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위암의 병기 분류와 종양 및 전이 상태에 적합한 치료 선택 - 최신 위암 치료 가이드라인의 조회수 : 402
관리자 2019-03-19 오전 8:21:37

최신치료정보

がんのステージ分類腫瘍転移状態した治療選択──最新胃癌治療ガイドラインのポイント

 

 

 

木下敬弘先生

監修国立がん研究センター東病院胃外科科長 木下敬弘先生

 

2018.2 取材町口充

 

 近年がんは減少傾向にはあるとわれているものの依然として国内罹患率悪性腫瘍です長年研究治療法進歩によって治療成績格段向上治療選択肢えています20181改訂されたばかりの胃癌治療ガイドライン5)」から進行度別最新治療法をご紹介します

 

 

がんの治療選択重要なのは内視鏡CTによる検査

 

 がんの治療進行度によってめられています進行度判断材料2つありがんがのどこまでんでいるかという深達度もう1つはがんが周囲のリンパやほかの臓器したことを転移程度です

 

 べた一時的貯蔵消化してしずつ十二指腸臓器です食道との境目にある入口噴門十二指腸出口部分幽門んでいます5つのからなり内側にある粘膜べた胃液粘液分泌します粘膜下層がありその外側かすきをするのが筋層さらに漿膜しょうまく下層外側胃全体漿膜です1)。

 

 がんはまず粘膜発生します粘膜内細胞遺伝子ができてがん細胞になりそれが増殖次第胃壁くにんでいきます

 

 がんの深達度転移程度見極めるための検査重要なのが内視鏡直接観察する内視鏡検査いわゆるカメラCTコンピュータ断層撮影検査です内視鏡検査ではがんがある場所とがんのがりが確認できるほか粘膜組織採取してがんの確定診断ができますまたがんの形態内視鏡しく観察することによってがんの深達度推定できますCT検査でもがんの深達度推定できさらにまわりの臓器へのがりやリンパへの転移他臓器への転移るのにもしています

 

 検査ではほかに腹部超音波検査胃部線造影検査バリウム検査)、超音波内視鏡EUS)、MRI検査PET/CT検査などが付属的いられる場合もあります

 

 

1がんの深達度

 

 

 

T1

T2

T3

T4a

T4b

점막층(M)

점막하층(SM)

 

 

 

 

근층(MP)

 

 

 

 

 

장막하층(SS)

 

 

 

장층(SE)

 

 

 

 

다른 장기

T1 : 위암이 점막과 점막하층에 머물러 있다.

T2 : 위암이 근층까지 들어왔거나 혹은 침윤되어 있다.

T3 : 위암이 근층을 넘어 장막하층 조직에 침윤되어 있다.

T4a : 위암이 장막을 넘어 위의 표면까지 퍼져 있다.

T4b : 위암이 위의 표면에 나와 있는 외에도 다른 장기로 암이 퍼져 있다.

 

 

がんのステージはがんの深達度とリンパ遠隔転移有無総合的判断

 

 これらの検査によりいわゆる病期ステージであるがんの進行度確定しますここでいられるのがTNM分類ばれる国際的分類法ですがんの深達度T因子)、リンパ節転移有無とその個数N因子)、れた臓器への転移遠隔転移M因子3つの因子評価総合的わせて進行度決定します1)。これによってがんはステージIIIAIIBIIIIVAIVB臨床分類けられます

 

 早期のステージIがんが筋層までにまっていてリンパ節転移がない場合です深達度すかリンパ節転移がるにしたがってステージIIIIIんでいきます

 

 をつけておきたいのが治療める確定した進行度分類臨床分類といって画像診断などによって推定した診断でありいわば予想ステージであることですこれにして手術後患者さんのから摘出した病変組織顕微鏡調べる病理所見による診断予想するである病理分類になりますこのため臨床分類ではステージIだった術後病理分類ではIIになったりもありますそれでも最初治療方針めるのは臨床分類であり患者さんにとって大事なのがこの臨床分類とされています

 

 臨床分類病理分類ずしも一致しないため手術術前化学療法慎重対象んでうべきという日本では一般的非常進行したがんや予後いがんであることがらかなだけが対象となります

 

