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胃がんのステージ分類と、腫瘍や転移の状態に適した治療選択──最新の胃癌治療ガイドラインのポイント

木下敬弘先生

監修：国立がん研究センター東病院胃外科科長　木下敬弘先生

2018.2　取材・文：町口充

　近年、胃がんは減少傾向にはあると言われているものの、依然として国内で罹患率の最も高い悪性腫瘍です。長年の研究や治療法の進歩によって治療成績は格段に向上し、治療の選択肢も増えています。2018年1月に改訂されたばかりの「胃癌治療ガイドライン（第5版）」から、進行度別の最新治療法をご紹介します。

胃がんの治療選択で重要なのは内視鏡とCTによる検査

　胃がんの治療は進行度によって決められています。進行度の判断材料は2つあり、がんが胃の壁のどこまで深く入り込んでいるかという「深達度」と、もう1つはがんが胃の周囲のリンパ節やほかの臓器に飛び火したことを示す「転移」の程度です。

　胃は食べた物を一時的に貯蔵し、消化して少しずつ十二指腸に送り出す臓器です。食道との境目にある胃の入口は噴門、十二指腸に続く出口の部分を幽門と呼んでいます。胃の壁は5つの層からなり、最も内側にある粘膜は、食べた物と接し、胃液や粘液を分泌します。次に粘膜下層があり、その外側で胃を動かす働きをするのが筋層、さらに漿膜（しょうまく）下層と続き、最も外側で胃全体を包む薄い膜が漿膜です（図1）。

　胃がんはまず、粘膜で発生します。粘膜内の細胞が遺伝子に傷ができてがん細胞になり、それが増殖し、次第に胃壁の深くに進んでいきます。

　がんの深達度と転移の程度を見極めるための検査で重要なのが、胃の中を内視鏡で直接観察する内視鏡検査（いわゆる胃カメラ）とCT（コンピュータ断層撮影）検査です。内視鏡検査ではがんがある場所とがんの広がりが確認できるほか、粘膜の組織を採取してがんの確定診断ができます。また、がんの形態を内視鏡で詳しく観察することによってがんの深達度を推定できます。CT検査でもがんの深達度を推定でき、さらに、まわりの臓器への広がりやリンパ節への転移や他臓器への転移を見るのにも適しています。

　検査ではほかに、腹部超音波検査、胃部Ｘ線造影検査（バリウム検査）、超音波内視鏡（EUS）、MRI検査、PET/CT検査などが、付属的に用いられる場合もあります。

図1：胃がんの深達度

↓

다른 장기

T1 : 위암이 점막과 점막하층에 머물러 있다.

T2 : 위암이 근층까지 들어왔거나 혹은 침윤되어 있다.

T3 : 위암이 근층을 넘어 장막하층 조직에 침윤되어 있다.

T4a : 위암이 장막을 넘어 위의 표면까지 퍼져 있다.

T4b : 위암이 위의 표면에 나와 있는 외에도 다른 장기로 암이 퍼져 있다.

胃がんのステージはがんの深達度とリンパ節・遠隔転移の有無で総合的に判断

　これらの検査により、いわゆる病期（ステージ）であるがんの進行度が確定します。ここで用いられるのが、TNM分類と呼ばれる国際的な分類法です。がんの深達度（T因子）、リンパ節転移の有無とその個数（N因子）、遠く離れた臓器への転移（遠隔転移、M因子）の3つの因子の評価を総合的に組み合わせて、進行度が決定します（表1）。これによって、胃がんは、ステージI、IIA、IIB、III、IVA、IVBの臨床分類で分けられます。

　最も早期のステージIは、がんが筋層までに留まっていて、リンパ節転移がない場合です。深達度が増すか、リンパ節転移が広がるにしたがって、ステージII、IIIと進んでいきます。

