유방암 방사선 요법 재발 예방·재발 후 치료
감수 : 암 연구 아리아케 병원 부원장·방사선치료부장·방사선 관리부장 오구치 마사히코 박사
• 재발 예방을 위한 수술 후 방사선 요법
• 유방암의 방사선 요법에 사용되는 두 종류의 방사선
• 유방 온존 수술 후에 실시하는 전 유방 조사
• 유방 온존술 후는 전 유방 조사가 표준, 횟수가 적은 "과분할 조사"로 이행
• 재발 위험도가 높은 경우의 "부스트 조사"
• 림프절 전이가 4개 이상이면 방사선 요법
• 방사선 요법을 권할 수 없는 경우
• 유방 재건술과 방사선치료
• 국소 재발은 재수술+방사선 요법으로 치유도 목표로 할 수 있는 경우가 있다.
• 원격 재발에의 방사선 요법은 증세완화가 중심
•뇌 전이에는 정밀조준으로 조사되는 정위 방사선 요법.
• 방사선 요법의 부작용으로 가장 많은 선탠 증상
유방암의 유방 온존 수술 후 많은 경우로, 재발 예방을 위해서 유방 전체에 방사선을 조사 하는 전 유방 방사선 요법이 이루어집니다. 또한 절제한 병소 주위의 재발 위험을 낮추기 위해 부분적으로 추가 조사를 하거나 림프절 전이의 개수가 많은 경우에는 림프절 영역에 대한 방사선 요법도 시행됩니다. 국소 재발의 예에서는, 재 절제 수술과 수술 후의 약물 요법이나 방사선 요법으로 치유 또는 장기의 무 진행을 목표로 할 수도 있습니다. 뼈나 뇌 등 원격 전이의 사례에도 방사선 요법은 유효하고, 골 전이에 의한 통증을 완화시키는 완화적 방사선 요법도 있습니다. 유방암 치료의 다양한 케이스로 행해지는 방사선 요법을 해설합니다.
재발 예방을 위한 수술 후 방사선 요법
유방암의 초기 치료에서는, 유방 온존 수술 후나 유방 절제(전적) 수술 후에, 방사선 요법을 실시하는 수가 있습니다. 목적은, 수술 후에 유방 또는 흉벽과 림프절에 남아 있을지도 모르는 암세포를 사멸시켜 재발을 예방하는 것입니다.
"마당에 자란 잡초"를 예로 들어 설명하겠습니다.
하지만, 뜰의 흙(유관이나 림프관) 속에는 아직 잡초의 뿌리가 남아 있어, 눈에는 안보이지만, 풀에는 암세포의 씨앗이 붙어 있었을 가능성도 있어, 전신에 흩어져 있을지도 모릅니다.
혈관을 통해 간이나 폐에 도달한 씨앗이 발아할 수도 있습니다. 이게 원격전이예요. 원격전이 예방을 위해 호르몬요법, 항암요법 등의 제초제로 통해 씨앗을 죽이기 위한 전신치료를 시행합니다.
뜰의 흙 속에 남은 암세포의 뿌리에 대해서는, 그것을 죽이기 위한 방사선이라고 하는 제초제를 뿌립니다. 1회에 많이 뿌리면 잡초의 뿌리만 아니라 마당에 심어진 화초(정상 세포)까지 말리지 몇 번에 나누어 실시합니다.
유방 전적의 경우에도, 피부에 조금 남아있는 유선 조직이나 림프관에 암세포가 남아 있을 가능성이 있는 때에는, 방사선 요법을 합니다.
다양한 임상시험의 결과, 수술 후에 방사선 요법을 시술함으로써, 유방 내의 국소 재발률이 크게 저하되는 것을 알고 있습니다. 또, 생존율 향상에도 기여한다고 합니다.
유방암 방사선 치료에 사용되는 두 가지 방사선
방사선요법은 방사선이 조사된 범위의 암세포 유전자에 손상을 입혀 암세포를 사멸시키거나 증식을 억제하는 국소 치료법입니다. 정상세포는 암세포보다 방사선에 의한 손상이 적고 회복도 빠르기 때문에 방사선요법으로 암세포를 효율적으로 공격할 수 있습니다.
