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Tailored Psychotherapy Eases Depression in People with Advanced Cancer
August 9, 2018, by NCI Staff
In a large clinical trial, tailored psychotherapy sessions helped to reduce depression symptoms in people with advanced cancer.
People diagnosed with advanced cancer can face a host of challenges and stresses, from navigating the health care system to dealing with relationship disruptions and figuring out how to spend the time they have left, that can leave them vulnerable to depression. Yet cancer centers and clinics don’t routinely provide psychological support to all advanced cancer patients to help them cope.
In a new clinical trial, just three to six sessions of a tailored psychotherapy approach known as Managing Cancer and Living Meaningfully, or CALM, helped to lessen symptoms of depression in people recently diagnosed with advanced cancer. Results from the trial also showed that the approach may help prevent the onset of depression in those with advanced disease.
“We know there’s a lot of distress [among people with advanced cancer], and we’ve shown previously that, without treatment, the symptoms of depression get worse,” said study leader Gary Rodin, M.D., head of the Department of Supportive Care at Princess Margaret Cancer Centre in Toronto, Canada.
“The idea of CALM is to intervene proactively rather than just waiting for people to get distressed, anxious, depressed, and overwhelmed,” he said.
The sustained improvement among patients after as few as three CALM sessions was impressive, said Ann O’Mara, Ph.D., R.N., M.P.H., head of palliative research in NCI’s Division of Cancer Prevention, who was not involved in the study.
CALM therapy “addresses many issues that are above and beyond what palliative care services may [currently] provide,” Dr. O’Mara said. “If incorporated into a palliative care setting, this intervention could really help our patients with advanced cancer.”
Results of the randomized clinical trial were published June 29 in the Journal of Clinical Oncology.
Providing a Roadmap to Reduce Stress and Live Meaningfully
Dr. Rodin and colleagues Sarah Hales, M.D., Ph.D., and Chris Lo, Ph.D., developed CALM to help patients in four key areas: symptom management and communication with health care providers; changes in self and close personal relationships; spiritual well-being and a sense of meaning and purpose in life; and concerns about mortality and the future.
“We try to help people understand that there are many ways to think about their situation and many ways to live meaningfully,” Dr. Rodin said.
CALM therapy consists of three to six 45- to 60-minute sessions over 3–6 months. The patient’s primary informal caregiver is invited to one or more sessions when acceptable to both patient and therapist.
The approach provides a general framework or “roadmap” that therapists can modify based on their own personal style and culture and on a patient’s individual needs and concerns, Dr. Rodin explained.
A wide range of cancer care and palliative care providers, including nurses, physicians, psychologists, and social workers, can provide CALM therapy after receiving the necessary training, which consists of an intensive 2-day workshop and ongoing supervision on at least three cases. These clinicians have typically had experience engaging in conversations with people with advanced cancer but may not have prior formal training in psychotherapy.
“CALM is meant to be initiated as soon as possible after diagnosis of an advanced cancer, to help people live their lives as well as they can,” Dr. Rodin said. “Sometimes people get so swallowed up by the cancer care system, or they feel so hopeless, that they give up on life while they’re still relatively well physically. That’s what we’re trying to prevent.”
Reducing and Preventing Symptoms of Depression
To measure the effects of CALM on symptoms of depression, Dr. Rodin’s team enrolled 305 patients recently diagnosed with advanced or metastatic cancer and an expected survival of 12–18 months. Participants were randomly assigned to receive either usual care (154 patients) or usual care plus CALM (151 patients). Usual care may include specialized psychosocial oncology services, but a previous study by Dr. Rodin’s team showed that less than 10% of patients with advanced cancer received any form of structured psychotherapy at the cancer center where the trial took place.
Participants in CALM were still being actively treated for their cancer, and most therapy sessions took place in outpatient clinics.
The team used a standard nine-item questionnaire, known as PHQ-9, to measure symptoms of depression when patients first entered the study (baseline) and at 3 and 6 months. A PHQ-9 score of 5–9 points out of a 27-point maximum is considered mild depression and a score of 10–14 is considered moderate depression.
