간암의 중입자선 치료 어떻게 하나? 치료 후의 경과는?

2017년 8월 21일

야스다 시게오 박사

(독)방사선의학종합연구소 중립자 과학센터 병원 의장

1960년 이바라키 현 태생. 87년 지바 대학 의학부 방사선과 입국. 누마즈 시립 병원 방사선과 2001년 국립 치바 병원 방사선과를 거쳐서 02년보다 방사선 의학 종합 연구소 중입자 의과학 센터 치료과 제1치료실 과장, 현재에 이른다. 전문은 방사선 종양학.

강한 파괴력으로 진행암을 차단

탄소이온을 가속시켜 생기는 중입자 선으로, 암을 파괴하는 치료입니다.

정상세포에 미치는 영향이 적고 치료기간도 짧기 때문에 몸에 부담이 되지 않습니다.

탄소 이온을 고속으로 부딪쳐 암세포의 DNA를 부수다

중입자 선은 방사선의 하나로, 이 중입자 선이 가지는 강한 힘으로 암을 집중적으로 때리는 치료법을, 중립자선 치료라고 합니다. 간단히 말하면, "초고속으로 날고 있는 탄소 이온을 암세포에 부딪쳐 암세포의 DNA를 망가뜨리고 증식을 막아 암을 사멸시킨다."라고 하는 치료입니다.

중립자에는 탄소나 네온, 실리콘, 아르곤등이 있습니다만, 이것들 중에서 현재 암 치료에 이용되고 있는 것은, 탄소 이온입니다. 이 때문에, 중입자 선을 "탄소 이온선"이라고 부르기도 합니다.

최대 에너지는 암이 있는 위치에서 방출된다.

방사선 요법의 동료에게는, 중입자선 외에, X선, 양성자선이 있습니다.

X선은, 치료 뿐 만이 아니라 검사(X선 검사나 CT검사) 등에서도 사용되고 있는 범용성이 높은 방사선으로, 고속의 전자를 대상의 원자에 부딪혀 만듭니다. 한편, 양자선은 수소의 원자핵인 양성자를 가속시킨 것으로, 중입자선과 같은 "입자선"의 동료입니다. 성질도 중입자선과 비슷해 간암 치료에도 이용되고 있습니다.

　방사선의 특성으로서 X선은 체표 면에서 얕은 곳(1~3cm내외)에서 선량이 가장 커지며 몸을 뚫습니다. 한편, 중입자선이나 양성자선은 선량에 따른 깊이에 머물러, 몸을 통과하지 않습니다. 멈추기 직전에 단번에 강한 힘을 방출해 피크상의 좁은 고 선량역線量域(브랙 피크)을 형성해, 그것보다 손전의 선량은 낮고, 속은 조사되지 않습니다. 피크를 노린 장소(암의 위치)에 맞추어 조사를 실시하는 것으로, 병소에 선량을 집중시켜 주위의 정상적인 조직의 선량을 낮출 수 있어 안전하게 치료를 실시할 수 있습니다.

　중입자선과 다른 방사선과의 가장 큰 차이는 파괴력입니다. "중립자는 양자나 전자보다 질량이 크기 때문에, 방출했을 때의 파워도 강해집니다." 중립 자선이 내뿜는 세포에 대한 파괴력은 양성자선 2~3배에 이릅니다. 이와 같이, 중입자 선은 암에 대해서 효과적인 치료법입니다.

●중입자선 치료의 특징

세계 최초의 중입자선 치료 시설은 축구장과 같은 넓이를 가지고 있다

　중립 자선에는 몸속에 있는 암을 두드리는 효과가 있을지도 모른다는 말을 들게 된 것은 1980년대입니다. 1993년에는 방사선 의학 종합 연구소가 세계 최초로 중입자 방사선에 의한 암 치료 장치"HIMAC(Heavy Ion Medical Accelera-tor in Chiba)"를 가동시켰습니다. 그 이후, 연구소의 부속 시설인 당원에서는 간암을 시작해 여러 가지 암에 대해 중입자선 치료의 임상 연구를 계속해 그 성과를 국내외를 향해서 발신하고 있습니다.

