농촌지역의 암 관리 개선방안 : 향후 계획

2017년 7월 7일 로버트 T. 크로일 박사.

미국의 암 사망률 감소는 우리나라에 대한 뉴스와 암 연구 공동체에 대한 큰 희망의 원천을 고양시켜 왔다. 그러나 불만스러운 점은 암 결과에서 지속적인 인종/민족과 사회경제적 격차였다.

두 건의 새로운 연구를 통하여 전국의 시골 지역이라는 관심을 덜 끄는 격차에 주목하고 있다. 나도 공동저자인 국립암연구소의 연구자들에 의한 연구와 질병관리예방센터(CDC)의 연구원들이 주도한 연구 결과, 암 사망률이 도시 지역보다 시골 지역에서 더 높은 것으로 밝혀졌다. 질병통제예방센터 연구는 또한 시골지역에서 암 사망률이 감소하고 있지만, 도시지역보다 훨씬 더 느리게 진행되고 있다는 것을 보여주었다.

농촌의 건강 격차 문제는 국립암연구소의 새로운 이슈가 아니다. 사실, 작년에 암의 경향(Cancer Currents)에 대한 인터뷰에서, 나는 전국의 시골 지역에서의 암 격차와, 오랫동안 지속되어 온 공중 보건 문제를 다시 논의하기 위한 우리의 초기 노력에 대해 토론했다.

그러나 그 당시 내가 하지 않았고 예측할 수 없었던 것은 최근의 대선이 우리 경제, 중산층의 미래, 그리고 양질의 의료 서비스에 접근하는데 있어서 빈곤과 지리의 역할에 대한 전국적인 논쟁에서 미국의 농촌의 가시성에 미칠 영향이었다.

미국농촌지역의 암 : 진행 중인 대화

암 연구 공동체는 오랫동안 이 대화의 일부였다. 예를 들어, 1990년대 초 국립암연구소는 전통적으로 정의된 대로 소수 집단이 아닌 이 나라에서 가장 가난한 지역 중 하나인 대부분 백인으로 구성된 시골 주민에 초점을 맞춘 「중앙 고지대 애팔래치아 암 리더십 계획」에 자금을 지원했다.

다른 주들 중에서도 켄터키, 오하이오, 웨스트버지니아의 NCI 자금 지원을 받은 연구원들은 암 감시, 대장암 검사, 그리고 더 최근에는 HPV 백신에 대한 대표적인 노력으로 애팔래치아 산악 지역의 암 관리에 대한 오랜 관심을 지속해왔다.

농촌지역 보건에 대한 관심이 높아진 것은 정치뿐 아니라 주민 보건 연구의 중요한 진보에 의해 야기되었다. 예를 들어, 질병과 위험 요소에 대한 개선된 감시를 통해 보다 세분화된 데이터를 이용할 수 있게 되면서 과학자들은 미국 지역의 질병 패턴을 보다 지역적인 수준으로 설명할 수 있게 되었다.

또한 질병 경향과 패턴에 대한 보다 정교한 분석은 보건 정책과 환경 역학, 및 의학 사회학을 포함한 다양한 분야의 연구를 자극했다.

마지막으로, 위에서 논의된 새로운 연구가 보여주듯이, 학계(예: 위스콘신 대학 카운티 보건 순위 및 로드맵)와 정부(예: CDC의 MMWR 시골지역 보건 시리즈)의 조사자들에 의한 보건 지리학의 설득력 있는 연구의 출판과 보급은 도시와 시골 지역 사이의 질병 추세의 뚜렷한 차이를 강력하게 강조하는 지도와 같은 효과적인 데이터 시각화를 통해, 학자와 정책 입안자들을 개입시켰다. 이러한 유형의 작업은 토론과 이러한 경향에 기여하는 요인을 설명하는 연구의 필요성을 자극하였다.

이러한 논의는 중요하다. 왜냐하면 이 연구의 많은 부분이 미국 시골 지역의 걱정스러울 뿐만 아니라 불행하게도 점점 악화되고 있는 상황을 드러냈기 때문이다. 예를 들어, 워싱턴 대학의 연구원들이 최근 보도한 바와 같이, 미국 카운티들 사이의 기대수명에서의 지리적 격차는 크고, 또한 증가하고 있다.