The researchers also assessed other outcomes not central to the trial, including distress about death, via standard questionnaires that participants completed at the time they entered the study, and again at 3 and 6 months after study entry.
At both 3 and 6 months, CALM participants reported less-severe symptoms of depression, on average, than those reported by participants in the usual care group. The benefits of CALM therapy appeared greater at 6 months than at 3 months, with a mean reduction in PHQ-9 scores of 1.29 and 1.09, respectively.
Although the overall difference in depressive symptoms between the two groups at 3 and 6 months was small, the ability to provide measurable improvement with the CALM approach is still notable, Dr. O’Mara said, because not all people with advanced cancer, like those in the study, are likely to experience depression.
To clarify the clinical meaning of their findings, the team performed additional analyses of the data in specific subgroups of patients. They found that CALM was more likely than usual care to provide a “clinically important” PHQ-9 reduction in depression of at least 5 points for participants who entered the study with a PHQ-9 score of at least 8 points at baseline.
These analyses also suggested “that not only does CALM reduce depression in some patients, it may also prevent the onset of depression” in participants who were not depressed at baseline, Dr. Rodin said.
Furthermore, the authors wrote, “The study findings suggest that participants with moderate levels of distress about dying and death benefited most from CALM therapy.”
Assessing the Universality of CALM
The optimal timing of CALM and the most appropriate and meaningful ways to assess its outcomes require further research, the study authors said.
In an earlier pilot study, people with advanced cancer described multiple benefits of CALM therapy. For instance, Dr. Rodin said, patients reported that CALM provided a safe place to talk about their feelings, allowed them to face their fears, and helped them face the end of life and live their lives meaningfully.
And, he continued, his team believes that the qualitative data from patient interviews is also very important when judging the potential benefits of a program such as CALM. Such data provide valuable information about the experience of CALM therapy and about the mechanisms by which it may exert its effect.
One key limitation of the new trial, the authors noted, is that it was conducted at a single, urban cancer center with primarily English-speaking, white, well-educated participants.
Dr. Rodin’s team has launched a global initiative to disseminate CALM in 20 countries to find out whether it can be generalized to people of diverse ethnicities and cultures.
Dr. Rodin’s team also is working with colleagues in Germany to develop an online version of CALM, which he said could make it available to people with more limited access to oncology and palliative care services, such as those living in rural areas.
(번역본)
맞춤형 심리요법은 진행성 암 환자의 우울증을 완화한다.
2018년 8월 9일 : 국립암연구소 제공
요점
한 대규모 임상 실험에서 맞춤형 심리요법은 암이 진행된 사람들의 우울증 증상을 줄이는데 도움이 되었다.
진행 암 진단을 받은 사람들은 의료 시스템을 이용하는 것에서부터 관계 장애에 대처하는 것, 그리고 그들에게 주어진 시간을 어떻게 보내야 하는지를 알아내는 것 등 많은 도전(시험대)과 스트레스를 받을 수 있다. 이런 것들은 이 사람들을 우울증에 취약하게 만들 수 있다. 그러나 암센터와 클리닉들은 그들이 대처하는데 도움이 되도록 정기적으로 할 수 있는 모든 심리적 지원을 제공하지는 않는다.
한 새로운 임상 실험에서, “암 관리 및 의미 있게 살기(Managing Cancer and Living Meaningfully) 혹은 CALM”으로 알려진 3번~6번의 맞춤 심리 치료 접근법이 최근 진행성 암 진단을 받은 사람들의 우울증 증상을 완화시키는데 도움을 주었다. 이 실험의 결과 역시 이 방법이 진행성 암 환자들의 우울증을 예방하는데 도움이 될 수 있음을 보여주었다.
"우리는 진행성 암 환자가 되면 매우 고통스럽다는 것을 알고 있다. 그리고 그것을 치료하지 않고 방치하면, 우울증의 증상들이 더 나빠진다는 것을 이전부터 잘 알고 있다." 고 캐나다의 토론토 소재 프린세스 마가렛 암센터의 지지치료 부장이자 연구 책임자인 개리 로뎅 박사가 말했다.