　HIMAC에서는 상시적으로 라이나 싱크로트론이라는 가속기로 가속된 탄소이온에서 중입자선이 만들어지고 있습니다. 이것을 필요에 따라서 치료 조사실에 있는 조사 장치로 보냅니다. 중립자를 가속시키기 위해 필요한 공간은 축구장만큼 넓기도 합니다. 그 때문에, 중립자선 치료 장치를 도입하려면 넓은 땅이 필요하게 되는 등 조건이 한정되어 버리는 것이 문제라고 할 수 있을지도 모릅니다. 현재, 일부의 시설에서 소형화도 진행되고 있습니다.

　치료 시에는, 의사나 진료 방사선 기사가 치료 조사실 옆에 있는 조사 관리실에서 모니터를 보면서 환자분에게 맞는 선량을 조사합니다. 치료 조사실에는 수직조사, 수평조사를 할 수 있는 장치가 설치되어 있으며 세로, 가로 양쪽에서 조사가 가능합니다.

치료를 받은 간암 환자는 약 400명, 치료 기간은 2일간

우리 병원이 간암에 대해서 중립자선 치료를 시작한 것은 1994년입니다. 3차 임상 시험을 거치고, 2005년 9월 선진 의료로 인정을 받았습니다.

　지금은 하루 1회 조사를 2일 간 계속한다는 스케줄로 치료를 하고 있습니다. 치료로 조사하는 총 선량(단위는 인체가 받은 방사선의 에너지 양으로 그레이)은 45그레이, 하루의 선량은 22.5그레이입니다. 크기와 암의 한 장소에 따라서는 같은 선량으로 4일 간·4번의 치료를 하는 경우도 있습니다.

　원칙상 2일에 종료하는 스케줄로 현재 선진 의료로 치료를 제공하고 있으며 횟수가 많을(4~15회) 때와 같은 효과가 인정되고 있습니다.

　또한 2012년 3월까지 병원에서 치료를 받은 간암의 환자는 425명으로, 이는 본원에서 치료를 받은 암 환자 전체의 6.5%에 해당합니다. 최근 몇 년간은 2009년도가 43명, 2010년도가 37명, 2011년도가 35명이었어요.

3cm이상이 적용에 적합, 고령자도 치료 가능

　중입자선 치료를 받을 수 있을지 어떨지는, 사전의 진찰과 그 결과를 기초로 행해지는 컨퍼런스에 의해서 결정됩니다. 구체적으로는, 다음의 조건이 됩니다.

　우선 간 기능이 중급 이상으로 유지되고 있어("Child-Pugh분류"로 A나 B) 암이 한 곳에 국한된 사례입니다. 또 3cm이상의 암은 전자파 소작(초등 약)요법으로는 어렵기 때문에 중립자선 치료의 좋은 적용 대상이라고 생각하고 있습니다. 다만 치료가 가능한 암의 크기에도 한계가 있어 13cm이상이 되면 중입자선이 맞지 않는 부분이 나올 우려가 있어 원칙, 대상이 되지 않습니다.

　나이나 지병은 문제가 아니라 오히려 나이가 많거나 따로 질환이 있어 다른 치료를 하지 못하는 사람에게는 받는 장점이 큰 치료라고 생각합니다. 본원에서 치료를 받은 최고령의 환자는 87살이었습니다. 심장병이 있어 수술은 무리였지만, 중립자선 치료를 하면서 5년 이상 잘 지내고 있습니다.

　또한 암이 간 내에 있는 문맥이라고 하는 혈관에 퍼져 뚜껑을 닫아 버리는 문맥 종양 전이가 되어 있는 경우나, 암이 문맥이나 간 동맥, 하대정맥 등의 사이에는 섞여 있어 수술이나 라디오파 소작 요법이 어려울 때도, 중입자선이라면 치료 가능합니다. 혈관에 대해서는 중입자선의 영향이 적기 때문에(감수성이 낮음) 암만 사멸시킬 수 있기 때문입니다.

　한편, 암이 다른 장기로 전이되어 있는(원격 전이) 경우, 혹은, 암이 간 내에 다수, 흩어져 있는 경우는 치료할 수 없습니다. 이것은 간 내의 일정한 제한된 범위에 중입자선을 쪼여 쏜다는 방사선 요법의 특징에 따른 것입니다.

　이 외 , 복수가 있으면 간의 위치가 어긋나, 정확한 조사를 할 수 없게 되므로, 대상이 되지 않습니다. 복수가 조절되어 있으면 치료가 가능합니다. 암이 위나 장 등 주위의 장기의 근처에 있는 경우도, 그러한 장기에 중입자선이 맞아 천공 등을 일으킬 위험성이 있으므로 실시할 수 없습니다.

