胆道がんの診断とステージ分類、進行状況による治療戦略

監修：国際医療福祉大学医学部教授、三田病院消化器センター　加藤 厚先生

2018.4　取材・文　村上和巳

　胆道がんは、肝臓で作られた胆汁の通り道である胆道に発生するがんです。肝臓で作られた胆汁は胆管を通り、その一部は胆嚢（たんのう）という臓器に貯蔵され、十二指腸まで運ばれ、脂肪の消化・吸収に使用されます。

　胆道がんは臓器別のがんの中でも予後が悪いとされるがんですが、現時点での診断、治療がどのように行われているのか、外科手術を中心に解説します。

胆道がんの診断は主に画像診断で決定する

　胆道がんは胆道の発生部位によって、肝臓の外にある胆管で発生する肝外胆管がん、胆のうがん、胆管と十二指腸との接合部分に発生する十二指腸乳頭部がんに分けられます。肝臓の中の胆管に発生する肝内胆管がんも、腺がんが多くリンパ節に転移しやすいなどの生物学的な特徴が似ているため、胆道がんとして臨床や研究の対象となることがありますが、日本の癌取扱い規約では、肝内胆管がんは肝臓がんに分類されています。

　現在、胆道がんの診断は、日本肝胆膵外科学会の胆道癌診療ガイドライン作成委員会が作成した「胆道癌診療ガイドライン（改訂第２版）」に沿って、ファーストステップからサードステップまで段階的に診断を行うことが推奨されています。

　そもそも胆道がんによる自覚症状として多いものは、黄疸、腹痛、発熱などですが、いずれも胆道がん固有の症状ではなく、また症状が出現したときには比較的進行した状態で発見されることが多いのが特徴です。

　こうした症状を訴えて外来を受診した患者さんには、ファーストステップとして血液検査と外来でも行える腹部超音波検査が行われます。そこで胆道がんを疑う所見があった場合は、セカンドステップとして肝外胆管がんと胆のうがんが疑われる場合はCT、乳頭部がんが疑われる場合は上部消化管内視鏡検査へと進みます。

　さらに詳しい検査が必要な場合はサードステップとしてMRI、超音波内視鏡検査、PETなどの検査を行い、これらを組み合わせて診断の確定と進行度の判定を行います。

　他のがんとやや異なるのは、診断は主に画像を通じて行われ、がんが疑われる組織を採取する生検が十二指腸乳頭部がん以外では行われないこともあります。これは肝外胆管がんや胆のうがんが生検で組織を取りにくい部位であること、また組織検査による正診率が６，７割程度にとどまっていることが理由です。

胆道がん診断アルゴリズム

胆道癌診療ガイドライン第2版より

MDCT：マルチスライスCT。1回転で1枚の断層画像だったものを、1回転で多数の画像が撮れるCT

MRCP：MRIを使って、胆のうや胆管、膵管などを同時に描出する検査

EUS：超音波内視鏡。超音波（エコー）装置を備えた内視鏡による検査

IDUS：管腔内超音波検査法。内視鏡で胆管や膵管に細長い管状の超音波機器を入れ、精密な超音波画像が撮れる検査

PET：陽電子放出断層撮影。放射性薬剤を体内に投与して画像化する検査

胆道がんのステージ分類は、できた領域別

　胆道がんの進行度は、がんの深達度（T）、リンパ節転移の有無（N）、遠隔転移の有無（M）という3つの要素によるTNM分類に基づくステージ（病期）として決定されます。日本では日本肝胆膵外科学会・編「胆道癌取扱い規約」に基づき、肝外胆管がん、胆のうがん、十二指腸乳頭部がんのそれぞれでステージ分類を行います。また、肝外胆管がんは肝臓に近い肝門部領域胆管がん、胆のう管合流部から十二指腸までの遠位胆管がんに分けてステージ分類されます。

　日本での胆道がんのTNM分類では、リンパ節転移の有無に関するNは転移の有無のみでリンパ節転移の個数の違いは考慮されていませんが、最近アメリカで発表された国際対がん連合（UICC）の胆道がんに関するステージ分類では、リンパ節転移を0個、1～3個、4個以上に分けて分類し、その結果、判定されるステージが以前とは変更されています。今後、日本でもこうした変更が取り入れられる可能性はあります。

