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4기 대장암 치료의 선택 : 원발 및 전이소에 수술 가/불가한 경우의 판별 조회수 : 224
관리자 2018-04-24 오전 11:50:55

ステージ4大腸がん治療手術化学放射線療法選択 原発巣転移巣手術できる場合とできない場合見極

4기 대장암 치료(수술, 화학, 방사선요법)의 선택 : 원발 및 전이소에 수술 가능한 경우와 불가한 경우의 판별.

 

監修国立がん研究センター東病院消化管内科医長 設樂紘平先生

감수 : 국립암연구센터 히가시병원 소화관 내과 시다라 고헤이 박사.

 

번역 : 2018423

 

 

 大腸がんのステージ4とはどんな状態なのか遠隔転移巣切除ができるかどうか原発巣切除ができるかどうかをどのように見極その結果治療選択はどのようなものなのか手術化学療法放射線療法わせにして解説します

대장암의 4기란 어떤 상태인가? 원격전이 병소의 절제가 가능한지 아닌지? 원발 병소의 절제가 가능한지 아닌지를 어떻게 판별하여, 그 결과로의 치료선택은 어떻게 할 것인가? 수술과 화학요법, 방사선요법의 조합(배합)에 관하여 해설하려 한다.

 

 

 

大腸がんのステージ4状態治療選択

대장암 4기의 선택과 치료선택

 

 

 通常がんの進行度すステージは、「原発巣ばれるがんが最初発生したがんのきさリンパじてがんが転移したリンパ場所個数臓器への転移有無決定されます

보통, 암의 진행도를 나타내는 병기病期원발소라 부르는 암이 최초로 발생한 암의 크기, 림프선을 통해 암이 전이된 림프절의 부위나 개수 및 기타 장기로 전이의 유무로 결정된다.

 

 大腸がんではがんの原発巣からかなりれたリンパ血液れにのって肝臓などに遠隔転移した転移巣がある場合腹膜にがん細胞がまかれたように転移する腹膜播種がある場合にステージ4判定されます大腸がんの場合血流がまずまる肝臓転移しやすくなりますいで転移することがくありさらに進行するとなど全身臓器転移こしていきます

대장암에서는 암의 원발소에서 상당히 떨어진 림프절과 혈액의 흐름을 타고 간이나 폐, 뼈 등으로 원격전이 된 전이소가 있는 경우, 복막에 암세포의 씨를 뿌린 것처럼 전이되는 복막파종이 있는 경우는 4기라고 판정한다. 대장암의 경우, 혈류가 우선 모이는 간으로 전이되기 쉬워진다. 이어서 폐로 전이되는 수가 많이 있고, 좀 더 진행이 되면 뼈나 뇌로 등 전신의 장기로 전이되어 간다.

 

 そのためステージ4大腸がんの治療方針では原発巣転移巣それぞれの状態検討した全身してどのように治療をするべきかを検討します

그래서 4기 대장암의 치료방침에는, 원발소와 전이소 각각의 상태를 검토한 뒤에 전신에 대해 어느 정도의 치료를 해야 할지 검토한다.

 

 

 一般的には原発巣転移巣切除できる場合治癒をめざすことが基本原則です大腸にある原発巣がそれほどがっておらず肝臓への転移12肺転移では片方のみなどという場合などは完全切除可能症例ですしかし原発巣転移巣てを手術切除するかの判断基準医療機関によってもややなる可能性があります

일반적으로는 원발소도 전이소도 전부 절제하는 경우는, 치유를 목표로 삼는 것이 기본 원칙이다. 대장에 있는 원발소가 그리 퍼지지 않고, 간인나 폐로 전이도 1~2개이고, 폐 전이에는 한쪽 폐에만 전이된 경우 등에는 완전절제가 가능한 사례(case)이다. 그러나 원발소와 전이소 전부를 수술로 절제할지의 판단 기준은 의료기관에 따라서 약간씩 다를 가능성이 있다.

 

 

 また原発巣転移巣ともに手術切除できるとわれても転移巣周辺では画像診断ではえにくいめて微小転移散在している可能性否定できませんそのため手術前化学療法なうことがくあります術前術後選択しては日本だけでなく欧米大腸がんにする治療ガイドラインでも確固としてめられた順序はまだ一元化されていませんがステージ4大腸がんで手術場合手術のみでわらずその前後化学療法放射線療法などなる治療わせることが非常重要記載されています

또한, 원발소와 전이소 공히 수술로 절제 가능하다고 간주한다 해도 전이소 주변에는 화상진단으로는 보기 힘든 아주 미세한 전이가 이미 산재해 있을 가능성을 부인하기 어렵다. 그래서 수술 전이나 후에 화학요법을 하는 수가 많이 있다. 수술 전인가 후인가의 선택에 관해서는 일본뿐만 아니라 구미의 대장암 치료 가이드라인에도, 확고하게 결정된 순서는 아직 일원화되어 있지 않지만, 4기 대장암에 수술을 하는 경우는, 수술만으로 끝나지 않고, 그 전후에 화학요법이나 방사선요법 등 다른 치료를 조합시키는 수가 아주 중요하다고 기재되어 있다.