방사선에는 여러 가지 종류가 있어, 유방암의 치료에는, 주로 X선 혹은 감마선(즉 광자선)과 전자선이 사용되고 있습니다.
유방암의 치료에서는, 주로 리니악(직선가속기)이라고 하는 기계를 사용해, 에너지를 집중시킨 강화 X선(추가 조사의 경우 등은 전자선)을 조사합니다. 리니악은, 화상 진단(X선 촬영)으로 사용하는 방사선의 수십 배의 높은 에너지의 방사선을 조사 할 수 있습니다.
X선은 인체표면에서 0.5~1.5cm의 깊이에서 선량의 피크에 다다르고 깊이 갈수록 방사선량은 감소됩니다. 전자선은, X선보다 도달 거리(에너지에 의해 도달할 수 있는 일정한 거리)가 짧고, 심부에 이르지 않기 때문에, 체표면 가까이의 얕은 곳을 치료할 경우에 이용됩니다.
X선과 동일한 광자선인 감마선에 의한 치료는 두개골 내의 종양병소에 대한 정위방사선 치료를 위해 개발된 전용 조사기기(감마나이프)에서 시행됩니다. 유방암에서는 뇌 전이에 대한 치료로 사용되는 수가 있습니다.
유방 온존 수술 후 행하는 유방 전체 조사
유방암의 유방 온존 수술 후의 방사선 요법(전체 유방 조사)에서는, 환자는 양팔(또는 한 팔)을 올린 상태로, 리니악의 치료 침대에 위를 향한 자세로 눕습니다. 암이 있는 유방 전체에 방사선이 조사됩니다. 유방의 바로 위에서부터 X선을 똑바로 조사하면 폐와 심장의 깊은 곳에 맞아 버리므로, 리니액 팔을 기울여 가슴벽과 유방의 접선 방향으로, 비스듬한 앞과 비스듬한 뒤에서 조사하는 "접선 조사"를 실시합니다.
조사의 각도와 범위는 "3차원 CT방사선 치료 계획"에 의해서 결정됩니다. 환자의 몸에 전용 잉크로 조사 범위를 나타내는 표지 마크를 붙입니다.
처리 시간은 1회 3~10분 정도로 준비 등을 포함해도 15~20분에 끝납니다.
유방 온존술 후 전 유방조사가 표준이며, 횟수가 적은 과분할 조사로 이행
유방 온존술 후에는 수술한 측의 유방 전체에 방사선을 조사 하는 "전 유방 조사"를 실시하는 것이 기본이라고 여겨지고 있습니다. 당 병원의 데이터에서는 전 유방 조사를 하면 같은 측의 유방에 2번째 유방암의 발병을 막는 효과도 있습니다.
유방 온존 수술 후 방사선 요법에서는 종래, 1회 2그레이에서 주 5일(5회)을 5주간 진행, 합계 25회로 총 선량 45~50 그레이를 조사하는 방법이 표준적으로 행해졌습니다. 일본에서는 아직 기존의 방식으로 이루어지고 있는 경우가 많지만 최근 1번의 방사선량을 늘리고, 3~4주 정도의 단기간에 치료하는 "작은 분할 조사"로 이행하고 있습니다. 그 이유는 해외에서 1번의 방사선량을 증량하는 단기 조사(캐나다에서는 2.66Gy× 15~16회 총 선량 40~42 Gy를 조사하는 방법, 영국에서는 2.5Gy× 15회 총 선량 40 Gy를 조사하는 방법)을 기존의 방법과 비교한 비교 시험이 치러졌고, 수술 후 10년간의 국소 재발율과 생존율, 부작용에 차이가 없음을 알았기 때문입니다. 현재, 서유럽 제국의 주요 암센터에서는, “작은 분할 조사”가 유방 온존술 후의 표준 치료가 되어 있습니다. 통원에 소요되는 시간을 절약할 수 있어요.
덧붙여 유방 온존술 후의 국소 재발은, 많은 경우, 절제한 종양의 주위로부터 일어나는 것부터, 구미에서는, 절제한 주변에 부분적으로 방사선을 조사 하는 "가속 유방 부분 조사"가 이루어지고 있습니다. 일본에서도 재발 위험도가 적은 사람을 대상으로, 이 방법을 임상 연구로 하고 있는 의료 기관도 있습니다. 그 경우는, 사례를 선택해 신중하게 실시하는 것이 요구됩니다.