치료의 진행방식은?

　하루 22.5그레이를 2일 간 연속 조사합니다. 치료 중에는 원칙적으로 입원이 됩니다만, 3박 4일로 짧은 기간에 끝납니다.

몸을 고정시키는 고정도구 제작, 치료 자세로 CT를 찍는다.

　사전의 검사나 진찰로, 치료하도록 정해지면, 다음과 같은 순서로 준비를 진행시켜 나갑니다.

　우선, 치료 중에 몸이 움직이는 것을 막는 고정구를 만듭니다. 고정구는 누웠을 때 몸 모양에 맞춘 것으로 몸 밑에 발포 스티롤 알갱이가 든 봉지를 깔고 몸 위에서 플라스틱 카버를 씌웁니다. 고정구를 만들 때 우리가 신경 쓰는 것은 "고통 없이 가만히 있을 수 있도록 한다."는 것입니다. 자세가 맞지 않는 고정구라면, 치료 중, 마음이 불편해져, 환자분에게 있어서 부담이 되기 때문에, 미리 그것을 전해, 제작에 들어가기 전에 위화감이 있으면 사양하지 말고 말해 주었으면 좋겠다고 부탁하고 있습니다.

　다음에 금속 마커를 간 속에 매립합니다. 간은 호흡으로 위치가 바뀌어 버리므로, X선 사진에 비치는 마커는 방사 위치를 확인하는데 도움이 됩니다. 삽입 때는 국소 마취를 하고 길이 3mm, 굵기 0.5mm정도의 작은 금속 조각을 1~2개, 초음파 화상을 보면서 암에 가까운 가장자리에 유치합니다. 이 처치 후에는 안정이 필요하므로, 입원해 주십시오.

　계속해서, 치료를 받는 자세(고정구를 붙여 누운 상태)로 CT를 찍고, 화상으로 간의 형상이나 암의 위치 등을 확인합니다. 치료할 때와 같은 자세를 취하는 것은 간의 모양이 체위에 따라 변하는 것을 피하기 위함입니다. 의사나 진료 방사선 기사는, 이 CT를 기초로, 조사 범위나 선량을 세세하게 결정해 갑니다. 또 화상 데이터로부터 암의 형태에 맞춘 콜리미터와 보라스를 작성합니다. 이들이 완성되기까지 3일 정도 걸립니다.

　콜리미터와 보라스가 완성되면, 치료의 리허설을 실시합니다. 환자에게는 실제 치료와 같은 자세로 누워계시며, 불편함이 없는 것을 확인하고, 치료시의 대조용 X선 사진을 촬영합니다.

이러한 일련의 준비에 걸리는 일수는 7일부터 10일입니다.

2일에 2회 조사照射, 1회의 치료 시간은 20~30분

우리 병원의 경우는 리허설 전날 입원, 2일 간 치료, 치료 후에는 당일 또는 다음날 퇴원이라는 3박 4일 일정을 원칙으로 하고 있습니다. 치료는 2일에서 2회 치료, 1회 22.5그레이, 합계 45그레이의 선량을 조사합니다. 선량 비율은 암의 크기와 부위에 따라 조정하는 일이 있습니다. 조사는 수평과 수직 방향의 2방향에서 실시합니다.

　치료 당일 조사실에 오면 리허설대로 턱하니 누워 진료방사선 기사가 자리를 잡아갑니다.

　위치를 맞춘 후 조사에 들어갑니다. 간암에서는 호흡에 맞춘 조사 "호흡 동기 조사법"을 실시합니다. 이것은, 간은 호흡에 의해서 오르내리기 때문에, 조사 범위에 엇갈림이 생기지 않도록, 조사의 타이밍을 결정하는 설정을 실시하는 것입니다. 위치 맞추었을 때에 환자의 몸 표면에 적외선 발광 장치를 설치해 두고, 호흡에 수반하는 몸의 움직임을 모니터 합니다.그 움직임은 파형으로 나타나기 때문에, 파형이 일정한 라인보다 내려갔을 때(숨을 내렸을 때)의 타이밍에 조사해서 갑니다.