 

1がんの進行度分類

 

臨床分類cTNMcStage画像診断審査腹腔鏡または開腹所見による総合診断

 

NO

N(+)

T1(MSM)/T2(MP)

I

IIA

T3(SS)/T4a(SE)

IIB

III

TSb(SI)

IVA

AnyTM1

IVB

 

 

 

病理分類(pTNMpStage胃切除後病理所見による診断

 

NO

N1

N2

N3a

N3b

M1

T1a(M)T1b(SM)

IA

IB

IIA

IIB

IIIB

IV

T2(MP)

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3(SS)

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4a(SE)

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

T4b(SI)

IIIB

IIIB

IIIB

IIIC

IIIC

 

出典胃癌治療ガイドライン医師用20181月改訂第5より

 

 

 

ESD適応拡大2cmでも切除可能

 

 今回治療ガイドラインの改訂きくわった1つはEMR内視鏡的粘膜切除術ESD内視鏡的粘膜下層剥離術による内視鏡的治療適応拡大されたことです内視鏡的治療から特殊器具れて病変部切除する方法への負担手術よりもさくなり機能たれます対象となるのはステージI早期がんの一部ですステージIでも内視鏡的切除対象にならず外科的手術けるくいます

 

 具体的にいうとEMRESD対象になるのは粘膜内まっている2cm以下のがんでがん細胞悪性度分化型のものであり潰瘍わない病変ですこのようながんはリンパ転移していることがほとんどないとされる絶対適応病変めらていますさらにESDった絶対適応病変には2cmえていても潰瘍わない分化型粘膜内まったがんおよび潰瘍っていても分化型3cm以下粘膜内まったがんもまれます

 

 さらに現段階ではエビデンスがされていないため絶対適応ではないものの内視鏡的切除可能である病変適応拡大病変には2cm以下粘膜内まっていて潰瘍わない悪性度未分化のがんがまれています2)。

 

 

EMRESD適応

適応

深達度

きさ

悪性度

潰瘍

 

EMRESD

粘膜内まっている

cT1a

2cm以下

分化型

なし

絶対適応病変

ESD

粘膜内まっている

cT1a

2cm以上

分化型

なし

絶対適応病変

ESD

粘膜内まっている

cT1a

3cm以下

分化型

ある

絶対適応病変

ESD

粘膜内まっている

cT1a

2cm以下

未分化

なし

適応拡大病変

 

現時点では長期予後するエビデンスがしく絶対適応としない

 

 

 

外科的手術には開腹腹腔鏡下のほかロボット支援による方法もある

 

 じステージIのがんであっても粘膜下層にまでがっていたりあるいは未分化型きいものの場合リンパへの転移可能性がありますその場合推奨される治療法外科的手術であり周囲のリンパ切除同時います

 

 手術がんが出口側にあれば幽門側胃切除術によって下部半分32切除入口側にあれば噴門側胃切除術によってやはり上部31~21切除しますがんの場所きさによっては胃全摘必要となる場合もあります国立がん研究センター東病院におけるがんにする術式幽門側胃切除術65%、噴門側胃切除術15%、胃全摘術20となっています

 

 幽門側胃切除術いのは日本人がんはピロリ関係するがんがいことが関係していますピロリ菌感染例では幽門から々に炎症萎縮がんにつながるとえられています一方ピロリ感染がほとんどない欧米では上部にできるがんがられます日本では近年ピロリ感染劇的減少しているため今後上部発生する欧米型のがんの割合えていくとみられています

 

 手術には開腹手術腹腔鏡下手術がありますステージI幽門側胃切除術場合腹腔鏡下手術がガイドラインでも推奨されています腹腔鏡下手術腹部けた56から鉗子やメスなどを挿入して手術です技術められる外科手術ですがおなかのさく術後回復やかです

 

 国立がん研究センター東病院ではより精密合併症ない手術をめざして手術支援ロボットダヴィンチいたロボット支援手術先進医療として実施してきましたその良好臨床成績められ20184からの保険収載実現しました今後はこのロボット支援手術普及期待されています

 

