폐암 검진 후, 후속 시술은 생각보다 위험할 수도 있다.

2019년 2월 8일 : 국립암연구소 제공

폐암 검진을 받으면 침습성 시술을 포함한 후속 진단 절차로 이어질 수 있다. 새로운 연구에 따르면 이러한 침습성 시술로 인한 합병증의 위험이 이전에 생각했던 것보다 더 높을 수 있다고 한다.

연구자들은 30만 명 이상의 개인에 대한 의료보험 청구 정보를 분석함으로써 지역사회 의료행위나 병원에서 치료받은 사람들의 경우, 국립암연구소가 후원한 전미 폐암검진시험(NLST)의 보다 통제된 임상시험 환경에서 참가자들이 보고한 것의 대략 두 배 정도인 것으로 추정했다. 2010년에 완료된 폐암검진시험 (NLST)은 폐암 검진을 위한 사상 최대 규모의 무작위 임상시험이었다.

이번 발견은 임상의에게 중요한 메시지를 강조하고 있다고 선임 연구원이자 텍사스 MD 앤더슨 암센터의 보건경제학 교수인 야첸 티나 시 박사가 말했다. "그들은 환자들에게 검진에 대해 이야기할 때 저선량 컴퓨터 단층 촬영(저선량 CT)으로 폐암 검진과 관련된 잠재적 이득과 피해를 반드시 논의해야 한다."고 그녀는 말했다.

보다 광범위하게 보면, 이번 연구에 참여하지 않았던 배리 크라머 전 국립암연구소 암 예방부장은 "새로운 시험이나 개입(개입 시술)이 지역사회로 전파될 때 전국폐암검진 임상시험 같은 통제된 임상시험의 결과를 뛰어넘는 것의 중요성“을 이번 연구가 보여준다.

1월 14일 「JAMA(미국의사협회 기관지) 내과」에 발표된 이 연구는 또한 이러한 침습적 진단 절차의 의한 합병증을 치료하는데 드는 의료비용이 상당할 수 있다는 것을 발견했다고 시 박사는 말했다.

검진의 위험과 이점

전미폐암검진 임상시험(NLST)은 저선량 CT로 검사를 하는 것이 초기 폐암을 발견하는 데 있어 흉부 X선보다 낫고 현재와 이전의 중 흡연자들 중 폐암으로 사망할 위험을 줄였다는 것을 보여주었다.

2011년에 보고된 이러한 결과는 미국 예방 서비스 태스크포스(USPTF)와 몇몇 전문 사회로 하여금 현재와 이전의 심한 흡연 이력으로 인해 폐암에 걸릴 위험이 높은 사람들을 위해 저선량 CT의 연간 검사를 권고하게 했다.

2015년 메디케어는 위험도가 높아진다고 판단되는 55~77세 수급자에 대해 저선량 CT로 폐암 검진 비용을 충당할 것을 합의했다. 그리고 건강보험개혁법(흔히 오바마 법이라 부름)에 의해, 많은 민간 보험 회사들도 위험성이 높은 사람들(55~77세 고령자)에 대한 검진 비용을 부담한다.

저선량 CT의 잠재적 위험 중 하나는 폐결절과 같은 많은 위(거짓) 양성 결과가 나온다는 것이다. 추가 검사 결과 암이 아닌 것으로 판명되었다. NLST에서는, 저선량 CT로 세 차례의 연례 검진에서 거의 4분의 1의 참가자가 위(거짓) 양성 결과를 얻었다.

추가 영상검사는 보통 폐암을 배제하는 것으로 충분하지만, 때때로 침습성 진단 절차가 필요하다. 바늘 생검, 기관지 내시경, 흉부 수술을 포함한 이러한 침습적 시술은 가벼운 것부터 심각한 것까지 다양한 합병증의 위험을 수반한다.

실제 합병률에 대한 우려

Shih 박사는 저선량 CT로 한 차례 검사를 받은 사람 중 침습적 시술로 후속조치를 필요로 하는 발견이 있는 사람은 5% 미만일 것으로 추정하고 있다. 그러나 그녀와 동료들은 [저선량 CT]로 폐암 검진을 받으려는 사람이 늘어나면서 이상소견으로 인한 침습성 진단 절차를 밟는 사람도 늘어날 것이라고 썼다.

NLST 결과가 발표된 후, "허위 양성 결과의 높은 비율과 그 결과에 따른 침습적 진단 절차를 거친 사람들의 합병증 비율이 걱정이었다."고 시 박사는 말했다. "그래서, 우리는 NLST와 같은 임상 실험 환경에서보다 일반인들에게 검사 프로그램을 배포할 때 합병증 비율이 더 높을 수 있는지 알아내는 데 관심이 있었다."고 그녀는 말했다.