　실제 치료에서 환자는 가만히 누워있을 뿐입니다. 통증과 뜨거움을 느끼는 것은 없지만, 30분 정도 일체 몸을 움직이지 않는 것은 조금 괴로울지도 모릅니다. 처리 시간은 총 몇 분 정도입니다만, 위치 맞추기나 호흡 같은 기간 조사하기 때문에 치료 시간은 합계 20~30분 정도 걸립니다. 끝난 후에는 걸어서 그냥 병동으로 돌아갑니다.

● 치료 순서

1. 환자복으로 갈아입고 시술대에 눕는다.

2. 진료 방사선 기사가 고정구에 환자의 몸을 고정시킨다.

3. 적외선 발광장치를 설치하여 호흡주기 조사를 설정한다.

4. 조사 부위의 위치를 맞춘다. (15분 정도)

5. 진료 방사선 기사가 조정실에서 조사 장치를 조작한다.　

6. 중입자선 조사 (총 2~3분)

● 주요 합병증

치료 후의 경과는?

　수개월에서 1년 걸려서 서서히 암이 작아져 갑니다. 방사선의 전문가가 아니면 변화를 알기 어려운 것으로부터, 치료 후도 계속해서 후속 관찰을 실시합니다.

치료 후에는 정기적으로 경과 관찰을 한다.

　치료 후에는 후속조치도 계속 하도록 하고 있습니다. 치료 후 1년 동안은 3개월에 1회 진찰 받아 CT나 MRI를 찍고 암의 상태를 확인합니다.

　또 혈액검사에서는, 종양 마커나 간 기능의 상태도 체크합니다. 우선 "암이 더 이상 작아지지 않는다."고 우리가 판단할 때까지, 관찰을 계속합니다. 그 다음은 단골 의사와 연계하여 정기검사가 됩니다.

　중립자선 치료는 치료 후의 암의 화상은, 전문가가 아니면 알지 못하도록 독특하게 바뀌는 것이 특징입니다. 암은 수개월에서 1년 경과하면 조금씩 작아지는지만 완전히 암이 화상 상에서 사라질 일은 드물고 대부분은 일정 크기로 축소한 상태로 유지됩니다.

　평상시 간암의 CT화상을 보고 익숙해져 있는 의사라도, 중립자선 치료 후의 변화는 판단이 어렵고, 치료의 효과가 나타나지 않으면 오해를 불러올 위험성도 있습니다.

　그러한 것으로부터, 당원에서 책임을 가지고 경과 관찰을 하는 것이 중요합니다.

가장 심한 피부장애는 약 6주 후에 나타나므로 주의

치료 후에는, 너무 피곤하거나 탈수 등에 주의합니다.

　치료에 따른 부작용은 대체로 가볍고 9할 이상이 무증상으로 보냅니다. 간 기능은 약간 변화해도 큰 문제는 되지 않습니다.

　일어날 수 있는 부작용 중에 햇볕에 탄 것 같은 피부 장애는 조사 직후가 아니라 6주 후쯤에 절정을 맞이합니다. 특히 치료를 필요로 하는 것은 아니지만, 2~3주일이 지나도 피부에 흐미하게 밖에 착색이 되지 않으므로 환자는 괜찮다고 생각해 버린 뒤 피부의 색이 짙어져서 놀라는 수가 많습니다.

　그 외 , 드물지만 중입자선이 폐에 해당하면 폐렴을 일으키는 일이 있습니다. 또, 중입자선이 맞은 부분의 갈비뼈가 물러져, 사소한 일로도 골절되는 수가 있으므로 주의가 필요합니다.

국소제어율은 약 90%, 생존율은 3년 후 66%

　중입자 방사선 치료의 유효성에 대해서 먼저 국소 재발을 얼마나 억제되었는지를 보는 국소 제어율을 보면 암의 크기, 장소, 치료 횟수에 관계없이 약 90%로 매우 높았습니다.

　생존율에서는 중립자선 치료의 좋은 대상이 되는 5cm이상의 암, 간 기능이 좋은 Child-Pugh 분류의 A그룹만 보면 1년 만에 93%, 3년 만에 66%, 5년째에서도 43%로 좋고, 간 절제(5~10cm의 암의 경우, 1년째 82%, 5년째 44%)와 다름없는 치료 성적을 얻고 있습니다(암 절제의 성적은 제18회 전국 원발성 간 암 추적 조사 보고에서).

