Factors With Adequate Evidence of Increased Risk of Colorectal Cancer

대장암의 위험 증가의 적절한 증거가 있는 요인들

Excessive alcohol use

과도한 음주

There is evidence of an association of CRC with alcoholic beverage consumption. In a meta-analysis of eight cohort studies, the relative risk (RR) for consumption of 45 g/day (i.e., about three standard drinks per day) compared with nondrinkers was 1.41 (95% confidence interval [CI], 1.16–1.72).[15] Case-control studies suggest a modest-to-strong positive relationship between alcohol consumption and large bowel cancers.[16,17] A meta-analysis found that the association did not vary by sex or location within the large bowel.[18]

알코올음료 소비와대장암의 연관성에 대한 증거가 있다. 8개 코호트(집단) 연구의 메타 분석에서, 일일 45그램 (즉, 하루에 약 3잔의 표준 음료) 소비의 상대 위험(RR)은 비 음주자와 비교하여 1.41.95%였다. 환자-대조군 연구는 알코올 소비와 대장암 사이의 중간에서 강한 긍정적 관계를 시사한다. 메타 분석 결과, 대장 내에서의 성별이나 위치에 따라 연관성이 달라지지 않았다.

Five studies have reported a positive association between alcohol intake and colorectal adenomas.[19] A case-control study of diet, genetic factors, and the adenoma-carcinoma sequence was conducted in Burgundy.[20] It separated adenomas smaller than 10.0 mm in diameter from larger adenomas. A positive association between current alcohol intake and adenomas was found to be limited to the larger adenomas, suggesting that alcohol intake could act at the promotional phase of the adenoma-carcinoma sequence.[20]

5개의 연구에서 알코올 섭취와 대장 선종(샘종) 사이에 긍정적인 연관성이 있다고 보고했다. 프랑스의 버건디 지방에서 식사와 유전적 요인 및 암종 연쇄에 관한 환자-대조군 연구가 수행되었다. 지름 10.0mm 이하의 선종을 대형 선종(Adenomas)과 분리했다. 현재의 알코올 섭취와 선종 사이의 긍정적인 연관성은 더 큰 선종에 제한되는 것으로 밝혀졌는데, 이것은 알코올 섭취가 선종-암종 연쇄의 촉진 단계에서 작용할 수 있다는 것을 암시한다.

A large cohort study found a dose-response relationship between alcohol intake and death from CRC, with a RR of 1.2 (95% CI, 1.0–1.5) for four or more drinks per day compared with nondrinkers.[21]

한 대규모 집단 연구에서 음주량과 대장암으로 인한 사망 간에 음주량-반응의 관계를 발견했는데, 하루에 4잔의 음주자와 비 음주자를 비교했을 때 상대 위험이 1.2 (신뢰지수 95%)였다.

Cigarette smoking

흡연

Most case-control studies of cigarette exposure and adenomas have found an elevated risk for smokers.[22] In addition, a significantly increased risk of adenoma recurrence following polypectomy has been associated with smoking in both men and women.[22] In the Nurses’ Health Study, the minimum induction period for cancer appears to be at least 35 years.[23] Similarly, in the Health Professionals Follow-up Study, a history of smoking was associated with both small and large adenomas and with a long induction period of at least 35 years for CRC.[24] In the Cancer Prevention Study II (CPS II), a large nationwide cohort study, multivariate-adjusted CRC mortality rates were highest among current smokers, intermediate among former smokers, and lowest in nonsmokers, with increased risk observed after 20 or more years of smoking in men and women combined.[25] On the basis of CPS II data, it was estimated that 12% of CRC deaths in the U.S. population in 1997 were attributable to smoking. A large population-based cohort study of Swedish twins found that heavy smoking of 35 or more years' duration was associated with a nearly threefold increased risk of developing colon cancer, although subsite analysis found a statistically significant effect only for rectal cancer, but not colon cancer.[26] Another large population-based case-control study supports the view that current tobacco use and tobacco use within the last 10 years is associated with colon cancer. A 50% increase in risk was associated with smoking more than a pack a day relative to never smoking.[27] However, a 28-year follow-up of 57,000 Finns showed no association between the development of CRC and baseline smoking status, although there was a 57% to 71% increased risk in persistent smokers.[28] No relationship was found between cigarette smoking, even smoking of long duration, and recurrence of adenomas in a population followed for 4 years after initial colonoscopy.[29]