　気をつけておきたいのが、治療を始める前に確定した進行度分類は「臨床分類」といって画像診断などによって推定した診断であり、いわば”予想ステージ”であることです。これに対して、手術後に患者さんの体から摘出した病変の組織を顕微鏡で調べる病理所見による診断が”予想”に対する”答え”である「病理分類」になります。このため、臨床分類ではステージIだった人が、術後の病理分類ではIIになったり、逆もあります。それでも、最初に治療方針を決めるのは臨床分類であり、患者さんにとって大事なのがこの臨床分類とされています。

　臨床分類と病理分類は必ずしも一致しないため、手術の前に行う術前化学療法は慎重に対象を選んで行うべきという考え方が日本では一般的で、非常に進行したがんや予後の悪いがんであることが明らかな人だけが対象となります。

表1：胃がんの進行度分類

臨床分類（cTNM、cStage：画像診断、審査腹腔鏡または開腹所見による総合診断）

病理分類(pTNM、pStage：胃切除後の病理所見による診断

出典：胃癌治療ガイドライン医師用2018年1月改訂第5版より

ESDの適応が拡大し2cm超でも切除可能に

　今回の治療ガイドラインの改訂で大きく変わった点の1つは、EMR（内視鏡的粘膜切除術）やESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）による内視鏡的治療の適応が拡大されたことです。内視鏡的治療は口から特殊な器具を入れて病変部を切除する方法で、体への負担は手術よりも小さくなり、胃の機能も保たれます。対象となるのは、ステージIの早期がんの一部です。ステージIでも内視鏡的切除の対象にならず、外科的手術を受ける人も多くいます。

　具体的にいうと、EMRとESDの対象になるのは、粘膜内に留まっている2cm以下のがんで、がん細胞の悪性度が低い分化型のものであり、潰瘍を伴わない病変です。このようながんはリンパ節に転移していることがほとんどないとされる「絶対適応病変」と定めらています。さらに、ESDに限った「絶対適応病変」には、2cmを超えていても潰瘍を伴わない分化型の粘膜内に留まったがん、および、潰瘍を伴っていても分化型で3cm以下の粘膜内に留まったがんも含まれます。

　さらに、現段階ではエビデンスが示されていないため絶対適応ではないものの内視鏡的切除が可能である病変（適応拡大病変）には、2cm以下の粘膜内に留まっていて潰瘍を伴わない悪性度の高い未分化のがんが含まれています（表2）。

表：EMR・ESDの適応

※現時点では、長期予後に関するエビデンスが乏しく絶対適応としない

外科的手術には、開腹、腹腔鏡下のほか、ロボット支援による方法もある

　同じステージIのがんであっても、粘膜下層にまで広がっていたり、あるいは未分化型で大きいものの場合は、リンパ節への転移の可能性があります。その場合の推奨される治療法は外科的手術であり、胃の周囲のリンパ節の切除も同時に行います。

　手術は、がんが胃の出口側にあれば幽門側胃切除術によって胃の下部を半分～3分の2切除し、入口側にあれば噴門側胃切除術によってやはり胃の上部を3分の１～2分の1切除します。がんの場所や大きさによっては胃全摘が必要となる場合もあります。国立がん研究センター東病院における胃がんに対する術式は、幽門側胃切除術が最も多く約65％、噴門側胃切除術は約15％、胃全摘術は約20％となっています。

　幽門側胃切除術が多いのは、日本人の胃がんはピロリ菌に関係するがんが多いことが関係しています。ピロリ菌感染例では、幽門の側から徐々に胃の炎症や萎縮が進み、がん化につながると考えられています。一方、ピロリ菌の感染がほとんどない欧米では胃の上部にできるがんが多く見られます。日本では、近年、ピロリ菌の感染が劇的に減少しているため、今後は胃の上部に発生する欧米型のがんの割合が増えていくとみられています。

　手術には、開腹手術と腹腔鏡下手術があります。ステージIで幽門側胃切除術の場合は、腹腔鏡下手術がガイドラインでも推奨されています。腹腔鏡下手術は、腹部に開けた5～6か所の穴から鉗子やメスなどを挿入して行う手術です。高い技術が求められる外科手術ですが、おなかの傷は小さく術後の回復も速やかです。