재발 위험도가 높은 "부스트 조사"
유방 내 재발을 줄이기 위해 통상적인 유방전체 방사선요법에 추가하는 방사선요법을 부스트 조사라고 합니다. 부스트 조사에는 주로 전자선이 사용되고 있습니다. 전자선은 비거리가 짧기 때문에, 유방의 볼륨이 큰 경우에서는, 방사선의 비거리가 긴 X선을 사용합니다.
구체적으로는 단면 양성(종양을 절제한 단면에 암세포가 남아 있는)의 경우는 단면 음성의 경우와 비교하여 국소 재발률이 높기 때문에 통상 총 선량 10~16 그레이 정도의 부스터 조사를 합니다. 단면 음성의 환자라도 수술 후 20년의 경과 후 수술 후 재발률을 저하시키는 것부터 일반에 젊은 층에게 권하고 있습니다.
당원에서는, 환자 개개인의 병세에 따라 유방 온존술 후의 방사선 요법을 실시할지를 결정하고 있습니다만, 방사선 요법을 하는 사람에게는 부스트 조사를 추가하고 있습니다.
덧붙여 유방 전절제의 경우에도, 암세포가 절제되지 않았을 때 등에는, 외과 의사와 검토해 부스트 조사를 더하는 일이 있습니다.
림프절 전이가 4개 이상이면 방사선 요법
유방 온존 수술 후, 유방 절제 후에 4개 이상의 겨드랑이 림프절 전이가 있는 경우는 쇄골 위 림프절 등의 영역 림프절을 포함해서 방사선 요법을 행하는 것이 권장되고 있습니다.
림프절 전이가 1~3개의 경우는 구미에서는 방사선 요법이 권장되고 있습니다. 그러나 당 병원에서는, 림프관 안에 암세포가 침윤하고 있는 경우나 재발 위험도가 높은 경우 등, 사례를 선택해 실시합니다.
유방 전적 후의 경우는, 조사 표적 내의 균일한 선량 분포나 폐나 심장에의 조사를 피하는 것 등, 복잡한 조사법이 요구되어 유방 온존술 후보다 조사 기술의 난이도가 높아집니다.
림프절 곽청(절제)을 하여 림프절을 제거한다면 방사선 요법은 필요 없지만 림프절 바깥쪽에 암이 침투했을 경우 등에서는 방사선 요법을 합니다.
방사선 요법이 권할 수 없는 경우
방사선 요법에 의해, 태아에의 영향이 염려되는 임신 중의 환자와 유방의 위축을 야기할 가능성이 있는 강피증과 유전적인 문제가 있는 사람 등에게는, 방사선 요법의 판단을 신중하게 합니다. 또한 유방암의 방사선요법은 하늘을 향해 정면으로 누워, 한쪽 팔 또는 두 팔을 들어 행해지기 때문에 팔이 올라가지 않는 사람이 추천할 수 없습니다.
유방 재건술과 방사선 치료
임플란트를 삽입하여 재건된 유방에 대한 수술 후의 방사선 요법은 유해성이 커질 가능성이 있기 때문에 신중하게 시술을 판단하고 주의 깊은 방사선 요법이 필요합니다. 그러나 수술중이나 후에 림프절 전이를 알 수 있던, 재발 위험도가 높은 환자에게는, 유방 재건 수술 후에 방사선 요법을 실시함으로써, 재발 위험도의 저하와 생존율이 높아지는 것이 알려져 있습니다.
유방 전적 후에 유방 재건을 위해서 피부를 신장시키는 확장기를 넣고 있는 경우에는, 방사선 치료를 피하는 편이 좋을 것입니다. 감염 위험도가 높아지므로, 주의가 필요합니다.
또한 항암제 치료를 받는 경우에는 그 후에 재건수술을 하면 방사선 치료가 늦어지기 때문에 재발 위험을 줄이기 위해 방사선 치료를 시행하거나 재건수술을 우선으로 할 것인지 둘 중 한 가지 선택에 이를 수도 있습니다.
