Surgery for Recurrent Ovarian Cancer Does Not Improve Survival

재발한 난소암은 수술을 해도 생존율이 향상되지 않는다.

December 10, 2019, by NCI Staff

2019년 12월 10일 : 제공 국립암연구소

In women with ovarian cancer that has come back after initial treatment, physicians recommend additional surgery in some cases to remove as much of the cancer as possible before starting chemotherapy treatment again. Yet rigorous evidence to support this practice has not been available.

초기 치료 후에 난소암이 재발한 여성의 경우, 의사들은 화학 요법 치료를 다시 시작하기 전에 가능한 한 많은 암을 제거하기 위해 추가 수술을 권고한다. 그러나 이러한 관행을 뒷받침할 수 있는 확실한 증거는 찾을 수 없었다.

Now, results of a large NCI-sponsored clinical trial, GOG-0213, show that this secondary surgery does not improve how long patients with recurrent ovarian cancer live. Indeed, the findings suggest that women who have additional surgery may fare worse than those who do not.

이제 국립암연구소의 후원을 받은 대규모 임상시험인 GOG-0213 시험의 결과를 보면 2차 수술이 난소암이 재발한 환자들의 수명을 향상시키지는 못한다는 것을 보여 주었다. 사실, 그 결과는 추가 수술을 받은 여성들이 그렇지 않은 여성들보다 더 나쁠 수도 있다는 것을 보여 준다.

“These highly anticipated results call into question our standard practice,” said Yovanni Casablanca, M.D., a gynecologic oncologist and surgeon at Walter Reed National Military Medical Center who was not involved with the trial.

이번 임상 실험에 참여하지 않았던 월터 리드 국립 의료 센터의 산부인과 의사이자 외과 의사인 요반니 카사블랑카 박사는 "매우 기대했던 이러한 결과는 우리의 표준적인 관행에 의문을 제기한다."고 말했다.

“This is a well-designed study … and should be practice changing,” agreed Elise Kohn, M.D., head of Gynecologic Cancer Therapeutics in NCI’s Cancer Therapy Evaluation Program, which supported the study.

"이것은 잘 설계된 연구이고…그리고 이 연구는 관행의 변경자가 되어야 한다,"고 이 연구를 후원하였던 국립암연구소의 암 치료 평가 프로그램 소속의 산부인과 암 치료학과 과장인 엘리스 콘 박사가 동의하였다.

Results of the trial, which was led by the Gynecologic Oncology Group (now part of NRG Oncology), were published November 14 in the New England Journal of Medicine.

산부인과 종양학 그룹(현재 NRG Oncology의 한 부서)이 주도한 이번 임상 실험 결과는 14일 뉴잉글랜드 의학저널에 발표됐다.

Study Is First to Rigorously Test Whether Secondary Surgery Is Beneficial

2차 수술이 유익한지 여부에 대한 열띤 연구는 처음이다.

Ovarian cancer often is at an advanced stage by the time it is diagnosed. And the cancer comes back, or recurs, after treatment in more than 80% of women with the disease.

난소암은 진단을 받을 때쯤이면 이미 진행이 된 경우가 많다. 이 암에 걸리면 치료를 받은 80% 이상의 여성들이 재발한다.

Most women newly diagnosed with ovarian cancer have initial surgery first to remove as much of the tumor as possible, usually followed by chemotherapy. Data from and since the 1970s consistently suggested that the less cancer that remains after surgery, the better patients do, Dr. Kohn said.

난소암 진단을 받은 대부분의 여성들은 가능한 한 많은 종양을 제거하기 위해 초기 수술을 받고, 그 다음에는 보통 화학 요법을 받는다. 1970년대부터 시작된 데이터는 수술 후 암이 줄어들면 줄어들수록 환자들이 더 잘 산다는 것을 지속적으로 보여 주었다고 콘 박사는 말했다.

“For four decades, doctors have thought that we can also improve outcomes in women with recurrent disease if we operate” to remove as much recurrent cancer as possible, said Robert Coleman, M.D., of the University of Texas MD Anderson Cancer Center, who led the trial.

"40년 동안, 의사들은 우리가 수술을 하면 재발된 암을 가능한 한 많이 제거하여 환자들의 치료결과를 개선할 수 있다고 생각했다,"고 임상시험을 이끈 텍사스 MD 앤더슨 암 센터의 로버트 콜먼 박사가 말했다.

“There have been several theoretical and scientific explanations for doing surgery before chemotherapy,” Dr. Casablanca said. For example, she said, if surgery can remove all or most of the cancer that came back, “then that second round of chemotherapy would have to treat a smaller volume of disease.”

"화학 요법 전에 수술을 하는 것에 대해 몇 가지 이론적이고 과학적인 설명이 있었다,"라고 카사블랑카 박사는 말했다. 예를 들어, 그녀는 수술이 재발한 암의 전부 또는 대부분을 제거할 수 있다면,"그 2차 화학 요법은 더 적은 양의 질병을 치료해야 할 것이다."라고 말했다.

