전화 기반 재활 프로그램으로 진행성 암 환자들의 독립적 삶을 돕는다.

2019년 4월 29일 : 국립암연구소 제공

암이 진행되면서 신체적인 장애와 고통으로 이어지면, 사람들의 독립을 위협하고 삶의 질을 파괴할 수도 있는 경우가 잦아진다.

미네소타 주 로체스터 소재 마요 클리닉의 재활의학자인 안드레아 체빌 박사는 "진행성 암 환자의 대부분은 아직 물리치료를 받지 못하거나 기능을 유지하는데 도움이 되는 운동을 하지 않는다."고 말했다. 체력에서 약간의 변화는 스스로 독립적으로 생활을 하거나 혹은 독립성의 상실로 이어져서 마침내 특정 치료를 받을 능력에도 영향을 미칠 수 있다고 체빌 박사가 말했다.

체빌 박사가 이끌고 있는 NCI가 후원하는 임상실험에서 전화로 제공되는 6개월간의 신체 재활 프로그램이 암이 진행된 사람들의 기능을 다소 개선하고 통증을 줄인다는 것을 발견했다. 원격 재활 프로그램도 역시 환자들이 병원과 요양원 등 장기 요양시설에서 보내는 시간을 줄였다.

"전반적으로, 이 연구 결과는 낮은 기술적 개입이 지지치료 서비스의 제공을 효과적으로 개선할 수 있다는 점증하는 증거를 더해준다"고 스탠포드 의대의 매날리 파텔 박사 및 공중위생 석사는 연구에 대한 논평을 통해 말했다. 이런 낮은 기술적 시도를 옹호하면서, 그녀는 "환자가 보고한 결과를 개선하고 환자를 집에 머물도록 하는 것은 현명한 조치일 수 있다"고 결론지었다.

이 연구에 참여하지 않은 로체스터 대학 윌모트 암 연구소의 카렌 무스티안 박사는 4월 4일 ‘JAMA 종양학’ 지에 발표한 연구결과에 대해 "환자, 특히 암이 진행된 환자에 대한지지 치료의 중요성을 재강조 한다."고 말했다.

머스티안 박사는 "암 관리 과정에서 환자와 치료 제공자 및 가족 구성원을 지원할 수 있는 새롭고 창의적인 방법을 생각해 볼 필요가 있다"고 말했다.

진행성 암 환자들을 위한 물리치료

암의 진행 단계에 있는 많은 사람들이 물리치료나 다른 재활서비스를 받지 못하는 이유를 다양한 요인들 때문이다.

암이 진행된 환자들과 함께 일하는데 필요한 전문적인 훈련을 받은 물리치료사나 다른 전문가들을 찾는 것은 그리 쉽지 않다. 또한 이 환자들도 치료를 위해 전문 센터로 이동하는 데 어려움을 겪을 수 있다고 체빌 박사는 말했다.

게다가, 환자들은 질병과 그 치료법이 너무 힘들어서 그러한 치료를 받지 못할 수도 있다고 그녀는 말했다.

그리고 파텔 박사는 "종양전문의들과 다른 의료 제공자들도 암에 걸린 환자들, 특히 진행성 암 환자들을 물리치료에 회부하는 것을 꺼릴 수 있다"고 말했다. 그 이유는 환자가 너무 쇠약해져서 그런 프로그램으로부터 이익을 얻거나 심지어 그로 인해 해를 입을 수도 있다는 우려 때문이다.

암이 진행된 환자를 주로 보는 종양전문의인 파텔 박사는 새로운 발견이 그녀의 치료관행을 바꿀 것이라고 말했다. 그녀는 "물리치료를 받을 자격이 있는 환자들을 지칭할 가능성이 높아지고, 물리치료를 진통제에 의존하지 않고도 고통으로부터 증상 완화를 제공할 수 있는 방법"으로 간주한다고 말했다.

원격 제공의 진료

COPE라고 명명한 이 시험의 경우, 체빌 박사와 그녀의 동료들은 말기 암과 온건한 기능 장애를 가진 516명의 성인(257명의 여성과 259명의 남성)들을 등록시켰다. 온건한 장애를 가진 사람들은 독립적으로 그들의 집을 돌아다닐 수 있고, 더 제한이 있지만 그들의 지역사회를 돌아다닐 수 있고, 식료품점 쇼핑과 같은 일상생활의 활동을 관리할 수 있지만, 그들은 그런 행동을 하는데 약간의 어려움이 있다. 연구 참가자의 평균 연령은 약 66세였다.

