사 등을 통하여 확인합니다. 림프절 전이가 있었던 경우는 예후가 좋지 않은 것으로 알고 있습니다. 그 때문에, 수술 후에 화학요법을 추가해 실시할 필요가 있는지 등의 치료 방침을 결정하는데 있어서도, 림프절을 채취해 병리 소견을 확인하는 것은 중요합니다. 또한 방광암은 림프절 곽청을 실시하는 것으로 예후가 개선된다는 연구 보고가 있어, 치료 효과의 면에서도 장점이 있습니다.

 

 

 

방광전적 시 선택되는 3가지 요로 변향법 :

요관 피부루, 회장도관 및 회장 이용 신 방광

 

 방광을 전부 절제하면 신장에서 만들어진 오줌을 체외로 배출하는 요로가 없어지기 때문에 요로 변향(변경)이라 불리는 재건수술이 필요합니다. 몇 가지 방법이 있습니다만, 크게 나누면 비 금제 형(요실금 형)과 금제 형으로 나눌 수 있습니다. "금제""소변 누출을 막는다."라는 의미로 사용됩니다(1 참조).

 

 비 금제 형의 대표적인 수술 방식에는 요관 피부루皮膚瘻와 회장(결장에 잇닿은 소장의 일부분)도관이 있습니다. 요관 피부루는 절단한 좌우의 요관을 직접 피부의 밖으로 내보내, 거기서 소변을 배출하는 방법입니다(그림 1참조).

 

 회장 도관은 회장의 일부를 유리(따로 분리)하여, 거기에 요관을 연결한 위에 도관 첨단을 피부의 밖에 내, 소변의 배출구로 하는 방법입니다(그림 2참조). 모두 소변을 저장하는(축뇨) 기능을 가지고 있지 않고, 단속적으로 흐르는 소변을 모아 내는 수뇨 봉투(장구)를 붙일 필요가 있어, 수뇨 봉투에 소변이 쌓이면 적당히 화장실에 흘립니다.

 

 축뇨 기능을 가지는 유형인 금제 형 요로 변향의 대표는 회장 이용 신 방광입니다. 회장의 일부를 유리해 소변을 쌓는 봉투(신 방광)를 복강 내에 만들어, 이 봉투에 요관과 요도를 연결하는 방법입니다(그림 3참조) .요도에서 오줌을 뺄 수 있으므로 화장실에 가서 복압에 의한 자력으로의 배뇨가 가능(자력 배뇨형 요로 변향)합니다.

 

 금제 형 요로 변향에는, 이 자력 배뇨형 요로 변향 외에, 자기 도뇨형 요로 변향이 있습니다. 자기 도뇨형 요로 변향은 장의 일부를 유리시켜 소변을 쌓는 주머니(파우치)를 복강 내에 만듭니다만, 이것을 피부에 연결합니다. 정기적으로 피부 출구에서 주머니에 자신이 가는 카테터를 넣어 소변을 배출하는 조치가 필요합니다. 이 수술은 수술시간도 길고 합병증도 많아 근래에는 잘 시행되지 않습니다.

 

 

1 : 요로 변향의 종류와 특징

요관 피부루

회장 도관

회장이용 신 방가ᅟᅪᆼ

배뇨 방법

비 금제 형 (요실금 형)

금제 형

배뇨가 불가

배뇨가 불가

요도에서 배뇨가 가능

스토마에 장착한 수뇨(오줌 받이) 봉투(장구)에 계속적으로 소변이 쌓인다. 오줌 받이 봉투에 쌓인 소변을 적당히 화장실에 붓다

요의는 생기지 않기 때문에, 하복부의 팽만감을 느끼는 등 소변이 쌓일 때에, 배에 힘을 주어 배뇨.

 

조건 , 특징

 

수뇨 봉투의 관리가 가능한 것, 요로의 스토마가 생기는 것에 대한 이해를 얻는 것.

소변 누출이 있을 수 있으므로, 소변 패드가 필요할 수 있다.