 

 

 

原発巣転移巣状態見極めた治療選択

원발소와 전이소의 상태를 끝가지 검토한 후 치료선택

 

 

大腸がんの治療方針

원 격 전 이 소 절제

가 능

 

불 가 능

↓ ↓ ↓ ↓

원 발 소 절 제

가 능

불 가 능

가 능

↓ ↓ ↓

↓ ↓

원발소에 따른 대출혈, 고도 빈혈, 천통, 천공, 협착 등에 의한 증상.

없음 있음

↓ ↓ ↓ ↓

원발소 절제+

전이소 절제

원발소와 전이소 공히

절제 외의 대응

원발소 절제+전이소는 절제 외의 대응

 

 原発巣転移巣ともに切除できる患者さんの場合手術検討されますしかし手術決定した段階画像診断ではえないさな転移にどこかにあることがステージ4手術できたとしてもおおむね78再発しますそのため手術にあわせて化学療法われます

원발소와 전이소 모두 절제 가능한 환자의 경우, 수술을 검토한다. 그러나 수술을 결정한 단계에 화상진단에는 보이지 않는 전이가 이미 어딘가에 있는 수가 많고, 4기에 수술이 가능하다 해도 70~80%는 재발하고 만다. 그래서 수술과 동시에 화학요법도 행한다.

 

 

現時点ではステージ4大腸がんで手術後再発予防目的化学療法うことが生存期間延長につながるという明確なエビデンスはありません再発予防として化学療法った場合わなかった場合比較して生存期間明確があったかどうかという十分研究結果っていませんが初期われた小規模比較試験では肝転移切除後化学療法再発率可能性がありそうだという研究報告はあります

현 시점에는 4기 대장암에 수술 후 재발 예방을 목적으로 화학요법을 행하는 것이 생존기간의 연장으로 연결된다는 명확한 증거가 없다. 재발 예방책으로 화학요법을 행하는 경우 하지 않는 경우를 비교하여, 생존 기간에 명확한 차이가 있는지 여부에 대한 충분한 연구의 결과가 구비되어 있지 않지만, 초기에 행한 소규모의 비교시험에서는 간전이 사례의 절제 후의 화학요법에서 재발률이 감소할 가능성이 있는 것 같다는 보고는 있다.

 

また,ステージ大腸がんでは手術後再発予防化学療法うことが生存期間延長につながるという報告があり日本大腸がんガイドラインでもステージ3までは手術後化学療法生存期間延長寄与するとして推奨されておりステージ4でもステージ3じて治療われることが考慮されます

또한 3기의 대장암에는 수술 후의 재발 예방으로 화학요법을 하는 것이 생존기간의 연장으로 연결된다는 보고가 있고, 일본의 대장암 가이드라인에도 3기까지는 수술 후의 화학요법이 생존기간의 연장에 기여하는 것으로 추천하고 있어, 4기라도 3기에 준하여 치료를 하는 것을 고려하고 있다.

 

 

 原発巣転移巣のどちらかだけが切除可能場合手術選択せず化学療法による進行える治療となります手術患者さんに負担をかける治療法ですので実施する以上はやはり切除しきることを基本うものだからです

원발소와 전이소 중 어느 한 쪽만 절제가 가능한 경우는 수술을 선택하지 않고 화학요법에 의한 진행을 억제하는 치료를 택한다. 수술도 환자에게 부담을 주는 치료법이므로 수술을 하는 한에는 역시 전부를 절제해 버리는 것을 기본으로 하기 때문이다.

 

 

 ただし転移巣切除できないが原発巣切除したがいい場合もあります大腸がんではのがんに症状やすいのが特徴です原発巣影響腸管くなり排便困難になる出血するなどの症状きますこうした場合原発巣切除転移巣しては化学療法放射線療法いますしかし現在では症状もないのにステージ4大腸がんで原発巣だけを切除することは一般的われなくなりつつあります

단지 전이소는 절제할 수 없지만 원발소는 절제하는 것이 좋은 경우도 있다. 대장암에는 다른 암에 비해 증상이 나오기 쉬운 점이 특징이다. 원발소의 영향으로 장관腸管이 좁아져 배변이 곤란하게 되고, 출혈이 생기는 등의 증상이 생긴다. 그러나 현재에는 증상도 없는데 4기 대장암에서 원발소 만을 절제하는 것은 일반적으로 행해지지 않는 추세이다.