대부분의 담배에의 노출과 선종에 대한 환자-대조군 연구에서 흡연자들의 위험이 커지는 것을 발견했다. 또한, 용종 절제 후 선종 재발 위험이 크게 증가하는 것은 남녀 모두 흡연과 관련이 있다. 「간호사의 건강 연구」 결과, 암에 대한 최소 유도 기간은 적어도 35년인 것으로 나타났다. 이와 유사하게, 「건강전문가 추적연구」에서 흡연의 이력은 소형 및 대형 선종과, 그리고 대장암의 경우 최소 35년의 장기 유도기간과 관련이 있었다. 「암 예방 연구 II(CPS II)」에서, 대규모 전국적인 코호트 연구는 다 변량 조절된 대장암 사망률은 현재 흡연자들 사이에서 가장 높았으며, 이전 흡연자들과는 중간 수준이며 비흡연자들 중 가장 낮았고, 남녀를 통털어 20년 이상의 흡연 후에는 위험이 증가하였다. 암 예방연구 II의 데이터를 근거로, 1997년 미국의 대장암 사망자 중 12%가 흡연으로 인한 것으로 추정되었다. 스웨덴 쌍둥이를 대상으로 한 대규모 인구 기반 코호트 연구는 35년 이상의 흡연이 대장암 발병 위험이 거의 3배 증가된 것과 관련이 있다는 것을 발견했다. 비록 하위 사이트 분석이 직장암에만 통계적으로 유의한 영향을 주었지만 결장암은 아니었다. 또 다른 대규모 인구-대조군 연구는 현재 담배 제품 사용과 지난 10년간의 담배 제품 사용이 대장암과 관련이 있다는 견해를 뒷받침한다. 50%의 위험 증가는 금연에 비해 하루에 한 갑 이상 흡연과 관련이 있다. 그러나 28년 동안 57,000명의 핀란드 인을 대상으로 한 추적조사 결과, 지속적인 흡연자의 위험도가 57%에서 71% 증가했음에도 불구하고 대장암과 기준 흡연 상태 사이의 연관성은 전혀 보이지 않았다. 흡연, 심지어 장기간의 흡연, 초기 대장내시경 검사 후 4년 동안 진행된 인구 내 선종 재발 사이에는 아무런 관계가 없었다.

A meta-analysis of 106 observational studies found a RR (ever smokers compared with nonsmokers) for CRC incidence of 1.18 (95% CI, 1.11–1.25), with an absolute risk increase of 10.8 cases per 100,000 person-years (95% CI, 7.9–13.6). There was a statistically significant dose-response effect. In 17 studies with data on CRC mortality, cigarette smoking was associated with CRC death, with a RR (ever smokers vs. never smokers) of 1.25 (95% CI, 1.14–1.37), and an absolute increase in the death rate of 6.0 deaths per 100,000 person-years. For both incidence and mortality, the association was stronger for rectal cancer than for colon cancer.[30]

106개의 관측 연구를 메타-분석한 결과, 대장암 발병에 대한 상습 흡연자와 비 흡연자의 상대 위험이 1.18(95% 신뢰지수, 1.11–1.25) 이었으며, 절대 위험의 증가는 100,000인/년 당 10.8명이었다. 통계적으로 의미 있는 흡연량 대 반응 효과가 있었다. 대장암 사망률에 대한 데이터를 바탕으로 한 17건의 연구에서, 흡연은 대장암 사망과 관련이 있었고, 상대 위험(흡연자와 흡연자 비교)은 1.25(95% 신뢰지수, 1.14–1.37)였으며, 사망률은 100,000인/년당 6.0명의 사망률로 절대 증가가 있었다. 발병률과 사망률 모두에서, 연관성은 대장암보다 직장암에서 더 강했다.

Obesity

비만

At least three large cohort studies have found an association between obesity and CRC incidence or mortality.[31-33] The Nurses’ Health Study found that women with a body mass index (BMI) of more than 29, compared with women with a BMI of less than 21, had an adjusted RR for CRC incidence of 1.45 (95% CI,1.02–2.07).[31] In the CPS II,[33] men and women with a BMI of 30 to 34.9 had an adjusted RR for CRC mortality (compared with people with a BMI of 18.5–24.9) of 1.47 (95% CI, 1.30–1.66), with a statistically significant dose-response effect.[33] The effects were similar in men and women.