실제 합병증 발생률은 여러 가지 이유로 더 높을 수 있다. 예를 들어, 연구 저자들은 "NLST의 참여자들은 미국의 심사 대상 인구보다 더 건강한 경향이 있었다."라고 썼다. 그리고 NLST가 실시되었던 것과 같은 대형 검진센터와 학술의료센터에서는 합병증 발생률이 낮아지는 경향이 있다고 크라머 박사는 말했다.

지역사회 검진의 위험 및 비용 산정

실제 합병증 비율을 추정하기 위해, 시 박사와 그녀의 동료들은 2008년부터 2013년까지 의료보험 청구의 대규모 국가 데이터베이스로부터 정보를 사용했다.

그들은 저선량 CT로 폐암 검진을 받을 수 있는 연령대인 55-77세의 174,702명으로 구성된 연구집단, 즉 코호트를 구성했다. 저선량 CT로 폐암 검진은 2015년 말까지만 해도 의료 청구서에 기록되지 않았기 때문에, 연구 그룹은 저선량 CT 스캔에서 반드시 양성소견이 있었기 때문은 아니지만 폐 이상을 평가하기 위해 NLST에서 보고된 것과 같은 유형의 침습적 절차를 거친 개인들로 구성하였다.

코호트는 이들 시술 전후 1년 이내에 폐암 진단을 받은 사람을 제외했다. 따라서 기존 폐암 진단의 후속 조치의 일환이라기보다는 영상 촬영에 부수적인 발견이나 추가 조사를 유도하는 증상 때문에 침습적 시술이 있었을 가능성이 더 높았다.

합병증의 일부는 침습적 시술이 아닌 다른 것들로 인한 것일 수 있기 때문에, 연구팀은 그 시술을 받지 않은 169,808명의 유사한 그룹의 합병증 비율을 뺐다.

이 접근방식을 사용하여 그들은 55-64세에서는 22.2%, 65-77세에서는 23.8%의 시술 후 합병증 발생률을 추정했다. 이에 비해 NLST에서 보고된 합병증 비율은 각각 9.8%와 8.5%로 나타났다.

보험료와 현금성 비용을 합한 이러한 합병증의 평균 의료비는 경미한 합병증의 경우 6,320달러에서 주요 합병증의 경우 56,845달러까지 다양했다.

연구의 한계

연구 저자들이 지적했듯이, 그들의 분석은 몇 가지 한계를 가지고 있었다. 크라머 박사는 "이 코호트의 사람들이 반드시 저선량 CT 스캔을 하는 것은 아니었다."고 말했다. 흉부 엑스레이나 기침, 또는 우연한 CT 발견으로 인해 침습적 시술로 작업한 것으로 확인되었을 수 있다."

또 다른 주요 제한사항은 청구서 데이터베이스에는 사람들이 담배를 피웠는지 여부 또는 얼마나 피웠는지에 대한 정보가 포함되어 있지 않은 반면, NLST에서 선별된 모든 환자들은 현재 또는 이전의 중 흡연자였다는 것이다.

이런저런 한계들 때문에, 연구 저자들은 "우리 연구에서 추정 합병증 비율이 결론적인 것보다 더 시사적이다."라고 썼다. 그럼에도 불구하고, 크라머 박사는 "이 연구는 "공동체 환경에서 합병증 비율이 NLST에서 보고된 것보다 더 높을 수 있다는 것을 우리가 알아야 한다는 것을 알려준다."고 말했다.

비용 추정에 대해 크라머 박사는 "이러한 절차로 촉발된 합병증이 비용이 많이 들 수 있다는 것은 놀랄 일이 아니다. 하지만 그렇다고 해도 연구 저자들이 공동체의 재정 부담을 과소평가했을 수도 있다"고 말했다. 왜냐하면 연구에서 빠진 시간 때문에 누락된 임금 같은 숨은 비용을 계산할 수 없기 때문이다.

연구에서 얻은 교훈과 미래 연구

시 박사는 검사에서 발생할 수 있는 위해성을 환자에게 알리는 것이 중요할 뿐만 아니라 이 연구가 해야 할 한 가지 중요한 교훈은 권장 검사를 받고 침습적인 후속 절차가 필요한 사람들은 합병증의 위험을 줄이기 위해 "이러한 절차를 수행할 고급 공급자를 찾기 위해 노력해야 한다."고 말했다.

Shih 박사는 또한 의사들이 환자들에게 "해악과 효험 사이의 손익비교는 검사를 위한 자격기준에 부합하지 않지만 어쨌든 검사를 받기를 원하는 사람들에게 더 심해질 것"이라고 전달하기를 바라고 있다.

그녀의 팀은 저선량 CT로 폐암 검진을 받은 것으로 보이는 의료 보험 청구자들의 많은 코호트에 대한 자료가 확보되면 추적 분석을 실시할 계획이다.