 

 

 また転移巣のみが切除できる場合原発巣切除できない場合にも転移巣だけを手術をすることで化学療法開始その原発巣きくなり症状てしまう可能性があるので一般的には手術いません

또한 전이소 만을 절제 가능한 경우에, 원발소가 절제 불가능한 경우에도 먼저 전이소 만을 수술함으로서 화학요법의 시작이 늦어지고 그 사이에 원발소가 커져서 증상이 나타나고 말 가능성이 있으므로, 일반적으로는 수술은 하지 않는다.

 

 

 原発巣転移巣とも切除できない場合化学療法放射線療法による治療となります

원발소와 전이소 모두 절제가 불가한 경우는 화학요법이나 방사선요법에 의한 치료를 한다.

 

원격 전이소 절제

원발소 절제

원발소에

의한 증상

치료선택

가능

가능

 

원발소+전이소

절제

불가능

가능

있음

원발소 절제+전이소는 절제 이외의 대응

없음

원발소, 전이소 모두 절제 이외의 대응

가능

불가능

 

원발소, 전이소 모두 절제 이외의 대응

불가능

불가능

 

원발소, 전이소 모두 절제 이외의 대응

 

 最近では治療成績報告されているしいがん分子標的薬登場当初手術不可能判断された患者さんでも化学療法ったことでがんがさくなったり一部消失することもありますそうした場合ではったがんを手術切除する選択肢もあります

최근에는 높은 치료성적이 보고되고 있는 새로운 항암제나 분자 표적제도 등장하여, 당초에는 수술이 불가능하다고 판단을 한 환자라도 화학요법을 행함으로써 암이 작아지거나 일부가 소실되는 수도 있다. 그런 경우에는 남은 암을 수술로 절제하는 선택지도 있다.

 

 手術前化学療法生存期間延長寄与するという明確なエビデンスはありませんが画像診断では確認できない微小転移巣化学療法制御より状態んでから手術をしたいというえにづいています

수술 전의 화학요법이 생존기간의 연장에 기여한다는 명확한 증거는 없지만, 화상진단에서는 확인 불가한 미세한 전이소를 화학요법으로 제어하여, 보다 나은 상태가 된 후 수술을 하려 한다는 생각에 기초하고 있다.

 

 

 肝転移状態、「肝転移巣4個以下最大径5cm以下H1)」肝転移巣5個以上最大径5cmH3)」、それ以外H23つに分類され対応なります。「肝転移巣4個以下最大径5cm以下完全にがんが切除可能肝臓機能温存できる場合手術ったくの場合化学療法います当院場合にはH1以外化学療法短期間実施その後手術検討します

간전이의 상태는 간전이소가 4개 이하로 최대직경이 5cm 이하H1)」간전이소가 5개 이상으로 최대 직경이 5cm를 넘는H3)」、그 외 (H2)3가지로 분류되고 대응이 다르다. 간전이소가 4개 이하로 최대직경이 5cm 이하H1)」, 완전히 암이 절제 가능으로 간의 기능이 온전히 보전 가능한 경우는 수술을 한 후 대부분의 경우 화학요법을 행한다. 당 병원의 경우에는 H1 이외는 화학요법을 단기간 실시하고, 그 후에 수술을 검토한다.

 

 肺転移でも化学療法ってから手術をすることがくありますこれは肝転移がある大腸がんの場合大腸肝臓隣接しているので1手術原発巣転移巣切除可能なのに大腸かられているため原発巣転移巣切除同時えません原発巣切除後転移巣切除となるためこののがんの進行えるため化学療法います

간 전이에도 화학요법을 하고 나서 수술을 하는 수가 많다. 이것은 간 전이가 있는 대장암의 경우는 대장과 간이 인접해 있기 때문에 1회의 수술로 원발소와 전이소의 절제가 가능한데 비해 폐는 대장에서 떨어져 있기 때문에, 원발소와 전이소의 절제를 동시에 하지 않는다. 원발소를 절제 후에 전이소의 절제가 되기 때문에 그 사이에 암의 진행을 억제하기 위해 화학요법을 시행한다.

 

 

 ステージ4大腸がんで肛門温存する手術をしたい直腸がんの患者さんの場合温存した部分からの再発懸念などを考慮すると手術前にできるだけがんを制御しておくために化学療法うことがあります

4기의 대장암에 항문을 온전히 보존하는 수술을 하고 싶은 직장암 환자의 경우, 온전히 보존한 부분으로부터 재발의 우려 등을 고려하면, 수술 전에 가급적 암을 제어해 두기 위해 화학요법을 하는 수가 있다.