 いずれにしろIのがんでは内視鏡による切除あるいは外科手術切除すればほとんどの場合完治その化学療法必要とならない場合がほとんどです

 

 

手術できる・できないはステージだけではめられない

 

 術前画像診断による臨床分類でステージIIとなるのはがんが筋層内まっていてもくのリンパ転移しているリンパ節転移がなくてもがんが漿膜下層っている漿膜えて表面ている場合ですさらにがんが漿膜下層あるいは漿膜えて表面ているとともにくのリンパ転移があればステージIII遠隔転移があればステージIVとなります

 

 まかにいってステージII程度進行度なら容易手術可能判断ステージIII程度進行度ならギリギリ切除可能判断されステージIVると根治切除ができないとなります2)。

 

 ただしステージだけでは治療方針まりませんたとえばステージIIステージIIIであっても手術しい場合もあります遠隔転移はなくても転移したリンパがん細胞きくれあがっているがんBulky N)、大動脈のリンパ限局したリンパ節転移があるがん直径8以上きな浸潤型がんおよびスキルスがんでは手術可能であっても予後いことがかっていますそこでこのようながんにしては術前化学療法ってがんをさくしたうえで手術によって根治をめざすことも考慮されます3)。

 

 この進行胃がんにする術前化学療法まだ十分なエビデンスがられていないため標準治療にはっていません現在きな浸潤型胃がんやスキルスがんにする術前化学療法効果検証する大規模臨床試験結果もなく発表される予定結果によっては標準治療となる可能性がありますなおスキルスがんはむようにがっていくため全体的くなっている特徴があり内視鏡検査CT胃透視検査診断がつきます

 

 ステージだけでは治療法判断できない理由としては患者さんが高齢場合がん以外病気併存によって全身状態低下している場合などがありますつまり病気因子だけでなく患者さんの因子によっても治療法決定される場合があるのです

 

 したがって本来内視鏡的切除対象にはならず胃切除められる場合であっても高齢などで体力っている患者さんの場合にはリンパ節転移のリスクを十分理解したうえで外科的手術ではなく内視鏡的切除選択するといった場合もあります

 

2がんの治療方針基本

 

進行圖

초기 위암 (= T1)

진행성 위암 (=원격 림프절 전이 위험이 있는 T2, T3. 4T4)

1

2

3

4

림프절 전이의 가능성이 거의 제로인 것

림프절 전이의 가능성이 약간 있는 것

용이하게

절제 가능 한 것

겨우 절제 가능한 것

절제는 가능하지만 예후가 나쁜 것

(Bulky N, 경성 암)

완치 절제가 불가한 것

내시경 점막하층 박리술

(ESD)

복강경 수술

(로봇 지원 수술)

개복 수술

복강경 수술

(로봇 지원 수술)

수술 전 화학요법

화학요법

 

 

 

완치 수술

효과가 있어 (+ +) 절제 가능하게 된 경우

 

3日常診療推奨されるがん治療法選択のアルゴリズム

 

出典胃癌治療ガイドライン医師用20181月改訂第5より

 

 

ステージIVでも根治手術へのけている

 

 遠隔転移があるとステージIV判定され通常手術対象になりません転移有無調べるのに有効なのはCT検査ですがんの場合多いのは腹膜リンパ肝臓への転移でありまれに卵巣への転移もありますまた転移くのリンパのみにある場合領域リンパ遠隔転移とされないためステージII/IIIとして手術可能ですが大動脈にあるリンパ鎖骨のまわりのリンパなどかられたリンパへの転移遠隔転移とみなされます

 

 このほかがんの転移仕方として重要なものには腹膜播種がありますっておなかのにがんがいたようにがるためこうばれますが腹膜播種われるときはおなかの内視鏡れて調べる審査腹腔鏡検査うことがあります播種がある場合やお採取した腹水にがん細胞つかる場合腹腔洗浄細胞診はステージIV判定されます

 

 このように遠隔転移じた場合、「根治手術ができないステージIVがんとなり選択される治療法基本的全身化学療法になりますただしなかには手術可能となってくる場合もあります

 