肝臓がんの「重粒子線治療」治療の進め方は？治療後の経過は？

2017년 8월 21일

監修者 : 安田茂雄（やすだ・しげお）先生

（独）放射線医学総合研究所　重粒子医科学センター病院医長

1960年茨城県生まれ。87年千葉大学医学部放射線科入局。沼津市立病院放射線科、2001年国立千葉病院放射線科を経て、02年より放射線医学総合研究所重粒子医科学センター治療課第1治療室医長、現在に至る。専門は放射線腫瘍学。

強い破壊力で進行がんをシャットアウト

　炭素イオンを加速させてできる重粒子線で、がんを破壊する治療です。

　正常細胞への影響が少なく、治療期間も短いため、体に負担がかかりません。

炭素イオンを高速でぶつけてがん細胞のDNAを壊す

　重粒子線は放射線の一つで、この重粒子線がもつ強いパワーでがんを集中的にたたく治療法を、重粒子線治療といいます。簡単にいえば、「超高速で飛んでいる炭素イオンをがん細胞にぶつけることで、がん細胞のDNAを壊して増殖を阻止し、がんを死滅させる」という治療です。

　重粒子には炭素やネオン、シリコン、アルゴンなどがありますが、これらのなかで現在がん治療に利用されているのは、炭素イオンです。このため、重粒子線を「炭素イオン線」と呼ぶこともあります。

最大エネルギーはがんのある位置で放出される

　放射線療法の仲間には、重粒子線のほかに、X線、陽子線があります。

　X線は、治療だけでなく検査（X線検査やCT検査）などでも使われている汎用（はんよう）性の高い放射線で、高速の電子を対象の原子にぶつけてつくります。一方、陽子線は水素の原子核である陽子を加速させたもので、重粒子線と同じ「粒子線」の仲間です。性質も重粒子線と似ていて、肝臓がんの治療にも用いられています。

　放射線の特性として、X線は体表面から浅いところ（1～3cm前後）で線量が最大になり、体を通り抜けます。一方、重粒子線や陽子線は線量に応じた深さで止まり、体を通り抜けません。止まる直前に一気に強いパワーを放出してピーク状の狭い高線量域（ブラッグピーク）を形成し、それより手前の線量は低く、奥は照射されません。ピークを狙った場所（がんの位置）に合わせて照射を行うことで、病巣に線量を集中させて周囲の正常な組織の線量を低くでき、安全に治療が行えます。

　重粒子線とほかの放射線とのいちばんの違いは、破壊力です。重粒子は陽子や電子よりも質量が大きいため、放出したときのパワーも強くなります。重粒子線が放つ細胞に対する破壊力は陽子線の2～3倍にも上ります。このように、重粒子線はがんに対して効果的な治療法なのです。

●重粒子線治療の特徴

世界初の重粒子線治療施設はサッカー場と同じ広さをもつ

　重粒子線に体の中にあるがんをたたく効果があるかもしれない――そういわれるようになったのは、1980年代です。1993年には放射線医学総合研究所が世界で初めて重粒子線によるがん治療装置「HIMAC（Heavy Ion Medical Accelera-tor in Chiba）」を稼働させました。それ以降、研究所の附属の施設である当院では肝臓がんをはじめ、さまざまながんにおいて重粒子線治療の臨床研究を続け、その成果を国内外に向けて発信しています。

　HIMACでは、常時、ライナックやシンクロトロンという加速器で加速された炭素イオンから重粒子線がつくり出されています。これを必要に応じて治療照射室にある照射装置に送ります。重粒子を加速させるために必要なスペースは、サッカー場ほどの広さにもなります。そのため、重粒子線治療装置を導入するには広い土地が必要になるなど条件が限られてしまうのが問題といえるかもしれません。現在、一部の施設でコンパクト化も進んでいます。

　治療時には、医師や診療放射線技師が治療照射室の隣にある照射管理室でモニターを見ながら患者さんに合った線量を照射していきます。治療照射室には垂直照射、水平照射ができる装置が設置されていて、縦、横両方からの照射が可能になっています。

重粒子線を発生させ、加速する装置HIMAC

도면 생략

治療を受けた患者さんは約400人、治療期間は2日間

重粒子線治療の累積患者数肝臓がん治療件数推移

　当院が肝臓がんに対して重粒子線治療を始めたのは、1994年です。3回の臨床試験を経て、2005年9月に先進医療として認められました。

　今は1日1回の照射を2日間続けるというスケジュールで治療を受けてもらっています。治療で照射する総線量（単位は人体が受ける放射線のエネルギー量であるグレイ）は45グレイ、1日当たりの線量は22.5グレイです。大きさやがんのある場所によっては、同じ線量で4日間・4回の治療を行う場合もあります。