"CALM의 아이디어는 단지 사람들이 고통 받고, 불안하고, 우울해지고, 그리고 압도되어 어쩔 줄 모르기를 기다리기 보다는 선제적으로 먼저 개입하는 것."이라고 그가 말했다.
단지 3번의 CALM 모임밖에 안 했는데도 환자들의 상황이 지속적으로 개선되는 것을 보고 놀랐다고 이 연구에 개입한 적이 없는 국립암연구소의 암 예방부의 완화치료 책임자인 앤 오마라 박사(등록 간호사, 보건학 석사)가 말했다.
이 무작위 임상시험의 결과는 6월 29일 임상 종양학 저널에 발표되었다.
스트레스를 줄이고 의미 있게 살기를 위한 로드맵의 제공
로뎅 박사와 동료, 사라 헤일즈 박사 및 크리스 로 박사는 네 가지 중요 분야에서 환자들을 돕기 위해 CALM을 개발하였다 : 즉 증상관리 및 의료진과의 소통; 자아의 변화 및 밀접한 인간관계; 정신적 웰빙 및 삶의 의미와 목적 감지하기; 마지막으로 죽음과 미래에 대한 관심 등이다.
"우리는 사람들이 그들의 상황에 대해 생각할 수 있는 방법과 의미 있게 살 수 있는 방법들이 있다는 것을 이해하도록 도우려 합니다," 라고 로댕 박사가 말했다.
CALM 치료는 3-6개월에 걸쳐, 3번에서 6번의 45분 내지 60분 정도 소요되는 모임으로 구성된다. 환자의 주요 비공식 간병인은 환자와 치료사가 모두 납득할 수 있을 때, 한 번 이상의 모임에 초대된다.
이 접근법은 치료사들이 그들 자신의 개인적인 스타일과 문화와 환자의 개인적인 니즈(필요)와 관심에 기초하여 수정할 수 있는 일반적인 얼개 또는 "로드맵"을 제공한다고 로댕 박사는 설명했다.
간호사, 의사, 심리학자 및 사회복지사를 포함한 광범위한 암 치료와 완화의료 제공자들은 필요한 훈련을 받은 후 CALM 치료를 제공할 수 있으며, 이는 이틀간의 빡빡한 일정의 워크숍과 최소한 3건의 사례에 대해 진행되는 감독으로 구성되어 있다. 이런 임상의들은 보통 진행된 암 환자들과 대화한 경험은 있지만 심리치료에 있어서 공식적인 사전 훈련을 받지 않았을 수도 있다.
"CALM은 사람들이 가능한 한 잘 살 수 있도록 돕기 위해 진행성 암의 진단 후 가능한 한 빨리 시작하려는 의도였습니다,"라고 로댕 박사는 말했다. "때로는 사람들은 암 치료 시스템에 의해 너무 휘말리거나, 좌절하여, 여전히 육체적으로 건강한대도 불구하고 삶을 포기합니다. 그것을 바로 우리가 막으려는 것입니다.“
우울증의 증상 줄이기와 예방하기
우울증 증상에 대한 CALM의 영향을 측정하기 위해, 로댕 박사팀은 최근에 진단을 받았고, 12-18개월의 생존이 예상되는 진행 암이나 전이 암 진단을 받은 305명의 환자들을 등록시켰다. 참가자들은 무작위로 일반 치료(154명 환자) 또는 일반 치료 및 CALM(151명)을 받도록 배정되었다. 일상적인 치료에는 전문화된 정신사회 및 종양학 서비스가 포함될 수 있지만, 로댕 박사의 연구결과에 따르면, 진행성 암 환자의 10% 미만이 암 센터에서 어떤 형태로든 구조적인 심리치료를 받은 것으로 나타났다.
CALM의 참가자들은 여전히 그들의 암을 적극적으로 치료하고 있었고, 대부분의 치료 모임은 외래 환자 병원(동)에서 이루어졌다.
연구팀은 PHQ-9로 알려진 표준의 9개 항목 설문지를 사용하여 환자가 첫 모임(기준선)에 들어갔을 때와 그리고 3개월 및 6개월째에 우울증의 증상을 측정했다. PHQ-9 점수는 최대 27점 중 5~9점은 경미한 우울증이고 10~14점은 중간급 우울증으로 간주한다.