적어도 세 개의 대규모 코호트(집단) 연구는 비만과 대장암 발병 또는 사망률 사이의 연관성을 발견했다. 「간호사의 건강 연구」 결과, BMI(체질량지수/비만 지수 ; 25가 정상)가 21 미만인 여성에 비해 체질량지수가 29 이상인 여성은 대장암 발병률 1.42로 상대 위험을 조정했다. CPS II(암 예방 연구II)에서 BMI가 30 - 34.9인 남성과 여성은 대장암 사망률(18.8-24.9의 BMI를 가진 사람과 비교)에 대한 상대 위험률을 조정했고, 이것은 통계적으로 의미 있는 용량-반응 효과가 있다 . 효과는 남성과 여성의 경우 공히 유사했다.

Family/personal history of colorectal cancer and other hereditary conditions

가족/개인의 대장암 및 기타 유전성 질환의 이력

Some of the earliest studies of family history of CRC were those of Utah families that reported a higher number of deaths from CRC (3.9%) among the first-degree relatives of patients who had died from CRC than among sex-matched and age-matched controls (1.2%). This difference has since been replicated in numerous studies that have consistently found that first-degree relatives of affected cases are themselves at a twofold to threefold increased risk of CRC. Despite the various study designs (case-control, cohort), sampling frames, sample sizes, methods of data verification, analytic methods, and countries where the studies originated, the magnitude of risk is consistent.[34-39]

대장암의 가족사에 대한 초기 연구 중 일부는 대장암으로 사망한 환자의 최근친 중 사망(3.9%)이 성별 일치 및 연령 일치 대조군91.2%)보다 더 높다)고 보고한 유타 가족의 연구이었다. 이 차이는 대장암의 위험도가 2배에서 3배까지 높아진 것으로 지속적으로 밝혀진 많은 연구에서 반복되었다. 다양한 연구 설계(사례-대조군, 코호트), 표본 추출의 틀, 표본 크기, 데이터 검증 방법, 분석 방법 및 연구가 시작된 국가에도 불구하고 위험의 크기는 일관된다.

A systematic review and meta-analysis of familial CRC risk was reported.[40] Of 24 studies included in the analysis, all but one reported an increased risk of CRC if there was an affected first-degree relative. The RR for CRC in the pooled study was 2.25 (95% CI, 2.00–2.53) if there was an affected first-degree family member. In 8 of 11 studies, if the index cancer arose in the colon, the risk was slightly higher than if it arose in the rectum. The pooled analysis revealed an RR in relatives of colon and rectal cancer patients of 2.42 (95% CI, 2.20–2.65) and 1.89 (95% CI, 1.62–2.21), respectively. The analysis did not reveal a difference in RR for colon cancer based on location of the tumor (right side vs. left side).[40]

가족 성 대장암 위험에 대한 체계적인 검토와 메타 분석이 보고되었다. 분석에 포함된 24개 연구 중 한 개를 제외한 모든 연구가 대장암에 걸린 최근친이 한 사람이라도 있다면 대장암의 위험성이 증가한다고 보고했다. 취합 연구에서 만일 최근친 중 암에 걸린 사람이 있으면 대장암에 대한 상대 위험은 2.25(신뢰도 95%, 2.00–2.53)였다. 11건의 연구 중 8건의 연구에서, 만일 지수 암이 결장에서 발생한다면, 그 위험은 직장에서 암이 발생할 때보다 약간 높았다. 취합 분석 결과 대장암 환자와 직장암 환자의 친척에서 각각 2.42(신뢰도 95%, 2.20–2.65)와 1.89(신뢰도 95%, 1.62–2.21)의 상대 위험이 나타났다. 분석 결과, 종양 위치(우측과 좌측)에 기초한 대장암에 대한 상때 위험의 차이는 나타나지 않았다.

Hereditary CRC has two well-described forms: Familial adenomatous polyposis (FAP) (including an attenuated form of polyposis), due to germline mutations in the APC gene,[41-48] and Lynch syndrome (also called hereditary nonpolyposis colorectal cancer), which is caused by germline mutations in DNA mismatch repair genes.[49-52] Many other families exhibit aggregation of CRC and/or adenomas, but with no apparent association with an identifiable hereditary syndrome, and are known collectively as familial CRC.[52]

유전성 대장암에는 두 가지 잘 알려진 종류가 있다. 즉 APC 유전자에 생식세포 돌연변이로 인한 가족성선종용종증과 DNA 미스매치 복구 유전자 내의 생식세포 돌연변이에 의해 생기는 린치 증후군(이것도 유전성 비용종증 대장암이라 불린다)이다. 그 밖의 많은 가정에서는 대장암 및/또는 선종 집합체을 보여주고 있으나, 식별할 수 있는 유전적 증후군과의 분명한 연관성은 없으며, 집합적으로 가족성 대장암으로 알려져 있다.