국소 재발은 재수술+방사선 요법으로 치유가 이루어질 수도 있다
국소 재발이 가장 일어나기 쉬운 장소는 유방 온존술에서는 종양을 절제한 부위이고, 유방 절제에서는 가슴 벽이지만 방사선 요법을 하고 있으면 좀처럼 재발하지 않습니다(재발률 1~2%).
국소 재발의 경우는, 재차 치유를 목표로 하는 것이 가능한 경우가 있습니다.
병에 의해 재발 부위 등 다방면에서 검토되어 수술에 의한 절제가 아닌, 방사선 요법이 선택되는 경우도 있습니다. 유방이나 흉벽(가슴 벽)에 대한 국소 재발 시에도 예후가 좋지 않을 수 있으므로 수술이나 방사선 요법과 함께 항암제의 치료를 권할 수 있습니다.
원격 재발에 대한 방사선요법은 증상의 완화가 중심이 된다.
유방암의 원격 재발이 일어나기 쉬운 장소는, 뼈, 폐, 간, 뇌 등입니다. 치료는 항암제와 호르몬 요법, 항 HER-2 약 등의 약물 요법(하위 형에 따라서 선택)이 주체가 되지만 방사선 요법은 재발에 의해서 생긴 증상을 완화할 목적으로 치료를 하는 것이 있습니다.
골(뼈) 전이에서는, 통증이나 저림 증상이 나오는 일이 있습니다. 골 전이에 의한 통증이나 저림이 나왔을 때 방사선 요법을 하면 그 80%가 경쾌하다고 합니다. 방사선 요법에 의해 골절을 막을 수 있을지 어떨지의 명확한 근거는 없습니다만, 통증을 치료하면서, 환자 자신이 무리하지 않고 조심해서 생활하는 것이 중요합니다.
뇌 전이에는 정밀조준으로 조사하는 정위 방사선 요법.
뇌 전이에서는, 감마 나이프라고 하는 감마선 전용 조사 기기로 치료를 하는 일이 있습니다. 링 모양의 장치에 201개의 코발트 60의 γ 선원이 장치되어 있고, 다수의 빔을 환부에 대고 집중적으로 조사합니다. 머리에 핀을 박아 링 모양의 장치를 고정할 필요가 있습니다. 1회로 치료할 수 있는 것이 메리트입니다만, 이 장치가 있는 의료 기관은 한정되어 있습니다. 뇌 전이는, 리니악을 이용한 "정위 방사선 요법"에서도 치료할 수 있습니다.
덧붙여 뇌 전이의 수가 많은 경우나, 두통이나 구역질이 강하게 경련이 나오는 경우에는, 전뇌 조사가 이루어지기도 합니다. 전뇌 조사의 부작용으로 치매 증상이 생길 수 있지만, 해마 부분을 피하여 잘 조사하는 경우에는 인지 증상에 시달리지 않고 5년 이상 생존하는 사람도 있습니다. 통증을 제거하는 효과와 부작용을 확실히 이해하고 실시하는 것이 중요합니다.
방사선 요법의 부작용으로 가장 많은 선탠 증상
유방암 수술 후 방사선요법의 부작용으로 일어나는 것이 조사 대상인 피부가 햇볕에 탔을 때처럼 붉게 번지는 방사선 피부염입니다. 조사기간 중 샤워나 목욕 시 비누를 거품(거품)을 일으켜 조사부분에 올려놓을 정도로 하며, 끈적거리지 않도록 합시다. 방사선 피부염은 마지막 조사 후, 2주 정도에 낫습니다. 그 후, 색소가 침착되어 검게 되고, 장기시간 경과와 함께 멜라닌 색소가 줄어 전체로 하얗게 됩니다.
조사된 젖꼭지에서 젖이나 땀, 피지가 나오지 않게 됩니다. 또 방사선 요법을 한 온존 유방은 10년 정도 지나면 볼륨이 작아질 것이 있습니다. 이 밖에 치료 후 1~6개월 정도에 일어나는 부작용으로 방사선 폐렴이 있습니다. 기침, 호흡, 가래, 발열 등의 증세가 생기지만 대부분은 가벼워서 자연 치유됩니다.
방사선 요법의 기술은 날마다 진화 하고 있습니다. 의문점이 있으면 방사선과에서 상담을 받으셨으면 합니다.