肝門部領域胆管がんのステージ分類

※肝実質：肝臓の中で血管と胆管以外の部分。肝細胞

遠位胆管がんのステージ分類

胆のうがんのステージ分類

※1 固有筋層、漿膜下層：胆のうの壁を組織学的に分類した1つ。胆のうの内側から粘膜層、固有筋層、漿膜下層、漿膜となっている

※2 領域リンパ節：胆のうまわりのリンパ節（肝十二指腸間膜内のリンパ節、総肝動脈幹リンパ節、上膵頭後部リンパ節）

※3 大網（だいもう）：胃から下に、腸の前をおおう腹膜

※4 門脈：胃や小腸などの消化器臓器と脾臓からの静脈血を肝臓に運ぶ静脈

十二指腸乳頭部がんのステージ分類

胆道がんの手術法は、がんの種類と進展範囲によるため必ずしもステージとは連動せず

　日本国内で集計した胆道がんのすべてのステージを含めた外科切除後の5年生存率は、肝門部領域胆管がんが24.2％、遠位胆管がんが39.1％、胆のうがんが39.8％、十二指腸乳頭部がんが61.3％と決して予後が良好とは言えませんが、根治が見込める治療は外科手術のみというのが現状です。

　手術では、胆道の近くに肝臓や膵臓、さらには肝動脈や門脈などの重要な血管があるという解剖学的特徴から、肝外胆管がん、胆のうがん、十二指腸乳頭部がんといったがんの種類とがんの進展範囲、周囲臓器への浸潤の有無などによって術式が決定され、がんのステージと術式は必ずしも連動していません。

　手術前には術前処置が必要な場合があります。胆道がんの場合、がんの発生によって胆管の一部が狭くなる（狭窄）ことがあります。こうしたケースでは胆汁が十二指腸に流れないために全身の皮膚が黄色帯びて見え、患者さん自身は疲労感や全身のかゆみなどを感じる「黄疸」がみられます。この場合は狭くなった胆管に内視鏡を用いてチューブを挿入して胆汁を十二指腸に流れるようにするか、皮膚から肝臓を通して胆管にチューブをいれて体外に胆汁を排出するようにする胆道ドレナージが手術前に行われます。

　また肝門部領域胆管がんや胆のうがんの一部では、肝内胆管や肝門部領域近くの血管にがんが進展している場合や、肝臓への直接浸潤があると考えられる場合に肝臓の一部を切除する必要が生じます。肝臓は人体の生存に必須の臓器であるため、一般的に肝臓を切除する場合は切除前容積の35~40％程度は残す必要があると言われています。残す必要がある容積は個々の肝機能（肝予備能）によっても変わってきます。

　このため事前にがんの進展度合いや肝臓の機能評価を行い、肝切除を施行した場合に十分な肝容積を保持することが難しいと考えられる場合には、門脈塞栓術を手術前に行います。門脈は消化管から肝臓へと血液が流れる血管ですが、門脈塞栓術は切除が予定されている肝臓の中の門脈をあらかじめ塞いで血流を止めてしまうものです。これによって手術後に残る肝臓への血流を増やして肝再生を促進させることで、残る予定の肝臓の容積を大きくする働きがあります。

胆道癌診療ガイドライン第2版より

手術可能でも再発が多い胆道がん

　まず手術が可能か否かの境界を分けるのが、他の臓器のがんと同じく離れた臓器への遠隔転移の有無です。通常、遠隔転移がある場合は手術の適応とはなりません。また、遠隔転移がない場合でも局所の進行が強く、胆道の周囲にある腹腔動脈、総肝動脈、上腸間膜動脈などの大血管への浸潤が認められる場合や広範囲の胆管に浸潤している場合などは、一般的には手術の適応とはなりません。

　ただし、手術症例の多いハイボリュームセンターと呼ばれる医療機関の一部では、大血管に浸潤した場合でも血管合併切除再建などを行うことで、手術を可能にする事例はあります。

　術式としては肝門部領域胆管がんでは胆管と胆のう、がんの中心が肝臓の左右のどちらよりかによって肝臓の左右いずれかを切除をすることが一般的です。胆のうがんの場合は、がんが胆のうの粘膜から固有筋層にとどまる場合は胆のうのみの切除ですが、がんが漿膜下層まで浸潤している場合はリンパ節への転移の可能性が高まるため、胆管や肝臓の一部の切除が必要になってきます。