Refer to the PDQ summary on Genetics of Colorectal Cancer for more information about genetic risk factors for CRC.

대장암의 유전적 위험 인자에 대한 더 자세한 내용은 대장암 유전자에 대한 PDQ 요약을 참조하시오.

Factors With Adequate Evidence for a Decreased Risk of Colorectal Cancer

대장암의 위험 감소에 대한 적절한 증거가 있는 요인들

Physical activity

신체 활동 (운동)

A sedentary lifestyle has been associated with an increased risk of CRC in some [53,54] but not all [55] studies. Numerous observational studies have examined the relationship between physical activity and colon cancer risk.[56] Most of these studies have shown an inverse relationship between level of physical activity and colon cancer incidence. The average RR reduction is reportedly 40% to 50%. Large U.S. cohort studies have found statistically significant adjusted RRs of 0.54 (95% CI, 0.33–0.90) [31] and 0.53 (95% CI, 0.32–0.88) [32] when comparing people with high versus low average energy expenditure. A meta-analysis of 52 observational studies found an overall adjusted RR of 0.76 (95% CI, 0.72–0.81), with similar results for men and women.[57]

앉아서 생활하는 생활방식은 일부 연구에서 대장암의 위험 증가와 관련이 있지만 모든 연구에는 해당되지 않았다. 수많은 관찰 연구는 신체 활동과 대장암 위험 사이의 관계를 조사했다. 이러한 연구의 대부분은 신체활동 수준과 대장암 발병률 사이의 역관계를 보여주었다. 평균 상대 위험의 감소량은 40%에서 50% 사이인 것으로 알려졌다. 한 대규모 미국 코호트 연구에서는 고 에너지 소비자 대 저 에너지 소비자를 비교했을 때 통계적으로 의미 있는 조정 상대 위험은 0.54와 0.53이었다. 52개 메타 연구를 분석한 결과 전체적으로 조정된 상대 위험은 0.76(신뢰도 95%, 0.72–0.81)인 것을 발견했으며, 남성과 여성도 유사한 결과가 나타났다.

Interventions With Adequate Evidence for a Decreased Risk of Colorectal Cancer

대장암의 위험 감소에 대한 적절한 증거가 있는 개입

Aspirin

아스피린

Evidence from individual participant-level data meta-analyses of randomized controlled trials (RCTs) and observational studies [58,59] investigating the use of aspirin for the prevention of cardiovascular disease indicates that acetylsalicylic acid (ASA) use reduces the incidence of CRC, but not until at least 10 years after initiation of therapy (pooled RR of CRC incidence within 10 years of initiation, 0.99 [95% CI, 0.85–1.15] vs. RR, 0.60 [95% CI, 0.47–0.76] at 10–19 years after initiation).[60] In the Women's Health Study, a randomized 2 x 2 factorial trial of 100 mg of ASA every other day for an average of 10 years, CRC incidence was reduced by about 20% after 17.5 years (HR, 0.80; 95% CI, 0.67–0.97).[61] In a report from the Nurses’ Health Study involving 82,911 women followed for 20 years, the multivariate RR for colon cancer was 0.77 (95% CI, 0.67–0.88) among women who regularly used ASA (≥2 standard 325-mg tablets per week) compared with nonregular use. Significant RR was not observed, however, until more than 10 years of use.[62]

심혈관 질환 예방을 위한 아스피린 사용을 조사한 무작위 통제 임상시험(RCT)과 관찰 연구에 참가한 개별 참가자 수준의 데이터로부터 얻은 증거는 아세틸살리실산의 사용이 대장암을 감소시켰지만, 적어도 치료 시작 후 10년 이내에는 감소되지 않았다. 「여성 건강 연구」에서 평균 10년 동안 격일로 100mg의 ASA의 무작위 2 x 2 요인 평가에서 대장암 발병률은 17.5년 후 약 20%가 감소했다. 20년 동안 추적을 한 82,911명의 여성을 대상으로 한 「간호사의 건강 연구」 보고서에서 대장암에 대한 다 변수 상대 위험은 비정기적 사용자 대비 정기적 사용자이 상대 위험은 0.77이었다. 그러나 10년 이상 사용할 때까지는 의미 있는 상대 위험은 관찰되지 않았다.