크라머 박사는 "이번 연구는 최종적인 것은 아니지만, 폐암 검진을 위해 저선량 CT를 받는 지역사회 환경에서 발생하는 합병증 비율과 비용을 구체적으로 살펴보는 전향적 연구를 하는 것이 중요하다는 것을 보여주는 지표"라고 말했다.

(전향적 연구 : 기왕조사와 달리, 앞으로 일어날 건강상태(健康상태)나 역학요인의 빈도를 계획적으로 조사하기 때문에 객관성이 뛰어나고 신뢰성이 있는 자료를 얻는다는 이점이 있는 반면 시간과 비용이 많이 든다는 결점도 있다.)

이어 "통제된 임상시험의 영역인 개입이 통할 수 있을 뿐만 아니라 공동체에서도 같은 방식으로 작용하는지, 혜택과 위해성의 균형이 같은지 여부도 알아야 한다."고 덧붙였다.

NCI 커뮤니티 종양학 연구 프로그램 및 선별 과정을 최적화하기 위한 "인구 기반 연구(PROSPR)"와 같은 NCI 프로그램이 그러한 유형의 연구를 용이하게 되도록 설치되었다.

PROOSPR는 지역사회의 암 검진 제공과 폐암 검진을 포함한 "암 검진의 해악과 비용을 모두 고려해야 할 의무"에 초점을 맞춘 대규모 연구 계획이라고 NCI의 의료평가연구소 폴 도리아 로즈 박사는 말했다. PROSPR에는 폐암, 대장암, 자궁경부암 검진에 중점을 둔 연구센터가 포함된다.

유해성을 줄이면서 검사의 이점을 유지하는 방법을 모색하기 위한 연구도 진행 중이라고 크라머 박사는 말했다. 그는 "그렇게 하는 한 가지 중요한 방법은 침습적 테스트에 의존하지 않고 이상 징후를 확인할 수 있는 비 침습적 방법을 찾는 것"이라고 말했다.

After Lung Cancer Screening, Follow-Up Procedures May Be Riskier than Thought

February 8, 2019, by NCI Staff

Being screened for lung cancer can lead to follow-up diagnostic procedures, including invasive ones. The risk of complications from those invasive procedures may be higher than previously thought, a new study suggests.

By analyzing information from medical insurance claims of more than 300,000 individuals, researchers estimated that, for people treated in community medical practices or hospitals, the complication rates of such procedures were roughly double those reported among participants in the more controlled clinical trial setting of the NCI-sponsored National Lung Screening Trial (NLST). Completed in 2010, NLST was the largest-ever randomized clinical trial of lung cancer screening.

The findings underline an important message for clinicians, said lead investigator Ya-Chen Tina Shih, Ph.D., a professor of health economics at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. They should be sure to discuss the potential benefits and harms associated with lung cancer screening with low-dose computed tomography (low-dose CT) when talking to their patients about screening, she said.

More broadly, the study shows “the importance of going beyond the results from controlled clinical trials [such as NLST] when any new test or intervention is disseminated out into the community,” said Barry Kramer, M.D., M.P.H., former director of NCI’s Division of Cancer Prevention, who was not involved in the current study.

Published January 14 in JAMA Internal Medicine, the study also found that the medical costs of treating the complications of these invasive diagnostic procedures “can be substantial,” Dr. Shih said.

Risks and Benefits of Screening

NLST showed that screening with low-dose CT was better than chest x-rays at finding early-stage lung cancers and reduced the risk of dying from lung cancer in current and former heavy smokersExit Disclaimer.

Reported in 2011, these results led the US Preventive Services Task Force (USPTF)Exit Disclaimer and several professional societies to recommend annual screening with low-dose CT for people at high risk for lung cancer due to their smoking history.

In 2015, Medicare agreed to cover the costs of lung cancer screening with low-dose CT for beneficiaries ages 55–77 who are considered to be at increased risk. And, under the Affordable Care Act, many private insurers also cover the cost of screening for those at increased risk.

One potential risk of low-dose CT is that it results in many false-positive findings, such as a lung nodule, that, upon further testing, turns out not to be cancer. In NLST, nearly one-fourth of participants had a false-positive result over three rounds of annual screening with low-dose CT.

Although further imaging tests usually suffice to rule out lung cancer, invasive diagnostic procedures are sometimes needed. These invasive procedures, which include needle biopsy, bronchoscopy, and thoracic surgery, carry risks of complications that range from mild to severe.

Concern Over Real-World Complication Rates

Dr. Shih estimates that fewer than 5% of people who undergo one round of screening with low-dose CT are likely to have a finding that requires follow-up with an invasive procedure. However, she and her coauthors wrote, “As the number of individuals seeking lung cancer screening with [low-dose CT] increases, so too will the number of individuals undergoing invasive diagnostic procedures as a result of abnormal findings.”