In addition, she continued, it was thought that surgery might be able to remove some tumor tissue that is resistant to chemotherapy.

게다가, 수술이 화학 요법에 내성이 있는 일부 종양 조직을 제거할 수 있을 것이라고 생각되었다고 카사블링카 박사가 말했다.

However, Dr. Kohn said, “until this study, nobody had prospectively tested the benefit of secondary surgery” in a rigorous clinical trial.

그러나 콘 박사는 엄격한 임상 실험에서 "이 연구가 있기 전까지는 아무도 2차 수술의 유익 여부를 미리 테스트하지 않았다"고 말했다.

Trial Enrolled Patients Thought Most Likely to Benefit from Surgery

임상시험 참가 환자들은 수술에서 가장 큰 득을 볼 것으로 판단했다.

The trial enrolled 485 women with recurrent ovarian cancer that had responded to at least three cycles of platinum-based chemotherapy and who had gone 6 months or longer since last receiving platinum-based chemotherapy. Participants also had to have disease that the study investigators believed could be completely removed surgically.

이 시험에는 적어도 3 주기의 플라티늄 기반의 화학 요법에 반응했고 마지막으로 플라티늄 기반의 화학 요법을 받은 후 6개월 이상이 지난 485명의 난소암 환자들이 등록하였다. 참가자들은 또한 연구원들이 수술로 완전히 제거할 수 있다고 믿은 암 환자들이었다.

Patients with these characteristics were thought to be the most likely to benefit from a second surgery, Dr. Coleman said.

콜먼 박사는 이러한 특성을 가진 환자들이 두 번째 수술에서 가장 많은 혜택을 볼 것으로 생각했다고 말했다.

Of the 485 patients, 240 were randomly assigned to secondary surgery followed by standard chemotherapy, and 245 were assigned to receive chemotherapy alone. Most participants (84% in each group) also received bevacizumab (Avastin)—a drug that prevents the growth and maintenance of tumor blood vessels—along with standard chemotherapy, and then continued on bevacizumab as maintenance therapy.

485명의 환자 중 240명이 무작위로 2차 수술을 받은 뒤 일반 화학 요법을 받았고 245명이 화학 요법만을 시술받았다. 대부분의 참가자들(각 그룹별로 84%에 해당)은 또한 표준 화학 법으로 종양 혈관의 성장과 유지를 예방하는 약인 베바시주맙(상표명 : 아바스틴) 시술을 받았고, 그 후에는 유지요법으로 베바시주맙 치료를 계속 받았다.

Surgeons were able to completely remove visible disease in 67% of the 225 patients assigned to surgery who underwent the procedure.

외과 의사들은 수술을 받은 225명의 환자 중 67%에서 눈으로 확인된 암을 완전히 제거할 수 있었다.

Median overall survival was 50.6 months in the surgery group and 64.7 months in the no-surgery group.

이들의 전체적인 중위수 생존율은 수술 그룹에서 50.6개월이었고 수술 그룹에서 64.7개월이었다.

Although trial participants who underwent secondary surgery reported that their quality of life decreased immediately after surgery, quality of life in the surgery and no-surgery groups was similar after recovery from surgery.

2차 수술을 받은 임상 실험 참가자들은 수술 직후 삶의 질이 떨어졌다고 보고했지만, 회복 후에는 수술 그룹과 수술을 받지 않은 그룹의 삶의 질은 비슷하였다.

Another component of the GOG-0213 trial tested the effectiveness of adding bevacizumab to standard chemotherapy in patients who were not considered good candidates for surgery. Results of that part of the trial, which showed that bevacizumab modestly improved overall and progression-free survival, were published in 2017. Genentech, which manufactures bevacizumab, also provided support for the trial under a Cooperative Research and Development Agreement with NCI.

GOG-0213 시험의 또 다른 요소는 수술에 적합한 후보로 여겨지지 않는 환자들에게 표준 화학요법에다 베바사주맙을 추가하는 것의 효과를 테스트했다. 이 실험의 결과는 전체 생존과 무 진행 생존을 약간 개선한 것으로 나타났고 2017년에 발표되었다. 베바시주맙을 생산하는 제넨테크 사는 국립암연구소와의 공동 연구 개발 협정 하에서 이 시험을 지원했다.

Unexpected Results

예상치 못한 결과

When researchers designed the trial, more than 10 years ago, they expected to see a survival benefit from surgery, Dr. Coleman said.

10여 년 전 연구원들이 이 실험을 고안했을 때, 그들은 수술로부터 생존율의 효험을 더 볼 수 있을 것으로 예상했다고 콜먼 박사는 말했다.

“The major question that has come up since the initial results [of the trial] were available is whether there were any subgroups for whom surgery provides a benefit,” he continued.