In a randomized study of 635 patients with prior CRC (T1–T2 N0 M0) who had undergone curative resection, ASA intake at 325 mg/day was associated with a decrease in the adjusted RR of any recurrent adenoma as compared with the placebo group (0.65; 95% CI, 0.46–0.91) after a median duration of treatment of 31 months. The likelihood of detection of a new colonic lesion was lower in the ASA group than in the placebo group (HR for the detection of a new polyp, 0.54; 95% CI, 0.43–0.94, P = .022).[63] In a study of 1,121 patients with a recent history of colorectal adenomas, after a mean duration of treatment of 33 months, the unadjusted RRs of any adenoma (as compared with the placebo group) were 0.81 in the 81 mg/day ASA group (95% CI, 0.69–0.96) and 0.96 in the 325 mg/day ASA group (95% CI, 0.81–1.13). For advanced neoplasms (adenomas ≥10.0 mm in diameter or with tubulovillous or villous features, severe dysplasia, or invasive cancer), the RRs were 0.59 (95% CI, 0.38–0.92) in the 81 mg/day ASA group, and 0.83 (95% CI, 0.55–1.23) in the 325 mg/day ASA group, respectively.[64]

치유 목적의 절개를 한 대장암 경험자 635명에 대한 무작위 연구에서, 325mg/일의 아스피린을 복용하면 중앙값 32개월의 치료 후에, 플라시보(위약) 그룹에 비해 선종의 어떤 재발의 조정 상대 위험의 감소와 연관이 있었다. 새로운 대장 병소의 탐지 개연성은 플라시보 그룹보다 아스피린 그룹에서 더 낮았다. 최근에 대장 선종의 이력이 있는 1,121명의 환자들에 대한 연구에서, 평균 33개월의 치료 후에 종류를 불문한 선종의 조정 전 상대 위험은 플라시보 그룹에 비해 아스피린 81mg/일 그룹에서는 0.81이었고, 아스피린 325mg/일 그룹에서는 0,96이었다. 진행성 종양에 대해서는, 상대 위험이 각각 아스피린 81mg/일 그룹에서는 0.59였고, 아스피린 325mg/일 그룹에서는0.83이었다.

ASA has also been evaluated for its potential effects on colorectal cancer mortality. A 2010 individual patient level data meta-analysis analyzed long-term (median follow-up, 18.3 years) data from four RCTs of primary and secondary cardiovascular disease prevention; it found that allocation to use of 75 to 1,200 mg of daily ASA for at least one year reduced the cumulative risk of colon cancer death compared with controls (HR, 0.67; 95% CI, 0.52–0.86). Aspirin reduced colorectal cancer mortality beginning 10 to 20 years after randomization, but not before.[59] A 2011 individual participant level data meta-analysis examined data from six RCTs of primary or secondary cardiovascular disease prevention. In trials with allocation to ASA after at least 5 years of in-trial follow-up, the hazard ratio for CRC mortality was 0.41 (95% CI, 0.71–1.00). There was no statistically significant effect during the first five years after randomization.[65]

아세텔살리실산(상표명 : 아스피린)은 또한 대장암 사망률에 대한 잠재적 영향에 대해 평가되어 왔다. 2010년 개별 환자 수준 데이터 메타 분석은 1차 및 2차 심혈관 질환 예방의 4개 무작위 통제 시험(RCT)에서 장기(중앙값 추적, 18.3년) 데이터를 분석했다. 그 결과 최소 1년 동안 75- 1,200mg/일을 할당하면 통제 그룹보다 결장암 사망의 누적 위험이 감소하였다. 아스피린은 무작위 추출 후 10년에서 20년 사이에 대장암 사망률을 줄였지만 그 전에는 그렇지 않았다. 2011년 개별 참가자 수준 데이터 메타 분석은 1차 또는 2차 심혈관 질환 예방의 6개 무작위 통제 시험(RCT)에서 데이터를 조사했다. 최소 5년 이상의 시험 내 추적 후 대장암 아스피린 공여 시험에서 사망률의 위험 비는 0.41이었다. 무작위화 이후 첫 5년 동안 통계적으로 유의한 영향은 없었다.

Six RCTs, including five from the United Kingdom, were included in a meta-analysis in which patients were randomly assigned to receive either aspirin or placebo, and the mean scheduled duration of trial treatment was 4 years or more. Individual patient data for all in-trial cancer deaths were obtained. In the three United Kingdom trials, cancer deaths after completion of the trials were obtained via death certification and cancer registration, taking the follow-up to 20 years after randomization. Based on meta-analysis of ORs from each trial rather than on more sensitive actuarial analysis of the individual patient data, allocation to aspirin in the RCTs reduced the 20-year risk of death due to CRC. Odds ratios (ORs) for maximum aspirin use were 0.55 for CRC risk (95% CI, 0.41–0.76) and for any aspirin use were 0.58 for CRC risk (95% CI, 0.44–0.78).[66]