　遠位胆管がんや十二指腸乳頭部がんの場合は、胆のうを含む総胆管、十二指腸、膵臓の一部である膵頭部を広範囲に切除する膵頭十二指腸切除術が標準的な術式になります。

　ただ、胆道がんの場合は前述の5年生存率から逆算すればわかる通り、手術を行ってもおおむね6～7割の患者さんが再発に至ってしまいます。再発の多くは術後半年から2年までの間に発生します。

術後の再発予防を目的とした化学療法の研究が進行中

　現在、術後の経過観察方法についてガイドラインなどで規定はありませんが、多くの医療機関では3〜6か月に1回程度の頻度でCTなどによる画像診断が行われています。

　一方、再発予防の観点から手術後に抗がん剤を用いた術後補助化学療法を行うことも多くの医療機関で試みられています。しかし、現時点ではエビデンスのある標準的な術後補助化学療法はなく、個々の主治医の判断で実施の可否や薬剤選択が行われているのが現状です。

　そこで現在日本では、国立がん研究センターを中心とする日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）が、胆道がんの手術後の患者さんを対象に、そのまま経過観察を行う群と胆道がんに適応のある抗がん剤のテガフール・ギメラシル・オテラシル（製品名：TS-1）を半年間投与する群でその後の生存期間への影響を比較する臨床研究が行われています。

　遠隔転移がある場合や前述のように大血管に浸潤があるような局所の進行が著しい場合は、手術は行わずに抗がん剤による化学療法となります。現在はゲムシタビン（製品名：ジェムザール）とシスプラチンの併用療法が第一選択の治療法として行われています。胆道がんの場合は他のがんと違い、現時点で放射線治療の有効性を示すデータは少なく、行われてもあくまで試験的な位置づけです。これは消化管などが近く放射線の照射が難しい場合があることに加え、進行した胆道がんではリンパ節転移を伴っている可能性が高く、局所のがんのみを放射線で治療しても生存期間の延長にはつながらないためと考えられます。

　なお、手術が困難な場合は抗がん剤治療になるものの、遠隔転移がなく局所進行のみが著しいケースで抗がん剤が極めて有効に作用してがんが縮小した場合は、そこで改めて手術の適応になる場合もあります。こうしたケースは限られていますが、局所進行胆道がんの場合に「抗がん剤が有効だった場合は手術ができる可能性があります」と患者さんにはお伝えしています。

プロフィール

加藤厚（かとうあつし）

1989年　千葉大学医学部卒業

1999年　米国ケンタッキー州ルイビル大学外科リサーチフェロー

2002年　千葉大学医学部附属病院肝胆膵外科 助手

2013年　千葉大学大学院医学研究院臓器制御外科学 講師

2016年　国際医療福祉大学三田病院　教授

2017年　国際医療福祉大学医学部消化器外科学　

教授（三田病院消化器センター）

담도암 진단과 병기 분류, 진행 상황에 따른 치료 전략

감수 : 국제의료복지대학 의대 교수, 미타병원 소화기센터 가토 아츠시 선생

2018.4 취재·글 무라카미 가즈미

　담도암은 간에서 만들어진 담즙의 길인 담도에 발생하는데요. 간에서 만들어진 담즙은 담관을 지나 그 일부는 담낭이라는 장기에 저장되어 십이지장까지 운반되어 지방을 소화, 흡수하는데 사용됩니다.

　담도암은 장기별 암 중에서도 예후가 나쁘다고 여겨지지만, 현시점에서의 진단, 치료가 어떻게 행해지고 있는지, 외과 수술을 중심으로 해설합니다.

담도암의 진단은 주로 화상진단으로 결정된다.

　담도암은 담도 발생 부위에 따라 간의 바깥에 있는 담관에서 발생하는 간 외 담관암, 담낭암, 담관과 십이지장과의 접합부분에 발생하는 십이지장 유두부암으로 나누어집니다. 간 안의 담관에 발생하는 간 내 담관암도 선암이 많아 림프절로 전이되기 쉬운 등의 생물학적 특징이 비슷하기 때문에 담도암으로 임상이나 연구의 대상이 되나 일본의 암 취급 규약에서는 간 내 담관암은 간암으로 분류됩니다.