乳がんの放射線療法 再発予防・再発後の治療
監修：監修：がん研有明病院副院長・放射線治療部長・放射線管理部長 小口正彦先生
2018.7 取材・文：池内加寿子
•再発予防のための術後放射線療法
•乳がんの放射線療法に使われる２種類の放射線
•乳がん乳房温存手術後に行う全乳房照射
•乳房温存術後は全乳房照射が標準、回数の少ない「寡分割照射」に移行
•再発リスクが高い場合の「ブースト照射」
•リンパ節転移が4個以上なら放射線療法
•放射線療法が勧められない場合
•乳房再建術と放射線治療
•局所再発は再手術＋放射線療法で治癒も目指せる場合がある
•遠隔再発への放射線療法は症状緩和が中心
•脳転移には、ピンポイントで照射する定位放射線療法
•放射線療法の副作用で一番多い日焼け症状
乳がんの乳房温存手術後は多くの場合で、再発予防のために乳房全体に放射線を照射する全乳房放射線療法が行われます。さらに、切除した病巣周囲における再発リスクを下げるために部分的に追加照射をしたり、リンパ節転移の個数が多い場合は、リンパ節領域への放射線療法も行われます。局所再発症例では、再切除手術と術後の薬物療法や放射線療法で治癒もくしは長期の無増悪を目指すこともできます。骨や脳など遠隔転移症例にも放射線療法は有効で、骨転移による痛みを和らげる緩和的放射線療法もあります。乳がん治療のさまざまなケースで行われる放射線療法を解説します。
再発予防のための術後放射線療法
乳がんの初期治療では、乳房温存手術後や乳房切除（全摘）手術後に、放射線療法を行うことがあります。目的は、手術後に乳房または胸壁、リンパ節に残っているかもしれないがん細胞を死滅させて再発を予防することです。
「庭に生えた雑草」を例にして説明します。
しかし、庭の土（乳管やリンパ管）の中にはまだ雑草の根が残っており、目には見えませんが、草にはがん細胞の種がついていた可能性もあり、全身に散らばっているかもしれません。
血管を流れて肝臓や肺にたどり着いた種が、芽を出すこともあります。これが、遠隔転移です。遠隔転移の予防のために、ホルモン療法や抗がん剤療法などの除草剤によって、種を殺すための全身治療を行います。
庭の土の中に残ったがん細胞の根に対しては、それを枯らすための放射線という除草剤を撒きます。1回にたくさん撒くと、雑草の根だけでなく、庭に植わっている草花（正常な細胞）まで枯らしてしまうので、何回かに分けて行います。
乳房全摘の場合でも、皮膚にわずかに残る乳腺組織やリンパ管にがん細胞が残っている可能性があるときには、放射線療法が行われます。
さまざまな臨床試験の結果、手術後に放射線療法を行うことによって、乳房内の局所再発率は大きく低下することがわかっています。また、生存率向上にも寄与するとされています。
乳がんの放射線療法に使われる２種類の放射線
放射線療法は、放射線が照射された範囲のがん細胞の遺伝子にダメージを与え、がん細胞を死滅させたり、増殖を抑えたりする局所の治療法です。正常細胞は、がん細胞より放射線によるダメージが少なく回復も早いため、放射線療法によってがん細胞を効率的に攻撃することができます。
放射線にはいろいろな種類があり、乳がんの治療には、主にX線もしくはγ（ガンマ）線（すなわち光子線）と、電子線が使われています。
乳がんの治療では、主に リニアック（直線加速器）という機械を使い、エネルギーを集中させて強めたX線（追加照射の場合などは電子線）を照射します。リニアックは、画像診断（レントゲン撮影）で使用する放射線の数十倍の高いエネルギーの放射線を照射することができます。
X線は、体表から0.5～1.5cmの深さに線量のピークがあり、深部にいくほど線量は減少します。電子線は、X線より飛程（エネルギーにより到達できる一定の距離）が短く、深部に達しないため、体表近くの浅いところを治療するときに用いられます。
X線と同じ光子線であるγ線による治療は、頭蓋内の腫瘍病巣に対する定位放射線治療のために開発された専用の照射機器（ガンマナイフ）で行われます。乳がんでは脳転移への治療で使われることがあります。
乳がん乳房温存手術後に行う全乳房照射