영국에서 온 5개의 무작위통제 시험(RCT)를 포함하여 6개의 무작위통제시험 에는 환자가 무작위로 아스피린이나 위약을 투여 받는 메타 분석에 포함되었으며, 평균 임상 치료 기간은 4년 이상이었다. 모든 임상 내 암 사망에 대한 개별 환자 데이터가 수집되었다. 영국에서 시행된 세 개의 시험에서, 시험 종료 후 암 사망자는 무작위 추출 후 20년까지 후속조치를 취하여, 사망진단서 및 암 등록을 경유하여 취득하였다. 개별 환자 데이터에 대한 보다 민감한 보험 수리적 분석보다는 각 임상시험의 가능성 비율의 메타 분석을 기반으로, 무작위통제시험에서 아스피린에 할당하면 대장암으로 인한 20년 사망 위험을 줄일 수 있다. 최대 아스피린 사용에 대한 가능성 비율(ORs)은 대장암 위험에 대해 0.55였고, 아무 아스피린 사용의 경우 대장암 위험은 0.58이었다.

The Women's Health Study, the largest randomized trial of aspirin to date (N = 39,876), found no reduction in CRC mortality rates with the use of every other day low-dose aspirin during the first 10 years of follow-up. The study did not report on longer-term risk for CRC mortality.[61]

지금까지의 아스피린의 최대 무작위 임상 실험인 「여성 건강 연구」는 10년간의 추적을 통해 저 용량 아스피린을 격일로 복용할 경우, 대장암 사망률의 감소를 발견하지 못했다. 이 연구는 대장암 사망에 대한 장기적인 위험에 대해 보고하지 않았다.

Aspirin has several important potential harms associated with its use that should be a part of any consideration of its use as a disease prevention strategy. Regular low-dose aspirin use increases the risks for major gastrointestinal bleeding and intracranial bleeding events, including hemorrhagic strokes. A systematic review of studies of aspirin use for primary cardiovascular disease prevention found that use of 100 mg or more of aspirin daily or every other day increased a person’s risk for a major gastrointestinal bleed by 58% (OR, 1.58, 95% CI, 1.29–1.95) or an intracranial hemorrhage by 30% (OR, 1.30; 95% CI, 1.00–1.68). These risks may be greater among older individuals, men, and those individuals with comorbid risk factors that promote a risk of bleeding.[67]

아스피린은 질병 예방 전략으로서의 사용을 고려하는 것의 일부로써 그것의 사용과 관련된 몇 가지 중요한 잠재적 해를 가지고 있다. 정기적인 저용량 아스피린 복용은 주요 위장 출혈과 출혈성 뇌졸중을 포함한 혈관 내 출혈의 위험을 증가시킨다. 1차 심혈관 질환 예방을 위한 아스피린 사용에 대한 연구를 체계적으로 검토한 결과 아스피린을 매일 또는 이틀마다 100mg 이상 복용하면 주요 위장 출혈 위험이 58%까지 증가하거나 뇌졸중이 305까지 증가하였다. 이러한 위험은 고령의 개인, 남성 및 출혈 위험을 유발하는 동시이환 위험 인자를 가진 개인에게 더 클 수 있다.

Hormone therapy (estrogen plus progestin)

호르몬요법 (에스트로겐 + 프로게스틴)

Several observational studies have suggested a decreased risk of colon cancer among users of postmenopausal female hormone supplements.[68-71] For rectal cancer, most studies have observed no association or a slightly elevated risk.[72-74]

몇몇 관찰 연구에서 폐경 후 여성 호르몬 보충제의 사용자들 사이에서 대장암의 위험이 준다고 시사했다. 직장암의 경우, 대부분의 연구에서 연관성을 관찰할 수 없었거나 아니면 약간 위험도가 올랐다.

The Women’s Health Initiative (WHI) trial examined, as a secondary endpoint, the effect of combined estrogen-plus-progestin therapy and estrogen-only therapy on CRC incidence and mortality. Among women in the combined estrogen-plus-progestin group of the WHI, an extended follow-up (mean, 11.6 years) confirmed that fewer CRC were diagnosed in the combined hormone therapy group than in the placebo group (HR, 0.72; 95% CI, 0.56–0.94); the CRCs in women in the combined group were more likely to have lymph node involvement than the CRCs in women in the placebo group (50.5% vs. 28.6%; P < .001) and were classified at higher stages (regional and distant) (68.8% vs. 51.4%; P = .003). The number of CRC deaths in the combined group was higher than in the placebo group (37 vs. 27 deaths), but the difference was not statistically significant (HR, 1.29; 95% CI, 0.78–2.11).[75]

여성건강계획(WHI)의 시험에서 2차적 연구 목표로 에스트로겐과 프로게스틴의 병용 치료와 에스트로겐 단독 요법이 대장암의 발생률과 사망률에 미치는 영향을 조사했다. WHI의 에스트로겐과 프로게스틴 병용 그룹에 속한 여성들에게서, 평균 11.6년의 추적 조사를 통해 위약 그룹보다 병용 호르몬요법 그룹에서 대장암의 진단 수가 적다는 것을 확인하였다.