비교적 짧은 수술로 만들 수 있다.

환자들의 수술 적용 범위가 넓다.

요도에 암이 미치고 있다, 혹은 요도 재발의 우려가 높은 경우에는 적응 외.

회장 이용에 위험이 있는 경우에 선택 가능하다.

횢장 이용에 위험이 있는 경우 (크론병 등의 장 질환)는 시술 불가.

요관에 스텐트가 설치된 경우에는 정기적인 교환이 필요.

 

수술 전보다 복압성 요실금이 있는 경우는 적용에서 제외.

신우신염이 생기기 쉽다.

 

오줌이 충분히 나올 수 없는 경우에는 스스로 요도에 가느다란 카테터를 넣어 오줌을 배출하는 조치(자기 도뇨)가 필요하다.

 

 

수술 후 당분간은 신 방광(대용 방광)이 장 점액으로 막히기도 하고, 적절히 요도에서 카테터를 넣어 대용방광을 세척할 필요가 있다.

 

 

 

그림1 : 요관 피부루의 완성도

 

 

 

그림2 : 회장 도관의 완성도

 

(1) 1520cm 정도를 잘라낸 회장에 요관을 연결한다.

(2) 회장의 끝을 피부 밖으로 내어 스토마 구멍으로 삼는다.

 

 

그림3 : 횢장 이용 신방광 조설술의 흐름

 

회장을 40~60cm 정도 잘라낸다.

 

 

 

식사의 통로 확보를 위해 회장과 회장을 서로 연결한다.

 

 

 

 

유리된 회장을 절개하여. 한 장의 시트 모양으로 만들어 요관과 요도를 연결한다.

 

 

회장에서 만들어진 시트를 공 모양으로 봉합하여 신 방광을 만든다.

 

 

 

회장 도관은 적용범위가 넓고 일반적이며, 요도에 재발 위험이 없으면 자력 배뇨형을 선택하는 경우도 있다.

 

 이들 중 요관 피부루는 수술 방법이 단순하기 때문에 단시간에 시술할 수 있어 환자의 몸 부담이 가장 적은 방법입니다. 그러나 신우신염 등의 세균 감염이 일어나기 쉽고, 또는 요관의 소변 배출을 원활하도록, 때대로 요관에 스텐트라고 하는 인공관을 넣어 둘 필요가 있습니다. 이 스텐트는 정기적으로 교환이 필요합니다. 합병증이 있는 고령자나, 장에 질환이 있는 등으로 장관을 이용할 수 없는 경우 등에 선택되는 시술 방식입니다.

 

 회장 도관은 오래전부터 행해지고 있는 수술로, 적응 범위가 넓고, 방광 전적이 가능한 거의 모든 환자에게 선택되는 시술 방식입니다.

 

 요도에 질환이나 재발의 위험이 없는 환자는, 자력배뇨 형 요로 변경인 회장 이용 신방광조설술을 선택할 수 있습니다.

 

 

 

치료 효과를 높이기 위해 방광 전적술 전에 수술 전 보조화학요법을 한다.

 

 근층 침윤성 방광암의 표준 치료는 방광전적이지만 수술만 하는 치료의 5년 생존율은 50%정도라고 하며, 치료성적 향상을 위해 수술 후 보조화학요법이 필요합니다.

 

 대규모 임상시험부터 시스플라틴을 포함한 다제 병용의 치료 전 보조화학요법은 생존율을 높이는 효과가 있음을 알 수 있으며, 수술 전 보조화학요법은 눈에 보이지 않는 미소 전이에 대해 보다 빨리 대응할 수 있는 등의 이점이 있습니다. 이것에 대해서 수술 후 보조 화학 요법은, 수술로 적출한 원발 병소의 병리 진단을 기초로 하여 치료가 필요한 환자를 보다 적확하게 선택할 수 있는 등의 이점이 있습니다.