그는 "초기 임상 실험 결과가 나온 이후 제기된 중요한 질문은 수술을 통해 득을 볼 수 있는 하위 집단이 있느냐는 것"이라고 덧붙였다.

To investigate this possibility, the team compared only those patients for whom surgery removed all visible tumor, as reported by the surgeon, with the no-surgery group. But, Dr. Coleman said, “even [in] cherry picking the best of the best [secondary surgery] cases we still did not see an increase in overall survival.”

이러한 가능성을 조사하기 위해 연구 팀은 외과 의사가 보고한 바와 같이 눈에 보이는 종양을 모두 제거한 환자들과 수술을 하지 않은 환자들만 비교했다. 그러나 콜먼 박사는 "가장 좋은 사례를 선별했는데도 전반적인 생존율은 증가하지 않았다"고 말했다.

Another surprise was that participants in the trial lived nearly three times longer than had been expected when the trial was designed. “The precise reasons for this are unknown but are probably related to improvements in clinical care and the availability of more effective [nonsurgical] treatments,” the investigators wrote.

또 다른 놀라운 점은 실험 참가자들이 실험이 계획되었을 때 예상했던 것보다 거의 3배나 더 오래 살았다는 것이다. "이것에 대한 정확한 이유는 알려져 있지 않지만 아마도 임상 치료의 개선과 더 효과적인 [비 외과적]치료의 이용 가능성과 관련이 있을 것"이라고 조사원들은 썼다.

The results of the trial demonstrate that progression-free survival may be prolonged for a few months by surgery, Dr. Coleman said, “but [non-surgical] therapy for recurrent ovarian cancer has gotten so good that it likely erases any kind of marginal benefit that surgery could have provided.”

콜먼 박사는 시험의 결과가 수술을 하면 생존이 몇 달 더 지속될 수도 있다는 것을 보여 준다고 말했다."그러나 재발되는 난소암에 대한 치료법은 너무 좋아서 수술이 제공할 수 있는 어떤 한계적 효험을 지울 수 있을 것 같았다.“

What Is Most Important to Patients?

대부분의 환자에게 매우 중요한 것은 무엇일까?

All in all, Dr. Kohn emphasized, the trial results show that physicians should be “extremely cautious” about which women with recurrent ovarian cancer they recommend have surgery.

대체로의사들이 추천한 환자 중 어떤 재발성 난소암 환자가 수술을 받았는지에 대해 의사들이 “매우 신중해야“ 한다는 것을 시험결과가 보여준다고 콘 박사는 강조하였다.

“I think this is going to cause a lot of surgeons to reassess what they are telling their patients about the benefits of surgery,” Dr. Casablanca echoed.

“내 생각에는 이것이 수술의 이점에 대해 의사들이 환자에게 말해야 할 것(수술 여부)을 다시 한 번 생각하도록 만들 것”이라고 카사블랑타 박사가 재확인하였다.

A few other ongoing phase 3 trials are comparing surgery and chemotherapy with surgery alone for recurrent ovarian cancer. One trial in Europe, known as DESKTOP III, has a similar but not identical design to GOG-0213.

진행 중인 소수의 3상 시험에서는 재발성 난소암에 대해 수술과 화학요법의 병용요법과 수술만의 단독요법을 비교하고 있다. DESKTOP 3으로 알려진 한 유럽에서 행해진 임상시험은 GOG-0213 임상시험과 연구 계획이 비슷하지만 동일한 것은 아니었다.

However, the design of GOG-0213 “was far closer to how things are done in a real-world setting in the United States,” Dr. Kohn said. For that reason, she said, she believes the results of the GOG-0213 trial should lead to an immediate change in practice.

그러나 GOG-0213 시험의 연구 계획은 미국이라는 실제 의료현장에서 실행 방법에 관해서는 아주 근접해 있었다고 콘 박사가 말했다. 이런 이유에서, 그녀는 GOG-0213 시험의 결과는 실행과정에서 즉각적인 변화가 있어야 함을 믿는다고 콘 박사가 말했다.

“When you do these trials, you might be able to find a better outcome with surgery, such as improved progression-free survival, but when you ask patients what’s most important to them, they want to know what’s going to help them live longer overall,” Dr. Casablanca said. “And I don’t think we have much evidence now to say secondary surgery does that.”

“이러한 실험을 할 때는 의사는 수술로 무 진행 생존의 향상 같이 수술로 더 좋은 결과를 볼 수 있을지 모르지만, 자신에게 가장 중요한 것이 무엇인지 환자들에게 묻는다면, 결국 어떤 방식을 선택해야 자신이 더 오래 사는데 도움이 되는지 알고 싶어 할 것이며, 우리는 두 번째 수술이 그런 이점이 있다고 말할 수 있는 증거들이 있다고는 말할 수 없다.”고 카사블랑카 박사가 말했다.

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