신체 기능과 통증을 다루는 원격 재활 프로그램의 가치를 평가하기 위해, 실험 대상 환자들은 미네소타, 애리조나 또는 플로리다 소재의 세 개의 시설 중 하나에 무작위로 할당되었다.

대조군(1군)에 속한 사람들은 평소 치료와 활동을 계속했다. 그룹 2에 속한 사람들은 암 재활에 대한 폭넓은 경험을 가진 물리치료사가 제공하는 개인화된 맞춤형 원격 재활 프로그램을 받았다. 이는 헬스 케어 매니저로 불린다. 그들은 또한 통증을 관리하기 위한 표적 재활 치료를 받았다. 그룹 3의 사람들은 개인화된 원격 재활 프로그램과 간호사가 조율한 약물 기반 통증 관리를 받았다.

등록 당시 피트니스 관리 책임자들은 그룹 2와 그룹 3 참가자들에게 전화를 걸어 증상을 논의하고, 목표를 찾아내어, 신체의 손상과 활동 장애에 대해 논의하였다.

재활 전문의 (체빌 박사)의 감독으로. 체력 치료 매니저는 저항 밴드를 사용하는 간단한 체력 훈련과 계단을 추적하는 보행 프로그램을 통해 환자에게 지시하였다. 건강 치료 관리자는 환자의 진행 상황을 모니터링하고 1차 임상 팀과 협력했다.

필요하면, 환자는 운동 프로그램을 미세 조정하거나 지역의 물리치료사와 상의하여 신체적 장애를 해결하였다.

모든 참가자들은 온라인이나 전화로 대답하는 것을 선택할 수 있는 짧은 설문지를 사용하여 신체 기능과 통증 및 삶의 질을 모니터 받았다.

원격 재활을 통한 사소하지만 의미 있는 개선 사항

6개월의 연구 기간 동안 그룹 2 참가자들(원격재활 전용 그룹)은 대조군 환자들에 비해 기능과 통증 및 삶의 질이 개선되었다고 보고했다.

연구원들은 원격 재활과 약물 기반 통증 관리를 받은 그룹 3의 참가자들이 통증의 향상을 가장 크게 볼 것으로 기대했다. 그리고 놀랍게도, 그룹 2와 그룹 3에서 통증 조절이 비슷했다. 또한 뜻밖에도 원격 재활만으로는 신체기능 향상에 가장 효과적이었으며, 삶의 질은 그룹 3에서는 대조군보다 두드러지지 않았다.

원격 재활을 받으면 입원 횟수가 적어지고 그 기간도 단축되는 것 같았으며, 입원한 원격 재활 참가자는 통제 그룹보다 장기 요양시설보다는 집으로 퇴원할 가능성이 더 높았다.

원격 재활을 통해서만 보이는 신체기능의 변화는 미미했지만 임상적으로 의미가 있었다고 체빌 박사는 말했다.

"[작은] 변화라도 독립적으로 의자에 앉고 서며, 스스로 계단을 올라가거나, 도움 없이 차를 타고 내리는 능력과 상관관계가 있을 수 있다. 이런 변화들은 병원에서 요양원에 가는 것보다 집으로 가는 것의 차이를 만들 수 있다,"라고 그녀는 말했다.

체빌 박사 팀은 그룹 2의 환자들이 그룹 3의 환자들보다 전반적으로 더 나은 이유에 대해 몇 가지 아이디어를 가지고 있으며, 향후 연구에서 이 문제를 탐구할 계획이다.

암 치료만으로는 충분하지 않다.

"우리가 연구를 통해 배운 중요한 교훈 중 하나는 환자들이 암 관리만이 암을 치료하는 유일한 방법이 아니라는 것을 이해하도록 돕는 것이 중요하다는 것이다. "우리는 그들의 행복을 위해 전략적으로 그 사람 돌볼 필요가 또한 있다"고 체빌 박사는 말했다. "근육의 힘을 유지하고 신체 기능을 보호를 위해 주인의식을 가져가야 한다는 환자들의 설득이 매우 중요하다."