즉 병용요법 그룹 여성들의 대장암이 위약 그룹 여성들의 대장암보다 림프절 침습이 더 많고, 국소 및 원격 전이 같이 병기가 더 높은 것으로 분류되었다. 병용요법 그룹의 대장암 사망자 수는 위약 그룹보다 높았지만 통계적으로 큰 의미는 없었다.

Polyp removal

용종 제거

An analysis of data from the National Polyp Study (NPS), with external, historical controls, has commonly been cited to show a reduction of 76% to 90% in the subsequent incidence of CRC after colonoscopic polypectomy compared with three nonconcurrent, historical control groups.[76] This study may be biased in several ways that inflate the apparent efficacy of polyp removal; the main problem is that potential enrollees in the NPS were excluded if they had CRC at their baseline examination. Because no such exclusions (or baseline colonoscopy examinations) were done in the three comparison groups, persons who had CRC at baseline would be counted as having incident CRC in subsequent follow-up. Although adjustments were attempted, it is not possible to know the magnitude of the impact of this problem on the result because it is not known how long CRC may be present without causing symptoms.

외부 및 과거 대조군으로 연구한 전국 용종 연구(NPS)에서 얻은 데이터의 분석 결과는 3개의 비 동시, 과거 대조군과 비교했을 때 대장내시경 하의 용종절제 후 대장암의 발병률이 76% 내지 90%의 감소를 보인다고 하였다.

이 연구는 용종 절제의 명백한 효험을 부풀리는 몇 가지 방법으로 왜곡될 수 있다. 즉 주된 문제는 NPS(전국 용종 연구)의 잠재 등록자들이 만일 기본 검사에서 대장암이 발견되면 NPS 임상시험에서 배제된다는 점이다.

3개의 비교 그룹에서 그런 배제(혹은 기본 대장내시경 검사)가 이루어지지 않았기 때문에, 시작 시점부터 대장암이 있던 사람들은 나중에 추적 과정에 대장암이 발병한 것으로 간주될 것이다. 비록 조정을 시도했지만, 대장암이 증상을 보이지 않고 얼마나 오래 존재했는지 알 수 없기 때문에 이 문제가 결과에 미치는 이 문제의 영향이 얼마나 큰지 알아낼 수가 없다.

An additional long-term follow-up study (median follow-up, 15.8 years; maximum, 23 years) of the NPS cohort suggested an approximately 53% reduction in CRC mortality due to polypectomy (not just exclusion of persons with CRC at initial exam). However, the degree of reduction must be viewed with caution because this study did not have a direct comparison group, relying mainly on comparison to expected data from the National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results Program. Further, details are not clear regarding factors that may have led to decreased mortality. Patients in the NPS were assigned to colonoscopy at years 1 and 3; colonoscopy was also offered to one of the two comparison groups at year 1; all participants were offered colonoscopy at year 6. However, following year 6, the exact surveillance that patients may have undergone and how that surveillance might have been associated with decreased CRC mortality were not well described.[77]

NPS 집단의 추가적인 장기 추적 연구(중앙값 추적, 15.8년, 최대 23년)는 용종 절제술로 인한 대장암 사망률이 약 53% 감소했다고 제시했다(단지 1차 검사에서 대장암 환자를 배제한 것이 아님) ). 그러나 본 연구는 직접적인 비교 그룹이 없고, 국립 암 연구소의 감시, 역학 및 최종 결과 프로그램의 예상 데이터와 비교에 주로 의존하기 때문에, 감소 정도를 주의 깊게 보아야 한다. 또한, 사망률의 감소를 초래했을 수도 있는 요인에 관한 세부 사항은 명확하지 않다. NPS의 환자들은 1년차 및 3년차에 대장내시경 검사를 받도록 배정되었고, 1년차에는 대장내시경도 두 비교 집단 중 하나에 제공되었다. 그러나 6년 추적 후에는 환자들이 거쳤을 정확한 감시와 이 감시가 대장암 사망률 감소와 어떤 관련이 있는지는 제대로 기술되어 있지 않았다.