　国立がん研究センター東病院では、より精密で合併症の少ない手術をめざして手術支援ロボット「ダヴィンチ」を用いたロボット支援手術を先進医療として実施してきました。その良好な臨床成績が認められ、2018年4月からの保険収載が実現しました。今後はこのロボット支援手術の普及が期待されています。

　いずれにしろ、I期のがんでは、内視鏡による切除、あるいは外科手術で胃を切除すれば、ほとんどの場合は完治し、その後の化学療法は必要とならない場合がほとんどです。

手術できる・できないは、ステージだけでは決められない

　術前の画像診断による臨床分類でステージIIとなるのは、がんが筋層内に留まっていても近くのリンパ節に転移している、リンパ節転移がなくてもがんが漿膜下層に至っている、漿膜を越えて胃の表面に出ている場合です。さらに、がんが漿膜下層あるいは漿膜を超えて胃の表面に出ているとともに、近くのリンパ節に転移があればステージIII、遠隔転移があればステージIVとなります。

　大まかにいって、ステージII程度の進行度なら「容易に手術が可能」と判断し、ステージIII程度の進行度なら「ギリギリ切除可能」と判断され、ステージIVに至ると「根治切除ができない」となります（図2）。

　ただし、ステージだけでは治療方針は決まりません。たとえばステージII、ステージIIIであっても、手術が難しい場合もあります。遠隔転移はなくても、転移したリンパ節が、がん細胞で大きく腫れあがっている胃がん（Bulky N）、大動脈の脇のリンパ節に限局したリンパ節転移がある胃がん、直径8㎝以上の大きな浸潤型がん、および、スキルス胃がんでは手術は可能であっても、予後が悪いことが分かっています。そこで、このような胃がんに対しては、術前に化学療法を行ってがんを小さくしたうえで手術によって根治をめざすことも考慮されます（図3）。

　この進行胃がんに対する術前化学療法は、まだ十分なエビデンスが得られていないため標準治療には至っていません。現在、大きな浸潤型胃がんやスキルス胃がんに対する術前化学療法の効果を検証する大規模な臨床試験の結果が間もなく発表される予定で、結果によっては標準治療となる可能性があります。なお、スキルス胃がんは、胃の壁の中を染み込むように広がっていくため胃の壁が全体的に固くなっている特徴があり、内視鏡検査やCT、胃透視検査で診断がつきます。

　ステージだけでは治療法を判断できない理由としては、患者さんが高齢の場合や胃がん以外の病気の併存によって全身状態が低下している場合、などがあります。つまり病気の因子だけでなく、患者さんの”因子”によっても治療法が決定される場合があるのです。

　したがって、本来は内視鏡的切除の対象にはならず、胃切除が勧められる場合であっても、高齢などで体力が弱っている患者さんの場合には、リンパ節転移のリスクを十分に理解したうえで、外科的手術ではなく内視鏡的切除を選択するといった場合もあります。

図2：胃がんの治療方針の基本の考え方

進行圖

図3：日常診療で推奨される胃がん治療法選択のアルゴリズム

出典：胃癌治療ガイドライン医師用2018年1月改訂第5版より

ステージIVでも根治手術への道が開けている

　遠隔転移があるとステージIVと判定され、通常は手術の対象になりません。転移の有無を調べるのに有効なのはCT検査です。胃がんの場合多いのは腹膜、リンパ節、肝臓への転移であり、まれに肺や骨、脳、卵巣への転移もあります。また、転移が胃の近くのリンパ節のみにある場合（領域リンパ節）は遠隔転移とされないため、ステージII/IIIとして手術が可能ですが、大動脈の脇にあるリンパ節や鎖骨のまわりのリンパ節など、胃から離れたリンパ節への転移は遠隔転移とみなされます。