 具体例げるとがんが肝臓転移している場合でいうと肝臓多数転移があり腹膜播種められるような症例では手術ができません一方肝臓への転移1のみでほかの部位への転移もないというような症例では手術によって切除することが可能えられますステージIVがんでも手術可能という条件たすと判断されれば術前化学療法によってがんをさくしてから根治手術かれています

 

 そのほか手術ができないステージIVがんと判断され化学療法による治療われた場合でも効果でがんが縮小して切除可能なステージとなる場合ダウンステージがありますこのときわれる切除手術コンバージョン手術ばれますつまり最新進歩した薬物療法によって割合ないもののステージIVだったがステージIIIIIあるいはIになって切除可能になる場合があるということですコンバージョンとは転換という意味手術可能がんにしてがんでがんをさくしてから計画的手術術前化学療法とはなりますコンバージョン手術現在はまだ研究段階でありその適応手術るタイミングなど議論いていますがステージIVでもあきらめない手術できないがんにするしい手術法として注目されています

 

 

プロフィール

木下敬弘きのしたたかひろ

 

1994 金沢大学医学部卒業金沢大学第一外科学入局

 

2001 ドイツ・テュービンゲン大学消化器外科低侵襲外科部門留学

 

2004 東邦大学医療センター佐倉病院消化器センター外科助手

 

2006 東邦大学医療センター佐倉病院消化器センター外科講師

 

2010 国立がん研究センター東病院胃外科医長

 

2012 国立がん研究センター東病院胃外科科長

 

최신 치료정보

위암의 병기 분류와 종양 및 전이 상태에 적합한 치료 선택 - 최신 위암 치료 가이드라인의 포인트

 

 

키노시타 타카히로

 

국립 암 연구센터 동 병원 위 외과 과장 기시타 요시히로 선생

 

2018~2 취재 및 글 : 마치구치 미츠루

 

 근년 위암은 감소 경향에는 있다고 하지만 여전히 국내에서 이환율이 가장 높은 악성종양입니다 오랜 연구와 치료법의 진보에 따라 치료성적이 현격히 향상되면서 치료 선택지도 늘고 있습니다. 20181월에 개정된 지 얼마 안 된 "위암 치료 가이드라인(5)"으로부터, 진행도별 최신 치료법을 소개합니다.

 

 

위암 치료 선택에서 중요한 것은 내시경과 CT 검사

 

 위암의 치료는 진행도에 따라 정해져 있습니다. 진행도의 판단 자료는 2개 있어, 암이 위의 벽의 어디까지 깊게 들어가 있다고 하는 "심도", 다른 1개는 암이 위 주위의 림프절이나 다른 장기로 비화한 것을 나타내는 "전이"의 정도입니다.

 

 위는 먹은 것을 일시적으로 저장하고, 소화해 조금씩 십이지장으로 내보내는 장기입니다." 식도와의 경계선에 위치한 위의 입구는 분문, 십이지장으로 이어지는 출구부분을 유문이라 부르고 있습니다. "위의 벽은 5개의 층으로 이루어지며 가장 안쪽에 있는 점막은 먹은 것과 접하고 위액이나 점액을 분비합니다. 다음으로 점막하층이 있어, 그 바깥쪽에서 위를 움직이는 기능을 하는 것이 근층筋層, 게다가 장막 하층과 이어, 가장 바깥쪽에서 위 전체를 감싸는 얇은 막이 장막입니다(그림 1).

 

 위암은 우선 점막에서 발생합니다. 점막 내의 세포가 유전자에 상처가 생겨 암세포가 되고, 그것이 증식해, 점차 위벽의 깊게 진행되어 갑니다.

 

 암의 심도와 전이의 정도를 확인하기 위한 검사로 중요한 것이, 위 속을 내시경으로 직접 관찰하는 내시경 검사(이른바 위 카메라)CT(컴퓨터 단층 촬영) 검사입니다 .내시경 검사에서는 암이 있는 장소와 암의 확대를 확인할 수 있는 것 외에 점막의 조직을 채취해 암의 확정 진단을 할 수 있습니다. 또한 암의 형태를 내시경으로 자세하게 관찰하는 것에 의해서 암의 심도를 추정할 수 있습니다. CT 검사에서도 암의 심도를 추정할 수 있고, 게다가, 주위의 장기로의 확대나 림프절에의 전이나 타 장기로의 전이를 보는 것에도 적합합니다.