　현재 담도암의 진단은 일본 간담췌 외과학회 담도암 진료지침 작성위원회가 작성한 담도암 진료지침(개정 제2판)에 따라 1단계에서 3단계까지 단계적으로 진단하도록 권장되고 있습니다.

　담도암에 의한 자각증상으로 황달, 복통, 발열 등 모두 담도암 고유의 증상이 아니며, 또한 증상이 나타났을 때 비교적 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많은 것이 특징이다.

　이러한 증상을 호소해 외래 진찰을 한 환자에게는, 1단계로서 혈액 검사와 외래에서도 실시할 수 있는 복부 초음파 검사를 실시합니다. 거기서 담도암을 의심하는 소견이 있었을 경우는, 2단계로서 간 외 담관암과 담낭암이 의심되는 경우는 CT를, 유두부 암이 의심되는 경우는 상부 소화 관 내시경 검사로 진행합니다.

　더 자세한 검사가 필요한 경우에는 3단계로 MRI, 초음파 내시경검사, PET 등의 검사를 수행하여 이를 조합하여 진단 확정과 진행도를 판정합니다.

　다른 암과 약간 다른 것은, 진단은 주로 화상을 통해서 행해지고 암이 의심되는 조직을 채취하는 생검은 십이지장 유두부 암 이외에서는 행해지지 않는 경우도 있습니다. 이것은 간 외 담관암이나 담낭암이 생검으로 조직을 취하기 어려운 부위인 점, 또 조직 검사에 의한 정확한 진단율이 6~7할 정도에 머무르고 있는 것이 이유입니다.

담도암의 진단 알고리즘

담도암 진단 가이드라인 제2판에서

MDCT : 다중절편영상 CT. 1회전으로 1장의 단층화상이었던 것을, 1회전으로 다수의 화상을 찍을 수 있는 CT.

MRCP : MRI를 사용하여 담낭, 담관, 췌관 등을 동시에 그려내는 검사

EUS : 초음파 내시경. 초음파(에코) 장치를 갖춘 내시경에 의한 검사

IDUS : 관강내 초음파 검사법. 내시경에서 담관이나 췌관에 가늘고 긴 관상의 초음파 기기를 넣어 정밀한 초음파 영상을 찍을 수 있는 검사

PET : 양전자 방출 단층촬영. 방사성 약제를 체내에 투여하여 화상을 만드는 검사.

담도암의 병기 분류는 암이 발병한 영역별

　담도암의 진행도는, 암의 심도(T), 림프절 전이의 유무(N), 원격 전이의 유무(M)라고 하는 3개의 요소에 의한 TNM 분류에 근거하는 스테이지(병기)로서 결정됩니다. 일본에서는 일본 간담췌 외과학회·편 "담도암 취급 규약"에 근거해, 간 외 담관암, 담낭암, 십이지장 유두부 암의 각각으로 병기분류를 실시합니다. 또 간 외 담관암은 간에 가까운 간문부 영역 담관암, 담낭관 합류부에서 십이지장까지의 원위 담관암으로 나누어 병기를 분류합니다.

　"일본에서의 담도암의 TNM 분류에서는 림프절 전이 여부에 관한 N은 전이 여부만으로 림프절 전이 개수의 차이는 고려되지 않았지만, 최근 미국에서 발표된 “국제 암연합(UICC)의 담도암에 관한 병기 분류에서는 림프절 전이를 0개, 1~3개, 4개 이상으로 나누어 분류하고 그 결과 판정되는 단계가 이전과는 변경되었습니다. 향후, 일본에서도 이러한 변경이 도입될 가능성은 있습니다.

간문부 영역 담관암의 병기분류

※간 실질 ： 간 중에서 혈관과 담관을 제외한 부분. 간세포.

원위 담관 암의 병기 분류

담낭 암의 병기 분류

※1 고유근층과 장막하층 : 담낭의 벽을 조직학적으로 분류한 하나.

담의 내측으로부터 점막층, 고유근층, 장막하층, 장막내층

※2 영역 림프절 : 담낭 주위의 림프절 (간 십이지장 간막 내의 림프절, 총 간동맥 줄기 림프절, 상 췌두 후부 림프절)

※3대망 : 위의 아래쪽, 장의 앞부분을 덮는 복막(복막)

※4문맥 : 위나 소장 등의 소화기 장기와 비장으로부터의 정맥혈을 간으로 옮기는 정맥

십이지장 유두부 암의 병기 분류

일본 간담췌 외과학회 편 임상·병리 담도암 취급규약 2013년(6판) (금원출판)에서 작성.