After the NLST results were published, “the high rate of false-positive results and the complication rates in people who had invasive diagnostic procedures following those results were a concern,” said Dr. Shih. “So, we were interested in finding out whether the complication rates may be higher when you roll out the screening program to the general population” than they are in a clinical trial setting like NLST, she said.

Real-world complication rates could be higher for numerous reasons. For example, the study authors wrote, “participants in the NLST tended to be healthier than the screening-eligible population in the United States.” And complication rates tend to be lower in academic medical centers and large screening referral centers like those where NLST was conducted, noted Dr. Kramer.

Estimating the Risks and Costs of Screening in the Community

To estimate the real-world complication rates, Dr. Shih and her colleagues used information from a large national database of medical insurance claims from 2008 to 2013.

They put together a study population, or cohort, consisting of 174,702 individuals 55–77 years old, which is the age group eligible for Medicare coverage of lung cancer screening with low-dose CT. Because lung cancer screening with low-dose CT was not recorded in medical claims until late 2015, the study group consisted of individuals who had undergone the same types of invasive procedures that were reported in NLST to assess lung abnormalities, though not necessarily because they had a positive finding on a low-dose CT scan.

The cohort excluded people who had a lung cancer diagnosis within a year before or after these procedures. Therefore, it was more likely that they had an invasive procedure because of an incidental finding on imaging or a symptom prompting further investigation, rather than as part of follow-up of a pre-existing lung cancer diagnosis.

Because some of the complications could have been due to things other than the invasive procedures, the team subtracted out the complication rates of a comparable group of 169,808 people that did not undergo the procedures.

Using this approach, they estimated a real-world post-procedure complication rate of 22.2% among people ages 55–64 and 23.8% among those ages 65–77. By comparison, the complication rates reported in NLST were 9.8% and 8.5%, respectively.

The average medical costs of these complications, which included insurance payments plus out-of-pocket costs, ranged from $6,320 for minor complications to $56,845 for major complications.

Limitations of the Study

As the study authors noted, their analysis had several limitations. One important limitation, Dr. Kramer said, is that “the people in this cohort didn’t necessarily have a low-dose CT scan. They may have been identified for workup with an invasive procedure because of a chest x-ray or cough or an incidental CT finding.”

Another key limitation is that the claims database does not include information on whether or how much people smoked, whereas all patients screened in NLST were current or former heavy smokers.

Due to these and other limitations, the study authors wrote, “the complication rates estimated in our study are more suggestive than conclusive.” Nevertheless, Dr. Kramer said, the study “gives us an indication that we should be aware that the complication rates in a community setting could be higher” than those reported in NLST.

Regarding the cost estimates, Dr. Kramer said, “It’s no surprise that having complications triggered by these procedures can be expensive. But even so, the study authors may have underestimated the financial burden in the community,” because they couldn’t account for hidden costs such as lost wages due to time missed from work.

Take-Home Messages and Future Research

In addition to the importance of informing patients of the possible harms of screening, one key take-home message of the study, Dr. Shih said, is that people who undergo recommended screening and need invasive follow-up procedures should “try to find high-quality providers to perform those procedures” to reduce the risk of complications.

Dr. Shih also hopes physicians will convey to patients that “the tradeoff between harms and benefits is going to be worse in people who don’t meet the eligibility criteria for screening but want to be screened anyway,” even if that means paying out of pocket for screening.

Her team plans to conduct a follow-up analysis once data are available for a large enough cohort of individuals whose medical claims indicate that they received lung cancer screening with low-dose CT.

“This study is not definitive,” Dr. Kramer said, “but it’s an indicator of the importance of [also] doing prospective studies that look specifically at complication rates and costs incurred in people in community settings who undergo low-dose CT for lung cancer screening.

“It’s important to know not only if interventions could work, which is the realm of controlled clinical trials, but also whether they do work the same way in the community and whether they have the same balance of benefits and harms,” he continued.

NCI programs such as the NCI Community Oncology Research Program and Population-based Research to Optimize the Screening Process (PROSPR) were set up to facilitate that type of research.

PROSPR is a large research initiative focused on cancer screening delivery in community settings and “aims to look at both harms and costs of cancer screening,” including lung cancer screening, said Paul Doria-Rose, Ph.D., chief of NCI’s Healthcare Assessment Research Branch. PROSPR includes research centers focused on lung, colorectal, and cervical cancer screening.

Studies designed to find ways to maintain the benefits of screening while reducing the harms are also ongoing, Dr. Kramer said. “One important way to do that is to look for noninvasive ways to follow up on abnormalities without resorting to invasive tests,” he said.