　このほか、胃がんの転移の仕方として重要なものには、腹膜播種があります。胃の壁を突き破っておなかの中にがんが種を播いたように広がるためこう呼ばれますが、腹膜播種が疑われるときはおなかの中に内視鏡を入れて調べる審査腹腔鏡検査を行うことがあります。播種がある場合やお腹の中で採取した腹水にがん細胞が見つかる場合（腹腔洗浄細胞診）はステージIVと判定されます。

　このように遠隔転移が生じた場合は、「根治手術ができない」ステージIVの胃がんとなり、選択される治療法は基本的に全身化学療法になります。ただし、なかには手術が可能となってくる場合もあります。

　具体例を挙げると、胃がんが肝臓に転移している場合でいうと、肝臓に多数の転移があり、腹膜播種も認められるような症例では手術ができません。一方、肝臓への転移が1個のみで、ほかの部位への転移もない、というような症例では、手術によって切除することが可能と考えられます。ステージIVの胃がんでも、手術可能という条件を満たすと判断されれば、術前化学療法によってがんを小さくしてから根治手術を行う道が開かれています。

　そのほか、手術ができないステージIVの胃がんと判断され、化学療法による治療が行われた場合でも、薬の効果でがんが縮小して切除可能なステージとなる場合（ダウンステージ）があります。このとき行われる切除手術は、コンバージョン手術と呼ばれます。つまり最新の進歩した薬物療法によって、割合は少ないものの、ステージIVだった人がステージIIIやII、あるいはIになって切除が可能になる場合があるということです。コンバージョンとは「転換」という意味で、手術可能な胃がんに対して抗がん剤でがんを小さくしてから計画的に手術を行う術前化学療法とは考え方が異なります。コンバージョン手術は、現在はまだ研究の段階であり、その適応や手術に踏み切るタイミングなど議論が続いていますが、ステージIVでもあきらめない、手術できない胃がんに対する新しい手術法として、注目されています。

プロフィール

木下敬弘（きのしたたかひろ）

1994年　金沢大学医学部卒業。金沢大学第一外科学入局

2001年　ドイツ・テュービンゲン大学消化器外科・低侵襲外科部門に留学

2004年　東邦大学医療センター佐倉病院消化器センター外科助手

2006年　東邦大学医療センター佐倉病院消化器センター外科講師

2010年　国立がん研究センター東病院胃外科医長

2012年　国立がん研究センター東病院胃外科科長

최신 치료정보

위암의 병기 분류와 종양 및 전이 상태에 적합한 치료 선택 - 최신 위암 치료 가이드라인의 포인트

키노시타 타카히로

국립 암 연구센터 동 병원 위 외과 과장 기시타 요시히로 선생

2018~2 취재 및 글 : 마치구치 미츠루

　근년 위암은 감소 경향에는 있다고 하지만 여전히 국내에서 이환율이 가장 높은 악성종양입니다 오랜 연구와 치료법의 진보에 따라 치료성적이 현격히 향상되면서 치료 선택지도 늘고 있습니다. 2018년 1월에 개정된 지 얼마 안 된 "위암 치료 가이드라인(5판)"으로부터, 진행도별 최신 치료법을 소개합니다.

위암 치료 선택에서 중요한 것은 내시경과 CT 검사

　위암의 치료는 진행도에 따라 정해져 있습니다. 진행도의 판단 자료는 2개 있어, 암이 위의 벽의 어디까지 깊게 들어가 있다고 하는 "심도"와, 다른 1개는 암이 위 주위의 림프절이나 다른 장기로 비화한 것을 나타내는 "전이"의 정도입니다.