머스티안 박사는 "이 연구에서와 같이 전화 기반의 지원 의료 서비스를 구현하는 힘을 과소평가해서는 안 된다"고 강조했다. "우리는 암 치료에서 그러한 모델들을 별로 채택하지 않았다."

"건강보험이 그러한 서비스를 커버할 수 있을 것인가와 그렇지 않을 경우 재택근무 방식이 의료 사업자에게 비용 효과적일 것인가 하는 문제가 남아 있다"고 파텔 박사는 논평에서 지적했다. 실제로 체빌 박사는 그녀와 그녀의 동료들이 프로그램의 비용 효율성을 분석한 논문을 제출할 준비를 하고 있다고 말했다.

파텔 박사는 이러한 정보가 없더라도, "암 치료 제공자들이 일상적인 암 치료에 협력적인 원격 재활을 통합하는 것을 고려하는 것으로 충분할 수 있다"고 말했다.

이번 연구의 또 다른 주요 제한사항은 대부분의 참가자들이 가정 내 간병인이 있는 비 히스패닉 계 백인이라는 점이다. 그래서 원격 재활 접근법이 다른 환자들에게 일반화될 수 있을지는 불분명하다.

체빌 박사는 "다음 단계는 우리가 배운 것을 취해서 다른 지역 사회 대표들을 참여시켜 어떻게 하면 우리가 더 나은 접근법을 만들 수 있는지 알아보고 다른 환자들에게 수용될 수 있도록 맞춤화하는 것이다"고 말했다. "우리는 그것을 결정적으로 필요한 것이라고 보고 있다."

Telephone-Based Rehab Program Helps People with Advanced Cancer Maintain Independence

April 29, 2019, by NCI Staff

As cancer progresses, it often leads to physical disability and pain that can threaten a person’s independence and devastate their quality of life.

Yet most people with advanced cancer don’t receive physical therapy or engage in exercise that can help maintain function, said Andrea Cheville, M.D., a rehabilitation physician at the Mayo Clinic in Rochester, MN. For these patients, she said, small changes in physical fitness can mean the difference between being able to live independently and losing one’s independence, and may also affect their ability to receive certain treatments.

An NCI-funded clinical trial led by Dr. Cheville found that a 6-month physical rehabilitation program delivered by telephone modestly improved function and reduced pain for people with advanced cancer. The telerehabilitation program also reduced the time patients spent in hospitals and long-term care facilities such as nursing homes.

“Overall, the study findings add to the growing evidence that low-tech interventions can effectively improve the delivery of supportive cancer care services,” wrote Manali Patel, M.D., M.P.H., of the Stanford University School of Medicine, in a commentary on the study. Embracing these low-tech approaches “may be a smart move … to improve patient-reported outcomes and keep patients at home,” she concluded.

The findings, published April 4 in JAMA Oncology, also “reiterate the importance of supportive care for patients, and particularly for patients with advanced cancer,” said Karen Mustian, Ph.D., M.P.H., of the University of Rochester’s Wilmot Cancer Institute, who was not involved with the study.

“We need to think of new and creative ways to be able to support patients, their care providers, and their family members [in] the process of managing cancer,” Dr. Mustian said.

Physical Therapy for Patients with Advanced Cancer

Various factors explain why many people with advanced stages of cancer don’t receive physical therapy or other rehabilitation services.

It’s often hard to find physical therapists or other professionals with the specialized training needed to work with people with advanced cancer. Also, these patients may have difficulty traveling to a specialty center for care, Dr. Cheville said.

Furthermore, she said, patients may feel too overwhelmed by the disease and its treatments to seek such care.

And, Dr. Patel said, “Oncologists and other health care providers may also be reluctant to refer patients with cancer, especially those with advanced cancer, to physical therapy” due to concerns that the patient may be too debilitated to benefit from such a program or could even be harmed by it.

Dr. Patel, an oncologist who mainly sees patients with advanced stages of cancer, said the new findings would change her practice. That includes being more likely to refer eligible patients for physical therapy and to consider physical therapy as “a way to also provide symptom relief from pain without having to rely on pain medications alone,” including opioids, she said.