　原則、2日間で終了するスケジュールで現在、先進医療として治療を提供していて、回数が多い（4～15回）ときと同等の効果が認められています。

　なお、2012年3月までに当院で治療を受けた肝臓がんの患者さんは425人で、これは当院で治療を受けたがん患者さん全体の6.5％に当たります。ここ数年では、2009年度が43人、2010年度が37人、2011年度が35人でした。

3cm以上がよい適応　高齢者でも治療可能

　重粒子線治療が受けられるかどうかは、事前の診察とその結果をもとに行われるカンファレンスによって決定されます。具体的には、次の条件になります。

　まず、肝機能が中等度以上に保たれていて（「Child-Pugh分類」でAかB）、がんが一カ所に固まって存在する（限局する）ケースです。また3cm以上のがんはラジオ波焼灼（しょうしゃく）療法では難しいため、重粒子線治療のよい適応になると考えています。ただし、治療が可能ながんの大きさにも限界があり、13cm以上になると重粒子線が当たらない部分が出てくるおそれがあるため、原則、対象となりません。

　年齢や持病は問題ではなく、むしろ、高齢だったり、別に疾患があったりして、ほかの治療を行えない人には、受けるメリットの大きい治療だと考えています。当院で治療を受けた最高齢の患者さんは87歳でした。心臓病があり手術は無理でしたが、重粒子線治療を行って、5年以上元気で過ごされています。

　さらに、がんが肝臓内にある門脈という血管に広がりふたをしてしまう門脈腫瘍（しゅよう）栓ができている場合や、がんが門脈や肝動脈、下大静脈などの間にはさまれていて手術やラジオ波焼灼療法が難しいときも、重粒子線なら治療可能です。血管に対しては重粒子線の影響が少ない（感受性が低い）ため、がんだけを死滅させることができるからです。

　一方、がんがほかの臓器に転移している（遠隔転移）場合、あるいは、がんが肝臓内に多数、散らばっている場合は治療できません。これは肝臓内の一定の限られた範囲に重粒子線を照射するという放射線療法の特徴によるものです。

　このほか、腹水があると肝臓の位置がずれてしまい、正確な照射ができなくなるので、対象となりません。腹水がコントロールできていれば治療は可能です。がんが胃や腸など周囲の臓器の近くにある場合も、それらの臓器に重粒子線が当たって穿孔（せんこう）などをおこす危険性があるので行えません。

治療の進め方は？

　1日22.5グレイを2日間連続で照射します。

　治療中は原則入院となりますが、3泊4日と短い期間で終わります。

体を固定する固定具を製作、治療の姿勢でCTを撮る

　事前の検査や診察で、治療することが決まったら、次のような手順で準備を進めていきます。

　まず、治療中に体が動くのを防ぐ固定具を作ります。固定具は、横になったときの体の形に合わせたもので、体の下に発泡スチロールの粒が入った袋を敷き、体の上からプラスチック製のカバーをかぶせます。固定具を作る際に、われわれが気をつけているのは、「苦痛なくじっとできるような姿勢でいられるようにする」ということです。姿勢の合わない固定具だと、治療中、居心地が悪くなり、患者さんにとって負担になりますから、あらかじめそのことを伝え、製作に入る前に違和感があったら遠慮なく言ってほしいとお願いしています。

　次に金属マーカーを肝臓内に埋め込みます。肝臓は呼吸で位置が変わってしまうので、X線写真に映るマーカーは照射位置を確認するのに役に立ちます。埋め込む際は局所麻酔をして、長さ3mm、太さ0.5mm程度の小さい金属片を1、2本、超音波画像を見ながらがんに近い縁の部分に留置します。この処置のあとは安静が必要なので、入院していただきます。

　続いて、治療を受ける姿勢（固定具をつけて寝た状態）でCTを撮り、画像で肝臓の形状やがんの位置などを確認します。治療のときと同じ姿勢をとるのは、肝臓の形が体位によって変わってしまうのを避けるためです。医師や診療放射線技師は、このCTをもとに、照射範囲や線量を細かく決めていきます。また画像データからがんの形に合わせたコリメータとボーラスを作成します。これらが完成するまで3日間ほどかかります。