　위는 먹은 것을 일시적으로 저장하고, 소화해 조금씩 십이지장으로 내보내는 장기입니다." 식도와의 경계선에 위치한 위의 입구는 분문, 십이지장으로 이어지는 출구부분을 유문이라 부르고 있습니다. "위의 벽은 5개의 층으로 이루어지며 가장 안쪽에 있는 점막은 먹은 것과 접하고 위액이나 점액을 분비합니다. 다음으로 점막하층이 있어, 그 바깥쪽에서 위를 움직이는 기능을 하는 것이 근층筋層, 게다가 장막 하층과 이어, 가장 바깥쪽에서 위 전체를 감싸는 얇은 막이 장막입니다(그림 1).

　위암은 우선 점막에서 발생합니다. 점막 내의 세포가 유전자에 상처가 생겨 암세포가 되고, 그것이 증식해, 점차 위벽의 깊게 진행되어 갑니다.

　암의 심도와 전이의 정도를 확인하기 위한 검사로 중요한 것이, 위 속을 내시경으로 직접 관찰하는 내시경 검사(이른바 위 카메라)와 CT(컴퓨터 단층 촬영) 검사입니다 .내시경 검사에서는 암이 있는 장소와 암의 확대를 확인할 수 있는 것 외에 점막의 조직을 채취해 암의 확정 진단을 할 수 있습니다. 또한 암의 형태를 내시경으로 자세하게 관찰하는 것에 의해서 암의 심도를 추정할 수 있습니다. CT 검사에서도 암의 심도를 추정할 수 있고, 게다가, 주위의 장기로의 확대나 림프절에의 전이나 타 장기로의 전이를 보는 것에도 적합합니다.

　검사에서는 그 밖에, 복부 초음파 검사, 위 X선조영 검사(발륨 검사), 초음파 내시경(EUS), MRI 검사, PET/CT 검사 등이, 부수적으로 이용되는 경우도 있습니다.

위암의 병기는 암의 심도와 림프절, 원격 전이의 유무로 종합적으로 판단

　이러한 검사에 의해, 이른바 병기(스테이지)인 암의 진행도가 확정됩니다. 여기서 이용되는 것이 TNM분류라고 불리는 국제적인 분류법입니다. 암의 심도(T인자), 림프절 전이 유무와 그 개수(N인자), 멀리 떨어진 장기로의 전이(원격 전이, M인자)의 3가지 인자의 평가를 종합적으로 조합하여 진행도가 결정됩니다(표 1).

　가장 빠른 스테이지I는 암이 근층까지 머물고 있어 림프절 전이가 없는 경우입니다. 심도가 증가하거나, 림프절 전이가 퍼짐에 따라, 스테이지 III, III와 진행됩니다.

　주의할 점은, 치료를 시작하기 전에 확정한 진행도 분류는 "임상 분류"라고 해 화상 진단 등에 의해서 추정한 진단이며, 말하자면 "예상 스테이지"입니다. 이것에 대해서, 수술 후에 환자의 몸으로부터 적출한 병변의 조직을 현미경으로 조사하는 병리 소견에 의한 진단이 "예상"에 대한 "응답"인 "병리 분류"가 됩니다. 이 때문에, 임상 분류에서는1기였던 사람이, 수술 후의 병리 분류에서는 II기가 되거나 반대도 있습니다. 그런데도, 최초로 치료 방침을 결정하는 것은 임상 분류이며, 환자에게 있어서 중요한 것이 이 임상 분류입니다.

　임상분류와 병리분류가 반드시 일치하지는 않기 때문에 수술 전에 행하는 수술 전 화학요법은 신중하게 대상을 선택해 실시해야 한다는 생각이 일본에서는 일반적이며 매우 진행한 암이나 예후의 나쁜 암인 것이 분명한 사람만이 대상이 됩니다.