Remotely Delivered Care

For the trial, dubbed COPE, Dr. Cheville and her colleagues enrolled 516 adults (257 women and 259 men) with advanced-stage cancer and moderate functional impairment. People with moderate impairment can independently get around their home and, to a more limited extent, their communities, and manage activities of daily living such as grocery shopping, but they do so with some difficulty. The average age of study participants was approximately 66 years.

To assess the value of a telerehabilitation program that addressed function and pain, patients eligible for the trial—all of whom had been seen at one of the three Mayo Clinic medical centers (in Minnesota, Arizona, or Florida)—were randomly assigned to one of three groups.

Those in the control group (group 1) continued their usual care and activities. Those in group 2 received an individualized telerehabilitation program delivered by a physical therapist with extensive experience in cancer rehabilitation—referred to as a fitness care manager. They also received targeted rehabilitation to manage pain. Those in group 3 received the individualized telerehabilitation program plus medication-based pain management coordinated by a nurse.

At the time of enrollment, fitness care managers phoned group 2 and group 3 participants to discuss symptoms, identify goals, and discuss any physical impairments and barriers to staying active.

With supervision from a rehabilitation physician (Dr. Cheville), fitness care managers instructed patients in a simple set of strength training exercises using resistance bands and a walking program that used a pedometer to track steps. The fitness care managers monitored patients’ progress and coordinated with their primary clinical team.

When needed, patients were referred to a local physical therapist to fine-tune their exercise programs or address physical impairments in consultation with the fitness care manager.

All participants were monitored for function, pain, and quality of life using short questionnaires that they could opt to answer either online or by telephone.

Modest but Meaningful Improvements with Telerehabilitation

Over the 6-month study period, group 2 participants (the telerehabilitation-only group) reported improvements in function, pain, and quality of life compared with patients in the control group.

The researchers expected that group 3 participants, who received telerehabilitation plus medication-based pain management, would see the greatest improvement in pain. But to their surprise, pain control was similar in groups 2 and 3. Also unexpectedly, telerehabilitation alone was most effective in improving function, and quality of life was not markedly better in group 3 than in the control group.

Telerehabilitation was associated with fewer and shorter hospitalizations, and hospitalized telerehabilitation participants were more likely than those in the control group to be discharged from the hospital to home, rather than to a long-term care facility.

Although the changes in function seen with telerehabilitation alone were modest, they were clinically meaningful, Dr. Cheville said.

“Even a [small] change can correlate with the ability to get in and out of a chair independently, go up stairs on your own, or get in and out of a car without help. These changes can make the difference between going home from the hospital rather than going to a nursing home,” she said.

Dr. Cheville’s team has some ideas as to why patients in group 2 fared better overall than those in group 3 and plans to explore this question in future studies.

Cancer Therapies Alone Aren’t Enough

“One of the key lessons we learned from our study is the importance of helping patients to understand that cancer care isn’t only about treating the cancer. We need to strategically care for the person as well” to assure their well-being, Dr. Cheville said. “Convincing patients that they need to take ownership for maintaining muscle strength and protecting their ability to function is very important.”

“We shouldn’t underestimate the power of implementing telephone-based supportive care services, as was done in this study,” Dr. Mustian emphasized. “We have not really adopted those models in cancer care much.”

One question that remains is whether health insurance would cover such services and, if not, whether the telerehabilitation approach is cost effective for health care providers, Dr. Patel noted in her commentary. Indeed, Dr. Cheville said, she and her colleagues are preparing to submit a paper that analyzes the program’s cost-effectiveness.

Even without that information, the improvements in outcomes shown by the study “may be enough [for cancer care providers] to consider integration of collaborative telerehabilitation into routine cancer care,” Dr. Patel wrote.

Another key limitation of the study is that most of the participants were non-Hispanic whites who had in-home caregivers. So it’s unclear whether the telerehabilitation approach can be generalized to other patient populations.

“Our next steps will involve taking what we’ve learned and engaging representatives from other communities to find out how we can make [this approach] better and tailor it so that it’s embraced by other patient populations,” Dr. Cheville said. “We see that as a critical need.”