 

 검사에서는 그 밖에, 복부 초음파 검사, X선조영 검사(발륨 검사), 초음파 내시경(EUS), MRI 검사, PET/CT 검사 등이, 부수적으로 이용되는 경우도 있습니다.

 

 

위암의 병기는 암의 심도와 림프절, 원격 전이의 유무로 종합적으로 판단

 

 이러한 검사에 의해, 이른바 병기(스테이지)인 암의 진행도가 확정됩니다. 여기서 이용되는 것이 TNM분류라고 불리는 국제적인 분류법입니다. 암의 심도(T인자), 림프절 전이 유무와 그 개수(N인자), 멀리 떨어진 장기로의 전이(원격 전이, M인자)3가지 인자의 평가를 종합적으로 조합하여 진행도가 결정됩니다(1).

 

 가장 빠른 스테이지I는 암이 근층까지 머물고 있어 림프절 전이가 없는 경우입니다. 심도가 증가하거나, 림프절 전이가 퍼짐에 따라, 스테이지 III, III와 진행됩니다.

 

 주의할 점은, 치료를 시작하기 전에 확정한 진행도 분류는 "임상 분류"라고 해 화상 진단 등에 의해서 추정한 진단이며, 말하자면 "예상 스테이지"입니다. 이것에 대해서, 수술 후에 환자의 몸으로부터 적출한 병변의 조직을 현미경으로 조사하는 병리 소견에 의한 진단이 "예상"에 대한 "응답""병리 분류"가 됩니다. 이 때문에, 임상 분류에서는1기였던 사람이, 수술 후의 병리 분류에서는 II기가 되거나 반대도 있습니다. 그런데도, 최초로 치료 방침을 결정하는 것은 임상 분류이며, 환자에게 있어서 중요한 것이 이 임상 분류입니다.

 

 임상분류와 병리분류가 반드시 일치하지는 않기 때문에 수술 전에 행하는 수술 전 화학요법은 신중하게 대상을 선택해 실시해야 한다는 생각이 일본에서는 일반적이며 매우 진행한 암이나 예후의 나쁜 암인 것이 분명한 사람만이 대상이 됩니다.

 

 

1위암 진행도의 분류

 

임상분류cTNMcStage화상진단심사 복강경 또는 개복 수술 소견에 따른 종합 진단)

 

NO

N(+)

T1(MSM)/T2(MP)

I

IIA

T3(SS)/T4a(SE)

IIB

III

TSb(SI)

IVA

AnyTM1

IVB

 

 

 

병리 분류(pTNMpStage위 절제 후의 병리소견에 의한 진단)

 

NO

N1

N2

N3a

N3b

M1

T1a(M)T1b(SM)

IA

IB

IIA

IIB

IIIB

IV

T2(MP)

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3(SS)

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4a(SE)

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

T4b(SI)

IIIB

IIIB

IIIB

IIIC

IIIC

 

出典胃癌治療가이드라인医師用20181月改訂第5より

 

 

내시경 점막하층 박리술(ESD)은 확대하여 2cm가 넘어도 절제 가능

 

 이번 치료 가이드라인의 개정으로 크게 바뀐 점의 하나는, EMR(내시경 점막 절제술)ESD(내시경 점막하층 박리술)에 의한 내시경 치료의 적용이 확대된 것입니다. 내시경 치료는 입으로부터 특수한 기구를 넣어 병변부를 절제하는 방법으로, 몸에 대한 부담은 수술보다 작아지고, 위의 기능도 유지됩니다. 대상이 되는 것은, 스테이지I의 조기 암의 일부입니다. I기에서도 내시경 절제의 대상이 되지 않고, 외과적 수술을 받는 사람도 많이 있습니다.