연구자들은 죽음의 고통을 포함하여, 참가자들이 이 연구에 등록했을 때와 등록 후 3개월과 6개월째에 또 다시 기록한 표준 설문지를 통하여 시험에 중추적인 것이 아닌 기타 결과들도 평가를 하였다.
3개월과 6개월째에는, CALM 참가자들은 일반 치료 그룹의 참가자들이 보고한 것보다 평균적으로 우울증의 증상이 덜 심했다고 보고하였다.
CALM 요법의 이점은 3개월째보다 6개월째에 더 크게 나타났는데, PHQ-9 평균 점수가 각각 1,29와 1.09였다.
비록 3개월과 6개월에 두 그룹 사이의 우울증의 전반적인 차이는 작았지만, CALM 접근법의 측정 가능한 개선을 제공할 수 있는 능력은 여전히 주목할 만하다고 오마라 박사는 말했다. 왜냐하면 연구에 참가한 사람들처럼 진행암 환자라고 모두가 다 우울증을 경험하지는 않을 것이기 때문이다.
연구진은 연구 결과의 임상적 의미를 명확하게 하기 위해 환자의 특정 하위 그룹에서 데이터에 대한 추가 분석을 수행했다.
연구진은 CALM이 일반 치료그룹보다 기준선에서 최소한 8점의 PHQ-9 점수로 연구에 참가한 참가자들에 대해 최소한 5점의 PHQ-9 우울증 점수 감소라는 “임상적으로 중요한” 감소를 제공하는 것을 발견하였다.
이러한 분석이 시사하는 바는, CALM이 일부 환자의 우울증을 줄일 뿐만 아니라, 시험의 기준선에서 우울증을 앓지 않은 참가자들에게도 우울증의 시작을 예방할 수 있다고 로딘 박사는 말했다.
게다가, 저자들은 "이번 연구 결과는 죽어가는 것과 죽음(죽은 상태)에 대해 약간(중간 정도)의 고통을 겪고 있는 참가자들이 CALM 치료로부터 가장 많은 혜택을 받았다는 것을 보여준다."라고 썼다.
CALM의 보편성 평가
CALM(암의 관리와 의미 있게 살기)의 최적의 시간(잡기) 및 그 결과를 평가하기 가장 적절하고 의미 있는 방법은 아직 연구가 더 필요하다고 연구 저자들이 말했다.
한 이전의 예비 연구에서, 진행 암에 걸린 사람들은 CALM 요법의 여러 가지 이점을 설명했다. 예를 들어, 환자들은 CALM이 그들의 감정에 대해 이야기 할 수 있는 안전한 장소를 제공했고, 그들이 두려움에 맞설 수 있도록 했으며, 그들이 삶의 마지막을 마주하고 의미 있게 살도록 도와주었다고 로댕 박사는 말했다.
그리고 CALM 같은 프로그램의 잠재적 이점을 판단할 때, 환자 인터뷰에서 얻은 질적 데이터 역시 매우 중요하다는 것을 그의 팀은 믿는다고 로뎅 박사는 계속해서 말했다. 그런 데이터는 CALM 치료 경험과 CALM이 영향력을 행사하는 메커니즘에 대한 귀중한 정보를 제공한다.
저자들은, 이 새로운 시험의 한 가지 중요한 한계는 그것이 주로 영어권, 백인, 교육을 받은 참가자들을 대상으로 도시의 단일 암 센터에서 시행되었다는 것이라고 언급하였다.
로댕 박사 팀은 20개국에 CALM을 보급하기 위한 국제적인 계획을 착수하여, 다양한 인종과 문화를 가진 사람들에게 일반화 될 수 있는지 알아보았다.
로댕 박사 팀은 또한 독일에 있는 동료들과 온라인 버전의 CALM을 개발하기 위해 일하고 있는데, 그는 이를 통해 시골 거주자들과 같이 종양학과 완화의료 서비스에 대한 접근이 좀 더 제한적인 사람들이 이용할 수 있다고 말했다.