보건 연구의 많은 영역에서 지리 공간 데이터 이용의 급속한 증가는 암 연구에 그것의 사용에 대한 국립암연구소의 첫 번째 전국 회의를 촉발시켰다. 이 연구의 모범 사례는 2017년 4월 암 역학 바이오마커스 예방지에 발표됐다.

커뮤니티에 손을 뻗치기

농어촌 지역 내 암 격차를 더 잘 대처하기 위한 국립암연구소의 노력을 알리기 위해 국립암연구소는 다양한 전문가와 폭넓게 상담하고 시골지역 암 관리에 대한 연구 증거를 분석하느라 바빴다.

이러한 노력은 보건 자원 및 서비스청의 시골지역 보건 정책 연방 사무소와 시골지역 의료 보험 및 저소득층 의료보장제도(CMS), 최근 시작된 질병관리 및 예방 센터(CDC)의 시골지역 보건 세부계획 포함한 다른 연방 기관이 이미 진행 중인 시골지역 보건에 관한 연구와 일치할 것이다.

특히, CDC는 국립암연구소의 연구 노력을 확대함에 따라 핵심 파트너가 될 것이다. 우리 두 기관은 이미 CDC의 예방 연구 센터 프로그램을 통해 자금을 지원하는 8개 센터를 포함하는 암 예방 및 통제 연구 네트워크를 포함하여 활용할 수 있는 몇 가지 지속적인 협력 세부계획을 가지고 있다.

최근 미국 워싱턴 DC에서 열린 제5차 연례 공공-민간 협력기구에 CDC, CMS, 재향군인보건청 및 10개 기관 소속 동료들과 합류하여, 의료개혁(특히 메디케이드), 시골병원 폐쇄, 공동 진료 등 다양한 분야의 과제에 대해 논의하였다. 다양한 연구 프로젝트 및 프로그램에서 얻은 공유된 교훈을 공유하였다.

이 회의에서 나온 중요한 결론은 NCI가 지방 수준에서 귀중한 자원의 배분을 알리는 실행 과학을 지원함으로써 농촌 보건에 종사하는 정부 기관과 비영리 협력자들의 요구에 대응할 수 있다는 것이다.

예를 들어, 이 회의 동안, 원격진료는 종종 이러한 격차를 해결하는 데 도움이 될 수 있는 도구로 인용되었다. 불행하게도, 원격진료 솔루션을 가장 잘 확장하고 구현하는 방법에 대한 근거는 불완전하다.

분명히, 우리와 암 커뮤니티의 동료들은 이러한 조직들 안에서 풍부한 경험과 지식을 더 잘 활용할 필요가 있고, 우리는 바로 그것을 할 계획이다.

NCI 지정 암 센터의 중요 역할

국립암연구소 지정 암 센터는 시골 지역의 암 관리에서 더 큰 역할을 할 수 있으며, 일부 암 센터들은 이미 그런 역할을 하고 있다.

국립암연구소는 각 NCI 지정 암 센터에 해당 지역(즉, 해당 암 센터의 지리적 지역 내 인구의 특성)을 정의하고, 더 다양하고 광범위한 인구에 대한 전문지식을 제공하기 위해 해당 지역 내 및 그 범위를 어떻게 확장하는지를 기술할 것을 요구한다.

인구 보건에 대한 암 센터의 참여를 촉진하고 NCI의 관리 지역 특성화 요구사항을 준수하기 위해 15개 암 센터에 추가 기금을 제공하여 이들의 관리 지역 인구에 관한 추가 데이터를 수집하고 국지적인 조치를 조정하여 각 센터별로 그리고 국가의 감시 데이터로 보다 직접적인 비교를 가능하게 했다.

게다가 시골지역 보건 연구 방법을 발전시키기 위해, 우리는 또한 소규모 인구 집단에서 연구를 수행하기 위해 국립 과학, 공학, 의학 학회와 함께 일하고 있다.

난제와의 싸움

이 분야에는 진전을 이루어야 하는 수많은 도전들이 있지만, 놀랄 정도로 간단해 보이는 몇 가지 도전은 진전을 보지 못하고 있다.