　コリメータとボーラスが完成したら、治療のリハーサルを行います。患者さんには実際の治療と同じ姿勢で横になっていただき、不具合がないことを確認して、治療時の照合用のX線写真を撮影します。

　こうした一連の準備にかかる日数は7日から10日です。

2日間で2回照射、1回の治療時間は20～30分

　当院の場合はリハーサルの前日入院、2日間治療、治療後は当日または翌日退院という、3泊4日のスケジュールを原則としています。治療は、2日間で2回、1回22.5グレイ、合計45グレイの線量を照射します。線量比率はがんの大きさや部位によって調整することがあります。照射は水平方向と垂直方向の2方向から行います。

　治療当日、照射室に来たら、リハーサルどおりあお向け（またはうつぶせ）に寝て、診療放射線技師が位置合わせをしていきます。

　位置合わせのあと照射に入ります。肝臓がんでは呼吸に合わせた照射「呼吸同期照射法」を行います。これは、肝臓は呼吸によって上下するので、照射範囲にズレが生じないよう、照射のタイミングを決める設定を行うものです。位置合わせのときに患者さんの体表面に赤外線発光装置を設置しておき、呼吸に伴う体の動きをモニターします。その動きは波形で表されるので、波形が一定のラインより下がったとき（息を吐ききったとき）のタイミングで照射していきます。

　実際の治療では、患者さんはじっと横になっているだけです。痛みや熱さを感じることはありませんが、30分程度一切体を動かさないのは、少しつらいかもしれません。照射時間は合計で数分ほどですが、位置合わせや呼吸同期照射法を行うため、治療時間はトータル20～30分ほどかかります。終わったあとは歩いてそのまま病棟に戻ります。

2回照射後の肝細胞がんの変化

治療の手順

治療後の経過は？

　数カ月から1年かけて徐々にがんが小さくなっていきます。放射線の専門家でないと変化がわかりにくいことから、治療後も継続してフォローアップを行います。

治療後は定期的に経過観察する

　治療後はフォローアップも引き続き行うようにしています。治療後1年は3カ月に1回受診してもらい、CTやMRIを撮って、がんの状態を確認します。

　また血液検査では、腫瘍マーカーや肝機能の状態もチェックします。まず「がんがこれ以上小さくならない」とわれわれが判断するまで、フォローアップを続けます。その後はかかりつけ医と連携しての定期検査になります。

　重粒子線治療では、治療後のがんの画像は、専門家でないとわからないような、独特の変わり方をするのが特徴です。がんは数カ月から1年の経過で少しずつ小さくなっていきますが、完全にがんが画像上から消えることはまれで、ほとんどは一定の大きさに縮小した状態で維持されます。

　普段肝臓がんのCT画像を見慣れている医師であっても、重粒子線治療後の変化は判断が難しく、治療の効果が現れていないと誤解を招いてしまう危険性もあります。

　そうしたことから、当院で責任をもって経過観察をすることが大切になります。

皮膚障害のピークは約6週間後に現れるので注意

　治療後は、疲れすぎや、脱水などに注意します。

　治療による副作用は概して軽く、9割以上が無症状で過ごせています。肝機能は少し変化しても、大きな問題にはなっていません。

　おこりうる副作用のうち、日焼けのような皮膚障害は照射直後ではなく、6週間後ぐらいにピークを迎えます。特に治療を必要とするものではありませんが、2～3週間たっても皮膚にうっすらとしか色がつかないので、患者さんは大丈夫だと思ってしまい、あとで日焼けの色が濃くなって驚かれることが多いのです。

　そのほか、まれにですが重粒子線が肺に当たると肺炎をおこすことがあります。また、重粒子線が当たった部分の肋骨（ろっこつ）がもろくなり、何らかのはずみで骨折することがあるので注意が必要です。

局所制御率は約90％　生存率は3年で66％

　重粒子線治療の有効性について、まず、局所再発をどれくらい抑えられたかをみる局所制御率をみると、がんの大きさ、場所、治療回数にかかわらず約90％と、大変高いものでした。

　生存率では、重粒子線治療のよい適応とされる、5cm以上のがんで、かつ肝機能がよいChild-Pugh分類がAのグループだけをピックアップしてみると、1年目で93％、3年目で66％、5年目でも43％と良好で、肝切除（5～10cmのがんの場合で、1年目82％、5年目44％）と変わらない治療成績が得られています（肝切除の成績は第18回全国原発性肝癌追跡調査報告より）。