表1：위암 진행도의 분류

임상분류（cTNM、cStage：화상진단、심사 복강경 또는 개복 수술 소견에 따른 종합 진단)

병리 분류(pTNM、pStage：위 절제 후의 병리소견에 의한 진단)

出典：胃癌治療가이드라인医師用2018年1月改訂第5版より

내시경 점막하층 박리술(ESD)은 확대하여 2cm가 넘어도 절제 가능

　이번 치료 가이드라인의 개정으로 크게 바뀐 점의 하나는, EMR(내시경 점막 절제술)나 ESD(내시경 점막하층 박리술)에 의한 내시경 치료의 적용이 확대된 것입니다. 내시경 치료는 입으로부터 특수한 기구를 넣어 병변부를 절제하는 방법으로, 몸에 대한 부담은 수술보다 작아지고, 위의 기능도 유지됩니다. 대상이 되는 것은, 스테이지I의 조기 암의 일부입니다. I기에서도 내시경 절제의 대상이 되지 않고, 외과적 수술을 받는 사람도 많이 있습니다.

　구체적으로 말하면, EMR와 ESD의 대상이 되는 것은, 점막 내에 머물고 있는 2 cm이하의 암으로, 암세포의 악성도가 낮은 분화형의 것으로, 궤양을 수반하지 않는 병변입니다. 이러한 암은 림프절에 전이되어 있는 것이 거의 없다고 여겨지는 "절대 적응 병변"이라고 정하고 있습니다. 게다가 ESD에 한정한 "절대 적응 병변"에는, 2cm를 넘기고도 궤양을 수반하지 않는 분화형의 점막 내에 머문 암, 및 궤양을 수반해도 분화형으로 3cm 이하의 점막 내에 머문 암도 포함됩니다.

　게다가 현 단계에서는 증거가 나타나지 않기 때문에 절대 적응은 아니지만 내시경 절제가 가능한 병변(적응 확대 병변)에는 2cm 이하의 점막 내에 머물고 있어 궤양을 수반하지 않는 악성도의 미분화 암이 포함되어 있습니다(표 2).

表：EMR・ESD의 적용

※현 시점에는 장기 예후에 관한 증거가 부족하여 절대 적용을 하지 않음.

외과적 수술은 개복, 복강경하 외에 로봇 지원에 의한 방법도 있다.

　같은 1기의 암이라도, 점막 하층에까지 퍼지고 있거나, 혹은 미분화형으로 큰 것의 경우는, 림프절로 전이의 가능성이 있습니다. 이 경우 권장되는 치료법은 외과적 수술이며 위 주변의 림프절 절제도 동시에 시행됩니다.

　수술은 암이 위의 출구 측에 있으면 유문 측 위절제술로 인해 위아래를 반~3분의 2절제하고 입구 쪽에 있으면 분문 측 위절제술로 역시 위 윗부분을 3분의 1~2분의 1절제합니다. 암의 부위나 크기에 따라서는 위 전적이 필요한 경우도 있습니다. 국립 암 연구센터 히가시 병원 위암에 대한 수술 방식은 유문 측 위절제술이 가장 많고 약 65%, 분문 측 위절제술은 약 15%, 위 전적술은 약 20%입니다.

　유문 측위 절제술이 많은 것은, 일본인의 위암은 피로리균에 관계되는 암이 많은 것이 관계하고 있습니다. 피로리 균 감염 예에서는 유문 쪽에서 서서히 위의 염증이나 위축이 진행되어 암화로 이어질 것으로 생각됩니다. 한편, 피로리균의 감염이 거의 없는 구미에서는 위의 상부에 생기는 암을 많이 볼 수 있습니다.일본에서는, 근년, 피로리균의 감염이 극적으로 감소하고 있기 때문에, 향후는 위의 상부에 발생하는 구미형의 암의 비율이 증가해 갈 것으로 보이고 있습니다.

　수술에는 개복수술과 복강경하수술이 있습니다. 스테이지I에서 유문 측 위절제술의 경우는, 복강경하 수술이 가이드라인으로도 추천되고 있습니다. 복강경하수술은 복부에 뚫은 5~6개소 구멍에서 겸자(집게)나 메스 등을 삽입하여 시행하는 수술입니다. 높은 기술이 요구되는 외과 수술이지만 뱃속 상처는 작고 수술 후 회복도 빠릅니다.