예를 들어, 농촌 보건에 관한 과학과 정책 논의 사이에 남아있는 가장 큰 단절 중 하나는 "농촌" 인구는 종종 백인만을 포함하는 것으로 생각된다는 것이다. 그러나 이 자료는 미국에서 가장 심각하게 혜택 받지 못하고 건강하지 못한 사람들 중 일부는 시골 지역의 유색인종이라는 것을 분명히 보여준다.

시골 지역 진료소가 봉사하는 카운티를 분석한 결과 미국 남동부의 시골지역 인구의 23%가 아프리카계 미국인인 것으로 나타났다. 같은 카운티는 전국 어느 지역에서든 1인당 1차 진료 의사의 수가 가장 적었다. 시골학교가 중요한 이유를 쓴 작가 마라 케이시 티이켄이 최근 썼듯이, 이 좁은 시골의 정의는 잘못된 것일 뿐만 아니라 중요한 반향을 미친다.

"농촌 백인들을 시골의 미국이라고 정의하면서, 학자들과 국회의원들은 시골의 미국을 구성하는 많은 사람들과 그들이 원하는 것과 필요로 하는 것에 대한 불완전하고 단순한 이야기를 영속시키고 있다"고 타이켄 박사는 설명했다.

슬프게도, 농촌 보건에 대한 오늘날의 많은 연구 질문들은 20년 이상 전에 요청했던 것들과 거의 달라지지 않은 것으로 보인다.

이러한 질문에 대한 답변이 미미한 진척을 감안할 때, 나는 NCI가 시골 지역에서의 암 통제의 상태, 도전, 기회에 대해 암 연구 커뮤니티를 소집할 시기가 적절하다고 생각한다. 2018년 5월로 예정된 이 회의의 계획은 이미 시작되었다.

한편, NCI는 전국의 시골지역에서 우리의 암 통제 노력을 개선하고 활성화하기 위해 암 커뮤니티를 비롯한 다른 단체들과 계속해서 협력할 것이다.

Improving Cancer Control in Rural Communities: Next Steps

July 7, 2017, by Robert T. Croyle, Ph.D.

The decrease in cancer death rates in the United States has been uplifting news for the nation and a great source of hope for the cancer research community. A point of frustration, however, has been the continued ethnic/racial and socioeconomic disparities in cancer outcomes.

Two new studies are putting a spotlight on disparities that have received less attention: those in rural communities across the country. The studies—one by NCI researchers (on which I’m a coauthor) and one led by researchers from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)—found that cancer death rates are higher in rural areas than in urban areas. The CDC study also showed that, although cancer deaths rates are decreasing in rural areas, they are doing so more slowly than they are in urban areas.

Rural health disparities are not a new issue for NCI. In an interview for Cancer Currents last year, in fact, I discussed cancer disparities in rural communities across the country, and some of our early efforts toward revisiting this long-standing public health challenge.

What I did not and could not predict at the time, however, was the impact the recent presidential election would have on the visibility of rural America in the national debate about our economy, the future of the middle class, and the role of poverty and geography in access to quality health care.

Cancer in Rural America: An Ongoing Dialogue

The cancer community has long been part of this dialogue. In the early 1990s, for instance, NCI funded the Central Highlands Appalachian Leadership Initiative on Cancer, which focused not on a minority group, as traditionally defined, but on a mostly white rural population in one of the poorest regions of the country.

NCI-funded researchers in Kentucky, Ohio, and West Virginia, among others states, have continued this long tradition of attention to cancer control in Appalachia, with signature efforts in cancer surveillance, colorectal cancer screening, and more recently, HPV vaccination.

The increased attention toward rural health has been driven not only by politics but also by important advances in population health research. For example, the availability of more granular data—the result of improved surveillance of both diseases and risk factors—has allowed scientists to describe disease patterns in regions of the United States at a more localized level.

Also, more sophisticated analyses of disease trends and patterns have stimulated research in a variety of disciplines—including health policy, environmental epidemiology, and medical sociology.

Finally, as the new studies discussed above demonstrate, the publication and dissemination of compelling work in health geography by investigators in both academia (e.g., the University of Wisconsin’s County Health Rankings and RoadmapsExit Disclaimer) and government (e.g., the CDC’s MMWR Rural Health Series) have engaged both scholars and policy makers through effective data visualizations, such as maps, that powerfully highlight the stark differences in disease trends between urban and rural areas. This type of work has further stimulated discussion and the need for research to explain the factors that contribute to these trends.