담도암의 수술법은 암의 종류와 진행범위에 따르기 때문에 반드시 병기와는 연동되지 않는다.

　일본 국내에서 집계한 담도암의 모든 병기를 포함한 외과 절제 후의 5년 생존율은 간 문부 영역 담관암이 24.2%, 원위 담관암이 39.1%, 담낭암이 39.8%, 십이지장 유두부가 61.3%로 결코 예후가 양호하다고는 말할 수 없습니다만, 완치가 전망되는 치료는 외과 수술뿐인 것이 현상입니다.

　수술에는 담도의 근처에 간이나 췌장, 또 간 동맥이나 문맥 등의 중요한 혈관이 있다고 하는 해부학적 특징으로부터, 간 외 담관암, 담낭암, 십이지장 유두부 암이라고 하는 암의 종류와 암의 진행 범위, 주위 장기에의 침윤의 유무 등에 의해서 수술 방식이 결정되며, 암의 병기와 수술 방식은 반드시 연동되고 있지 않습니다.

　수술 전에는 수술 전 처치가 필요한 경우가 있습니다. 담도암의 경우, 암의 발생에 의해서 담관의 일부가 좁아지는(협착) 일이 있습니다. 이러한 케이스에서는 담즙이 십이지장에 흐르지 않기 위해서 전신인 피부가 황색 띠 되어 보이고, 환자 자신은 피로감이나 전신 가려움 등을 느끼는 "황달"을 볼 수 있습니다. 이 경우는 좁아진 담관에 내시경을 이용하여 튜브를 삽입하여 담즙을 십이지장으로 흘려보내거나 피부에서 간을 통해 담관에 튜브를 넣고 체외에 담즙을 배출하도록 하는 담도 배액(관) 수술이 수술 전에 시행됩니다.

　또 간 문부 영역 담관암이나 담낭암의 일부에서는, 간 내 담관이나 간 문부 영역 가까이의 혈관에 암이 진행되고 있는 경우나, 간에의 직접 침윤이 있다고 생각되는 경우에 간의 일부를 절제할 필요가 생깁니다. 간은 인체의 생존에 필수적인 장기이기 때문에 일반적으로 간을 절제할 경우 절제 전 용적의 35~40% 정도는 남길 필요가 있다고 합니다. 남길 필요가 있는 용적은 개개의 간 기능(간 예비능력)에 따라서도 달라집니다.

　이 때문에 사전에 암의 진행 정도나 간 기능 평가를 실시해, 간 절제를 시행했을 경우에 충분한 간 용적을 보관 유지하는 것이 어렵다고 생각되는 경우에는, 문맥 색전술을 수술 전에 실시합니다. 문맥은 소화관에서 간으로 혈액이 흐르는 혈관인데 문맥 색전술은 절제가 예정된 간의 문맥을 미리 막아 혈류를 막아버리는 것이죠. 이것에 의해서 수술 후에 남는 간으로의 혈류를 늘려 간 재생을 촉진시킴으로써, 남은 간의 용적을 크게 하는 기능이 있습니다.

담도암의 알고리즘

. 담도암 진료 가이드라인 제 2판에서 발췌

수술 가능해도 재발이 많은 담도암

　우선 수술이 가능 여부의 경계를 나누는 것이, 다른 장기의 암과 같이 멀리 떨어진 장기로의 원격 전이의 유무입니다. 통상 원격전이가 있는 경우는 수술의 적용이 되지 않습니다. 또한 원격전이가 없는 경우에도 국소의 진행이 강하여 담도 주위에 있는 복강동맥, 총 간 동맥, 상 장간막 동맥 등 대혈관에 대한 침윤이 인지되는 경우나 광범위한 담관에의 침윤이 있는 경우 등은 일반적으로 수술이 적용되지 않습니다.

　다만, 수술 사례가 많은 대규모 센터로 불리는 의료기관의 일부에서는, 대혈관에 침윤했을 경우에서도 혈관 합병 절제 재건 등을 실시함으로써, 수술을 가능하게 하는 사례는 있습니다.