　국립 암 연구 센터 히가시 병원에서는, 보다 정밀하고 합병증이 적은 수술을 목표로 해 수술 지원 로봇 "다빈치"를 이용한 로봇 지원 수술을 선진 의료로서 실시해 왔습니다. 그 양호한 임상 성적이 인정되어 2018년 4월부터의 보험 수재가 실현되었습니다. 향후에는 이 로봇 지원 수술의 보급이 기대되고 있습니다.

　"어쨌든, I기 암은 내시경에 의한 절제, 혹은 외과 수술로 위를 잘라내면 대부분의 경우 완치하고, 그 후의 화학요법은 필요하지 않은 경우가 대부분입니다"

수술의 가부 여부는 병기만으로는 결정할 수 없다.

　수술 전의 화상진단에 의한 임상분류로 II기가 되는 것은 암이 근층 내에 남아 있어도 가까운 림프절로 전이되어 있는 림프절 전이 없이도 암이 장막하층에 이르고 있는 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 경우입니다 .게다가 암이 장막 하층 혹은 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 것과 동시에, 가까이의 림프절에 전이가 있으면 스테이지 III, 원격 전이가 있으면 스테이지 IV가 됩니다.

　대략적으로 있어서, 스테이지 II 정도의 진행도라면 "손쉽게 수술이 가능"이라고 판단해, 스테이지 III 정도의 진행도라면 "겨우 절제 가능"이라고 판단되어 스테이지 IV에 이르면 "근치 절제를 할 수 없다"가 됩니다(그림 2).

　다만, 스테이지(병기)만으로는 치료방침은 정해지지 않습니다. 예를 들어 스테이지II, 스테이지III라 해도, 수술이 어려운 경우도 있습니다. 원격 전이는 없어도, 전이한 림프절이, 암세포로 크게 부어 올라가고 있는 위암(Bulky N), 대동맥의 겨드랑이의 림프절에 국한된 림프절 전이가 있는 위암, 지름 8 cm이상의 큰 침윤형 암 및 스킬스(경성硬性) 위암에서는 수술은 가능해도, 예후가 나쁜 것을 알고 있습니다. 거기서, 이러한 위암에 대해서는, 수술 전에 화학요법을 실시해 암을 작게 한 다음 수술에 의해서 근치를 목표로 하는 것도 고려됩니다(그림 3).

　이 진행위암에 대한 수술 전 화학요법은 아직 충분한 증거를 얻을 수 없기 때문에 표준 치료에는 이르지 못했습니다. 현재, 큰 침윤형 위암이나 스킬스(경성) 위암에 대한 수술 전 화학 요법의 효과를 검증하는 대규모 임상시험의 결과가 곧 발표될 예정으로, 결과에 따라서는 표준 치료가 될 가능성이 있습니다. 덧붙여 스킬스 위암은, 위의 벽 속을 스며들듯이 퍼져 가기 때문에 위의 벽이 전체적으로 단단해져 있는 특징이 있어, 내시경 검사나 CT, 위투시 검사로 진단이 붙습니다.

　스테이지(병기)만으로는 치료법을 판단할 수 없는 이유로서는, 환자가 고령의 경우나 위암 이외의 병존에 의해서 전신 상태가 저하하고 있는 경우, 등이 있습니다. 즉 병의 인자 뿐 만이 아니라, 환자의 "인자"에 의해서도 치료법이 결정되는 경우가 있습니다.

　따라서 원래 내시경 절제 대상이 되지 않으며 위절제가 권장되는 경우라도 고령 등으로 체력이 약해진 환자의 경우에는 림프절 전이 위험을 충분히 이해한 후 외과적 수술이 아닌 내시경 절제를 선택하는 경우도 있습니다.