 

 구체적으로 말하면, EMRESD의 대상이 되는 것은, 점막 내에 머물고 있는 2 cm이하의 암으로, 암세포의 악성도가 낮은 분화형의 것으로, 궤양을 수반하지 않는 병변입니다. 이러한 암은 림프절에 전이되어 있는 것이 거의 없다고 여겨지는 "절대 적응 병변"이라고 정하고 있습니다. 게다가 ESD에 한정한 "절대 적응 병변"에는, 2cm를 넘기고도 궤양을 수반하지 않는 분화형의 점막 내에 머문 암, 및 궤양을 수반해도 분화형으로 3cm 이하의 점막 내에 머문 암도 포함됩니다.

 

 게다가 현 단계에서는 증거가 나타나지 않기 때문에 절대 적응은 아니지만 내시경 절제가 가능한 병변(적응 확대 병변)에는 2cm 이하의 점막 내에 머물고 있어 궤양을 수반하지 않는 악성도의 미분화 암이 포함되어 있습니다(2).

 

 

 

EMRESD의 적용

적용

종양의 깊이

크기

악성도

궤양

 

EMRESD

점막 내에 머물러 있음

cT1a

2cm 이하

분화형

없음

절대 적용

병변

ESD

점막 내에 머물러 있음

cT1a

2cm 이상

분화형

없음

절대 적용

병변

ESD

점막 내에 머물러 있음

cT1a

3cm 이하

분화형

있음

절대 적용

병변

ESD

점막 내에 머물러 있음

cT1a

2cm 이하

미분화

없음

적용 확대 병변

 

현 시점에는 장기 예후에 관한 증거가 부족하여 절대 적용을 하지 않음.

 

 

외과적 수술은 개복, 복강경하 외에 로봇 지원에 의한 방법도 있다.

 

 같은 1기의 암이라도, 점막 하층에까지 퍼지고 있거나, 혹은 미분화형으로 큰 것의 경우는, 림프절로 전이의 가능성이 있습니다. 이 경우 권장되는 치료법은 외과적 수술이며 위 주변의 림프절 절제도 동시에 시행됩니다.

 

 수술은 암이 위의 출구 측에 있으면 유문 측 위절제술로 인해 위아래를 반~3분의 2절제하고 입구 쪽에 있으면 분문 측 위절제술로 역시 위 윗부분을 3분의 1~2분의 1절제합니다. 암의 부위나 크기에 따라서는 위 전적이 필요한 경우도 있습니다. 국립 암 연구센터 히가시 병원 위암에 대한 수술 방식은 유문 측 위절제술이 가장 많고 약 65%, 분문 측 위절제술은 약 15%, 위 전적술은 약 20%입니다.

 

 유문 측위 절제술이 많은 것은, 일본인의 위암은 피로리균에 관계되는 암이 많은 것이 관계하고 있습니다. 피로리 균 감염 예에서는 유문 쪽에서 서서히 위의 염증이나 위축이 진행되어 암화로 이어질 것으로 생각됩니다. 한편, 피로리균의 감염이 거의 없는 구미에서는 위의 상부에 생기는 암을 많이 볼 수 있습니다.일본에서는, 근년, 피로리균의 감염이 극적으로 감소하고 있기 때문에, 향후는 위의 상부에 발생하는 구미형의 암의 비율이 증가해 갈 것으로 보이고 있습니다.

 

 수술에는 개복수술과 복강경하수술이 있습니다. 스테이지I에서 유문 측 위절제술의 경우는, 복강경하 수술이 가이드라인으로도 추천되고 있습니다. 복강경하수술은 복부에 뚫은 5~6개소 구멍에서 겸자(집게)나 메스 등을 삽입하여 시행하는 수술입니다. 높은 기술이 요구되는 외과 수술이지만 뱃속 상처는 작고 수술 후 회복도 빠릅니다.

 

 국립 암 연구 센터 히가시 병원에서는, 보다 정밀하고 합병증이 적은 수술을 목표로 해 수술 지원 로봇 "다빈치"를 이용한 로봇 지원 수술을 선진 의료로서 실시해 왔습니다. 그 양호한 임상 성적이 인정되어 20184월부터의 보험 수재가 실현되었습니다. 향후에는 이 로봇 지원 수술의 보급이 기대되고 있습니다.