 

 한편, 수술 전 보조화학요법을 시행하는 경우에는 방광전적의 수술시기가 늦어지는 것에 환자들이 불안을 느끼는 경우도 적지 않습니다. 암의 진행에 의해 혈뇨가 강하거나 소변 통과가 장애를 일으켜 신장이 붓고(수신증水腎症), 신장 기능이 저하된 환자에 대해서는 방광전적을 선행시키는 것이 바람직하기도 하며, 실제로 수술 전 보조화학요법을 실시하는 환자의 비율은 30% 정도에 그칩니다.

 

 수술 전 보조화학요법의 투여 타이밍이나, 약의 조합, 투여량, 스케줄, 코스 수 등에 대해서는 논의가 있어, 정해지지 않았습니다. 당원에서는, 젬시타빈(제품명 : 젬자르)+시스플라틴의 2제를 조합한 GC요법을, 21일 주기로 3 코스로부터 4 코스를 시행하고 있습니다.

 

 

 

심도 T3a 등의 조건이 맞으면, 방광 온존이라고 하는 선택사항이 있다.

 

 근층 침윤성방광암의 표준 치료는 방광전적인데 반해 최근 몇 개의 병원에서 방광을 모두 제거하지 않고 치료하는 방광온존요법을 시행해 좋은 성적을 거뒀다는 보고가 잇따르고 있으며 특히 방사선을 사용해 방광온존요법을 시행한 바 5년 생존율이 방광전적에 필적할 만한 성적이었다는 보고도 있습니다. 이 때문에 일본비뇨기과학회가 작성한 진료 가이드라인에서도 '표준 치료 외인 것을 양해한 후 방광온존을 희망하는 증례가 대상'이라며 심도 T3a(근층을 넘어 지방조직에 현미경으로 알 수 있는 침윤이 있는) 이하의 국소암, 종양 직경이 3cm 이하인 것, 상피내암(CIS)이라는 평탄형의 암(CIS)을 수반하지 않음과 동시에 수신증이 없는 증례에 한정하여 방광온존치료법을 선택해야 할 것이다. 방광온존치료는 방사선 조사 단독만으로는 불충분합니다. 가이드라인에는, 적극적으로 방광 온존을 도모하는 경우에 내시경에 의한 요도 경유 방광 종양 절제술(TURBT)로 가능한 한 암을 제거한 다음, 시스플라틴을 중심으로 한 화학 요법 및 방사선 요법을 병용하는 것을 권장하고 있습니다.

 

 

 

 

원격 전이가 있는 경우 또는 방광 전적 후, 암이 재발한 경우는 전신 화학 요법을 실시한다.

 

 원격전이가 있는 방광암, 혹은 방광전적 후에 암이 재발했을 경우 치료법으로 선택되는 것은 전신화학요법으로, 최초에 실시하는 1차 치료는 젬시타빈+시스플라틴의 GC요법입니다. GC요법이 등장하기 전에는, 메토트렉세이트(제품명 : 메소트렉세이트) + 빈블라스틴(제품명 : 엑자르) + 독소루비신(제품명: 아드리아신)+시스플라틴의 4제를 조합한 MVAC 요법이 행해지고 있었습니다. 그러나 GC요법과 MVAC요법을 비교한 임상시험에서 치료 효과는 동등하지만 GC요법이 심한 부작용이 적다는 것을 밝혀, 현재, 1차 치료로서 추천되고 있는 것은 GC요법입니다.

 

 해외에서는, 투여 기간을 단축시켜 보다 높은 효과를 노리는 dd(dose dense : 투여량 치밀형) MVAC 요법에 의해 생존율을 의미 있게 개선시켰다는 보고가 있어, NCCN(전미 종합 암 정보 네트워크)의 가이드라인에서는 1차 치료의 하나가 되고 있습니다. 또한 유럽의 가이드라인에서는, ddMVAC 요법에 더해 젬시타빈+시스플라틴+파클리탁셀(제품명 : 탁솔)3제 병용에 의한 PCG요법도 1차 치료에 더해지고 있습니다.