乳がんの乳房温存手術後の放射線療法（全乳房照射）では、患者さんは両腕（または片腕）を上げた状態で、リニアックの治療寝台に仰向けの姿勢になります。がんのある乳房全体が放射線照射されます。乳房の真上からX線をまっすぐに照射すると奥の肺や心臓にあたってしまうので、リニアックのアームを傾け、胸壁や乳房の接線方向に、斜め前と斜め後ろから照射する「接線照射」を行います（図1参照）。
照射の角度や範囲は、「3次元 CT放射線治療計画」によって決められます。患者さんの体に専用のインクで照射範囲を示す目印のマークをつけます。
照射時間は1回3～10分程度で、準備等を含めても15～20分で終わります。
乳房温存術後は全乳房照射が標準、回数の少ない「寡分割照射」に移行
乳房温存術後には、手術した側の乳房全体に放射線を照射する「全乳房照射」を行うことが基本とされています。当院のデータでは、全乳房照射をすると、同じ側の乳房に2番目にできる別の乳がんの発症を防ぐ効果もあります。
乳房温存術後の放射線療法では、従来、1回2Gyで週5日（5回）を5週間行い、合計25回で総線量45～50 Gyを照射する方法が標準的に行われてきました。日本ではまだ従来の方法で行われているケースが多いと思いますが、近年、1回の線量を増やして、3～4週間程度の短期間で治療する「寡分割照射」に移行しつつあります。その理由は、海外で1回の線量を増量する短期照射（カナダでは、2.66 Gy×15～16回、総線量40～42 Gyを照射する方法、英国では、2.5 Gy×15回、総線量40 Gyを照射する方法）を、従来の方法と比べた比較試験が行われ、術後10年間の局所再発率と生存率、副作用に差がないことがわかったからです。現在、西欧州諸国の主要ながんセンターでは、寡分割照射が乳房温存術後の標準治療になっています。通院に要する時間が節約できます。
なお、乳房温存術後の局所再発は、多くの場合、切除した腫瘍の周囲から起こることから、欧米では、切除した周辺だけに部分的に放射線を照射する「加速乳房部分照射」が行われています。日本でも再発リスクの少ない人を対象に、この方法を臨床研究として始めている医療機関もあります。その場合は、症例を選んで慎重に行うことが求められます。
再発リスクが高い場合の「ブースト照射」
乳房内再発を減らすため、通常の全乳房放射線療法に追加して行う放射線療法をブースト照射といいます。ブースト照射には主に電子線が使われています。電子線は飛程が短いので、乳房のボリュームが大きい場合では、放射線の飛程が長いX線を使います。
具体的には、断端陽性の（腫瘍を切除した断端にがん細胞が残っている）場合は、断端陰性の場合に比べて局所再発率が高いため、通常、総線量10～16 Gy程度のブースト照射が行われます。断端陰性の患者さんでも、術後20年の術後再発率を低下させることから、一般に若年層には勧められています。
当院では、キャンサーボードにおいて、患者個々の病態に応じて乳房温存術後の放射線療法を行うかどうかを決めていますが、放射線療法をする人にはブースト照射を加えています。
なお、乳房全切除の場合も、がん細胞が取り切れなかったときなどは、外科医師と検討してブースト照射を加えることがあります。
リンパ節転移が4個以上なら放射線療法
乳房温存術後や乳房切除後に、4個以上の腋窩リンパ節転移がある場合は、鎖骨上リンパ節などの領域リンパ節を含めて放射線療法を行うことが推奨されています。
リンパ節転移が1～3個の場合は、欧米では放射線療法が推奨されています。しかし当院では、リンパ管の中にがん細胞が浸潤している場合や再発リスクの高い場合など、症例を選んで行います。
乳房全摘後の場合は、ターゲット内の均一な線量分布や肺や心臓への照射を避けることなど、複雑な照射法が求められ、乳房温存術後よりも照射技術の難易度が高くなります。
リンパ節郭清をして、リンパ節が取りきれていれば、放射線療法は不要ですが、リンパ節の外側にがんが浸潤していた場合などでは放射線療法をします。
放射線療法が勧められない場合