 

 "어쨌든, I기 암은 내시경에 의한 절제, 혹은 외과 수술로 위를 잘라내면 대부분의 경우 완치하고, 그 후의 화학요법은 필요하지 않은 경우가 대부분입니다"

 

 

수술의 가부 여부는 병기만으로는 결정할 수 없다.

 

 수술 전의 화상진단에 의한 임상분류로 II기가 되는 것은 암이 근층 내에 남아 있어도 가까운 림프절로 전이되어 있는 림프절 전이 없이도 암이 장막하층에 이르고 있는 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 경우입니다 .게다가 암이 장막 하층 혹은 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 것과 동시에, 가까이의 림프절에 전이가 있으면 스테이지 III, 원격 전이가 있으면 스테이지 IV가 됩니다.

 

 대략적으로 있어서, 스테이지 II 정도의 진행도라면 "손쉽게 수술이 가능"이라고 판단해, 스테이지 III 정도의 진행도라면 "겨우 절제 가능"이라고 판단되어 스테이지 IV에 이르면 "근치 절제를 할 수 없다"가 됩니다(그림 2).

 

 다만, 스테이지(병기)만으로는 치료방침은 정해지지 않습니다. 예를 들어 스테이지II, 스테이지III라 해도, 수술이 어려운 경우도 있습니다. 원격 전이는 없어도, 전이한 림프절이, 암세포로 크게 부어 올라가고 있는 위암(Bulky N), 대동맥의 겨드랑이의 림프절에 국한된 림프절 전이가 있는 위암, 지름 8 cm이상의 큰 침윤형 암 및 스킬스(경성硬性) 위암에서는 수술은 가능해도, 예후가 나쁜 것을 알고 있습니다. 거기서, 이러한 위암에 대해서는, 수술 전에 화학요법을 실시해 암을 작게 한 다음 수술에 의해서 근치를 목표로 하는 것도 고려됩니다(그림 3).

 

 이 진행위암에 대한 수술 전 화학요법은 아직 충분한 증거를 얻을 수 없기 때문에 표준 치료에는 이르지 못했습니다. 현재, 큰 침윤형 위암이나 스킬스(경성) 위암에 대한 수술 전 화학 요법의 효과를 검증하는 대규모 임상시험의 결과가 곧 발표될 예정으로, 결과에 따라서는 표준 치료가 될 가능성이 있습니다. 덧붙여 스킬스 위암은, 위의 벽 속을 스며들듯이 퍼져 가기 때문에 위의 벽이 전체적으로 단단해져 있는 특징이 있어, 내시경 검사나 CT, 위투시 검사로 진단이 붙습니다.

 

 스테이지(병기)만으로는 치료법을 판단할 수 없는 이유로서는, 환자가 고령의 경우나 위암 이외의 병존에 의해서 전신 상태가 저하하고 있는 경우, 등이 있습니다. 즉 병의 인자 뿐 만이 아니라, 환자의 "인자"에 의해서도 치료법이 결정되는 경우가 있습니다.

 

 따라서 원래 내시경 절제 대상이 되지 않으며 위절제가 권장되는 경우라도 고령 등으로 체력이 약해진 환자의 경우에는 림프절 전이 위험을 충분히 이해한 후 외과적 수술이 아닌 내시경 절제를 선택하는 경우도 있습니다.

 

 

그림2 : 위암의 치료방침의 기본

 

진행도

초기 위암 (= T1)

진행성 위암 (=원격 림프절 전이 위험이 있는 T2, T3. 4T4)

1

2

3

4

림프절 전이의 가능성이 거의 제로인 것

림프절 전이의 가능성이 약간 있는 것

용이하게

절제 가능 한 것

겨우 절제 가능한 것

절제는 가능하지만 예후가 나쁜 것

(Bulky N, 경성 암)

완치 절제가 불가한 것

내시경 점막하층 박리술

(ESD)

복강경 수술

(로봇 지원 수술)

개복 수술

복강경 수술

(로봇 지원 수술)

수술 전 화학요법

화학요법

 

 

 

완치 수술

효과가 있어 (+ +) 절제 가능하게 된 경우

 

 

그림3 ;: 일상 진료에서 추천되는 위암 치료 선택지의 알고리즘

 