These discussions are important, because much of this research has revealed a situation in rural America that is not only worrisome but, unfortunately, getting worse. As researchers from the University of Washington reported recently, for example, geographic disparities in life expectancy among US counties are large and increasing.

The rapid growth of geospatial data utilization in many areas of health research was the impetus for NCI’s first national conference on its use in cancer research. Exemplars of this work were published in April 2017 in Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention.

Reaching Out to the Community

To inform NCI’s efforts to better address cancer disparities in rural communities, NCI has been busy consulting a wide variety of experts and analyzing the research evidence on rural cancer control.

These efforts will dovetail with work on rural health already underway by other federal agencies, including the Health Resources and Services Administration’s Federal Office of Rural Health Policy, the Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS) Rural Health Council, and the CDC’s recently launched rural health initiative.

CDC, in particular, will be a key partner as we scale up NCI’s research efforts. Our two agencies already have several ongoing collaborative initiatives that can be leveraged, including the Cancer Prevention and Control Research NetworkExit Disclaimer, which includes eight centers funded through CDC’s Prevention Research Centers program.

Recently, I joined colleagues from CDC, CMS, the Veterans Health Administration, and 10 other agencies at the 5th Annual Public–Private Collaborations in Rural Health MeetingExit Disclaimer in Washington, DC. Participants discussed challenges in many areas—including health reform (especially Medicaid), rural hospital closures, and the hollowing out of local public health infrastructure—and shared lessons learned from a wide variety of research projects and programs.

An important conclusion that emerged from this meeting is that NCI can respond to the needs of government agencies and nonprofit partners working on rural health by supporting implementation science that informs the allocation of precious resources at the local level.

For instance, during this meeting, telehealth was often cited as a tool that can help to solve some of these disparities. Unfortunately, the evidence base on how best to scale-up and implement telehealth solutions is incomplete.

Clearly, we and our colleagues in the cancer community need to make better use of the wealth of experience and knowledge within these organizations, and we plan to do just that.

Critical Role of NCI-Designated Cancer Centers

NCI-Designated Cancer Centers can play a larger role in rural cancer control, and some centers already are.

NCI requires each NCI-Designated Cancer Center to define its catchment areas—in other words, the characteristics of the population in the geographic area it serves—and describe how the center extends its reach within and beyond that area to bring its expertise to bear on more diverse, wider populations.

To incentivize cancer center engagement in population health and facilitate adherence to NCI’s catchment area characterization requirements, we provided supplemental funding to 15 cancer centers to collect additional data concerning their catchment area population and align local measures with national ones, enabling more direct comparisons across centers and with national surveillance data.

In addition, to advance rural health research methods, we are also working with the National Academies of Science, Engineering, and Medicine to conduct research in small population groups.

Tackling Challenges

Although there are numerous challenges to making progress in this area, some that seem to be surprisingly simple are far from it.

For example, one of the biggest disconnects that remains between science and policy discussions around rural health is the idea that “rural” populations are often only thought to include whites. The data clearly demonstrate, however, that some of the most severely disadvantaged and unhealthy people in America are people of color in rural areas.

A recent analysis of counties served by rural health clinics, in fact, found that in the southeastern United States, 23% of the rural population is African American. The same counties had the lowest per capita number of primary care physicians of any region in the country. As Mara Casey Tieken, Ed.D., the author of Why Rural Schools Matter, recently wrote, this narrow definition of rural is not only wrong, but has important repercussions.

“In defining rural white America as rural America, academics and lawmakers are perpetuating an incomplete and simplistic story about the many people who make up rural America and what they want and need,” Dr. Tieken explained.

Sadly, many of today’s research questions in rural health appear to have changed very little from those that were being asked more than two decades ago.

Given our modest progress in answering these questions, I believe the time is right for NCI to convene the cancer research community around the status, challenges, and opportunities in cancer control in rural communities. The planning for this meeting, scheduled for May 2018, has already begun.

In the meantime, NCI will continue to work with the cancer community and others to refine and reinvigorate our cancer control efforts in rural areas across the country.