放射線療法により、胎児への影響が懸念される妊娠中の患者さん、乳房の委縮を招く可能性がある強皮症、遺伝的な問題がある人などには、放射線療法の判断を慎重にします。また、乳がんの放射線療法は、仰向けになり、片腕または両腕を上げて行われるため、腕が上がらない人では勧められません。
乳房再建術と放射線治療
インプラントを挿入して再建された乳房への術後の放射線療法は、有害事象が高まる可能性があるため、慎重に適応を判断し、注意深い放射線療法が必要です。しかし、手術中や後にリンパ節転移がわかった、再発リスクの高い患者さんには、乳房再建手術後に放射線療法を行うことで、再発リスクの低下と生存率が高まることが知られています。
乳房全摘後に乳房再建をするために皮膚を伸長させるエキスパンダーを入れている場合には、放射線治療を避けるほうがよいでしょう。感染リスクが高くなるので、注意が必要です。
また、抗がん剤治療を受ける場合は、その後に再建手術を行うと放射線治療が遅れてしまうため、再発リスクを減らすために放射線治療を行うか、再建手術を優先するか、どちらかの選択になる可能性もあります。
局所再発は再手術＋放射線療法で治癒も目指せる場合がある
局所再発がもっとも起こりやすい場所は、乳房温存術では腫瘍を切除した部分、乳房切除では胸壁ですが、放射線療法をしていれば、めったに再発しません（1～2％）。
局所再発の場合は、再度治癒をめざすことが可能な場合があります。
症例によって再発部位など多方面から検討され、手術による切除ではなく、放射線療法が選ばれる場合もあります。乳房や胸壁への局所再発であっても予後が悪いことがあるので、手術や放射線療法とともに、抗がん剤の治療をすることが勧められます。
遠隔再発への放射線療法は症状緩和が中心
乳がんの遠隔再発が起こりやすい場所は、骨、肺、肝臓、脳などです。治療は、抗がん剤やホルモン療法、抗HER2薬などの薬物療法（サブタイプによって選択）が主体となりますが、放射線療法は、再発によって生じた症状を緩和する目的で治療が行われることがあります。
骨転移では、痛みやしびれの症状が出てくることがあります。骨転移による痛みやしびれが出たときに放射線療法を行うと、その80％が軽快といわれています。放射線療法によって骨折が防げるかどうかの明確な根拠はありませんが、痛みを取る治療をしながら、患者さん自身が無理をせず気をつけて生活することが重要です。
脳転移には、ピンポイントで照射する定位放射線療法
脳転移では、ガンマナイフというγ線専用照射機器で治療をすることがあります。リング状の装置に201個のコバルト60のγ線源が埋め込まれていて、多数のビームを病巣に向かって集中的に照射します。頭部にピンを打ち込んでリング状の装置を固定して行う必要があります。1回で治療できることがメリットですが、この装置がある医療機関は限られています。脳転移は、リニアックを用いた「定位放射線療法」でも治療できます。
なお、脳転移の数が多い場合や、頭痛や吐気が強くけいれんが出るような場合には、全脳照射が行われることもあります。全脳照射の副作用として、認知症様症状が出ることがありますが、海馬の部分を避けてうまく照射した例では、認知症状に悩まされずに5年以上生存している人もいます。痛みをとる効果と副作用をしっかり理解して行うことが大切です。
放射線療法の副作用で一番多い日焼け症状
乳がん手術後の放射線療法の副作用として起こるのが、照射した範囲の皮膚が、日焼けしたときのように赤くヒリヒリする放射線皮膚炎です。照射期間中、シャワーや入浴の際には、せっけんを泡立てて照射部分にのせる程度にして、ゴシゴシこすらないようにしましょう。放射線皮膚炎は最後の照射後、2種間ほどで治ります。その後、色素が沈着して黒っぽくなり、長期の時間経過とともにメラニン色素が減って、全体に白くなります。
照射した乳房からは母乳や汗・皮脂が出なくなります。また、放射線療法をした温存乳房は、10年くらいたつとボリュームが小さくなることがあります。そのほか、治療後1～6か月くらいで起こる副作用として放射線肺臓炎があります。咳、息切れ、痰、発熱などの症状が起こりますが、多くは軽度で自然に治癒します。
放射線療法の技術は日々進化しています。疑問点があったら、放射線治療科で相談していただければと思います。