출전 : 위암 치료 가이드라인 의사용 20181월 개정판에서

 

 

스테이지IV(4)에도 완치 수술의 길이 열려 있다

 

 원격 전이가 있으면 스테이지 IV라고 판정되어 통상은 수술의 대상이 되지 않습니다. 전이의 유무를 조사하는데 유효한 것은 CT검사입니다. 위암의 경우 많은 복막, 림프절, 간으로의 전이가 있으며 드물게 폐나 뼈, , 난소로의 전이도 있습니다. 또한 전이가 위와 가까운 림프절에만 있는 경우(영역 림프절)는 원격 전이가 되지 않기 때문에, 스테이지 II/III로서 수술이 가능합니다만, 대동맥의 겨드랑이에 있는 림프절이나 쇄골의 주위의 림프절 등, 위로부터 멀어진 림프절로의 전이는 원격 전이로 간주됩니다.

 

 이 외 , 위암의 전이 방법으로서 중요한 것에는, 복막파종종이 있습니다. 위의 벽을 뚫고 배 속에 암이 씨앗을 뿌린 것처럼 퍼지기 위해 이러이러합니다만, 복막파종이라고 의심될 때는 배 안에 내시경을 넣어 조사하는 심사 복강경 검사를 하는 일이 있습니다. 파종이 있는 경우나 뱃속에서 채취한 복수에 암세포가 발견되는 경우(복강 세정 세포진)는 스테이지IV로 판정됩니다.

 

 이와 같이 원격 전이가 생겼을 경우는, "근치 수술을 할 수 없는"스테이지 IV의 위암이 되어, 선택되는 치료법은 기본적으로 전신 화학요법이 됩니다. 다만, 개중에는 수술이 가능해지는 경우도 있습니다.

 

 구체적인 예를 들면, 위암이 간으로 전이되어 있는 경우로 말하면, 간에 다수의 전이가 있고, 복막파종도 인정되는 듯한 증례로는 수술을 할 수 없습니다. 한편, 간으로의 전이가 1개뿐이고, 다른 부위에의 전이도 없다고 하는 증례에서는, 수술에 의해서 절제할 수 있다고 생각할 수 있습니다. 스테이지IV 위암에서도 수술 가능이라는 조건을 충족한다고 판단되면 수술 전 화학요법으로 인해 암을 작게 하고 난 뒤 근치수술을 하는 길이 열립니다.

 

 그 외 , 수술을 할 수 없는 스테이지 IV의 위암이라고 판단되어 화학요법에 의한 치료를 했을 경우에서도, 약의 효과로 암이 축소해 절제 가능한 병기가 되는 경우(다운 스테이지)가 있습니다. 이때 시행되는 절제 수술은 컨버전스 시술로 불립니다. 즉 최신의 진보한 약물요법에 의해서, 비율은 커지 않지만, 스테이지IV였던 사람이 스테이지 IIIII, 혹은 I가 되어 절제가 가능하게 되는 경우가 있다는 것입니다. 컨버전스란 "전환"이라고 하는 의미로, 수술 가능한 위암에 대해서 항암제로 암을 작게 하고 나서 계획적으로 수술을 실시하는 수술 전 화학요법과는 생각이 다릅니다. 컨버전스 수술은, 현재는 아직 연구의 단계이며, 그 적응이나 수술을 단행하는 타이밍 등 논의가 계속 되고 있습니다만, 스테이지IV에서도 포기하지 않고, 수술할 수 없는 위암에 대한 새로운 수술법으로서 주목받고 있습니다.

 

 

프로필

키노시타타카히로

 

1994년 가나자와 대학 의학부 졸업. 가나자와 대학 제1외과학입국

 

2001년 독일 튀빙겐대 소화기외과 저침습외과 부문 유학

 

2004년 도호대학 의료센터 사쿠라 병원 소화기센터 외과 조수

 

2006년 도호대학 의료센터 사쿠라 병원 소화기센터 외과 강사

 

2010년 국립 암 연구센터 동병원 위 외과 의장

 

2012년 국립 암 연구센터 동병원 위 외과 과장

 

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