그림2 : 위암의 치료방침의 기본

진행도 →

그림3 ;: 일상 진료에서 추천되는 위암 치료 선택지의 알고리즘

출전 : 위암 치료 가이드라인 의사용 2018년 1월 개정판에서

스테이지IV(4기)에도 완치 수술의 길이 열려 있다

　원격 전이가 있으면 스테이지 IV라고 판정되어 통상은 수술의 대상이 되지 않습니다. 전이의 유무를 조사하는데 유효한 것은 CT검사입니다. 위암의 경우 많은 복막, 림프절, 간으로의 전이가 있으며 드물게 폐나 뼈, 뇌, 난소로의 전이도 있습니다. 또한 전이가 위와 가까운 림프절에만 있는 경우(영역 림프절)는 원격 전이가 되지 않기 때문에, 스테이지 II/III로서 수술이 가능합니다만, 대동맥의 겨드랑이에 있는 림프절이나 쇄골의 주위의 림프절 등, 위로부터 멀어진 림프절로의 전이는 원격 전이로 간주됩니다.

　이 외 , 위암의 전이 방법으로서 중요한 것에는, 복막파종종이 있습니다. 위의 벽을 뚫고 배 속에 암이 씨앗을 뿌린 것처럼 퍼지기 위해 이러이러합니다만, 복막파종이라고 의심될 때는 배 안에 내시경을 넣어 조사하는 심사 복강경 검사를 하는 일이 있습니다. 파종이 있는 경우나 뱃속에서 채취한 복수에 암세포가 발견되는 경우(복강 세정 세포진)는 스테이지IV로 판정됩니다.

　이와 같이 원격 전이가 생겼을 경우는, "근치 수술을 할 수 없는"스테이지 IV의 위암이 되어, 선택되는 치료법은 기본적으로 전신 화학요법이 됩니다. 다만, 개중에는 수술이 가능해지는 경우도 있습니다.

　구체적인 예를 들면, 위암이 간으로 전이되어 있는 경우로 말하면, 간에 다수의 전이가 있고, 복막파종도 인정되는 듯한 증례로는 수술을 할 수 없습니다. 한편, 간으로의 전이가 1개뿐이고, 다른 부위에의 전이도 없다고 하는 증례에서는, 수술에 의해서 절제할 수 있다고 생각할 수 있습니다. 스테이지IV 위암에서도 수술 가능이라는 조건을 충족한다고 판단되면 수술 전 화학요법으로 인해 암을 작게 하고 난 뒤 근치수술을 하는 길이 열립니다.

　그 외 , 수술을 할 수 없는 스테이지 IV의 위암이라고 판단되어 화학요법에 의한 치료를 했을 경우에서도, 약의 효과로 암이 축소해 절제 가능한 병기가 되는 경우(다운 스테이지)가 있습니다. 이때 시행되는 절제 수술은 컨버전스 시술로 불립니다. 즉 최신의 진보한 약물요법에 의해서, 비율은 커지 않지만, 스테이지IV였던 사람이 스테이지 III나 II, 혹은 I가 되어 절제가 가능하게 되는 경우가 있다는 것입니다. 컨버전스란 "전환"이라고 하는 의미로, 수술 가능한 위암에 대해서 항암제로 암을 작게 하고 나서 계획적으로 수술을 실시하는 수술 전 화학요법과는 생각이 다릅니다. 컨버전스 수술은, 현재는 아직 연구의 단계이며, 그 적응이나 수술을 단행하는 타이밍 등 논의가 계속 되고 있습니다만, 스테이지IV에서도 포기하지 않고, 수술할 수 없는 위암에 대한 새로운 수술법으로서 주목받고 있습니다.

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키노시타타카히로

1994년 가나자와 대학 의학부 졸업. 가나자와 대학 제1외과학입국

2001년 독일 튀빙겐대 소화기외과 저침습외과 부문 유학

2004년 도호대학 의료센터 사쿠라 병원 소화기센터 외과 조수

2006년 도호대학 의료센터 사쿠라 병원 소화기센터 외과 강사

2010년 국립 암 연구센터 동병원 위 외과 의장

2012년 국립 암 연구센터 동병원 위 외과 과장