 

 

H0

간 전이를 인지할 수 없다.

H1

간 전이소가 4개 이하로

H2

H1, H3 이외

H3

간 전이소가 5개 이상으로 최대 직경이 5cm를 넘는다.

 

 

 

緩和ケアはステージにかかわらず必要じた治療選択1

완화치료는 병기와 무관하게 필요에 따른 치료선택의 한 가지.

 緩和ケアは手術化学療法放射線治療選択肢がすべてきたがんにみを医療用麻薬でコントロールすることなどを緩和ケアとっていらっしゃる非常いようです

완화치료는 수술과 화학요법, 방사선요법의 선택지가 모두 소진되었을 때에, 암에 수반되는 통증을 의료용 마약으로 조절하는 것 등을 완화치료라고 생각하고 있는 사람들이 아주 많은 것 같다.

 

 

 しかしがんをあるいは縮小させるための治療以外治療緩和ケアとえるといます化学療法症状えばえる治療みをえる治療精神的不安解消などこれらてが緩和ケアですステージ4以外大腸がんでも必要があれば日常的われている治療です

그러나 암을 제거하거나 축소시키기 위한 치료 외의 치료는 모두 완화치료라 말할 수 있다고 생각한다. 화학요법에 수반되는 증상, 예를 들면, 구역질을 억제하는 치료, 통증을 억제하는 치료나 정신적 불안을 해소하는 등, 이런 것들 모두가 완화치료이다. 4기 이외의 대장암에도 필요하면 일상적으로 행해지고 있는 치료이다.

 

 

 緩和ケアという言葉について患者さんをサポートする治療あるいは体調える治療えてえるとわかりやすいといますがんによる症状くて化学療法うのがしい場合緩和ケアをしっかりうことで体調回復化学療法実施できたというケースもあります

완화치료라는 말에 관하여, 환자를 지지하는 치료, 혹은 몸의 상태를 조정하는 치료라고 바꾸어 생각하면 알기 쉽다고 생각한다. 암에 의한 증상이 심하여 화학요법을 행하는 것이 어려운 경우에 완화치료를 확실히 함으로써 몸의 상태가 회복되어, 화학요법이 실시 가능하게 되었다는 사례도 있다.

 

 ステージ4診断された直後手術化学療法放射線治療とともに積極的緩和ケアを開始した場合とそうでない場合では緩和ケアを併用した患者さんの長生きできたという研究報告もあります

4기로 진단을 받은 직후에 수술이나 화학요법, 방사선요법과 함께 적극적으로 완화치료를 개시한 경우와 그렇지 않은 경우에는, 완화치료를 병용한 환자 쪽이 더 오래 살 수 있었다는 연구 보고도 있다.

 使った治療だけが緩和ケアではありませんみや症状する身体的苦痛らげる治療不安うつ不眠などの精神的苦痛仕事家庭問題など社会的苦痛患者さんをとりまく々な苦痛らげるのが緩和ケアですそのため医師薬剤師看護師歯科医栄養士作業療法士臨床心理士などくの医療関係者によるチームでサポートすることが重要えます

약물을 사용한 치료만이 완화치료는 아니다. 통증이나 증상에 대한 신체적 고통을 완화하는 치료. 불안이나 우울, 불면 등의 정신적 고통. 일이나 가정의 문제 등 사회적 고통. 환자를 둘러싼 이런저런 고통을 완화하는 것이 완화치료이다. 그래서 의사, 약사, 간호사, 치과의, 영양사, 작업요법사, 임상심리사 등 많은 의료 관계자에 의한 팀으로 지원하는 것이 중요하다고 생각한다.

 

 ステージ4でも手術化学療法放射線治療緩和ケアと複数治療選択がありますがん非常有効場合には手術可能になることもあります患者さんの状態希望沿いながら最適治療選択上手にがんとっていくことが重要です

4기라도 수술, 화학요법, 방사선요법, 완화치료라는 복수의 치료 선택이 있다. 항암제가 아주 유효한 경우에는 수술이 가능하게 되는 수도 있다. 환자의 상태나 희망에 따라 가면서, 최적의 치료를 선택하여 암과 잘 지내는 것이 중요하다.

 

プロフィール

의사 프로필

 

設樂紘平したらこうへい

시타라 고헤이 박사

 

2002 東北学医学部卒業

도후쿠대학 의학부 졸업

2002 ⻲⽥総合病院

가메다 종합병원

 

2005 三沢市三沢病院

미사와 시립 미사와 병원

 

2008 愛知県がんセンター中央病院

아이치 현 암센터 주오병원

 

2012 がん研究センター東病院

국립 암 연구센터 히가시 병원

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