It is expected that further follow-up in the United Kingdom Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial will be able to provide more detail about the long-term effect of polypectomy, at least on the left side of the colon.[77]

영국의 「유연 S상 결장내시경 검진 시험」에서 추가적인 후속조사는 최소한 대장 왼쪽에 대한 용종 절제술의 장기적인 영향에 대해 더 자세한 정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.

Other evidence about the benefit of sigmoidoscopy screening (at which time both polyps and early cancer would be removed) suggests that the impact of endoscopic screening, at least on the left side of the colon, is substantial and prolonged. In an RCT, 170,000 persons were randomly assigned to one-time sigmoidoscopy versus usual care. At sigmoidoscopy, polyps were removed, cancer was detected, and patients were referred for treatment. Based on sigmoidoscopy findings, persons were considered to have low risk if they had normal exams or only one or two small (<1 cm) tubular adenomas; such persons were not referred either for colonoscopy workup, or for colonoscopic surveillance. In a follow-up of 10 years, the left-sided CRC incidence in the low-risk group (about 95% of attendees were low risk) was 0.02% to 0.04% per year—a very low risk of CRC compared with average risk. The cause of reduced risk—whether due to detection and removal of large polyps or small ones, or selection of individuals at lower risk—is yet unclear.[78] The natural history of large polyps is not well known, but some evidence suggests that such lesions become clinical CRC at a rate of approximately 1% per year.[79] As a result of the strong data about the impact of endoscopy on the left colon, evidence from multiple studies has raised questions about the ability of endoscopy to reduce CRC mortality in the right colon.[80-82] Thus, it is unclear what the overall impact of endoscopy (e.g., colonoscopy screening) is, and whether there may be a large difference in impact on the left side of the colon compared with the right side.[80]

S상 결장 내시경 검진의 이점에 대한 다른 증거는 (이때에 용종과 초기 암이 모두 제거된다) 최소한 대장 왼쪽에 대한 내시경 검진의 영향이 상당하고 길다는 것을 암시한다. 무작위 대조군 시험에서, 17만 명이 한 번의 S상 결장 검사 대 일반 진료에 무작위로 배정됐다. S상 결장 내시경에서는 폴립이 제거되었고, 암이 발견되었으며, 환자를 치료하도록 조치하였다. S상 결장 내시경 검사의 결과에 의거하여, 정상 판정 또는 단지 한 두 개의 관성 선종만 있으면 위험성이 낮은 것으로 간주되었으며, 대장내시경 검사에는 해당되지 않았다. 그런 사람들은 대장내시경 정밀검사나 혹은 대장내시경 감시 중 어느 것도 받으라는 권고를 하지 않는다. 이후 10년 추적검사에서, 저 위험 그룹에서 좌측 대장암 발생률은 연간 0.02%에서 0.04%로, 평균 위험도에 비해 대장암의 위험이 매우 낮았다. 대형 폴립이나 소형 폴립의 탐지 및 제거나 혹은 위험도가 낮은 사람의 선정으로 인한 것이든지, 위험 감소의 원인은 아직 분명하지 않다. 대형 폴립의 자연사(역사)는 잘 알려져 있지 않지만, 일부 증거는 그러한 병변이 연간 약 1%의 비율로 임상적 대장암이 된다는 것을 시사한다. 왼쪽 결장에 대한 내시경 영향과 관련된 강력한 데이터의 결과로, 여러 연구에서 나온 증거는 오른쪽 결장의 대장암 사망률을 감소시키는 내시경 능력에 대한 의문을 제기하였다. 따라서 내시경(예: 대장내시경 검사)의 전체적인 영향이 무엇인지, 오른쪽과 비교하여 결장 왼쪽에 미치는 영향에서 큰 차이가 있을 수 있는지 여부가 불분명하다.

Other studies suggest that the polyps with the greatest potential to progress to CRC are larger polyps (i.e., >1.0 cm), which include most of those with villous or high-grade histologic features. Retrospective cohort studies also show the harms associated with polypectomy, including bleeding.[83,84]

대장암으로 발전할 가능성이 가장 큰 폴립은 흉악하거나 고 등급의 역사적 특징을 가진 것들이 포함된 대형 폴립(즉, 1.0cm 이상)이라는 연구도 있다. 소급적 코호트 연구에서는 출혈을 포함하여 용종절제술과 관련된 위해를 보여주기도 한다.

3부에서 계속