　수술 방식으로서는 간 문부 영역 담관 암에서는 담관과 담낭, 암의 중심이 간의 좌우 어느 한쪽이냐에 따라 간의 좌우 어느 한 쪽을 절제하는 것이 일반적입니다. 담낭암의 경우는, 암이 담낭의 점막으로부터 고유근층에 머무르는 경우는 담낭만의 절제입니다만, 암이 장막 하층까지 침윤 하고 있는 경우는 림프절로의 전이의 가능성이 높아지기 위해, 담관이나 간의 일부의 절제가 필요하게 됩니다.

　원위 담관암이나 십이지장 유두암의 경우는, 담낭을 포함한 총담관, 십이지장, 췌장의 일부인 췌두부膵頭部를 광범위하게 절제하는 췌두 십이지장 절제술이 표준적인 수술법이 됩니다.

　단지, 담도암의 경우는 전술한 5년 생존율로부터 역산하면 알 수 있는 대로, 수술을 실시해도 대략 6~7할의 환자가 재발이 되어 버립니다. 재발의 대부분은 수술 후반부터 2년 사이에 발생합니다.

수술 후 재발 방지를 위한 화학요법 연구가 진행 중이다

　현재, 수술 후의 경과 관찰 방법에 대해 가이드라인 등에서 규정은 없습니다만, 많은 의료 기관에서는 36개월에 1회 정도의 빈도로 CT 등에 의한 화상 진단을 하고 있습니다.

　한편, 재발 예방의 관점으로부터 수술 후에 항암제를 이용한 수술 후 보조 화학 요법을 실시하는 것도 많은 의료 기관에서 시도되고 있습니다. 그러나 현시점에서는 증거가 있는 표준적인 수술 후 보조 화학요법은 없고, 각각의 주치의의 판단으로 실시의 가부나 약제 선택이 행해지고 있는 것이 현상입니다.

　그래서 현재 일본에서는 국립 암 연구센터를 중심으로 한 일본임상종양연구그룹(JCOG)이 담도암 수술 후 환자들을 대상으로 그대로 경과관찰을 실시하는 그룹과 담도암에 적용되는 항암제 테가풀 기메라실 오테라실(제품명:TS-1)을 반 년 간 투여하는 그룹에서 이후의 생존기간에 대한 영향을 비교하는 임상연구가 이루어지고 있습니다.

　원격 전이가 있는 경우나 앞에서 서술한 것처럼 대혈관에 침윤이 있는 국소의 진행이 현저한 경우는, 수술은 실시하지 않고 항암제에 의한 화학 요법이 됩니다. 현재는 젬시타빈 (제품명 : 젬자르)과 시스플러틴의 병용요법이 첫 번째 선택 치료법으로 시행되고 있습니다. 담도암의 경우는 다른 암과 달라, 현시점에서 방사선 치료의 유효성을 나타내는 데이터는 적고, 행해져도 어디까지나 시험적인 위치입니다. 이것은 소화관 등이 가까운 시일 내에 방사선의 조사가 어려운 경우가 있는 데다, 진행된 담도암에서는 림프절 전이를 수반하고 있을 가능성이 높고, 국소의 암만을 방사선으로 치료해도 생존기간의 연장으로 이어지지 않기 때문이라고 생각할 수 있습니다.

　덧붙여 수술이 곤란한 경우는 항암제 치료가 되지만, 원격 전이가 없고 국소 진행만이 현저한 케이스로 항암제가 지극히 유효하게 작용해 암이 축소했을 경우는, 거기서 재차 수술의 적응이 되는 경우도 있습니다. 이러한 케이스는 한정되어 있습니다만, 국소 진행 담도 암의 경우에 "항암제가 유효했던 경우는 수술을 할 수 있을 가능성이 있습니다."라고 환자에게는 전하고 있습니다.

프로필

카토오 아츠시

1989년 치바 대학 의학부 졸업

1999년 미국 켄터키 주 루이빌대 외과 리서치 펠로

2002년 치바 대학 의학부 부속병원 간극 췌장외과 조수

2013년 치바 대학원 의학연구원 장기제어 외과학 강사

국제의료복지대학 미타병원 교수

2017년 국제의료복지대학 의학부 소화기 외과학 교수(미타병원 소화기센터)