 

 일본의 진료 가이드라인으로 추천되고 있는 전이성 방광암의 1차 치료는 GC요법과 MVAC 요법뿐입니다만, 임상 시험 등에서 유용성이 인정되면, ddMVAC 요법이나 PCG요법도 선택사항이 될지도 모릅니다.

 

 

 

전이성 방광암의 2차 치료로서 등장한 면역체크 포인트 억제제

 

 GC요법이 더 이상 효과가 없는 전이성 혹은 재발성 방광암에 대한 2차 치료에 대해서는 지금까지 유효성을 나타내는 치료법이 없어 환자들의 전신 상태에 맞게 여러 치료법을 순차적으로 시험해 나가는 상황이었습니다. 거기에 201712, 면역 체크 포인트 저해제인 펨브롤리주맙 (제품명 : 키트루다)가 진행성 요로 상피암의 2차 치료로서 일본에서 승인되었습니다. 요로 상피암이란, 요로(신우, 요관, 방광, 요도)에 발생하는 암으로, 대부분이 방광암입니다.

 

 이 치료약의 효험 구조는, 지금까지의 항암제와 크게 다릅니다. 면역에 관계되는 T세포는, 이물질을 발견하면 공격합니다만, 과잉 작동하지 않게 제어하는 기능도 갖추어지고 있습니다. 그 브레이크의 기능을 담당하는 것이 면역체크포인트입니다. 암세포는 이 면역체크포인트에게 교묘하게 신호를 보내, 면역에 브레이크를 걸게 하고 T세포의 공격을 피하고 있습니다. 브레이크를 거는 신호는, T세포 표면의 PD-1이라고 하는 물질에, 암세포 표면에 있는 PD-L1이 결합하는 것에 의해서 발신됩니다. 펨브롤리주맙은 항PD-1 항체로 불리는 약으로, PD-L1보다 먼저 T세포의 PD-1에 결합함으로써 암세포로부터의 신호를 차단해 버립니다. 이 결과, 억제되고 있던 T세포가 다시 활성화되어, 항암 작용이 발휘되는 구조입니다.

 

 1차 화학요법이 듣지 않게 된 환자에 대한 시험(KEYNOTE-045 시험) 결과에서는, 2차 치료로서 기존에 사용했던 파클리탁셀 등 화학요법과 팸브롤리주맙 단제 요법을 비교한 결과, 전체 주효율로는 전자의 11.0%에 대해 21.1%, 전체 생존기간(중앙치)7.3개월에 대해 10.3개월로 의미 있게 연장하여 팸브롤리주맙의 유효성이 확인되었습니다. 부작용의 내용도 크게 달라 항암제는 각종 부작용이 나오지만, 팸브롤리주맙의 부작용은 가려움, 피로, 구토증세가 10% 정도 나타나지만, 그레이드 3 이상의 심한 부작용의 발현율이 5%를 넘는 것은 아니었습니다. 새로운 약의 등장은 환자에게 희망의 빛이 되는 것입니다. 향후의 면역 체크 포인트 저해제를 중심으로 한 새로운 2, 3차 치료의 개발이 주목을 모으고 있습니다.

 

 방광암의 확인된 위험요인은 흡연입니다. 금연 등 예방을 유의해 정기적으로 검사를 받아, 조금이라도 증상이 있으면 의료기관을 진찰해 진찰을 받는 것으로, 보다 조기에 치료를 개시할 수 있습니다.

 

 

프로필

키쿠치 에이지

 

1994년 게이오기주쿠 대학 의학부 졸업

 

1994년 게이오기주쿠 대학 의학부 비뇨기과 입국

 

2001년 미국 메모리얼 슬로안 케터링 암센터 유학

 

2009년 게이오기주쿠 대학 의학부 비뇨기과 전임 강사

 

2017년 게이오기주쿠 대학 의학부 비뇨기과 조교수

 

 

 

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관리자    초기 방광암의 재발 방지 치료의 선택.
관리자    과학적 근거에 의거한 암 예방
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